Internrevisjonsrapport

Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Legemiddelhåndteringen i helseforetakene Stjørdal, 22. desember 2015

1. Innledning INNHOLD 1. Innledning... 2 1.1 Bakgrunn og formål 1.2 Revisjonskriterier 1.3 Metode 1.4 Tema i revisjonen 2. Sammendrag..... 6 3. Funn og vurdering pr tema... 8 3.1 Organisatoriske forhold 3.2 Innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon 3.3 Prosessen for legemiddelhåndtering under pasientopphold 3.4 Vurdering og håndtering av risiko 4. Anbefalinger.. 19 5. Rapportinformasjon.20 Rapporten er oversendt til: Adm.direktør Espen Remme Styret i Helse Møre og Romsdal v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN 1.1 Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I tråd med vedtatt aktivitetsplan vil internrevisjonen gjennomføre en revisjon med temaet «Legemiddelhåndtering i helseforetakene». Legemidler er viktig for å forebygge, lege og lindre sykdom og er en av de viktigste innsatsfaktorene i helsevesenet. Feil bruk av legemidler er utbredt og i henhold til Legemiddelmeldingen (Stortingsmelding nr. 18, 2004-2005) oppstår feilmedisinering i større eller mindre grad i 20 % av alle pasientforløpene hvor legemidler benyttes. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen viste at legemiddelrelaterte skader er blant de hyppigste skadetyper i sykehus. Undersøkelser av pasientjournaler etter prosedyren Global Trigger Tool i 2013 viste følgende (grunnlag: 10986 pasientopphold, 19 HF, 5 priv.sh): I 13 % av oppholdene oppstod minst én pasientskade I 7,6 % av oppholdene førte skadene til forlenget opphold eller alvorlige konsekvenser Skadetyper: legemiddelrelaterte skader og ulike infeksjoner 4 personer døde som følge av legemiddelrelatert skade Feilaktig bruk av legemidler koster det norske samfunnet 5 milliarder kroner i året i direkte (sykehusinnleggelse) og indirekte (sykefravær) kostnader. 10 % av innleggelser i indremedisinske avdelinger i sykehus skyldes feilaktig bruk av legemidler, og dette medfører direkte årlige kostnader på 300-400 millioner kroner for sykehusene etter beregninger fra Legemiddelverket. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har god styring og kontroll med legemiddelhåndteringen slik at risikoen for feil og alvorlige hendelser er lavest mulig. 2

1.2 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det primært tatt utgangspunkt i forskrift om legemiddelhåndtering, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten og interne styrende dokumenter Lovgrunnlag Sentralt i denne revisjonen er Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Forskriften er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven og legemiddelloven. Formålet med forskriften er å bidra til sikring av riktig og god legemiddelhåndtering ( 1). I forskriften er virksomhetsleder definert som «den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i den enkelte virksomhet» ( 3, bokstav b). Virksomhetsleder skal sørge for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utøves forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter ( 4, 1. ledd). Forskriften inneholder også krav til internkontrollsystem og henviser i den forbindelse til Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Det vises for øvrig til revisjonskriteriene som er beskrevet under hvert tema i revisjonen. Forskrift om legemiddelhåndtering Prosedyrer Retningslinjer Prosesskart Interne styringsdokumenter Helse Møre og Romsdal HF har utviklet en del interne styringsdokumenter på området. Disse finnes i form av bl.a. prosedyrer, retningslinjer og prosesskart. Det vises for øvrig til revisjonskriteriene som er beskrevet under hvert tema i revisjonen. 3

