Hvordan bruke risikoanalyse i arbeidet med å definere behovet for luftsmitteisolater? Stig Harthug Per Espen Akselsen Regionalt kompetansesenter i sykehushygiene Helse Vest
TEMATIKK 1. Risikovurderinger som er anvendelige i smittevernarbeidet 2. Hva er luftsmitte, hvem kan smittes og hvordan kan isolater påvirke risikoen? 3. Gruppebasert risikovurdering i sykehus 4. Beregning av antall luftsmitteisolater 5. Eksempel på alternativ, individuell risikovurdering
Risikovurderinger som er anvendelige i smittevernarbeidet
Risikoanalyse Forutsetter en (vitenskapelig) nøyaktig og reproduserbar metode. Forutsetter empiri eller mulighet til å teste ut hypoteser ved forsøk Det finnes fastsatte standarder for gjennomføring av slike analyser Eksempel: alle hendelser som kan inntreffe skal kartlegges og risikoen for hver enkelt skal beregnes
Risikovurdering Metoder som bygger på faglig skjønn Ikke nøyaktige data om forekomst fagfolks beste antakelse Målsetninger oversikt over hendelser som truer virksomheten rangering av risikomomentene vurdere den antatte effekten av ulike beskyttelsestiltak som kan iverksettes
Hva er risiko rent matematisk? Enkel modell: Risiko = Frekvens x Konsekvens Frekvens angis i 5 trinn Konsekvens angis i 5 trinn 5 x 5 matrise
Hva betyr tallene? Høyt tall er høy risiko Lavt tall er lav risiko Dobling av risikotallet betyr ikke nødvendigvis dobling av risiko Deler i tre nivåer høy risiko (rødt) middels risiko (gult) lav risiko (grønt)
EKSEMPEL PÅ RISIKOVURDERING FØR TILTAK(OVALER) OG ETTER TILTAK =ISOLAT (SIRKLER) KRITISK. TAP AV LIV 5 10 15 20 25 KONSEKVENS - ALVORLIGHET ALVORLIG. TAP AV LEVEÅR IRREVERSIBEL HELSESKADE BETYDELIG. REVERSIBEL HELSESKADE UBETYDELIG. LETTERE HELSESKADE UTEN VARIG MÉN NEGLISJERBAR INGEN REGISTREBAR HELSESKADE 4 3 2 1 SVÆRT USANN- SYNLIG Min hvert 10. år 8 6 4 2 USANNSYNLIG Min hvert 5. år 12 9 6 3 LITE SANNSYNLIG Min 1 gang pr. år 16 RISIKO 12 8 4 SANNSYNLIG Månedlig 20 15 10 5 MEGET SANNSYNLIG Daglig
Infeksjonsforebyggende tiltak = risikoreduserende tiltak A. Hva ville risikoen vært uten tiltak? B. Hva er risikoen med beskrevne tiltak? Effekten av tiltak = forskjellen mellom A og B kan inndeles i frekvensreduksjon (vannrett) og konsekvensreduksjon (loddrett)
EKSEMPEL PÅ RISIKOVURDERING FØR TILTAK(OVALER) OG ETTER TILTAK =ISOLAT (SIRKLER) KRITISK. TAP AV LIV 5 10 15 20 RISIKO UTEN 25 TILTAK KONSEKVENS - ALVORLIGHET ALVORLIG. TAP AV LEVEÅR IRREVERSIBEL HELSESKADE BETYDELIG. REVERSIBEL HELSESKADE UBETYDELIG. LETTERE HELSESKADE UTEN VARIG MÉN NEGLISJERBAR INGEN REGISTREBAR HELSESKADE 4 3 2 RISIKO ETTER 1 TILTAK SVÆRT USANN- SYNLIG Min hvert 10. år 8 6 4 2 USANNSYNLIG Min hvert 5. år 12 9 6 3 LITE SANNSYNLIG Min 1 gang pr. år 16 12 8 4 SANNSYNLIG Månedlig 20 15 10 5 MEGET SANNSYNLIG Daglig
Risikoreduserende tiltak Konsekvensreduserende Behandling: når eksponering har funnet sted Vaksinasjon: blir ikke alvorlig syk Frekvensreduserende Reduserer eksponering: håndhygiene, pasientplassering, isolering med mer Kombinasjon av begge
Hva er luftsmitte, hvem kan smittes og hvordan kan isolater påvirke risikoen?
