Referat fra fagrådsmøte 06.12.2012, kl. 10.00-14.00 Versjon: 01 Sted: Kunnskapssenteret, rom Columna Møtedeltakere: Fra fagrådet: Stig Harthug Lars Mathisen Barthold Vonen Geir Bukholm Anders Baalsrud Hans Flaatten Sven Erik Gisvold Hans Petter Ness Torunn Alveng Inger Cathrine Bryne Sven Erik Gisvold Gunn Fredriksen Margun Øhrn Forfall: Einar Bugge Tove Hovland Trine Magnus Bjarne Riis Strøm Nils Kvernmo Tone Ingunn Skjerven Alf-Magne Bårdslett Arnfinn Aarness Hulda Gunnlaugsdottir Fra Kunnskapssenteret: Helse Bergen HF Lovisenberg Diakonale Høgskole Nordlandssykehuset HF Sykehuset Østfold HF Oslo Universitetssykehus HF Haukeland Universitetssykehus HF, Universitetet i Bergen St. Olavs Hospital HF Sykehuset Vestfold HF Nordlandssykehuset HF Stavanger Universitetssjukehus HF St. Olavs Hospital HF Sykehusapotekene Midt-Norge Helse- og omsorgssjef, Sogndalen kommune Universitetssykehuset Nord-Norge Kommunaldirektør, helse og omsorg, Tønsberg kommune Leder, Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering Fagdirektør, Den Norske Legeforeningen St. Olavs Hospital HF Leder, Norsk psykiatrisk forening Brukerutvalget Helse Sør-Øst FFO Akershus Universitetssykehus HF Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder, pasientsikkerhetskampanjen Magne Nylenna Direktør Anne Karin Lindahl Avdelingsdirektør, Avd for kvalitet og pasientsikkerhet Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Vibeke Bostrøm Seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Ellen Deilkås Seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Cecilie Dahl Rådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Morten Finckenhagen Spesialist allmennmedisin, leder av pilot for samstmming av legemiddellister, Maria Melfald Tveten Rådgiver, pasientsikkerhetskampanjen (referent) 1
Agenda Orienteringssaker: 1. Status for kampanjen Drøftingssaker: Sak 1: Kartlegging av pasientskade i spesialisthelsetjenesten Sak 2: Revidert tiltakspakke og målinger for samstemming av legemiddellister Sak 3: Endelig tiltakspakke og målinger for samstemming/legemiddelgjennomganger i hjemmetjenesten Avslutning: Evaluering av møtet og innspill til neste møte 2
Orienteringssaker: 1. Status for kampanjen Presentasjon: Sekretariatet gjennomgikk status for kampanjen på alle innsatsområdene. Mange har kommet langt, men grad av spredning er ulikt. Sekretariatet har utarbeidet en foreløpig midtveisrapport. Denne vil bli redigert etter innspill fra styringsgruppen. Diskusjon: Midtveisrapport: Fagrådet understreket viktigheten av at midtveisrapporten baserer seg på fakta og erfaringer hos de som gjennomfører kampanjen. Fagrådets rolle vil eventuelt være å si noe om prosessen. Forebygging av infeksjon ved sentralt venekateter: Det ble stilt spørsmål ved om tiltakspakken burde favne bredere enn kun infeksjoner. Sekretariatet kommenterte at tiltakspakkene bevisst er avgrenset for å starte et sted, men at det er viktig å diskutere hvordan de kan bygges ut når kampanjen går over til å bli et langsiktig program. Antall tiltakspakker: Det ble diskutert hvordan man kan gjøre det enklere for avdelinger og sengeposter å bredde flere tiltakspakker samtidig. Det er enklere å få engasjement rundt tiltakene enn målingene, registrering og rapportering. Sekretariatet kommenterte at det arbeides med å redusere antall målinger. Ledersamling: Sekretariatet informerte om ledersamling i kampanjen 17. januar. Medlemmene av fagrådet ble invitert til å delta. Drøftningssaker: 1. Kartlegging av pasientskade i spesialisthelsetjenesten Presentasjon: Magne Nylenna, direktør i Kunnskapssenteret la frem saken. Kunnskapssenteret har blitt utsatt for kritikk