Jobber ved Abildsø Fysio & Manuellterapi Manuellterapeut siden 1991 Master i Helsefag fra UIB 2010 Timelærer på Oslo Met 2013-2019 Manuellterapi for barn
Hvorfor interesse for bekken?? Har selv 3 svangerskap. bl.a. tvillinger. Svangerskap-og barsel kurs for tvillinggravide Vanskelig pasientgruppe Sprikende forskning
Ledende norske forskere Britt Stuge, Hilde Stendal Robbinson, Elisabeth Bjelland
Kunnskapsbasert praksis
Agenda Bekkenrelaterte plager (definisjoner, språkbruk) Anatomi Hva vet vi om årsaker Diagnostiske kriterier Tiltak i svangerskapet Tiltak etter fødsel/ ikke svangerskapsrelatert
BEKKENPLAGER Bekkenrelaterte plager Pelvic girdle pain (PGP) Bekkenleddssmerter Bekkenløsning Bekkenlåsning Symfysesmerter Symphysis Pubis Dysfunction (SPD) I USA brukes ofte bare rygg- og hoftesmerter under/etter svangerskap. I mye litteratur henviser bekkensmerter til gynekologiske- og/eller urologiske lidelser.
Bekkenløsning som diagnose?? Bekkenløsning er en normal fysiologisk tilstand hos alle gravide. Ved graviditet skilles det ut hormoner ( relaxin) som fører til at leddbånd i bekkenet blir løsere. Dette er en normal prosess som er hensiktsmessig for at bekkenet skal kunne utvide seg under fødselen. Gir dårlige assosiasjoner å bruke denne benevnelsen
Bevegelighet eller fjæring i I-S leddene?
Hva sier forskningen om bevegelighet i I-S leddene? Thomas Kibsgård 2014:Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain FUNN: Små bevegelser ble oppdaget I I-S leddene ved Ett ben stand. I bade stående og hengende ben ble det totalt observer 0,5 graders rotasjon men ingen translasjon. Det var ingen forskjell på stående og hengende ben s I-S led Thomas Kibsgård 2017:Movement of the sacroiliac joint during the Active Straight Leg Raise test in patients with long-lasting severe sacroiliac joint pain FUNN::Små bevegelser ble oppdaget. Det var større bevegelse I I-S leddet på det liggende benet sammenlignet med det løftede ben. En gjennomsnittlig bakoverrotasjon på 0,8 og innoverhelling på 0,3 ble sett i det liggende benets I-S ledd Experimental pelvic pain facilitates pain provocation tests and causes regional hyperalgesia Thorvaldur Skuli Palsson, Thomas Graven-Nielsen, 2012 FUNN: dataene viser at ekstra artikulære I-S strukturer inneholder nociceptorer som er i stand til å indusere referert smerte og lokal hyperalgesi,følsom for de manuelle smerteprovokasjonstester, på same mate som tidligere er funnet hos pasienter med PGP https://www.youtube.com/watch?v=d6ntmgwcsau
Hvordan kan vi differensiere mellom lumbale plager og bekkenleddsmerter?
Bekkenleddsmerter Smerter over ett eller begge IS-ledd og /eller over symfysen. Smertene kan også kjennes helt nederst i ryggen, over setemusklene, i lysken og nedover baksiden av lårene. Skal ha positive svar på I-S ledd provokasjons tester Utypisk at smerter fra bekkenleddet «sprer seg» oppover i lumbalen
Hva kan påvirke dette enormt stabile området? Svangerskap Traume Annen belastning?
Forekomst De fleste studier har vist en forekomst på ca 45 % av rygg og/eller bekkenleddssmerter i svangerskapet ( 4-90%) Ca. 20 % av gravide har rygg- og bekkenplager i en slik grad at de søker medisinsk hjelp. Skandinavia den hyppigste sykemeldingsårsak hos gravide.
