Kvalitetssikring av medisinsk koding og riktige ventelister

Transkript

1 Kvalitetssikring av medisinsk koding og riktige ventelister NSH konferanse - Medisinsk kontorfaglig helsepersonell Roar Brenden I nærheten av København 8 mars 2013 Gratulerer med dagen!!

2 Intro til dagen..

3 Agenda Medisinsk koding overordnede myndighetskrav Kodeverk Registrering og rapportering Innsatsstyrt finansiering Oppfølging / kontroll Opplæring Riktige ventelister Retningslinjer / føringer Rapporteringsveileder Oppfølging / kontroll

4 Hva er medisinsk koding? Ved medisinsk koding beskrives sykdommer eller symptomer med koder som er utviklet til dette formålet og samlet i diagnosekodeverk. Tilsvarende beskrives hvilke undersøkelser og behandlinger som utføres med koder fra prosedyrekodeverk.» Kilde: Kodeveiledningen

5 Formålet med koding? Epidemiologi (dvs å få oversikt over forekomsten av ulike sykdommer i befolkningen og variasjonen over tid) Dødsårsaksstatistikk Virksomhetsdata til styring og planlegging Finansiering Kilde: Kodeveiledningen

6 Medisinsk koding En statistikkoppgave!

7 (Medisinsk) Kodet informasjon om pasienter tas ut til bruk i Norsk Pasientregister Kvalitetsregistre (Kreftregistret, Medisinsk fødselsregister osv) Lokale «pasientregister»/ LIS-systemer på de enkelte helseforetak

8 Eksempler på bruk av data Styringsdata (nasjonalt og lokalt) Statsbudsjettet Samdata Dimensjonering av nye sykehus Statistikk (nasjonalt og internasjonalt) SSB Kubene hos Helsedirektoratet Nomesco statistikk (nordiske sammenligninger)

9 Eksempler på bruk av data forts.. Samhandlingsreformen Kommunal medfinansiering Betaling for utskrivningsklare pasienter Grunnlag for kommunenes satsingsområder ifm forebygging av innleggelser i sykehus Som grunnlag for DRG og Innsatsstyrt finansiering (ISF)

10 Medisinsk koding i spesialisthelsetjenestenmyndighetskrav Journalforskriften Norsk pasientregisterforskriften (spes 1-6 der det spesifiseres at registeret kun kan inneholde opplysninger som er relevante for den behandling man har fått under den aktuelle kontakten med helsetjenesten) ( Kodeveiledningen (ISF regelverk) Kilde: Kodeveiledningen

11 Hvilke kodeverk har vi? Vanlige medisinske kodeverk:

12 Fra sykdom til kodediagnostisere klassifisere Å stille en diagnose er ikke det samme som å klassifisere en sykdom i ICD-10 Å stille en diagnose er klinisk kunnskap Å klassifisere er kunsten å føre diagnosen til riktig statistisk kategori

13 Diagnose Er et klinisk begrep Er en fri medisinsk formulering av pasientens sykdom Det er legens formulering av diagnosen som er det viktige, ikke diagnosekoden

14 Hva skal kodes? Det er oppholdet som skal kodes ikke pasienten Den medisinske kodingen skal beskrive avdelingsoppholdet / konsultasjonen

15 Hva skal kodes? For at en tilstand skal tas med i kodingen av oppholdet skal det fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at tilstanden er : Behandlet Undersøkt Vurdert eller har hatt betydning for behandlingen Kilde: Kodeveiledningen

16 Problemstillinger og konsekvenser Mulige problemer: - Valg av hoveddiagnose - Manglende registrering av bidiagnosekoder og prosedyrekoder - Feil bruk av diagnosekoder Mulige konsekvenser: - Feil DRG plassering - Feil ISF refusjon - Feil statistisk materiale

17 ICD-10 Består av 22 kapitler

18 Valg av hovedtilstand «Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen.» «Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett.» Kodeveiledning 2013

19 Andre tilstander Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse eller behandling, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten. Kodeveiledning 2013

20 Prosedyrekodeverket Inneholder koder både for kirurgiske og medisinske koder (NSCP og NCMP) Utarbeidet for å gi mulighet til en systematisk dokumentasjon av inngrep og tiltak Prosedyrekoder for områdene habilitering, rehabilitering, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmissbruk, samt psykisk helsevern (tidl HRRP-koder) er tatt inn Obligatorisk fra 2013.

