Lindring i Lister 2012

Lindring i Lister 2012 1.0 Bakgrunn Listerregionen består av kommunene Farsund, Flekkefjord, Hægebostad, Kvinesdal, Lyngdal og Sirdal med et samlet befolkningsgrunnlag på ca. 35 500. Regionen er kjennetegnet av relativt små avstander mellom kommunene og et velfungerende lokalsykehus med høy kompetanse og vilje til samhandling. Regionen har et politisk organ, bestående av de seks ordførere og varaordførere, Listerrådet og et tilhørende administrativt organ, rådmannsutvalget, hvor alle rådmennene møter. Høsten 2008 etablerte Listerrådet Helsenettverk Lister, som er et fagnettverk hvor 2kommunalsjefene for helse- og omsorgstjenestene i de seks kommunene, ledelsen ved Sørlandet sykehus HF Flekkefjord og representanter fra arbeidstakerorganisasjonene møter. Hovedformålet er å legge til rette for økt interkommunalt samarbeid på helse- og omsorgsfeltet. I tillegg til Listerkommunene hører Rogalandskommunene Lund og Sokndal inn under nedslagsfeltet til Sørlandet sykehus HF Flekkefjord. Representanter for Lund og Sokndal kommune, Sørlandets rehabiliteringssenter, Universitet i Agder, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester og Fylkesmannen i Vest-Agder deltar i nettverket som observatører. Siden høsten 2009 har Helsenettverk Lister satset strategisk på å utvikle en modell for samhandling i regionen. Samhandlingsmodellen er bygd opp rundt en ide om at samhandling skjer nedenfra og opp ikke ovenfra og ned, noe som gjenspeiles i fokus på fag- og brukermedvirkning som sikres gjennom å etablere ulike fagforum hvor fagpersoner på tvers av kommuner, sektor og nivå og brukerrepresentanter kan utveksle erfaringer og ta initiativ til samhandlingstiltak for å styrke regionens samlede evne og mulighet til å gi gode tjenester av høy kvalitet, og således møte de utfordringene som blant annet skisseres i St. mel. Nr. 47 Samhandlingsreformen og St.meld. nr 25 Mestring, mening og muligheter. De ulike fagforumene er sammensatt av fagpersoner fra kommune- og spesialisthelsetjeneste, allmennlege, NAV og brukerrepresentant oppnevnt av og fra Lister brukerutvalg. Den administrative arbeidsmodellen for samarbeidet i Lister kan skisseres slik det fremgår av figur 1 nedenfor. Grønne bokser signaliserer at det er snakk om prosjekter, hvor det er ansatt helsepersonell som utvikler og leverer tjenester til innbyggerne i Lister. Blå bokser er arenaer for tverrfaglig samarbeid. OSS er forkortelsen for Overordnet strategisk samarbeidsutvalg, hvor lederne av de fem kommunesammenslutningene på Agder (Lister, Lindesnes, Knutepunkt Sør, Østre Agder og Setes dalen) og ledelsen ved Sørlandet sykehus HF møtes jevnlig for å drøfte strategiske satsningsområder og samhandling. Modell 1: 1

1.1 Fagforum Lindring Fagforum Lindring er arbeidsgruppe for prosjektet Lindring i Lister og ble etablert 13. september 2010. Medlemmene i fagforum Lindring er ressurssykepleiere og palliasjons sykepleiere fra de seks kommunene, overlege og palliasjons sykepleier fra lindrende team ved onkologisk poliklinikk i Sørlandet sykehus HF, avdeling Flekkefjord, samt avdelingsleder medisinsk avdeling SSHF. Bakgrunnen for at Helsenettverk Lister etablerte fagforum Lindring, og søkte om tilskudd til kompetansehevende tiltak for lindrende behandling ved livets slutt, er at både 1. og 2.linje tjenesten i Lister regionen er opptatt av å øke kompetansen innen lindrende behandling for å møte veksten i antallet pasienter med langt kommet kreftsykdom og kronisk dødelige sykdommer i årene framover. 