1.3 Metode Revisjonen har tatt utgangspunkt i et eksempel på en pasient med sammensatt helseproblematikk og omfattende legemiddelbruk. Funn og vurderinger er basert på gruppe intervjuer med personell fra tre ulike avdelinger/seksjoner, intervju med utvalgte ledere og dokumentgjennomgang. Det er gjennomført intervju i grupper med ansatte fra Akuttmottak, Medisinsk sengepost 1 og Medisinsk sengepost 5. I tillegg er det gjennomført intervju med farmasøyter, intervju enkeltvis med ledere på ulike nivå i avdelingene. Akuttmottak Medisinsk sengepost 1 Medisinsk sengepost 5 Revisjonen har tatt utgangspunkt i «case Olga 81 år» som blir innlagt akutt med en forverret KOLS. Dette er et case som handler om en typisk multisyk pasient med omfattende legemiddelbruk og som skal overføres videre til behandlende avdelinger. Caset er anvendt for å strukturere temaene i revisjonen og brukt som hjelpemiddel under gruppeintervjuene. Det er innhentet relevant dokumentasjon som er gjennomgått og analysert. Utkast til rapport er sendt til helseforetaket for faktaverifikasjon før endelig ferdigstillelse. 4

1.4 Tema i revisjonen Revisjonen har vært rettet inn mot foretakets system for legemiddelhåndtering i forløpet fra pasienten kommer til mottaket i sykehuset, overflyttes mellom avdelinger, under oppholdet og til utskriving fra sykehuset Tema Organisatoriske forhold Mål og strategier Fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver Kompetanse og opplæring Mottak Overflytting mellom avdeling Behandling og evaluering Utskriving Innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon Ulike trinn i legemiddelhåndteringsprosessen i avdeling (forordning, istandgjøring, utdeling, observere virkning osv.) Vurdering og håndtering av risiko knyttet til legemiddelområdet 5

Sammendrag 6

2. Sammendrag Helse Møre og Romsdal har etablert et skriftlig system for legemiddelområdet i virksomheten. Revisjonen har vist at systemet er hensiktsmessig og at det i all hovedsak benyttes. Foretaket har noen forbedringspunkter, bl.a. bedring av sikkerheten ved overføring av legemiddelinformasjon mellom enheter internt og systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandling (kurveføring). Organisatoriske forhold Med unntak av elementer fra pasientsikkerhetsprogrammet har ikke foretaket etablert skriftlige mål og strategier for legemiddelområdet. Mål og strategier vil være et viktig styringsmiddel for ledelsen for å sikre styring og kontroll med virksomheten, også med legemiddelområdet der all erfaring viser at dette er et risikoområde. Fordeling av ansvar og myndighet på legemiddelområdet er formalisert gjennom skriftlige prosedyrer personellet var kjent med sin rolle og ansvarsområde. Foretaket har etablert et skriftlig system for kompetansekrav, og kartlegging av opplæringsbehov på legemiddelområdet. Systemet ble i stor grad benyttet for sykepleierne, men ble i liten grad benyttet for legene. Foretaket bør sikre at systemet for kartlegging av kompetanse på legemiddelområdet blir benyttet for alt helsepersonell. Innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon Foretaket har etablert et tilfredsstillende skriftlig system for innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon. Praksisen som beskrives i intervju er i henhold til de etablerte prosedyrene. Internrevisjonen stiller imidlertid spørsmål ved om foretaket i tilstrekkelig grad utnytter muligheten for elektronisk overføring av legemiddelinformasjon og annen medisinsk informasjon ved overføring mellom enheter. Internrevisjonen mener at det er ressurskrevende og lite hensiktsmessig å benytte to skjemaer for innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon. Foretaket bør ta sikte på å utarbeide ett felles skjema for foretaket. Prosessen for legemiddelhåndtering under pasientopphold Forordning av legemidler skjer som hovedregel henhold til foretakets skriftlige retningslinjer. Internrevisjonen ser det som en risiko at akuttmottaket ikke har en enhetlig praksis for nedtegning av legemiddelinformasjon i kurven. Foretaket bør vurdere å etablere retningslinjer som reduserer denne risikoen Retningslinjene for istandgjøring og utdeling av legemidler følges i all hovedsak. Som et ledd i kvalitetssikringen av legemiddelprosessen bør foretaket vurdere tiltak som for eksempel dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler. Etter vår vurdering kan dette være hensiktsmessig for å forebygge at det skjer uønskede hendelser. Det er positivt at foretaket har etablert en ordning med kliniske farmasøyter som et kvalitetssikringstiltak i legemiddelhåndteringen. Revisjonen har vist at systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen (kurveføring) i foretaket er et risikoområde. Det er ressurskrevende og risikofylt med bruk av flere forskjellige kurver. Vi mener at foretaket bør sette stort fokus på dette området med tanke på å forbedre systemet. Vurdering og håndtering av risiko Foretaket har etablert et skriftlig system for risikovurdering. Det er ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet. Internrevisjonen mener at jevnlige risikovurderinger vil være et viktig bidrag i forebygging av uønskede hendelser. Foretaket bør rette større oppmerksomhet mot læring av hendelsene på tvers av enhetene i foretaket. 7