21 Retningslinjer for koding En kode skal kun registreres når prosedyren er utført (ikke ved rekvisisjon eller planlegging) Koden skal registreres ved den avdelingen som har ansvaret for pasienten Prosedyrekoden registreres ikke for å dokumentere alle detaljer i pasientforløpet, men de viktigste tiltakene i den individuelle re-/ habiliteringsprosessen

22 Krav om prosedyrekoding og rapportering til NPR Ved polikliniske kontakter skal alle utførte prosedyrer både kodes og inngå i rapporteringen til NPR Ved innleggelser er det tilstrekkelig å rapportere én forekomst av hver utførte prosedyre selv om den er gjentatt flere ganger i løpet av samme opphold (bruk evt tilleggskoder for hyppighet)

23 Krav om prosedyrekoding og rapportering til NPR, forts. Tiltak som er vanlige for de fleste pasientene kreves ikke kodet. (Eks. vanlig klinisk undersøkelse, anamneseopptak, samtaler med pasient eller pårørende, utfylling av skjemaer eller attester, blodprøvetaking eller EKG)

24 Hvor finner man koder og kodeverk? Info og endringsdokumentasjon hos Helsedirektoratet ( aspx) Bokutgaver + tillegg I PAS systemet Finn kode ( Nimes

25 Innsatsstyrt finansiering (ISF) ISF for somatisk spesialisthelsetjeneste ble innført i Norge i 1 juli Det omfattet innlagte pasienter (døgn/dag). Somatisk poliklinikk ble omfattet av ISF-ordningen Poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet finansieres gjennom egne refusjonstakster og inngår ikke i ISF-ordningen

26 Hva er med i ISF Fastsatt i regelverk Innsatsstyrt finansiering

27 Finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste Ment å dekke 40% av gjennomsnittlig ressursbruk knyttet til behandlingsaktiviteten Størrelsen avhengig av bla: antall innbyggere alderssammensetning

28 Innsatsstyrt finansiering Formål med ordningen: Innsatsstyrt finansiering skal sammen med øvrige finansieringsordninger understøtte de regionale helseforetakenes sørge-foransvar, og skal bidra til at aktivitetsmål fastsatt i oppdragsdokumentet fra HOD til RHFene nås på en mest mulig effektiv måte. En må være oppmerksom på at ISF-ordningen ikke er et system for treffsikker finansiering av enkeltpasienter eller enkeltavdelinger.

29 Innsatsstyrt finansiering Innsatsstyrt finansiering (ISF-ordningen) er aktivitetsbasert Skal finansiere (deler av) behandlingen av grupper av pasienter (DRG) Refusjonen (kostnadsvekten) for en DRG er beregnet som et gjennomsnitt for hele grupper og representerer et gjennomsnitt av hva ulike pasienter faktisk koster å behandle.

30 Eksempler på DRG-er DRG Navn Vekt 103 Hjertetransplantasjon inkl ekstrakorporal/assistert sirkulasjon 31, E Innsetting av hofteleddsprotese u/bk 3, Lårbeinsbrudd 0, Frisk nyfødt 0, T Mindre hudprosedyre 0, ,- 474,- Noen DRGer er svært snevert definert Andre favner om en lang rekke former for helsehjelp DRG navnene er veiledende for innholdet og ikke nødvendigvis fullt dekkende

31 Rapportering av data Sykehusene rapporterer hvert tertial til Helsedirektoratet v/ NPR NPR foretar bearbeiding, kvalitetskontroll og DRG-gruppering av dataene, samt rapportering tilbake til sykehuset om kvalitet i dataene. De regionale helseforetakene får hvert tertial informasjon om aktivitetstall, og om forhold av økonomisk karakter i datagrunnlaget. Helse og omsorgsdepartementet foretar a konto utbetalinger hver måned basert på forventet ISF refusjon for driftsåret.

32 DRG - Diagnose Relaterte Grupper diagnosekoder prosedyrer Ca 880 DRG`er

33 DRG - Diagnose Relaterte Grupper Hva skjer når et opphold DRG grupperes? Adm.data ICD-10 og NCSP /NCMP Pasientdata DRG gruppering

34 DRG - Diagnose Relaterte Grupper Registrerte administrative og medisinske data kjønn alder alder i dager utskrivningsstatus ligge- Diagnose Prosedyre dager diagnose kode prosedyre kode DRG DRG I210 Gruppering 140 I S720 NFJ P N Ingen ekstra registrering på grunn av DRG, MEN feil koder => feil DRG!!