1.2 Utfordringer i Lister Pasienter med langt kommet, uhelbredelig sykdom vil forflytte seg mellom hjem, sykehus og sykehjem avhengig av behandlings og pleiebehovet til enhver tid. En god organisering sikrer at disse overgangene blir så helhetlige og koordinerte som mulig, og at pasienten hele tiden har tilgang til nødvendig kompetanse. Stadig flere vil også ønske å dø hjemme. For å møte de økte behovene og gi tjenester av høy kvalitet må både leger, sykepleiere og annet helsepersonell øke sin kompetanse. I følge FOU rapport 2/2011 Monitor levekår Agder fra Agderforskning ligger Vest-Agder over landsgjennomsnittet for nye tilfeller av kreft, samtidig som mange av kommunene har en høy forekomst av kroniske lidelser, herunder KOLS. For begge Agderfylkene anslår Agderforskning på bakgrunn av tall fra SSB og Kreftregisteret at det i 2008 var 2 278 nye tilfeller av kreft i begge Agderfylkene og at det i 2010 var ca. 11 000 personer med en kreftdiagnose i Agder og at dette vil stige til ca. 16 600 frem mot 2030. Andelen Kols pasienter vil stige fra ca 4% i 2010 til ca 7 % i 2030. 2

For Listerregionen vil tallene være ca. 440 nye krefttilfeller per år og ca. 1330 personer med kreftdiagnose per dags dato og at dette vil stige til ca. 1900 personer i 2030. For KOLS er det per dags dato ca.1400 personer med KOLS i Lister, ett talls om forventes å stige til ca. ca 2600 personer i 2030. Kommune Beregnet Diabetes Kreft Kols Demens Slag folketall i 2030 Farsund 9 074 898 453 628 171 186 Flekkefjord 8 922 883 443 616 168 183 Hægebostad 1 738 172 87 119 32 36 Kvinesdal 6 086 602 304 420 114 125 Lyngdal 9 079 899 454 676 171 186 Sirdal 2 008 199 100 140 38 41 Lister totalt 36 907 3 653 1 841 2 599 694 757 1.3 Organisering av tilbudet i Lister SSHF Flekkefjord har en lindrende enhet med tre senger tilknyttet medisinsk avdeling. Det er også opprettet et palliativt team med ambulerende funksjon. Teamet har god oppfølging av pasienter i de fire mest sentrale og folkerike kommunene i regionen, Farsund, Flekkefjord, Lyngdal og Kvinesdal. For pasienter og behandlere i Sirdal og Hægebostad bistår teamet i hovedsak over telefon. Det samme gjelder for omkringliggende kommuner som Lund, Sokndal og Lindesnes. Alle pasienter som er tilknyttet palliativt team har en ressurssykepleier som har ansvar for koordinering av tjenester. Alle kommunene i Lister har oppnevnt og inngått avtale om ressurssykepleiere i kreftomsorg og lindring gjennom Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Det er inngått en intensjonsavtale vedrørende nettverk av ressurssykepleiere for kreftpasienter mellom kommunene i Lister og Sørlandet sykehus HF. Formålet er å - sikre samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten - forankre ressurssykepleiernettverket i ledelsen - dyktiggjøre ressurssykepleiere for kreftpasienter i sin rolle slik at de kan fungere som ressurser for pasienter, pårørende og kollegaer - systematiske nettverkssamarbeidet omkring pasienter med kreftsykdom/annen alvorlig sykdom - bygge opp kompetanse innen palliasjosn (symptomlindring) i kommunene 3

