Til: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Dato: 30.10.2008 Saksnr: 08/10116 Notat Fra: Avd. pasientklassifisering, økonomi og analyse Saksbehandler: Lars Rønningen Ansvarlig: Leena Kiviluoto Finansieringsmodeller for PET undersøkelser Hovedhensikten med dette notatet er å diskutere ulike finansieringsmodeller for aktivitet knyttet til PET-teknologi. Notatet innleder med en avklaring av problemforståelse. Dernest redegjøres det kort for relevante eksisterende finansieringsmodeller i spesialisthelsetjenesten. Til slutt diskuteres aktuelle finansieringsmodeller for PET-aktivitet. Avklaring av problemforståelse En fullfinansiering av PET-aktivitet vil både omfatte finansiering av kapitalkostnader og driftskostnader. Kapitalkostnadene vil fremkomme i driftsregnskapet gjennom avskrivningskostnader. Ved en vurdering av finansieringsmodeller for PET-aktivitet vil det derfor på et tidspunkt være nødvendig å avklare på hvilken måte kapitalkostnader skal finansieres, dvs om det skal håndteres som andre driftskostnader eller ha en annen finansieringsmodell. Siden eksisterende finansieringssystem (ISF og andre finansieringssystem for poliklinikk) ikke er ment å dekke kapitalkostnader, antas det i det videre at kapitalkostnader finansieres gjennom basistilskuddet til RHF-ene. Bruk av PET i forbindelse med forskningsaktivitet antas ikke være en del av aktiviteten som dette notatet diskuterer finansieringsmodeller for. Siden PET-undersøkelser i forskningsøyemed trolig også registreres som aktivitet, vil det være behov for å kunne identifisere dette i de registrerte data. Dette burde ikke være noe problem, da det i dag er mulig i data som rapporteres til NPR.
Basert på opplysninger fra Rikshospitalets nettside fremstår PETundersøkelser som relativt standardiserte. Pasienten får ved starten av undersøkelsen injisert et radioaktivt merket stoff. Før bildetakingen må pasienten ligge stille ca 1 time for at stoffet skal fordele seg ut i kroppen. Selve bildetakingen tar ca ½ time, kortere hvis det kun er hjernen det skal tas bilde av. Undersøkelsen tar normalt ca 2 timer alt i alt. Det muliggjør en relativt enkel tilpasning av finansieringsmodellen ved inkludering av PET-undersøkelser. Dagens finansieringssystem Grovt sett benyttes to finansieringsmodeller i dag, rammefinansiering og aktivitetsbasert finansiering. Dersom man tar utgangspunkt i pasientaktivitet i somatisk virksomhet, er denne finansiert med delvis rammetilskudd og delvis ulike aktivitetsbaserte finansieringssystem. I hovedsak er det slik at all pasientaktivitet har en del ramme og en del aktivitetsfinansiering i bunn. Det er normalt ikke slik at en pasientgruppe/-aktivitet enten bare er finansiert med ramme eller 100% finansiert med aktivitetstilskudd. Dette kan legge rammer for en finansiering av PETaktivitet. I dag er finnes to aktuelle aktivitetsavhengige finansieringsordninger som er relevante i forhold til radiologi og dermed også PET. Radiologiske undersøkelser for innlagte pasienter, herunder PET, vil være favnet av innsatsstyrt finansiering (ISF dag/døgn). Dette skyldes at kostnader for radiologi inngår i kostnadsvektene for DRGene. Når PET blir tatt i bruk ved noen sykehus vil også driftskostnader for PET automatisk påvirke kostnadsvektene, gitt at disse sykehusene inngår i datagrunnlaget for kostnadsvektene. For poliklinisk radiologi er det i dag i bruk et system basert inndeling av radiologikoder i grupper ut fra modalitet (røntgen, CT, MR og ultralyd) og ressursbruk. Utgangspunktet er informasjon om