etter at pasientskadetallene ble publisert tidligere i høst. Pasientorganisasjoner og politikere har vært positive til åpenheten, mens andre har kritisert metoden, de nasjonale tallenes representativitet og bruken av tallene. Hovedhensikten med journalundersøkelsene har hele tiden vært å ha et verktøy for å måle endring over tid i det enkelte helseforetak. Det å få et nasjonalt tall har vært en tilleggseffekt. Man har klart å forhindre at resultatene har blitt brukt til å sammenlikne institusjoner, men de nasjonale tallene har fått mye oppmerksomhet, spesielt det som gjelder dødelighet. 3
Nylenna understreket viktigheten av å unngå at tallene blir til en diskusjon om kausalitet, skyld og den enkeltes ansvar. Det som er viktig å kommunisere er systemansvaret, og at det kan forekomme skader, men at det å gå ubehandlet vil som regel være farligere enn medisinsk behandling. Denne avveiningen har folk flest trolig tenkt lite på frem til nå. Han kommenterte også at skade knyttet til sykdom og skade knyttet til behandling er en viktig distinksjon. Videre det vanskelige skillet mellom uunngåelige feil og unngåelige feil. Hva som er uunngåelig og hva som er unngåelig vil også kunne endre seg over tid. Nylenna kommenterte også at medisinsk behandling har gått fra å være ineffektiv, billig og harmløs til å bli dyr, farlig og effektiv. Diskusjon: Fagrådet diskuterte hvorvidt en nullvisjon er realistisk. Det ble også diskutert hvorvidt skade er riktig ord å bruke, eller om dette gir feil assosiasjoner. Begrepsbruken kan også virke inn på ansattes holdninger til kampanjen og offentliggjøringen av dødelighetstall. Fagrådet understreket at det støtter kampanjen 100 prosent, og at det er uheldig om en liten del skal ødelegge for engasjementet som er skapt. Det ble kommentert at det er viktig at fagfolk kan ha en åpen diskusjon om metode, og om hva som er resultat av sykdom, og hva som er resultat av behandling. Målet bør være å øke forståelsen for hva som måles og hva det innebærer. Fagrådet kommenterte samtidig viktigheten av å kommunisere de positive sidene ved systematiske målinger. Institusjoner som arbeider systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet opplever lavere komplikasjonsrater og infeksjonsrater. Det svekker pasientsikkerhetsarbeidet dersom vi ikke kommuniserer det. Det ble foreslått å utelate dødelighetstallene fra de nasjonale GTT-tallene, da det er knyttet usikkerhet til representativiteten. Det bør vurderes å se på andre metoder for å måle forebyggbarhet, som blant annet den planlagte gjennomgangen av nærmere 1200 dødsfall ved Haukeland. Det skal også gjøre en lignende gjennomgang ved OUS. Disse studiene kan eventuelt supplere kampanjens øvrige tall. Viktigheten av å ha stabile team til å gjennomføre journalundersøkelsene ble kommentert. Erfaringen fra Nordlandssykehuset er at teamene som har utskiftninger av medarbeidere har større avvik enn de stabile teamene. Sekretariatet vektla at det ser på faglig uenighet som positivt. Det bringer kampanjen videre. Samtidig har noen av fagrådets medlemmer formelle roller i kampanjen. Det er ønskelig at diskusjon rundt saker løftes i fagrådsmøtene før de eventuelt kommuniseres i media. Nylenna oppsummerte diskusjonen: Begrepet skade er krevende. Det må gis innhold og være konsistent for å bli riktig. Det er vanskelig å gi estimater på dødelighetstall ved hjelp av GTT. Mortalitetsstudier er bedre egnet. Det er bra at GTT som verktøy er etablert og har fått aksept i hele landet. Det er viktig å få frem at verktøyet er laget for å følge tidstrender lokalt med stabile team. Åpenheten har blitt godt mottatt, men budskapet er komplisert. 4