3. Sentrale funn og vurdering - pr tema 8

3.1 Organisatoriske forhold (1:3) Med unntak av elementer fra pasientsikkerhetsprogrammet har ikke foretaket etablert skriftlige mål og strategier for legemiddelområdet. Mål og strategier vil være et viktig styringsmiddel for ledelsen for å sikre styring og kontroll med virksomheten, også med legemiddelområdet der all erfaring viser at dette er et risikoområde Revisjonskriterier IK-helse 4, bokstav a): Virksomhetsleder har ansvar for å beskrive hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet, hvordan virksomheten er organisert og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet Forklaring på forkortelser: IK-helse= Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Mål og strategier Det er ikke etablert skriftlige mål og strategier særskilt for legemiddelområdet ved foretaket, hverken på overordnet nivå eller i klinikk. Imidlertid har foretaket etablert en målsetting på området legemiddelsamstemming der målet er at 54 aktuelle seksjoner i foretaket skal ha innført samstemming. Legemiddelsamstemming er ett av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet. Mål og strategier vil være et viktig styringsmiddel for ledelsen for å kunne ha styring og kontroll med virksomheten. Dette gjelder også på legemiddelområdet. All erfaring viser at dette er et risikoområde der det skjer feil som kan skade pasienter, noe som også vil være ressurskrevende for virksomheten. 9

3.1 Organisatoriske forhold (2:3) Fordeling av ansvar og myndighet på legemiddelområdet er formalisert gjennom skriftlige prosedyrer. Personellet var kjent med sin rolle og sitt ansvarsområde. Revisjonskriterier FLMH 4, 1-3. ledd: Virksomhetsleder har ansvar for forsvarlig legemiddelhåndtering og at regelverket overholdes Krav om faglig rådgiver som er lege eller provisorfamasøyt dersom virksomhetsleder ikke har denne kompetansen Virksomhetsleder har ansvar for at personellet har tilstrekkelig kompetanse i legemiddelhåndtering IK-helse 4, bokstav a): Virksomhetsleder har ansvar for å beskrive hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet, hvordan virksomheten er organisert og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet Interne styringsdokumenter: Prosedyre «Legemiddelhandteringsprosessenansvar og leiing» Prosedyre «Klargjøring av ledernivå ved legemiddelhåndtering» Prosedyre «Tildeling av oppgåver innen legemiddelhandtering» Fordeling av ansvar og myndighet Foretaket har utarbeidet relevante prosedyrer som beskriver ansvar, myndighet og oppgavefordeling på legemiddelområdet Prosedyrene beskriver fordelingen av ansvar, myndighet og oppgaver på en oversiktlig måte og det virket som at personellet var godt kjent med sin rolle og sitt ansvarsområde. I revisjonen fremkom det imidlertid en uklarhet knyttet til begrepet «leder på operativt nivå» i aktuelle prosedyre. Noen av lederne definerte seg selv i rollen uten å være sikker, andre var ikke kjent med denne rollen I henhold til prosedyrer har administrerende direktør ansvar for å utpeke en faglig rådgiver som innehar både formell og reell legemiddelkompetanse (lege/farmasøyt) dersom han selv ikke har slik kompetanse. I revisjonen har vi muntlig fått opplyst at fagsjef har rollen som faglig rådgiver men vi er ikke kjent med at dette er formalisert og beskrevet noe sted. I intervjuer fremkom det at rollen faglig rådgiver i varierende grad var kjent. Forklaring på forkortelser: FLMH=Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp IK-helse= Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 10