radiologi basert på kodeverket NORAKO og det er ca 35 grupper, kalt primærkategorier. For disse primærkategoriene er det utarbeidet kostnadsvekter som viser relativ ressursbruk. Verken grupperingsregler eller vektene i dette systemet er oppdatert siden 2004, da det pågår et arbeid med et nytt kodeverk for radiologi (på høring nå). Det er tanken at det nye kodeverket legges til grunn for et nytt aktivitetsavhengig finansieringssystem for poliklinisk radiologi. Finansierinsmodeller for PET Finansiering av diagnostiske undersøkelser med bruk av PET vil modellmessig måtte falle under de to hovedsystemene rammefinansiering eller aktivitetsbasert finansiering, eller en blanding av disse (som i ISF). Men innenfor disse hovedsystemene er det mulig å tenke seg ulike løsninger både i forhold til omfang og 2
detaljeringsgrad. Under diskuteres fordeler og ulemper med ulike modeller. 1) Rammefinansiering. Finansiering av PET-undersøkelser kan foretas gjennom de regionale helseforetakenes basistilskudd. Dette vil i så fall både gjelde drifts- og kapitalkostnader. Finansiering gjennom basis gir god kostnadskontroll for staten og vil nok bidra til å dempe mulig aktivitetsvekst, siden økte driftskostnader pga økt aktivitet ikke har en finansiell dekning med mindre man overfører midler fra andre aktiviteter i RHF-et. Dette igjen er en av rammefinansieringens svakheter ved at den i mindre grad er fleksibel når det er ønskelig og nødvendig med økt aktivitet på et område. Rammefinansiering gir heller ikke alene insentiv til effektivisering, da den økonomiske rammen som RHF-ene mottar er uavhengig av aktivitetsnivå. Innenfor rammefinansieringsmodellen er det mulig å spisse deler av tilskuddet til spesiell aktivitet. Det er derfor en mulighet at en del av basistilskuddet forbeholdes finansiering av PET-aktivitet. Et slikt øremerket tilskudd kan beregnes basert på estimert aktivitet og gjennomsnittskostnad for en undersøkelse. Denne løsningen gir nok mindre grad av tilpasningsmulighet for de regionale helseforetakene dersom de ønsker å vri mer midler mot PET-aktivitet enn dersom finansiering av PETaktivitet inngår på linje med all annen aktivitet, dvs ingen øremerking. 2) Aktivitetsbasert finansiering av PET-diagnostikk Det har ikke vært tradisjon i Norge å benytte 100% aktivitetsbaserte finansieringssystem. Det er derfor ikke veldig hensiktsmessig å diskutere dette her, selv om det er teoretisk mulig. I det nedenstående tenker vi heller på en løsning hvor kostnadene finansieres med en del ramme og en del aktivitetsbasert. Kapitalkostnader antas som nevnt innledningsvis å bli finansiert gjennom basistilskuddet. Aktivitetsbasert finansiering gir mindre mulighet for kostnadskontroll fra statens side. Dersom aktiviteten blir høyere enn det som er lagt til grunn for budsjettet, vil statens kostnader øke. Dette minimeres ved å finansiere kun en del av kostnaden med et aktivitetsbasert tilskudd. Jo lavere andel av kostnadene som dekkes med et slikt tilskudd, jo mindre risiko er det for uventede store økninger i statens kostnader. Dette fordi de regionale helseforetakene følges opp i forhold til økonomisk balanse, og en vekst i aktivitet som kun delvis finansieres gjennom 3