2.0 Søknad - Lindring i Lister 2012 Helsenettverk Lister, skisserte i søknad for 2010 at prosjektet var treårig. Prosjektet kom først i gang første januar 2011. Som vedlagt årsrapport viser har prosjektet gitt gode resultater i 2011. Kartleggingen som er gjennomført i kommunene har gitt en god oversikt over status og utfordringer i kommunene, samt en felles forståelse av behovene. På bakgrunn av kartleggingen har de også blitt klart hva som vil være viktig å jobbe videre med på tvers av kommuner og nivå. Kompetansehevingen blant fastleger har gitt resultater i form av økt samarbeid mellom leger og lindrende team, samt tryggere leger som tar en mer aktiv rolle ovenfor pasienter. På bakgrunn av erfaringene og en felles forståelse av felles utfordringer og mål ønsker Helsenettverk Lister å videreføre prosjektet i 2012. Forslag til søknad for 2012 er behandlet og godkjent av medlemmene i Fagforum Lindring og i Helsenettverk Lister. Målgruppe Målgruppen er helsepersonell, herunder fastleger, i kommunehelsetjenesten i Listerregionen. Den indirekte målgruppen er pasienter med behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt og deres pårørende. Hovedmål/formål Formål med prosjektet Lindring i Lister er å styrke samarbeidet mellom kommune og spesialisthelsetjeneste innen lindrende omsorg. Hovedmålet er å øke kompetansen blant ansatte i kommunehelsetjenesten slik at de kan gi et helhetlig og godt tilbud til pasienter med behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt, samt gi pårørende en tettere oppfølging. Delmål og Resultatmål For at prosjektet skal resultere i det ønskede formålet må det defineres delmål, som igjen operasjonaliseres i form av resultatmål. I tabellen nedenfor er en oversikt over hvilke delmål fagforum Lindring mener er viktige å prioritere i 2012, samt en beskrivelse av hvordan disse delmålene kan nås. Delmålene i 2012 er: - Økt kompetanse innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt blant helsepersonell og fastleger - Implementere faglige prosedyrer for lindrende behandling og individuell plan for pasienter som mottar lindrende behandling - Økt kompetanse og styrket tilbud innen lindrende behandling til pasienter med KOLS Kompetanseheving blant fastleger i Lister Gjennom prosjektet Lindring i Lister har siden etableringen januar 2011, blitt gjennomført en rekke vellykkede tiltak. Prosjektet har hatt særlig fokus på å øke kunnskap og kompetanse om lindrende behandling hos leger og det er utarbeidet et undervisningopplegg og et hospiteringsprogram som er godkjent av Den norske legeforening. 13 av de 38 fastlegene i 4

Lister har deltatt og det skal gjennomføres en ny 2 dagers undervisning vinteren 2012. Gjennom prosjektet har overlege Anneus vanlessen også undervist i smågruppemøter til legene i Lister. Tilbakemeldingene fra legene er udelt positive og Lindrende team ved Sørlandet sykehus Helseforetak melder om bedre samhandling med legene etter undervisningen og møtene i smågruppene. Prosjektet vil også i 2012 ha fokus på kompetanseheving blant fastleger gjennom undervisning og hospitering. Undervisningen vil komplimentere tilbudet om et interkommunalt legenettverk i regi av Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. De legene i Lister som gjennomfører undervisningen og hospiteringen vil kunne bidra meget positivt inn i det interkommunale legenettverket. Faglige prosedyrer og individuell plan For å ivareta pasienten og deres pårørende er det viktig at helsepersonell har gode rutiner og gode hjelpemidler i form av faglige prosedyrer og bruk av individuell plan. Gjennom Lindring i Lister skal det arbeides for å innføre en felles prosedyre for lindrende behandling. Prosjektleder deltar på et opplæringsprogram i regi av Verdighetssenteret og tema for det praktiske prosjektet hun har valgt å gjennomføre som del av undervisningen er implementering av individuell plan i kommunene i Lister. Fokus på implementering av faglige prosedyrer og