Introduksjon Forebygging av fall og trykksår i Kvinnherad kommune v/ Trude Steinsletten og Gunvor Teigland Kl. 1415 1430: Benstrekk og kaffe 100 dager uten trykksår og UVI i Geriatrisk avdeling Haugesund, Helse Fonna v/ Nina Hauge Arbeid med case Erfaringsdeling i plenum og avslutning
Langley, Nolan, Nolan, Norman, Provost
Mål Some is not a number Soon is not a time (Don Berwick)
Målinger Kjenn ditt publikum Hva vil engasjere deres kolleger? Forstå hensikten med målingene Hvorfor måler vi akkurat dette? Forstå hvordan data vil bli brukt Be om tilbakemelding Vær åpen ikke vær redd for å feile Kombiner med historier / bilder etc.
Tiltak
Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere
Testing - småskalautprøving Greg Ogrinc, and Kaveh G Shojania BMJ Qual Saf 2014;23:265-267
Til diskusjon: 1. Etter lenger tid med fokus på et innsatsområde som f.eks. fall forebygging, viser ikke målingene et akseptabelt resultat, hva gjør vi? 2. I en travel hverdag med mange prosjekter og ulike oppgaver i samme avdeling kan det være vanskelig å holde motivasjonen oppe. Har dere noen tips? 3. Vi ønsker å sette i gang med nytt innsatsområde, hvor begynner vi? 4. Hvilke 5 suksesskriterier bør være tilstede for å lykkes med det innsatsområdet som en har valgt ut - f.eks. fallforebygging? 5. Hvordan kan vi bidra til spredning i vår egen organisasjon?
Husk! Every system is perfectly designed to get the results it gets." Paul Batalden, M.D. (Dvs. fortsetter vi å gjøre tingene slik vi pleier å gjøre så vil vi få de resultatene vi pleier å få).
Forebygging av fall og trykksår i Kvinnherad kommune Hvordan lykkes i praksis? Trude Steinsletten, sykepleier Gunvor Teigland, fysioterapeut
Vi er med! Foto: Morten Wanvik
Kvinnherad kommune Befolkning: 13200 Geografisk utfordrane 3 soner innan pleie og omsorg
Rosendalson a Ingen kjem til fjells på ein flat veg! Visdomsord
Prosjektgruppa/Tverrfaglig het Verksemdsleiaren 3 sjukepleiere 2 Helsefagarbeider Tilsynslege på Rosendalstunet Fysioterapeut, Ergoterapeut
Hovudmålsetjinga Gjennom auka kunnskap om forebygging av fall og trykksår, har vi trygge medarbeidarar og brukarar. Redusera antall fall og trykksår med 50 %.
Pasient/bebuer utvalget: 10 bebuere på forebygging av fall 10 bebuere på forebygging av trykksår Fordelt på heime.spl, langtidsavdeling og kortidsavdeling
Målingar Registrere antall dagar mellom kvart fall, med og utan skade Antall dagar mellom kvart trykksår ( kva kategori ) Målingar gjort i Extranett av målansvarlig 1. og 15. i kvar mnd.