et aktivitetsbasert tilskudd gir, alt annet uendret, et økonomisk underskudd. Det er naturlig å se for seg at aktivitetsbasert finansiering av PET-aktivitet dekker like stor andel av kostnader som annen pasientaktivitet. Det vil si ca 40% for innlagte pasienter og noe lavere for poliklinisk virksomhet (pga egenbetalingen). a. PET-undersøkelser i ISF-ordningen for innlagte pasienter Opphold for innlagte pasienter hvor PET-diagnostikk inngår kan finansieres gjennom ISF-ordningen. Forutsetningen er at en tar hensyn til driftskostnader for PET i beregning av kostnadsvektene. Det mest aktuelle er å gjøre dette via fordelingsnøkkel for radiologi, som brukes for å fordele driftskostnader for radiologi ut på hver enkelt DRG. Dersom PET-diagnostikk er like aktuelt for de fleste pasienter er det grunn til å tro at relative kostnadsvekter i liten grad blir påvirket og PET vil kun påvirke refusjonen noe for alle pasienter. Er det derimot kun bestemte type pasientgrupper (DRG) hvor PET er aktuelt å bruke vil kostnadsvektene trolig bli påvirket. I dette tilfelle vil PET-kostnader i større grad være øremerket for disse pasientene. b. PET-undersøkelser for polikliniske pasienter PET-undersøkelser framstår i informasjonen til Rikshospitalet som en homogen undersøkelsesgruppe. Dette tilsier at polikliniske PET-undersøkelser kan håndteres gjennom et relativt enkelt finansieringssystem, jfr.gjeldende ordning for poliklinisk radiologi. Her håndteres radiologi isolert gjennom et eget finansieringssystem basert på gruppering ut fra modalitet og ressursbruk. I et fremtidig system kan det også være aktuelt å la poliklinisk radiologi inngå i ISF-ordningen på samme måte som radiologi for innlagte pasienter inngår i dag (gjennom kostnadsvekter). Dette spørsmålet blir spesielt aktuelt dersom en er i stand til å utforme ordninger i større grad basert på forløp.. c. Aktivitetsbasert finansiering av PET for kun utvalgte pasientgrupper Øremerket finansiering av PET for utvalgte pasientgrupper alene Både for innlagte og polikliniske pasienter er det, i hvert fall teoretisk, mulig å knytte finansiering av 4
PET-undersøkelser til utvalgte pasientgrupper. Pasientene/indikasjonene må i dette tilfellet identifiseres ved hjelp av medisinske koder (som regel diagnosekoder). I forhold til en finansiering av all PET-aktivitet vil dette alternativet kunne bidra til å ha bedre kontroll på vekst i bruk av ny (kostbar) teknologi. Men en slik løsning vil imidlertid medføre økte administrative kostnader, siden det forutsetter et det alltid foreligger en oppdatert liste over godkjente pasientgrupper og at denne kontrolleres mot registrert aktivitet. d. Øremerket tilleggsrefusjon/sideutbetaling for PETdiagnostikk Innenfor ISF-ordningen er det innført en del tilleggsrefusjoner for spesielle (kostbare) behandlingsformer. I hovedsak er dette refusjoner som beregnes manuelt på grunnlag av registrerte koder i pasientdata, og som gjelder i tillegg til vanlig ISF-refusjon. Dette vil være en teknisk mulig løsning dersom det er ønskelig å finansiere bruken av PET på tilsvarende måte. Denne løsningen har minst mulig kostnadskontroll av presenterte alternativer. Oppsummering Uavhengig av eventuelt valg av finansieringsmodell vil det være viktig å fremskaffe et datagrunnlag som muliggjør en estimering av antall PET-undersøkelser, samt et estimat på gjennomsnittskostnaden for slike undersøkelser. Dette er viktig for å kunne følge opp utvikling i refusjoner for PET-undersøkelser. Er det slik at antall PET-undersøkelser ble på det nivået man la inn i budsjettet for aktuelt år? Når det gjelder valg av finansieringsmodell anbefales det at denne tilfredsstiller følgende krav: 1) Det gis tilstrekkelig med informasjon om hvilke pasienter som undersøkes med PET. 2) Det tas tilstrekkelig hensyn til kostnadskontroll. 3) Det velges en modell som passer sammen med dagens ordninger. 5