3.1 Organisatoriske forhold (3:3) Foretaket har etablert et skriftlig system for kompetansekrav og kartlegging av opplæringsbehov på legemiddelområdet. Systemet ble i stor grad benyttet for sykepleierne, men ble i liten grad benyttet for legene. Foretaket bør sikre at systemet for kartlegging av kompetanse på legemiddelområdet blir benyttet for alt helsepersonell. Revisjonskriterier FLMH 4, 3. ledd og 5. ledd bokstav b) og c): Virksomhetsleder har ansvar for at personellet har tilstrekkelig kompetanse i legemiddelhåndtering ut fra en individuell vurdering Virksomhetsleder skal gi skriftlige bestemmelser om hvilken kompetanse ansatte skal ha for å utføre oppgaver innen legemiddelhåndtering Virksomhetsleder skal sørge for helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhåndtering Interne styringsdokumenter: Prosedyre «Tildeling av oppgåver innan legemiddelhandtering» Sjekkliste «Konkrete kunnskapskrav legemiddelhandtering» Forklaring på forkortelser: FLMH=Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Kompetanse og opplæring Forskrift om legemiddelhåndtering pålegger virksomhetsleder å sørge for at helsepersonell som håndterer legemidler har tilstrekkelig kompetanse jf. 4, 3. ledd. I merknadene til forskriften fremgår følgende: «Sikring og vedlikehold av helsepersonells kunnskaper og ferdigheter er en kontinuerlig prosess og ikke en engangsopplæring, jf. internkontrollforskriften 4, bokstav c)». Foretaket har utarbeidet sjekklisten «Konkrete kunnskapskrav legemiddelhandtering» Sjekksisten beskriver generelle krav til kunnskap for å kunne utføre ulike oppgaver innen legemiddelhåndtering. Den enkelte medarbeider skal fylle ut sjekklisten for å svare ut egne kvalifikasjoner og leder skal ta utgangspunkt i denne listen når medarbeiderens reelle kvalifikasjoner skal vurderes. Sjekklisten var godt kjent blant sykepleierne og ble i stor grad benyttet. Blant legene var sjekklisten i varierende grad kjent og ble i liten grad benyttet. Etter internrevisjonens vurdering bør foretaket sikre at sjekklisten benyttes for alt helsepersonell, også leger. I intervjuer kom det frem at de ulike klinikker/enheter har utarbeidet egne opplæringsprogram / introduksjonsprogram knyttet til nyansettelser. Opplæring i legemiddelhåndtering har et begrenset omfang i introduksjonsprogrammet. Internrevisjonen har også fått fremlagt dokumentasjon på gjennomført opplæring i legemiddelsamstemming i regi av farmasøyter. Opplæring for øvrig blir gitt ut fra meldt behov, bl.a. gjennom fagdager, fra fagsykepleiere og gjennom kollegaveiledning. Foretaket har utarbeidet en egen kompetanse - og opplæringsportal for legemiddelhåndtering. Her finnes bl.a. aktuelle prosedyrer og regelvelverk på området. 11