Implementering: Informasjon om prosjektet Informasjons-skriv til deltakarane i prosjektet Risikoanalyse/screeining av deltakarane, ved bruk av skjemaene Stratify og Braden skala Whiteboard tavler Tiltaks-liste ( fall) til å henge på romma Planlagt Fargekode Blå = Fallfare, merke Whitebordtavle
Sittedans på dagavdelingen Fallforebygging gruppe hos fysioterapeut Undervisning av ergoterapeut og fysioterapeut til personalet Undervisning av sårsjukepleiarane til personalet E-læringskurs om fall og trykksår for alle annsatte
FALLFOREBYGGING Sjekkliste for sitt rom Snakk med bebuar om fallforebygging Sørge for at bebuaren har ringesnor/alarm som er lett tilgjengeleg Sett på alarm overseng/alarmmatte, til dei som har det Lås hjul på seng, nattbord og liknande Sikra at personlige eigendelar og hjelpemiddlar er innan rekkevidde Motiver/ sørg for at bebuaren har rett og stødig fottøy Senk senga til lågaste nivå (er også nødvendig i tilfelle brann og straumbrot) Sørg for at lysforholda er tilpassa bebuaren sitt behov, dag og natt
Kva verktøy har vi brukt? Pasientsikkerhetsprogrammet i trygge hender Læringsnettverk for kommuner i Hordaland Fylke Kompendium til forbedringsteamene September 2015 - mars 2016
Poster til 8 mars
Målingar i extranet
Utfordringar: Geografiske avstandar i prosjektgruppa Flytting av bebuarar og personal, grunna riving / bygging av nytt Rosendalstun, meir belastning for personalet Stor organisasjon, vanskeleg å nå ut til alle saman
Forebyggjande arbeid
Suksesskriteriar: Prosjektmøte kvar 14 dag God forankring i leiinga Brukarmedvirkning Godt tverrfagelig samarbeid Systematisera kunnskap og erfaringar ein hadde fra før prosjektstart Tiltak som er sett i verk, gjer resultat Avisartiklar
Vegen vidare etter prosjektslutt... Implementere risikoanalyse skjemane i EPJ systemet (Profil) Utarbeida prosedyrar for å sikra vidare forebyggande arbeid med fall/trykk i sona vår, resten av kommunen Motivera/engasjera personal til å oppretthalda fokus på arbeidet Presentera vårt prosjekt for dei andre sonene i Kvinnherad, om korleis vi har gjort det Fortsatt kontakt mellom oss i prosjekt gruppa
Takk for oss! Ref.: Grenda, 10.12.15
100 dager uten pasientsikkerhetsarbeid ved geriatrisk enhet Ved/Seksjonsleder Nina Hauge
He Helse Fonna Haugesund sjukehus Stord Sjukehus Odda sjukehus
Geriatrisk seksjon Vi holder til på Haugesund sykehus. Består av sengepost (8 senger) poliklinikk
https://vimeo.com/145419847 https://youtu.be/vowudugxr28
Områder vi jobber med:
Hvor var vi for 1 ½ år siden? Automatiske målinger Fra medio april 2014
Hvor er vi nå?
Suksesskriterier Skape arenaer for diskusjon
Ildsjeler Regionalt På foretaksnivå På enheten/fagfeltet
En sykepleier forteller: «Det var kveldsvakt, og det var travelt. Vi hadde fått mange nye pasienter i løpet av vakten. Jeg hadde tatt imot henne og opplevde at hun var uklar. I sykepleierapporten sto det kun at hun brukte rullator til wc. Hun ble mer forvirret utover vakten. Da hun måtte på toalettet vurderte jeg det slik at jeg ikke ville la henne gå alene, men fulgte henne ut til wc. Pasienten i nabosenga ropte mens jeg satte henne på toalettet. Jeg gikk ut for å høre hva det var. Jeg stod rett utenfor wc da jeg hørte det braket. Jeg var kun ett par skritt i fra henne og så fikk det så store konsekvenser. Jeg var i sjokk og husker ikke helt hvordan vi fikk henne i sengen. Legen ble tilkalt og røntgen viste fraktur i både hofte og skulder. En slik opplevelse kan ikke beskrives hvordan det føltes. Det var jeg som ringte til mannen hennes og informerte om det som hadde skjedd. Tårene sitter fremdeles tett på når jeg tenker på hva han sa: «Og jeg som trodde at hun var kommet til en trygg plass». Da jeg kjørte hjem fra jobb regnet det både ute og inne for å si det sånn. Selv om jeg fikk god oppfølging fra de rundt meg så klarte jeg ikke å ta imot eller å få bort følelsen av at det var min feil. Det ligger i hjerterota å hindre skade, men der var jeg ikke årvåken nok. Jeg følte jo at det var en fare. Det var jo derfor jeg hadde fulgt henne til toalettet. Men jeg klarte ikke å forutse dette.»
«Erkjennelsen» «Hos oss faller de aldri.» «Trykksår Er han ikke bare rød på setet? Nei det trykksåret må ha vært der ved innkomst!» «Men det urinkateteret har ikke vi lagt inn, så det er sikkert viktig at det blir liggende.»
Synliggjøring
Synliggjør resultatene
Suksesskriterier oppsummert Synliggjøring Dedikerte personer til å være «drivere» Målinger, mange ulike og hyppige Etterspørre resultater Bred forankring opp og utover i linjen En kontinuerlig og evigvarende prosess Skap ulike arenaer for diskusjon. Feire gode resultater!
«Hvordan lykkes i praksis» oppsummert i ett ord? UTHOLDENHET! Og i en setning: ALDRI gi opp!