Anbefaling: Fagrådet anbefaler at: Åpenheten rundt GTT-tallene er positiv, men resultatene må tolkes med varsomhet, og nasjonale estimater over dødelighet pga pasientskade på bakgrunn av GTT-tall bør unngås. Fagrådet gir sine tilbakemeldinger på notatet som sekretariatet har utarbeidet for å forklare målingene bedre. Det ble foreslått å informere om temaet på lederkonferansen 17. januar. 2. Revidert tiltakspakke og målinger for samstemming av legemiddellister Presentasjon: Denne saken ble også diskutert i forrige fagrådsmøte. Arbeidsgruppen som har fulgt innsatsområdet har i etterkant revidert tiltakspakken og justert antall obligatoriske målinger til to. Gruppen anbefaler to nye tiltak for kvalitetssikring av legemiddelanamnesen og legemiddelgjennomgang for risikopasienter. Arbeidsgruppen utarbeider forslag til prosedyrer og verktøy som understøtter tiltakspakken. Sekretariatet presiserte forskjellen på samstemming og legemiddelgjennomgang. Samstemming: Sikre at pasienten har en legemiddeliste som viser legemidler i bruk (LIB). At alle endringer i legemiddellisten er oppdatert på listen. Samstemming bør i praksis skje mellom pasient og helsepersonell. Legemiddelgjennomgang: Strukturert gjennomgang av medisinlisten med bruk av verktøy for å sjekke interaksjoner, og kriterier som STOP/NorGep etc. for å avdekke legemiddelrelaterte problemer. Det foreligger en ny nasjonal veileder for legemiddelgjennomganger ( Helsedirektoratet, 2012, IS-1998). En legemiddelgjennomgang skal sikre optimal legemiddelbehandling for pasienten. Legemiddelgjennomgang innføres nå gjennom kampanjen i alle norske sykehjem, og pålegges fastleger gjennom en ny forskrift (Fastlegeforskriften 25, som trer i kraft 1. januar 2013). Foreløpige resultater fra sykehjem viser vesentlige og viktige forbedringer der tiltakene er iverksatt. Teamene for dette innsatsområdet tilbys en fjerde nettverkssamling 13. og 14. februar 2013 for å gi innsikt i revidert tiltakspakke og målinger som kan bidra til videre implementering i helseforetakene. Helse Sør-Øst er ansvarlig for arrangementet i samråd med pasientsikkerhetskampanjen. Sekretariatet la frem to forslag til revidert tiltakspakke samt forslag til reviderte obligatoriske og frivillige målinger: Tiltakspakke A: 1. Samstem, oppdater og utlever legemiddelliste til alle pasienter 2. Sikre opptak og oppfølging av legemiddelanamnese ved innleggelse i sykehus 3. (LMG) under sykehusoppholdet 4. Sikre at oppdatert og samstemt legemiddelliste følger med i epikrisen. 5. Gi pasienten oppdatert og samstemt medisinliste ved utskrivning fra sykehus og etter poliklinisk konsultasjon hvor legemiddelbehandlingen har blitt endret 5
Tiltakspakke B: 1. Samstem, oppdater og utlever legemiddelliste til alle pasienter 2. Sikre opptak og oppfølging av legemiddelanamnese ved innleggelse i sykehus 3. Sikre at oppdatert og samstemt legemiddelliste følger med i epikrisen 4. Gi pasienten oppdatert og samstemt medisinliste ved utskrivning fra sykehus og etter poliklinisk konsultasjon hvor legemiddelbehandlingen har blitt endret Målinger: Obligatoriske Andel pasienter hvor det er dokumentert samstemming av legemiddelliste ved innleggelse i sykehus utskrivning fra sykehus Frivillige Andel pasienter med utført legemiddelgjennomgang Andel pasienter med legemiddelliste TOTAL ved innleggelse i sykehus Sekretariatet ba om råd på følgende: Bør kampanjen velge tiltakspakke A eller B? Hv?? Diskusjon: Fagrådet var tydelige på at dette er et område der helsetjenesten har et betydelig forbedringspotensial. Internasjonal erfaring fra andre kampanjeland tilsier imidlertid at det er krevende å få til