3.2 Innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon (1:2) Foretaket har etablert et tilfredsstillende skriftlig system for innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon. Praksisen som beskrives i intervju er i henhold til de etablerte prosedyrene. Internrevisjonen stiller imidlertid spørsmål ved om foretaket i tilstrekkelig grad utnyttermuligheten for elektronisk overføring av legemiddelinformasjon og annen medisinsk informasjon mellom enhetene. Internrevisjonen mener at det er ressurskrevende og lite hensiktsmessig å benytte to skjemaer for innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon. Foretaket bør ta sikte på å utarbeide ett felles skjema for foretaket. Revisjonskriterier FLMH 4, 5. og 6. ledd: Virksomhetsleder har ansvar for at det er rutiner som kvalitetssikrer informasjonen om pasientens legemiddelbruk ved innleggelse, utskriving og ved overføring innen virksomheten Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll FLMH 5 En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal, i forståelse med pasienten, alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå Interne styringsdokumenter: Prosedyre «Opptak av legemiddelanamnese og ordinering av legemidlar ved innlegging eller konsultasjon» -relatert til prosedyren «Følgeskjema legemiddelanamnese ved akutt innlegging» Prosedyre «Samstemming av legemiddelliste» Forklaring på forkortelser: FLMH=Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon Foretaket har etablert relevante prosedyrer for innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon. I prosedyrene er det er beskrevet tydelige retningslinjer på området. Det opplyses i intervju at legemiddelinformasjon blir innhentet fra ulike kilder. Eksempler på kilder er kommunal hjemmetjeneste (e-melding), fastlege, e-reseptregister, tidligere epikriser, pasient, pårørende. Det er legens ansvar å sørge for at de ulike kilder er samstemt og at det gjøres en vurdering av hvilke legemidler som skal videreføres i behandlingen av pasienten. Legen fører deretter informasjonen i kurven (papirbasert journal med opplysninger om legemiddelbehandlingen). Praksisen som beskrives i intervju er i henhold til de etablerte prosedyrene. Det er etablert en ordning der farmasøyter bistår på enkelte avdelinger med innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon. De intervjuede gav uttrykk for at de opplevde at dette arbeidet økte kvaliteten på legemiddelinformasjonen. I intervjuer og i tilsendt dokumentasjon har det fremkommet at foretaket benytter to ulike skjema knyttet til innhenting av legemiddelinformasjon, ett for kirurgisk klinikk og ett for medisinsk klinikk. Dette medfører bl.a. at akuttmottaket må forholde seg til to ulike skjema avhengig av om pasienten skal legges inn ved kirurgisk eller medisinsk klinikk. Flere syntes dette var unødig tidsbruk. Det er ikke opplyst noen klar begrunnelse for hvorfor det er utarbeidet to skjemaer for innhenting og samstemming av legemiddelinformasjons. Vi stiller spørsmål ved om det er nødvendig og hensiktsmessig å benytte to skjemaer til denne oppgaven. Etter vår vurdering vil en praksis med to følgeskjema kunne øke risikoen for misforståelser og feil. 12

3.2 Innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon (2:2) Overføring av legemiddelinformasjon mellom enheter internt Etter det som er opplyst, er mesteparten av den skriftlige legemiddelinformasjonen som overføres mellom enheter internt, i papirform. Dette dreier seg blant annet om kurve, prejournal, innkomstjournal, evt. medikamentliste fra kommunehelsetjenesten og overflyttingsnotat. I tillegg følger ett av de to alternative følgeskjemaene for innhenting og samstemming av legemidler. Erfaring viser at overføring av informasjon mellom enheter er forbundet med risiko. I forskrift om legemiddelhåndtering er internkontrollkravet presisert som følger: «Virksomhetsleder skal sørge for at virksomhetens internkontrollsystem har rutiner som kvalitetssikrer informasjon om pasientens legemiddelbruk ved innleggelse og utskriving, og ved overføring innen virksomheten» Det er et stort omfang av informasjon som overføres i papirform mellom enhetene. Dette mener vi er en risiko i seg selv og vi stiller spørsmål ved om foretaket utnytter i tilstrekkelig grad muligheten for elektronisk overføring av legemiddelinformasjon og annen medisinsk informasjon. Foretakets konsekvente bruk av følgeskjema i overføring av informasjon er etter vårt syn være en viktig faktor for å redusere risikoen for feil. Overføring av legemiddelinformasjon ved utskriving Foretaket har utarbeidet prosedyre «Samstemming av legemidler ved utskriving». Opplysninger fremkommet i intervju viser at de reviderte enhetene har etablert en praksis som er i overensstemmelse med prosedyren. Pasienten får med seg «Orientering til pasient» med oppdatert legemiddelliste. Opplysningene formidles også elektronisk gjennom epikrise til fastlegen og til hjemmesykepleien. Et kritisk punkt kan være i de tilfeller der epikrisetiden blir lang, dvs at det går lang tid fra pasienten blir utskrevet til epikrisen blir skrevet og sendt ut til fastlege/hjemmesykepleie. Etter vår oppfatning tas en del av risikoen ved dette ned ved at pasienten får med seg et eget informasjonsskriv. 13