35

36 Avdelingsopphold vs sykehusopphold Med avd DRG 88 Vekt 0,919 Inn Ut Med avd DRG 88 Korr vekt 0,919 Inn Ut liggedager Kir avd DRG 211 Vekt 1,540 Med avd DRG 140 Vekt 0,496 Kir avd DRG 210 Korr vekt 2,257 Inn Ut Inn Ut Inn Ut liggedager Kir avd Med avd Rehab avd Kir avd DRG 211 Vekt 1,540 DRG 140 Vekt 0,496 DRG 462 B Vekt 0,120 DRG 210 Korr vekt 3,157 Inn Ut Inn Ut Inn Ut Inn Ut liggedager

37 Aggregering poliklinikk Samme dag Samme institusjon Lege DRG Lege DRG Samme pasient Lege Annet DRG 1 konsultasjon tellende- høyeste vekt Annet Annet Annet DRG 1 konsultasjon tellende- høyeste vekt

38 Utførende helsepersonell Inklusjon av en poliklinisk kontakt i beregningsgrunnlaget er avhengig av hvilken eller hvilke kategorier av personell som er rapportert som utførende for den polikliniske kontakten Generelt gjelder Alle kontakter utført av lege inngår Alle kontakter til prosedyrestyrte DRGer inngår

39 Utførende helsepersonell

40 Pause -

41 Oppfølging / kontroll Helsedirektoratet er tillagt forvaltningen av medisinske kode-verk, herunder overordnet ansvar for å sette standard, gi ret-ningslinjer og sørge for at nødvendig informasjonsmateriale blir utarbeidet og gjort tilgjengelig. De regionale helseforetakene og utførende virksomheter i spesialisthelsetjenesten har ansvaret for at kvaliteten på medisinsk koding er tilfredsstillende, herunder opplæring og kontroll av kodekvaliteten. Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen fører tilsyn med at helse-foretakene koder i samsvar med de krav helsemyndighetene stiller. Avregningsutvalget er oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet og skal gi råd knyttet til utbetalingsgrunnlaget for Innsatsstyrt finansiering (ISF), herunder om koding.

42

43 Bedre kvalitet på medisinsk koding Rapporter fra Riksrevisjonen, Statens helsetilsyn og Avregningsutvalget konkluderer med at kvaliteten på medisinsk koding må bli bedre... i tillegg ser vi ved analyser det som må skyldes store forskjeller i medisinsk koding mellom sykehus.

44 Sentrale forutsetninger for god datakvalitet knyttet til medisinsk innhold Medisinsk koding gjøres enhetlig på tvers av virksomhetene Medisinsk koding gjøres etter faglige standarder og ikke ut fra mål om høyest mulig ISF refusjon Kontinuerlig og systematisk arbeide nødvendig

45 Samarbeidsprosjektet for bedre kvalitet på medisinsk koding Anbefalinger fra arbeidsgruppen: Grunnopplæring i medisinsk koding prioriteres Bør bli obligatorisk for alle som koder i HF (og et krav til spesialister med driftsavtale) E-læringsverktøy i medisinsk koding utvikles gratis og tilgjengelig for bruk i spesialisthelsetjenesten Retningslinjer for koding innenfor spes fagområder publiseres og gjøres kjent

46 Samarbeidsprosjektet for bedre kvalitet på medisinsk koding Anbefalinger fra arbeidsgruppen forts: Internkontroll av koding og prosesser rundt dette styrkes i HF Kvalitetsindikatorer for å overvåke kodekvaliteten tas i bruk internt i HF/RHF samt på data rapportert til NPR Løpende analyser hos HF/ RHF hos myndighetene bla for å avdekke mangler i kodeverk, og utarbeidelse av nødvendige retningslinjer

47 Nasjonal gjennomgang av medisinsk kodepraksis

48 Rapportens hovedkonklusjoner er: Det er lav risiko for større omfang av bevisst feilkoding med sikte på økonomisk vinning Det er gjennomgående ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å oppnå rimelig sikkerhet for korrekt koding I tillegg påpekes mangelfull opplæring i medisinsk koding