forbedringer. Det ble understreket at tiltakene og målingene bør gjøres så enkle som mulig og gjennomførbare i praksis. Det ble diskutert hvorvidt strukturert legemiddelgjennomgang under sykehusoppholdet for risikopasienter er realistisk å få til (tiltakspakke A). Det kan bli krevende innsatsmessig, og for mange pasientgrupper vil det ikke være hensiktsmessig å utføre LMG under sykehusoppholdet. En god LMG-prosess krever målrettet observasjon av pasienten i forkant, samt oppfølging med fokus på effekt av eventuelle iverksatte endringer i legemiddelbehandlingen. Sekretariatet poengterte at det under et sykehusopphold er svært viktig at det som minimum gjøres 6
en medisinsk rimelighetsvurdering av pasientens legemiddelliste, for å avdekke om legemiddellisten inneholder åpenbare feil som kan være skadelige for pasienten Videre ble fastlegens ansvar diskutert. Det ble referert til tidligere diskusjoner der hovedansvaret for pasientens totale legemiddelliste ble plassert hos fastlegen jf. fastlegeforskriften 25. Det ble trukket frem at legemiddelgjennomgangen bør legges nærmest pasientens bosituasjon. Rutiner som sikrer ansvarsforhold og kommunikasjon mellom sykehus og kommuner, samt mellom sykehjem og hjemmetjenester, ble også trukket frem som avgjørende. Det foreslåtte tiltaket om å gi pasienten oppdatert og samstemt medisinliste ved utskrivning fra sykehus og etter poliklinisk konsultasjon hvor legemiddelbehandlingen har blitt endret, ble også trukket frem som potensielt vanskelig å få til ved poliklinikk. Derfor ble dette tiltaket omformulert til kun oppdatert liste fra poliklinikk. Det ble etterlyst et ressursestimat for tiltakspakkene. Det er vanskelig for fagrådet å ta stilling til de ulike pakkene uten et slikt overslag. Det ble kommentert at verktøyene som brukes bør ses i sammenheng med elektroniske systemer som i dag brukes, for eksempel automatiserte prosesser ved innføring av eresept. Det bør sikres en beskrivelse i tiltakspakkedokumentet av elektroniske verktøy som er en ressurs i dette arbeidet. Sekretariatet kommenterte at det er viktig å ha kompetanse og systemer på plass, for å sikre fornuftig bruk av elektroniske systemer der de trekkes inn. Fagrådet anbefaler at: Fagrådet ga sin tilslutning til tiltakspakke A, med følgende justeringer: P 3 pasienter får en medisinsk rimelighetsvurdering av legemiddellisten under sykehusoppholdet. F ø 5 : sykehus. Ved poliklinisk konsultasjon hvor legemiddelbehandling har blitt endret skal pasienten motta oppdatert li. Fagrådet ga sin tilslutning til de obligatoriske målingene, men erkjenner at det kan være vanskelig å få til de foreslåtte frivillige målingene. 3. Endelig tiltakspakke og målinger for samstemming/legemiddelgjennomganger i hjemmetjenesten Presentasjon: Sekretariatet presenterte tiltakspakken, som er basert på tiltakspakken i sykehjem. Tre pilotprosjekter, Eidsberg kommune, Bydel Bjerke i Oslo kommune og Bærum kommune har testet ut tiltakspakken i hjemmetjenestene. Målgruppen for pilotprosjektene har vært pasienter over 65 år som bruker mer enn tre legemidler, og som har kommunalt vedtak om hjelp til legemiddeladministrasjon. 60 pasienter er inkludert i pilotprosjektene. Foreløpige resultater viser at få legemiddellister er samstemte når den samstemmes mellom pasient, fastlege og hjemmesykepleien. I pilotprosjektene har hjemmesykepleien den best oppdaterte listen, men det er store avvik. Pilotene skal levere en sluttrapport i desember. Erfaringen fra pilotprosjektene er at det flere steder er mangel på rutiner og svikt i oppfølgingen av 7