3.3 Prosessen for legemiddelhåndtering under pasientopphold (1:3) Forordning av legemidler skjer som hovedregel i henhold til foretakets skriftlige retningslinjer. Internrevisjonen ser det som en risiko at akuttmottaket ikke har en enhetlig praksis for nedtegning av legemiddelinformasjon i kurven. Foretaket bør vurdere å etablere retningslinjer som reduserer denne risikoen. Revisjonskriterier FLMH 7: Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte Istandgjøring og utdeling av legemidler skal som hovedregel skje på grunnlag av ordinering gjort til enkeltpasient Utdeling av legemidler kan skje på grunnlag av ordinering gjennom virksomhetens prosedyre og gjelder kun situasjoner der dette er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. Slik prosedyre skal være fastsatt av virksomhetsleder Det kan byttes mellom byttbare legemidler. Interne styringsdokumenter: Prosedyre «Ordinasjon av legemiddel» Prosedyre «Forordning ved legemiddelordinering» Prosedyre «Bytte mellom byttbare legemidler» Prosedyre «Istandgjøring av legemidler for utdeling til pasient» Prosedyre «Egenkontroll ved administrasjon av legemidler til pasient» Forordning av legemidler I henhold til prosedyre «Ordinasjon av legemiddel» skal legen forordne legemidler til pasienten og dette skal gjøres skriftlig i kurve. I samme prosedyre er det beskrevet hvordan muntlig forordning pr. tlf. skal gjennomføres. Legen skal da signere i kurven i ettertid. I intervju fremkom det at prosedyren var kjent og at retningslinjene i hovedsak følges. I akuttmottak hender det at legen forordner muntlig der og da, sykepleier gjentar forordningen og gir legemiddelet til pasienten. I intervjuer kom det frem at sykepleier dokumenterer dette i «triageskjema». Legen skal føre inn i kurven i ettertid. Det fremkom i intervjuer at legene i varierende grad fører inn opplysningene i ettertid. Det kom fram også andre eksempler på at legemiddelopplysninger ikke ble ført i kurven, men f.eks. i såkalt papirbasert prejournal. Kurven skal inneholde samlet informasjon om pasientens legemiddelbruk og skal følge pasienten gjennom hele behandlingsforløpet på sykehuset. Internrevisjonen ser det derfor som en risikofaktor at legemiddelinformasjon blir nedtegnet på ulike steder i akuttmottaket. Forklaring på forkortelser: FLMH=Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp 14

