Kunnskapssenterets årskonferanse 2006 Jon Helgeland Måling av 30 dagers overlevelse ved hjerneslag, hjerteinfarkt og hoftebrudd
Det er tilsynelatende store dødelighetsforskjeller mellom norske sykehus hva gjør vi med det?
Innhold 1. Tilbakeblikk 2. 30 dagers dødelighet i norske sykehus kort om Kunnskapssenterets prosjekt 3. Noen hovedresultater 4. Alternative forklaringer kodefeil, ulik pasientsammensetning eller reelle forskjeller i dødelighet? 5. Hvordan skal man forholde seg til resultatene? Kort om videre arbeid ved Kunnskapssenteret
Tilbakeblikk - publisering av dødelighetstall for sykehus Nightingale, Farr 1861-1866 NHS, England 1992 1996, 1999 (Codman 1917) USA (diverse) 1987 Danmark (NIP) 2004... Norge (HELTEF for Sosial- og helsedirektoratet) 1997
Krav til en god kvalitetsindikator Må godtgjøre at disse kravene er oppfylt: Presisjon: statistisk usikkerhet liten nok til at vi kan sikkert påvise kvalitetsavvik Skjevhet: systematiske feilkilder så små at de ikke påvirker vurderingene i særlig grad
Datagrunnlag Administrative data fra sykehusene tre sykdomsgrupper: hjerteinfarkt, hjerneslag, hoftebrudd Studerer dødelighet etter innleggelse fra alle sykehus i perioden 1997-2001 kobler alle innleggelser personentydige data bedre data enn f eks England ekskluderer innleggelser som er for nær i tid Bakgrunnsinformasjon alle tidligere innleggelser 1994 1997 sosiodemografiske data mm fra SSB FS-systemet
Justering for pasientsammensetning tar hensyn til: Alder, kjønn Sosiodemografi: inntekt, formue, utdanning Om pasienten er flyttet fra et annet sykehus Skrøpelighet: tidligere sykehusopphold kodiagnoser Alvorlighetsgrad: disease staging (CCDSS) avstand hjem-sykehus (vikarvariabel for tid til innleggelse) type (for hjerneslag)
Indikatoren Sannsynligheten for død 30 dager etter innleggelse for hvert sykehus justert for pasientsammensetning gjelder året 2001 heretter kalt 30D (justert)
Sykehusvis justert 30D Hjerteinfarkt 15,6% - 19,0% ; median 16,6% ett sykehus har signifikant høyere 30D enn snitt 11 sykehus bør følge opp internt Hjerneslag 11,5% - 23,6% ; median 15,9% 6 sykehus har signifikant høyere 30D enn snitt 8 sykehus bør følge opp internt Hoftebrudd 5,4%-13,3%; median 8,2% 4 sykehus har signifikant høyere 30D enn snitt 12 sykehus bør følge opp internt
Oppsummering Små forskjeller for hjerteinfarkt Store forskjeller mellom beste og dårligste sykehus for hjerneslag og hoftebrudd 246% for hoftebrudd 205% for hjerneslag Kan vi stole på disse tallene? Kunnskapssenteret har ikke konkludert
Kodefeil? Et utvalg av datamaterialet er kontrollert mot journalene 5% feil i hoveddiagnose Det ble rapportert om utstrakt feilkoding i 2002 det første året uten DRG-kryptak ca 40% feil i hoveddiagnose men 9% for slag, infarkt Alle feil er ikke like relevante! hvordan man definerer feil er kritisk Eksempler på ulik registreringspraksis i vårt materiale
Pasienter som dør umiddelbart etter ankomst er de regnet med? 0.2 Hsp55 Hsp32 Hsp47 0.0 Hsp37 Hospital effect (raw) -0.2-0.4-0.6-0.8-1.0 Hsp33 0 1 2 3 4 Proportion with admission lasting less than 15 minutes (percent)
Har vi justert godt nok for pasientsammensetning? Det er skrevet mye om dette i litteraturen Pasientadministrative data er begrenset, spesielt mhp alvorlighetsgrad
Slag - med og uten justering for pasientsammensetning Endrer 30D seg når vi ikke justerer for pasientvariable? Ikke justering for Endring i %- enheter, snitt sosiodemografi 0,31 + skrøpelighet og 0,97 alvorlighet + alder og kjønn 1,57
Tolkning????
Flere motforestillinger Effekter av kjente intervensjoner (dvs behandling) relativt små f eks: slagenhet reduserer dødelighet med ca 3%- enheter hva som gjøres Store utslag i 30D må skyldes hvor godt ting gjøres ukjente eller mindre håndgripelige faktorer
Hva nå? Handlingsalternativer for bruk av indikatoren 1. Ikke gjøre noe : kan medføre risiko for dårlig behandling ved enkelte sykehus 2. Publisere, sanksjonere : kan feilaktig henge ut sykehus med akseptabel kvalitet
Handlingsalternativer... Mellomløsning finnes den? flertall av sykehus monitorer internt 30D ved hoftebrudd offentlighetsprinsippet Kreve særskilt datainnsamling gjøres f eks i Danmark Avgjøre om datakvalitet og justering er god nok validering av pasientadministrative data
Valideringsprosjekt Verifisere koding, samle inn data om alvorlighetsgrad mm Omfang: ca 2000 journaler fra 15 sykehus (pr sykdom) Statistisk forsøksplan: fordele på død/levende, høy/lav alvorlighetsgrad osv Problemstillinger hva er feil måling av avvik hvilke supplerende data skal samles inn?
Kunnskapssenterets konklusjon Presisjon/ grad av statistisk sikkerhet er god nok til å avdekke betydelige avvik i dødelighet Skjevhet har vi foreløpig for lite kunnskap om - er ikke bekreftet eller avkreftet om skjevhet har vesentlig betydning Validering neste skritt