individuell plan videreføres i 2012. Økt kompetanse og styrket tilbud innen lindrende behandling til pasienter med KOLS Kartleggingen gjennomført i 2011 viste at kommunehelsetjenesten er veldig fornøyd med tilbudet som pasienter med kreft får fra Lindrende team ved SSHF, samtidig som de ønsker at også andre pasienter med et komplisert forløp også får tilsvarende tilbud. Pasienter med KOLS ble særlig fremhevet som et eksempel på en pasientgruppe som er økende og hvor mange har kompliserte forløp. Omsorg ved livets slutt er en oppgave som i stor grad ligger til kommunehelsetjenestens ansvar. Kommunene har, og vil få et økende behov for kompetanse innen lindrende behandling av pasienter med KOLS. Kols er en kronisk sykdom som rammer stadig flere. En oversikt viser at antallet KOLS pasienter i Listerregionen i 2030 vil være 41 prosent høyere enn antall personer med Kreft. Mens kreft er en sykdom mange blir friske av, er Kols en kronisk lidelse man enten dør med eller av. Tall fra Helsedirektoratets styringsdata for somatisk sykehusaktivitet viser følgende forbruk av spesialisthelsetjenester for pasienter med KOLS i 2010. Kommune Ant innbyggere Antall pasienter med kols Antall opphold Antall liggedøgn Gjsnitt liggetid Antall konsultasjoner Farsund 9 415 46 15 123 8,2 døgn 49 Flekkefjord 9 013 77 22 113 5,1 døgn 107 Hægebostad 1 639 5 0 0-6 Kvinesdal 5 816 35 16 74 4,6 døgn 63 Lyngdal 7 815 26 9 67 7,4 døgn 35 Sirdal 1791 9 4 15 3,75 døgn 11 Lister totalt 35 489 198 66 392 5,8 døgn 271 5

Det er ganske stor variasjon i gjennomsnittlig liggetid per innleggelse for pasienter med KOLS, fra over 8 døgn per innleggelse i Farsund til under fire døgn i Sirdal. Prosjektet Lindring i Lister har som mål å kartlegge situasjonen og tilbudene til pasienter med KOLS nærmere og undersøke i hvilken grad man ved å øke det kommunale tilbudet innen lindrende behandling til denne pasientgruppen kan bidra til å redusere antall liggedøgn i spesialisthelsetjenesten. En del KOLS pasienter har kompliserte forløp, gjerne preget av angst, depresjon og ensomhet, men de som andre ønsker å være hjemme i eget hjem dersom de føler seg trygge. I følge SSF vil økt fokus og kompetanse i kommunehelsetjenesten kunne bidra til å styrke tilbudet til disse pasientene og således unngå at de må legges inn i spesialisthelsetjenesten. Delmål 1. Økt kunnskap og kompetanse hos leger om lindrende behandling og omsorg 2. Implementere faglige retningslinjer og IP 3. Økt kompetanse og styrket tilbud innen lindrende behandling til pasienter med KOLS (modellutprøving Kolssykepleier) 4. Dokumentasjon og evaluering Resultatmål Tolv fastleger i Listerregionen gjennomfører undervisning med påfølgende hospitering ved lindrende enhet ved SSHF innen 1.12.2012 Gjennomføre 2 undervisningsdager for fastleger i Listerregionen 13. og 27. mars 2012 Gjennomføre 2 undervisningsdager for fastleger i Listerregionen høst 2012 Gjennomføre møter i smågruppene: faginnhold som sikrer erfaringsoverføring og kunnskapsutveksling fra Lindrende team til fastleger i smågrupper løpende Kompetanseoverføring til helsepersonell i kommunene prosedyrer for lindrende behandling ved livets slutt for personer med KOLS Fagforum Lindring skal implementere individuell plan som prosedyre for terminale pasienter i Listerkommunene i løpet av våren 2012 Gjennomføre undervisning for ressurssykepleiere om individuell plan Arrangere fagdag med formål å informere om nye prosedyrer for den terminale pasient innen 1.11.2012. Innleder Stein Husebø En eller to av kommunene