3.3 Prosessen for legemiddelhåndtering under pasientopphold (2:3) Retningslinjene for istandgjøring og utdeling av legemidler følges i all hovedsak. Som et ledd i kvalitetssikringen av legemiddelprosessen bør foretaket vurdere tiltak som dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler. Etter vår vurdering kan dette være hensiktsmessig for å forebygge at det skjer uønskede hendelser. Istandgjøring og utdeling av legemidler Det er etablert skriftlige prosedyrer med retningslinjer for både istandgjøring og utdeling av legemidler. Det fremgår av prosedyrene at disse skal sikre at legemiddeldoser gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Inntrykket er at prosedyrene i all hovedsak følges. Foretaket stiller ikke et generelt krav om dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler. I prosedyren «Egenkontroll ved administrasjon av legemidler» beskrives når egenkontroll skal utføres, samt i hvilke tilfeller dobbeltkontroll skal gjennomføres. Prosedyren var godt kjent blant de intervjuede og etter vår vurdering ble prosedyren i all hovedsak fulgt. I intervjuer fremkom det at akuttmottaket var i gang med å utarbeide en prosedyre som stiller krav om dobbeltkontroll ved istandgjøring av alle typer legemidler. Flertallet av de intervjuede ga uttrykk for at det burde gjennomføres dobbeltkontroll ved istandgjøring av alle typer legemidler. Flere nevnte eksempler på uønskede hendelser som de mente kunne ha vært unngått ved en dobbeltkontroll. Erfaring generelt viser at flere elementer ved istandgjøring av legemidler er forbundet med risiko der det ikke sjelden gjøres feil. Etter vår oppfatning er dobbeltkontroll en viktig kvalitetssikring i legemiddelprosessen for å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering, noe foretaket selv konstaterer i egen prosedyre. Bytte mellom byttbare legemidler Ifølge forskrift om legemiddelhåndtering kan det byttes mellom byttbare legemidler. I foretakets prosedyre fremgår det at «preparat reknas som byttbare når legemidlene har samme virkestoff, legemiddelform, formulering og samme dosering, men ulikt preparatnavn og utseende». Det skal dokumenteres og signeres for byttet i pasientens kurve. I intervjuer fremkom det at prosedyren og innhold var kjent og ble fulgt. 15

3.3 Prosessen for legemiddelhåndtering under pasientopphold (3:3) Det er positivt at foretaket har etablert en ordning med kliniske farmasøyter som et kvalitetssikringstiltak i legemiddelhåndteringen. Revisjonen har vist at systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen i foretaket er et risikoområde. Det er ressurskrevende og risikofylt med bruk av flere forskjellige kurver. Vi mener at foretaket bør sette stort fokus på dette området med tanke på å forbedre systemet. Om bruk av kliniske farmasøyter Helseforetaket har etablert en ordning hvor farmasøyter arbeider i perioder av døgnet på ulike avdelinger i foretaket. Rent formelt er farmasøytene tilsatt i Sykehusapotekene i Midt-Norge HF. Ordningen ble iverksatt i Ålesund for ca. 5 år siden. Farmasøytene har som oppgave å innhente og skaffe legemiddelinformasjon om pasienter som legges inn samt å bistå på sengepostene i forhold til legemiddeloppgaver. Farmasøyter bistår også med opplæring av pasienter og helsepersonell. I intervjuer fremkom det stor tilfredshet med ordningen. Flere opplyste at kvaliteten på legemiddelinformasjonen var blitt bedre samt at sykepleierne og legene ble avlastet som følge av ordningen. I intervju med farmasøyter ble det opplyst at de nå var i gang med å avklare rolle, ansvar og oppgaver for de kliniske farmasøytene og skriftliggjøre dette. Om dokumentasjon av legemiddelbehandling ( kurveføring) Kurven er et papirbasert skjema som opprettes på den enkelte pasient ved ankomst sykehuset og der alle opplysninger om pasientens legemiddelbehandling skal føres. Kurven skal følge pasienten gjennom hele behandlingsforløpet på sykehuset og skannes inn i journalen når pasienten utskrives. Foretaket har utarbeidet prosedyren «Føring av kurve». Leger og sykepleiere fører i kurven. I intervjuer fremkom det at medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk benytter forskjellige kurver som er ulikt utformet. I de tilfeller der en pasient blir flyttet f.eks. fra medisinsk klinikk til kirurgisk klinikk, opprettes det en ny kurve på kirurgisk klinikk der opplysninger fra kurven ved medisinsk klinikk blir overført til denne. I tillegg kommer at akuttmottaket må forholde seg til ulike kurver alt etter hvor pasienten skal innlegges. Dette er ressurskrevende og forbundet med risiko for feil. Helsepersonellet får opplæring i kurveføring. Det er et krav om lik føring av kurver. Ifølge opplysninger i intervju blir dette gjort. Videre kom det fram at dårlig håndskrift i kurven er et generelt problem og det ble nevnt et eksempel på en hendelse der det ble gitt feil dose på grunn av uklar skrift. Revisjonen har vist at systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen i foretaket er et risikoområde. Det er ressurskrevende og risikofylt med bruk av flere forskjellige kurver. Vi mener at foretaket bør sette stort fokus på dette området med tanke på å forbedre systemet. 16