legemidlenes effekt og bivirkninger. Dette understøtter behovet for en tiltakspakke som fremmer og styrker samarbeidet med fastlegen om disse oppgavene. I januar trer det i kraft en ny fastlegeforskrift som pålegger fastlegen å vurdere å gjøre en legemiddelgjennomgang for pasienter som står på fire eller flere legemidler. I pilotprosjektene har hjemmesykepleien testet ut rutiner for å sikre oppfølging av fastlegens gjennomgang med planer, observasjoner og nye vurderinger. Pilotene mener at det ikke er realistisk å få til en gjennomgang for alle pasienter hvert år, men det bør være målet. Pilotprosjektene skal levere sin sluttrapport i desember. Første samling i nasjonalt læringsnettverk er 4.-5. februar, deretter 17. april og 28. august 2013. Alle landets Utviklingssentre for hjemmetjenester mottok invitasjon til dette i november. Følgende reviderte tiltakspakke ble lagt frem: 1. Samstem legemiddellisten mellom pasient, hjemmetjeneste og fastlege 2. Tverrprofesjonell ø sykepleiefaglig vurdering 3. Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal (innen to virkedager) etter endringer 4. Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og legemiddelgjennomgang med oppfølging. Videre ble følgende målinger foreslått: Obligatoriske: 1. Andel pasienter hvor samstemming mellom pasient, hjemmetjenesten og fastlege er utført 2. Frivillige: 1. ø, tiltak og evaluering i pasientjournal innen to virkedager etter endringer i legemiddelbehandlingen 2. Andel legemidler med indikasjon oppført på legemiddellisten av fastlege Sekretariatet ba om råd på følgende: erer størst fare for legemiddelfeil og skade i hjemmetjenestene?? ø ø spredning? Diskusjon: Fagrådet stilte spørsmål ved hvem som skal være navet i arbeidet samt ressursbruk. Sekretariatet kommenterte at sykepleier i hjemmetjenesten har en koordinerende rolle for å sikre gjennomføring av tiltakene. Hvorvidt farmasøyt skal inkluderes er opp til fastlegen og pasient, men 8
pilotprosjektenes deltakere (både fastleger og sykepleiere) ønsker avtaler som sikrer mulighet for farmasøytbistand ved LMG. Hjemmesykepleien bør ha tilgang til farmasøytisk rådgivning gjennom kommuneavtalene. Det ble pekt på viktigheten av å også ansvarliggjøre pasientene når det gjelder egen legemiddelbehandling. Videre ble det stilt spørsmål ved om psykiatriske pasienter skal inkluderes i tiltakspakken. Det ble bekreftet at tiltakene også er relevante for pasienter innen psykiatri og rus. Pilotprosjektet Bydel Bjerke har inkludert denne målgruppen, og har erfaringer som vil bli formidlet. Det ble diskutert i hvilken grad det er mulig å få til en trappetrinnsmodell for å komme i gang, ved å først se på risikogrupper, gitt ressurssituasjonen. Sekretariatet kommenterte at det i praksis vil bli en trappetrinnsmodell, ettersom læringsnettverket trolig er det man rekker i 2013. Fagrådet anbefaler at: Det bør ses nærmere på en trappetrinnsmodell for iverksettelse av tiltakene. Dette som følge av at tiltakspakken vil være krevende å innføre i praksis. De obligatoriske målingene høres fornuftige ut, mens de frivillige antas å kunne være noe mer ressurskrevende. Styringsgruppen bør få pilotenes anbefalinger til vurdering dersom det vil utløse spesielt ressurskrevende tiltak i kommunene. Avslutning: Evaluering av møtet og innspill til neste møte Fagrådet konkluderte med at sakene på dagens agenda var viktige å få diskutert grundig. Det ble kommentert at saksdokumentene må komme tidligere til neste møte. Sekretariatet sender ut saksdokumentene én uke før neste fagrådsmøte i et samlet pdf-dokument. Det ble spilt inn to temaer til saker: direkte kommunikasjon med pasienter og hvordan kampanjen kan tas inn i utdanningene. Førstnevnte blir sak til neste møte. 9