i Lister frikjøper en sykepleier i 10-20 % stilling som skal ha et særlig ansvar for oppfølging av pasienter med KOLS Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten til ressurssykepleier KOLS om lindrende behandling og omsorg for pasienter med KOLS innen 1.8.2012 Gjennomføre en samling for helsepersonell i kommunene, hvor lindrende behandling til pasienter med KOLS er hovedtema, innen 1.11.2012, ansvar ressurssykepleier KOLS og Lindrende team SSF Utvikle en samhandlingsmodell lindring mellom Lindrende team og ressurssykepleier KOLS som legges frem for styringsgruppen innen 15.12.2012 Kartlegge behov og tilbud til pasienter med KOLS i Listeregionen innen 1.7.2012 Dokumentere erfaringer fra modellutprøving kolssykepleier i Lister Gjennomføre 4-6 møter i prosjektgruppen Fagforum Lindring innen 1.12.12 Innkalling og referater fra møtene legges ut på: www.lister.no Det utarbeides en årsrapport for 2012 innen 1.2.2013 Det lages evalueringsskjema som deltakerne fyller ut i forbindelse med fag dager, undervisningsdager og hospitering Omfang/Avgrensing Lindring i Lister skal lage et opplegg for undervisning og hospitering av fastleger og sørge for at dette godkjennes av legeforeningen. Fastlegene har et ansvar for medisinsk behandling i hjemmet også i terminal fase, og må derfor sørge for å ha tilstrekkelig kompetanse til å gi en 6

god behandling. Fastlegene er derfor selv ansvarlige for å prioritere og gjennomføre undervisnings- og hospieringsopplegget. Lindring i Lister tar initiativ til å tilby kompetanseheving innen symptomlindring for ansatte i sykehjem og hjemmebaserte omsorgstjenester. Kommunene er ansvarlig for å avsette tid og ressurser til at de ansatte kan gjennomføre undervisningsoppleggene som tilbys. Kommunene i Lister har satset på etter- og videreutdanning, og er ansvarlig for at sykepleiere med videreutdanning i palliasjon får mulighet til å videreutvikle og brukt sin kompetanse. Prosjektorganisering Prosjektet er organisert med en styringsgruppe og en prosjektgruppe. Fagforum Lindring vil utgjøre prosjektgruppen. Helsenettverk Lister er prosjektets styringsgruppe. Prosjektet ble igangsatt 1.10.2010 og har en varighet på inntil tre år. Prosjektgruppe/fagforum Lindring Navn Stilling Arbeidssted Anneus Van Lessen Overlege SSHF Annette E. Solinski Avdelingsleder medisin SSHF Wenche Stavenes Spesialsykepleier, lindrende SSHF/Farsund team Agathe Jakobsen Lister brukerutvalg Anne Lundegaard Ressurssykepleier Farsund Hilde Flåt Møskeland Ressurssykepleier Lyngdal Mari Ann Knabenes Ressurssykepleier Kvinesdal Inger Johanne Ousdal Ressurssykepleier Sirdal (hj.spl) Merete Ågedal Ressurssykepleier Hægebostad (hj.spl & sykehj.) Solveig Tjørsvåg Sykepleier (kreftkontakt) Flekkefjord (Tjørsvågheiemen) Mette Biktjørn Steinsnes Sykepleier, prosjektleder Lyngdal/SSHF Prosjektleder: For å få gjennomført de målsetningene som prosjektet skisserer er det nødvendig at prosjektleder frikjøpes i 30 % stilling. Prosjektleder har ansvar for å: Å lede arbeidet i tråd med formål og mandat Lede arbeidet i prosjektgruppen Innhente og bearbeide informasjon og kunnskap Forberedere sakspapirer og sakslister Kalle inne til møter og skrive referat Kontaktperson for deltakere i prosjektgruppen og eksterne aktører Budsjett og rapporteringsansvar Ansvarlig for å dokumentere resultater Ansvar for fremdrift og måloppnåelse Ansvar for å orientere styringsgruppen Holde seg orientert og oppdatert mht. nasjonale retningslinjer og lokale forhold med betydning for arbeidet Ta initiativ til, og ha ansvar for kompetansehevende tiltak. Styringsgruppe: Helsenettverk Lister Anne Berit Åtland Hansen, kommunalsjef Kvinesdal kommune Anne-Margrethe T Johnsen, kommunalsjef Farsund kommune Bernhard Nilsen, kommunalsjef Flekkefjord kommune 7