Årsaker til bekkenplager i svangerskapet? Det vet vi ikke med sikkerhet. Hormonelt : ikke sammenheng med høyt relaxin nivå og smerteprovoksajson. (Vøllestad et al, 2012) Biomekaniske forhold: moderat evidens for. Minimalt med bevegelse, men normal fjæring trenger vi! Mulige teorier : Motorisk kontroll: moderat evidens for. Kan være for mye eller for lite (Aldabe et al 2012) Psykososiale forhold: øket komorbiditet
Risikofaktorer Tidligere ryggplager. Skader mot bekkenet. Komorbiditet Tungt arbeid Antall svangerskap, tidlig første menstruasjon og P-piller inneholdende kun progestin (minipillen) og hormonspiral siste året, var en svak risikofaktorer i Mor barn studien (Bjelland m fl 2011, 2013) Sannsynligvis ikke risikofaktorer: Øket BMI eller tvillingsvangerskap Alder
Å være gravid Svært ulikt utgangspunkt Tanker Smerter har vi også ellers Kulturelle forskjeller Forventninger/Blogger Beveger seg «gravid»
Hvordan diagnostisere bekkenleddsmerter? Det finnes ingen gullstandard for diagnostisering av bekkenleddsmerter. Anamnese! Smertelokalisasjon! Smertetegning. Type smerter.hva opplever pasienten som det største problemet? Hvordan er hverdagen? Hva gir smertelette? Typiske smerter og funksjonsproblemer ved: gange løfting gå trapper ligge flatt på rygg snu seg i seng husarbeid inn og ut av bil sitting trening seksualliv
Butt-grippers, Back-grippers and Chest Grippers
De best dokumenterte : P4 ASLR Spesifikke tester Trenger ofte flere tester for å trekke en konklusjon: Palpasjon av lange dorsale iliosacrale ligamenter Palpasjon av symfysen Kompresjon- og seperasjonstest Geanslen test Modifisert Trendelenburg/ Storks test ( god på symfyseplager) Patric Fabers test Anterior sacral thrust på ikke gravide. Ikke flere tester enn høyst nødvendig!!
ASLR test P4 Palpasjon LDL
Patrick Fabers test Modifisert Trendelenburg/ Storks test Geanselens test
-»Vær forsiktig med provokasjon ved bekkenleddsmerter» Ikke bruk provokasjonstester ved bekkenleddsmerter med mindre du er avhengig av svaret, mener Britt Stuge og Nina Theodorsen. https://fysioterapeuten.no/bekkenleddsmerter-bekkenplagerbekkensmerter/vaer-forsiktig-med-provokasjon-vedbekkenleddsmerter/127942 PUBLISERT Fredag 23. oktober 2020 Lene Christensens PHD: The influence of pregnancy and pelvic girdle pain on weight-bearing activities - A biomechanical and clinical study som blant annet så på bevegelsesmønstre og -strategier hos gravide med bekkenleddsmerter, sammenlignet med gravide uten slike smerter og ikke-gravide. Hun fant at bekkenleddsmerter i 2. trimester påvirker gange og Timed Up & Go, men fant ikke noe mønster som skilte seg ut for denne gruppa på Stork-testen.
Ikke provoser mer enn nødvendig! Tenkt alltid hva skal du skal bruke svarene fra testen til. Ved differensiering ryggbekken er provokasjonstester nyttig Er du nokså overbevist om at det er bekkenledd smerter, test minst mulig! Fokuset bør være å se på funksjon. Det viktigste er anamnesen!
Vi stiller diagnosen gjennom : Grundig sykehistorie ( typisk: problemer med gåing samt dagligdagse aktiviteter) Smertelokalisasjon Positive kliniske tester. De beste er: 1. P4 2. ASLR 3. Cluster av ( passende) tester Pelvic girdle pain, clinical tests and disability in late pregnancy.robinson HS, Mengshoel AM, Bjelland EK, Vøllestad NK., 2010
Kompresjon/strekk ved de forskjellige bekkentestene
Behandlingsplan Hovedmål: Mindre smerte og bedre funksjon slik at hun kan mestre dagliglivet. Finne de mest begrensende faktorene!! Kanskje ikke mer stress!!
Hva vet vi om prognosen for dem med bekkenleddsmerter. To tredeler av kvinnene med plager sent i svangerskap var bra 12 uker etter fødsel Dette kan tolkes som at mange har plager i svangerskap, men at de fleste blir bra innen 3 mnd etter fødsel og at av de som ikke blir bra er det få med store plager. ( Robinson m fl 2010)
Ingen dokumentasjon for at amming påvirke PGP ( Bjelland m fl. 2012) Økt risiko for vedvarende PGP etter keisersnitt enn etter normal vaginal fødsel (Bjelland et al 2013) Det å ha smerter både foran og bak i bekkenet kombinert med dobbeltsidig positiv P4 test i tidlig svangerskap var assosiert med redusert funksjonsevne og mer smerter sent i svangerskapet ( Robinson m fl 2010)
Tiltak Viktigste tiltak er Mestring av dagliglivet!! Informasjon Trygge og gi positive opplevelser via bevegelser. Avlastende tiltak /Ergonomi/ ADL tiltak Bedre mobilitet hvis nedsatt Bedre muskulære forhold Ikke bare bekkenområdet (thoracal, interscapulært) Aktivitet -Trening, generelt og lokalt. Avspennende øvelser
Informasjon Avdramatisere og trygge Enkle forklaringer om hva dette er, forekomst og prognose. Skissere et opplegg som er individuelt og som ikke blir enda en stressfaktor i hverdagen. Bevisstgjøre total belastingen ( jobb og familieliv)
Avlastning Kan gradert sykemelding eller svangerskapspenger være aktuelt? Jobbtilrettelegging? Taxi til jobb? Avpasse aktivitet-hvile ( småpauser) Hvilestillinger Belte/ Tape Krykker Skotøy
BB Hugme
Ergonomi/ ADL tiltak Reise og sette seg Snu seg i sengen Inn og ut av bil Trappegang Husarbeid Sittestillinger
Butt-grippers, Back-grippers and Chest Grippers Butt-grippers: Ikke uvanlig ved symfysesmerter, tenk sittestilling, knebøy Back-grippers: Retter seg veldig opp, «ballettdanser», vanskelig å bøye seg fram, sterk og anspent i ryggmusklene Chest-grippers: Prøver å få flat mage eter fødselen, stressinkontinens, obs ved trening. Pust! Diane Lee, https://dianeleephysio.com/education/butt-grippers-backgrippers-and-chest-grippers/
Symfysesmertene Tenk hele bekkenringen Rotasjonsmusklenes forløp Adduktorene Sitte motsatt vei på stolen For mye bekkenbunnsaktivering
Lett mobilisering/fjæring av I-S leddene
Sacrotuberale ligament
Muskulære forhold Det aller viktigste er at pasienten selv kan bearbeide muskulaturen. Endringer i setemusklene gir ofte referred pain i hele undereks., f.eks som restless legs og kramper Flere muskelgrupper får nedsatt strekkbarhet. Setemuskler, hoftebøyere, adduktorer og forside bryst.