49 Hvordan følges disse rapportene opp? Anbefalinger fra arbeidsgruppen: Grunnopplæring i medisinsk koding prioriteres Bør bli obligatorisk for alle som koder i HF (og et krav til spesialister med driftsavtale) E-læringsverktøy i medisinsk koding utvikles gratis og tilgjengelig for bruk i spesialisthelsetjenesten Retningslinjer for koding innenfor spes fagområder publiseres og gjøres kjent

50 Hvordan følges disse rapportene opp? Styret Helse Sør-Øst RHF sak nr (17 november 2011)

51 Hvordan følges disse rapportene opp?

52 Hjelpemidler - kvalitetssikring av medisinsk koding Bokutgaver + tillegg Info og endringsdokumentasjon hos Helsedirektoratet PAS systemet Finn kode ( Kodeveiledning Nimes Kodekurs E-læringsprogram Journalgjennomganger Kvalitetsindikatorer for koding Nettverk Arbeidsprosesser og rutiner!!

53 Aktivitetsdata rapportering til NPR HF rapporterer hvert tertial ( XX.XX) Tilbakemelding til HF 6-8 dager etter rapportering Tilbakemelding på: Oversikt over kritiske feil Må korrigeres Feil som må sjekkes og evt korrigeres

54 Tilbakemeldingsrapporter fra Norsk pasientregister

55 Tilbakemeldingsrapporter fra Norsk pasientregister

56 Tilbakemeldingsrapporter fra Norsk pasientregister

57 NPR rapporter innenfor rammen av Nimes Inneholder Alle tilbakemeldingsrapportene fra NPR Basert på samme de samme kontrollene som NPR Organisert etter samme inndeling og struktur Fordeler Kan kjøres når som helst ikke vente på NPR Kontinuerlig oppfølging inngå i systematisk kvalitetsarbeid

58 Tilbakemeldingsrapporter fra Norsk pasientregister

59 Tilbakemeldingsrapporter fra Norsk pasientregister

60 Opplæring medisinsk koding

61 Opplæring medisinsk koding selvtest

62 Spørsmål til egen organisasjon Hvordan har vi fulgt opp punktene i revisjonsrapportene?

63 Riktige ventelister

64 Venteliste Venteliste definisjon «EDB basert register med ordnede opplysninger om pasienter som venter på undersøkelse eller behandling på institusjon»

65 Ventelister sentrale føringer LOV nr 61: Lov om spesialisthelsetjeneste m.m som gir hjemmel for forskrift om ventelisteregistrering, samt LOV nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) IS-10/2009 Ventelisterapportering til Norsk Pasientregister (NPR) Pliktig til å føre ventelister

66 Ventelister - bruksområder Arbeidsredskap for pasientlogistikken Danne grunnlag for å avgjøre vurdering og rett til nødvendig helsehjelp oppfylles Vurdere forhold mellom behov og kapasitet i helsetjenesten

67 Hva skal registreres og rapporteres? Statistikk over pasienter som venter på behandling står og faller med hvor nøyaktig brukerne er med å føre ventelister og fylle ut datafeltene korrekt. Formålet med rundskrivet er at det skal bli lettere å finne fram til, og registrere de korrekte data i ventelistesystemet, slik at rapportering til NPR blir korrekt. Departementet ber helseforetakene å revidere egne veiledere i tråd med dette rundskrivet. De som ikke har utarbeidet egne veiledere får ventelisteregistrering bes bruke dette rundskrivet som en veileder

68 «Det er betydelige forskjeller mellom sykehus i registreringspraksis» Riksrevisjonen

69 Venteliste - registreringsveileder Følges denne bør det ikke være noe problem..

70 Økt fokus på kvalitet fungerer

71 Eks på rutiner..

72 Venteliste rapportering til NPR HF rapporterer hver mnd ( XX.XX) Tilbakemelding til HF 6-8 dager etter rapportering Tilbakemelding på kvalitet og ventelistetall

73 Tilbakemelding fra NPR

74 Tilbakemelding fra NPR

75 Tilbakemeldingsrapporter fra Norsk pasientregister

76 Tilbakemeldingsrapporter fra Norsk pasientregister

77 Adressering av spørsmål Medisinsk koding (ICD-10, NCSP, NCMP mv): Henvendelser vedrørende DRG systemet og ISF regelverket: Henvendelser vedrørende takster og egenandeler omfattet av poliklinikkforskriften: HELFOs regionkontor Nyttige lenker: Facebook: DRG forum Helsedirektoratet

78 Ha en fin dag i København Takk for oppmerksomheten!