May-Ardis Iversen, leder hjemmebaserte omsorgstjenester Lyngdal kommune Jerry Brastad, kommunalsjef Hægebostad kommune John Birkeland, kommunalsjef Sirdal kommune Annette Solinski, Leder Medisinsk avdeling, Sørlandet Sykehus HF Flekkefjord Marcus Gûrgen, leder Kirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus HF Flekkefjord Budsjett Budsjettpost Beskrivelse Sum Lønn/frikjøp prosjektleder 30 % stilling inkl. sosiale utgifter 175 000 Modellutprøving 40 % stilling inkl. sosiale utgifter 200 000 Samhandlingsmodell Lindring i Lister Honorarer brukerrepresentant Honorar, reiseutgifter evt. tapt 5 000 arbeidsfortjeneste Reiseutgifter Dekning av reiseutgifter prosjektleder og 35 000 ressurssykepleier Kompetanseheving Seminar, kurs konferanser 26 000 Kontorleie 30% + 30% stilling 24 000 Søknadssum Lindring i Lister 2012 465 000 Egeninnsats Frikjøp ressurssykepleier Inntil 20 % i 2 kommuner totalt ca. 40 % 200 000 KOLS Kompetanseheving fastleger 2 undervisningsdager for fastleger vår, 15 000 frikjøp overtid Kompetanseheving fastleger 2 undervisningsdager for fastleger høst, 15 000 frikjøp overtid Kompetanseheving helsepersonell Fagdag: prosedyrer for lindrende behandling ved livets slutt for personer med KOLS, egeninnsats innledere, frikjøp deltakere, 30 000 Kompetanseheving helsepersonell Kompetanseheving reiseutgifter Undervisning/fagdag for helsepersonell i kommuner implementering av felles prosedyrer og IP, egeninnsats innledere, frikjøp deltakere, reiseutgifter 30 000 Undervisning smågrupper kveld, frikjøp 20 000 overtid 5 møter x 500kr x 7 representanter 17 500 Kjøregodtgjørelser arbeidsgruppen Totalt budsjett 767 500 Egeninnsats 327 500 Søknadssum 440 000 Søker om overført fra 2010 170 000 kroner til Lindring i Lister 2010 0 Søknadssum Søknad om nye midler i 2011 440 000 Plan for videreføring Lindring i Lister er et kompetansehevingsprosjekt, som skal bidra til at fastleger og annet helsepersonell i kommunene får økt kompetanse innen lindrende behandling om omsorg ved livets slutt. Den kompetansen som erverves vil bli videreført så lenge de som har gjennomført hospiteringen eller øvrige kompetansehevende tiltak blir i sine stillinger. Kompetanse er noe vi må bygge fortløpende. Målsetningen er at kommunene i Lister i samarbeid med Sørlandet sykehus skal få den erfaringen som er nødvendig til å gjennomføre tilsvarende kompetansehevende tiltak igjen ved behov, om nødvendig innføre 8

hospiteringsordningen som et permanent tilbud. Fagdager vil vi fortsette å gjennomføre, både mindre kurs og samlinger for personell i egen region og kurs og samlinger i regi av Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjeneste. Kontrolltiltak Flekkefjord kommune har opprettet et eget prosjektnummer for prosjektet, hvor inntekter og utgifter i forbindelse med prosjektet Lindring i Lister føres. Regnskapet for Lindring i Lister vil derfor bli revidert på lik linje med kommunens øvrige regnskap. Gevinstrealiseringen i prosjektet måles gjennom: - Evalueringer av kompetansehevingstiltakene, fagdager, seminar, hospiteringsordninger - Om det i løpet av prosjektperioden er etablert felles IP i alle seks kommunene - årlige årsrapporter fra fagforum Lindring med evaluering grad av måloppnåelse og prosjektets kost- nytte verdi. 9