Ikke glem resten av kroppen Ofte smerter og slitenhetsfølelse interscapulært og i thoracalcolumna. Ofte hodepine og nakkesmerter Tenke bløtvevsteknikker og lett mobilisering for disse områdene også. Avspenningsteknikker og bevisstgjøring kommer godt med i graviditeten og under fødselen.
Ikke klare funn ang trening i svangerskapet som tiltak for PGP Exercise for the prevention and treatment of low back, pelvic girdle and lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis Margie H Davenport, 2018 Konklusjon: Sammenlignet med ikke å trene, reduserte trening I graviditeten alvorligheten av av LBP, PGP og LBPP gjennom og etter graviditeten, men reduserte ikke oddsene for å få disse tilstandene. Exercise for the prevention of low back and pelvic girdle pain in pregnancy: A meta-analysis of randomized controlled trials R. Shiri,2017 Konklusjon: Trening ser ut til å redusere risikoen for smerter i korsryggen og sykemelding for dette hos gravide kvinner, men det er ingen klare bevis for en effekt av trening på bekkenleddsmerter.
Should all women with pregnancy-related pelvic girdle pain be treated with exercise? Bromley, R.Bagley, Pamela J. 2014 Funnene støtter ikke rutinemessig bruk av fysioterapeut-veiledet trening i behandlingen av alle kvinner med PGP. Råd, informasjon og et ikke-elastisk bekkenstøttebelte bør tilbys kvinner med PGP før fødsel, mens pasienter med vedvarende symptomer etter fødselen bør få en individuell fysioterapeut-veiledning som tar sikte på å stabilisere bekkenområdet som en del av en bredere pakke med fysioterapibehandling. The association between pelvic floor muscle function and pelvic girdle pain--a matched case control 3D ultrasound study.britt Stuge 1, Kaja Sætre, Ingeborg Hoff Brækken, 2012 Funn: Kvinner med PGP var sterkere enn de uten smerter både ved hvile, aktiv kontraksjon og ASLR Exercise level before pregnancy and engaging in high-impact sports reduce the risk of pelvic girdle pain: A population-based cohort study of 39 184 women, Katrine Mari Owe, 2015 FUNN:Kvinner som trener regelmessig og deltar i high-impact idretter før første graviditet, kan ha redusert risiko for smerter i bekkenet i svangerskapet.
Trening??
Trening Generell trening som MÅ være smertefritt og individuelt tilpasset. F.eks crosstrainer og sykkel Bekkenrelatert ( seteløft, diagonal strekk, medius øvelser, knebøy o.l) Unngå kraftig buktrykk,press nedover, mye hamstringsaktivering. Få inn muskelsynergier! Yoga for gravide! Trening i vann Bekkenbunnstrening??( dog viktig for fødsel og inkontinensproblemer)
Aktivitet og øvelser Smertefrie bevegelser. Ikke nødvendigvis for å bli sterkere men for «å løse opp» Stor ball kan sittes på, trenes med og på, samt til avlastning Egenmobiliserende øvelser
G
Etter fødselen «Mammatrening få en kropp som virker etter fødsel» «Viktig å komme i gang raskt og du trenger en som kan mammatrening»
Kanskje ikke alltid så ideelt som dette
Britt Stuges studie -Huskes mest for Redcord -Men 70 % av deltagerne ble også mobilisert 1-2 ganger -De fikk et individuelt opplegg - Ble svært godt fulgt opp -Trente smertefritt! -Nok hvile
Oppsummering Individuelt opplegg!! Informere og trygge. Plagene er for de fleste et forbigående fenomen. Følge de opp akkurat passe. Avlaste. Tenke totalbelastningen Oppnå fjæring i leddene Avspenne muskulatur I svangerskapet aktivitet for sirkulasjon og velbehag Gradvis og dosert opptrening etterpå
Viktigste budskap: Ikke alltid nødvendig med intensiv fysioterapi / mammatrening i svangerskapet eller etterpå og viktig at de ikke «hiver seg tilbake» i trening for raskt. Følge de opp individuelt og akkurat passe. Plager som vedvarer må tas på alvor og det finnes god dokumentasjon på tilrettelagt opptrening. (Britt Stuge;Physical therapy for pregnancy-related pelvic girdle pain. Underlying principles and effect of treatment.)