3.4 Vurdering og håndtering av risiko Foretaket har etablert et skriftlig system for risikovurdering. Det er ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet. Internrevisjonen mener at jevnlige risikovurderinger vil være et viktig bidrag i forebygging av uønskede hendelser. Foretaket bør rette større oppmerksomhet mot læring av hendelsene på tvers av enhetene i foretaket. Revisjonskriterier FLMH 4, 5. ledd, bokstav a)-d): Virksomhetsleder skal sørge for god internkontroll IK-helse 4, f), g) h) Interne styringsdokumenter: Retningslinje «Risikovurdering HMR» Pasientforløp «Risikovurdering - metode» Foretaket har etablert noen skriftlige prosedyrer for risikovurdering. I følge opplysninger fremkommet i revisjonen er det ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet. Det er etablert system for registrering og håndtering av uønskede hendelser i foretaket. I de reviderte enhetene er det fokus på området. Det nevnes at dårlig håndskrift er en kilde til feil og at feil i medisinering kanskje ikke engang blir oppdaget på grunn av dårlig skrift. Ifølge det som er opplyst har Kvalitetsrådene i hver klinikk/avdeling en viss rolle når det gjelder læring på tvers av enhetene. Det var imidlertid en generell oppfatning at det ikke er etablert et godt system for læring på tvers av enhetene i foretaket. Forklaring på forkortelser: FLMH=Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp IK-helse= Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 17

Anbefalinger 18

4. Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver anbefalinger basert på sentrale funn i revisjonen Anbefalinger Mål og strategier 1. Helseforetaket bør etablere mål og strategier for legemiddelområdet for å sikre best mulig styring og kontroll. Kompetanse 2. Helseforetaket bør etablere kontrolltiltak for å sikre at systemet for kartlegging av kompetanse på legemiddelområdet blir benyttet for alt helsepersonell. Dokumentasjon av legemiddel behandling Innhenting, samstemming og overføring av legemiddelinformasjon Istandgjøring og utdeling av legemidler 3. Foretaket bør forbedre og sikre systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandling, herunder vurdere om praksisen med flere ulike kurver er hensiktsmessig. 4. Foretaket bør vurdere å utarbeide ett felles følgeskjema for innhenting av legemiddelinformasjon og forankre dette i foretakets prosedyrer. 5. Foretaket bør vurdere tiltak som for eksempel dobbeltkontroll for å redusere risiko for feil ved istandgjøring av legemidler. Kliniske farmasøyter 6. Det bør etableres et skriftlig system som beskriver ansvar og roller til de kliniske farmasøytene i avdelingene. Risikovurdering og læring på tvers 7. Foretaket bør gjennomføre systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet som et ledd i forebygging av uønskede hendelser. 8. Foretaket bør etablere en praksis for læring av uønskede hendelser på legemiddelområdet på tvers i foretaket. 19

5. Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra 1.1.2013 hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: September 2015 Desember 2015 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Per-Ove Godø, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Ellinor Wessel Pettersen, revisor (Internrevisjonssjef HMN) Kontaktpersoner Internrevisjonen: Internrevisor Per-Ove Godø Helse Møre og Romsdal HF: Vidar Hagerup 20