Kunnskapsbasert praksis
Ta vare på kvinnene, men ikke undervurder dem https://www.youtube.com/watch?v=itjrjiypcf w
https://www.youtube.com/watch?v=us7bfa0q-kg
Litteratur Diagnostikk og behandling av bekkenleddsplager av Britt Stuge. Tidsskrift for Den norske legeforening. http://tidsskriftet.no/article/2031507#reference-25 European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Vleeming A 1, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. 2008 Clinical course of pelvic girdle pain postpartum - impact of clinical findings in late pregnancy. 2014 Robinson HS 1, Vøllestad NK 2, Veierød MB 3. Should all women with pregnancy-related pelvic girdle pain be treated with exercise? Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Women's Health 2014 Autumn;(115):5-13 Bromley R, Bagley P Does therapist-assisted exercise improve pregnancy related pelvic girdle pain? A randomised, cross-over, blinded, sham-controlled trial Gupta, A. ; Ceprnja, D. ; Crosbie, J. Pelvic girdle pain, clinical tests and disability in late pregnancy. Robinson HS, Mengshoel AM, Bjelland EK, Vøllestad NK.,2010
Litteratur Age at menarche and pelvic girdle syndrome in pregnancy: a population study of 74 973 women. Bjelland EK, Eberhard-Gran M, Nielsen CS, Eskild A.2011 Breastfeeding and pelvic girdle pain: a follow-up study of 10,603 women 18 months after delivery. Bjelland EK, Owe KM, Stuge B, Vangen S, Eberhard-Gran M.,2015 Hormonal contraception and pelvic girdle pain during pregnancy: a population study of 91,721 pregnancies in the Norwegian Mother and Child Cohort. Bjelland EK, Kristiansson P, Nordeng H, Vangen S, Eberhard-Gran M. 2013 Exercise for the prevention of low back and pelvic girdle pain in pregnancy: A meta-analysis of randomized controlled trials. Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K.,2018 How does prepregnancy exercise influence the risk of pelvic girdle pain during pregnancy? Owe, Katrine M. ; Bjelland, Elisabeth K. ; Stuge, Britt ; Eberhard-Gran, Malin ; Vangen, Siri,2014 The Pelvic Girdle Questionnaire: Responsiveness and Minimal Important Change in Women With Pregnancy- Related Pelvic Girdle Pain, Low Back Pain, or Both Stuge, Britt ; Jenssen, Hanne Krogstad ; Grotle, Margreth, 2017 Exercise level before pregnancy and engaging in high-impact sports reduce the risk of pelvic girdle pain: a population-based cohort study of 39 184 women, 2016 Owe, Katrine Mari ; Bjelland, Elisabeth K ; Stuge, Britt ; Orsini, Nicola ; Eberhard-Gran, Malin ; Vangen, Siri
Litteratur Mode of delivery and persistence of pelvic girdle syndrome 6 months postpartum. Bjelland EK, Stuge B, Vangen S, Stray-Pedersen B, Eberhard-Gran M.2013 Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact of parity. Bjelland EK, Eskild A, Johansen R, Eberhard-Gran M.2010 Does therapist-assisted exercise improve pregnancy related pelvic girdle pain? A randomised, cross-over, blinded, sham-controlled trial A.Gupta 1 D.Ceprnja 2 J.Crosbie,2016 Radiosteriometric analysis of msacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain Thomas J Kibsgård, Olav Røise, Bengt Sturesson, Stephan M Röhrl, Britt Stuge,2014 Movement of the sacroiliac joint during the Active Straight Leg Raise test in patients with long-lasting severe sacroiliac joint pain Thomas J Kibsgård, Stephan M Röhrl, Olav Røise, Bengt Sturesson, Britt Stuge, 2017 Experimental pelvic pain facilitates pain provocation tests and causes regional hyperalgesia Thorvaldur Skuli Palsson, Thomas Graven-Nielsen, 2012