Luftsmitte i sykehus - hva er problemet? Person til personsmitte ved visse infeksjoner tuberkulose, vannkopper, meslinger, visse situasjoner med stafylokokker og streptokokker Eksempler der isolat ikke er relevant Smitte fra ansatt til pasient ved kirurgi og andre aseptiske prosedyrer Aerosolsmitte fra tekniske innretninger som dusj anlegg og kjøletårn (Legionella)
Virkelig luftsmitte smittestoff overføres over avstand som svevepartikler bakterier og virus er i seg selv dårlige svevepartikler oftest nødvendig med vehikkel dråpekjerne < 5 µ (sfærisk) døde hudfibriller = mikroskopiske hudflak (flak med stor overflate i forhold til vekt) slike partikler har lav sedimentasjonsrate i luft dråpesmitte er kontaktsmitte, ikke luftsmitte
Inndeling av agens Klasse 1 normalflora ikke kjent forekomst av patogener Klasse 2 smitte med humanpatogene bakterier, hovedsakelig ved kontaktsmitte Klasse 3L smitte med klasse 3 der luftsmitte er vanlig Klasse 3B smitte med klasse 3 der blodsmitte er vanlig Klasse 4 Særskilt farlige agens For gravide kjent smitte med CMV, parvo-, varicella eller rubellavirus Omarbeidet etter: Forskrift om vern mot biologiske faktorer på arbeidsplassen
Hvem har risiko for luftsmitte? Medpasienter Helsepersonell Besøkende (Omgivelsene)
Eks. lungetuberkulose Pasienter med lungetuberkulose smittsom når mykobakterier kan ses i direktepreparat ignorerbar smitterisiko ved lavere utskillelse Smitteoverføring hovedsakelig via dråpekjerner som inhaleres
Smitteoppsporing av tuberkulose i Norge 1998-99 141 indekspasienter 3202 kontakter totalt 229 øket tuberkulinreaksjon 33 fikk profylaktisk behandling 12 utviklet tuberkuløs sykdom 1047 kontakter blant helsepersonell 109 øket tuberkulinreaksjon 3 profylaktisk behandling 0 utviklet tuberkuløs sykdom Kilde: Statens Helseundersøkelser/Folkehelseinstituttet
Vurdering Tuberkulintesting sier noe om eksponering, men de fleste med øket reaksjon er ikke å anse som smittet De som behandles anses med stor grad av sannsynlighet for å være smittet, men i Norge er vi tilbakeholden med denne behandlingsformen Få personer utvikler sykdom innen observasjonstiden Sammenligning av gruppene sier at helsepersonell er vesentlig mindre risikoutsatt enn familie og nære kontakter
Hvordan reduseres smitterisiko? Hindre at risikopersonene inhalerer smittsomt materiale Redusere antall eksponerte Redusere dose Legge til rette for gode arbeidsforhold Luftsmitteisolat med forgang/sluse
Bruk av enerom/ isolat for å hindre spredning av stafylokokker Svenske studier av bakteriespredning i luft fra pasientrom til korridor Enerom åpen dør 1:4 Enerom lukket dør 1:250 Isolat med forgang 1:1000 Undertrykksisolat 1:25000 NB: Reduksjon i kimtall ikke lineær korrelasjon til smitterisiko, avhenger bl.a. av smittemåte
Isolater Bruk av isolasjon er et målrettet risikoreduserende tiltak Det finnes flere andre tiltak som også reduserer risikoen Gitt at isolater synes å være sentrale risikoreduserende tiltak: hvilken risiko er det de beskytter mot?
Luftsmitteisolat Eliminerer risikoen for at medpasienter skal bli smittet Reduserer eksponering for personale moderat ved å redusere antall partikler i luften i isolatet Reduserer risikoen for smitte til personalet ved å gi rom for å bruke verneutstyr og arbeide hensiktsmessig
Gruppebasert risikovurdering i sykehus
EKSEMPEL PÅ RISIKOVURDERING FØR TILTAK(OVALER) OG ETTER TILTAK =ISOLAT (SIRKLER) KRITISK. TAP AV LIV 5 10 TBRES 15 VARIC 20 25 KONSEKVENS - ALVORLIGHET ALVORLIG. TAP AV LEVEÅR IRREVERSIBEL HELSESKADE BETYDELIG. REVERSIBEL HELSESKADE UBETYDELIG. LETTERE HELSESKADE UTEN VARIG MÉN NEGLISJERBAR INGEN REGISTREBAR HELSESKADE 4 3 2 1 SVÆRT USANN- SYNLIG Min hvert 10. år 8 6 4 2 USANNSYNLIG Min hvert 5. år MRSA LUNGE 12 9 6 3 LITE SANNSYNLIG Min 1 gang pr. år 16 TB UTBR 12 HUDL 8 4 SANNSYNLIG Månedlig 20 15 10 5 MEGET SANNSYNLIG Daglig
Vurdering Risikovurdering gjentas for ulike typer risikoutsatte Medpasienter Personell Besøkende Isolatrom alene vil ikke kunne beskytte helsepersonell og besøkende tilstrekkelig uten andre tiltak
Beregning av antall luftsmitteisolater
Beregning av isolatkapasitet i Haukeland universitetssykehus Barneklinikken er holdt utenom Antall pas Isolatdager per pas Totalt isolatdager per år Lungetb 30 10 300 Lungetb multires 5 60 300 Varicella voksne 12 14 168 Utbr. hudinf. Staf/strept Lungebet MRSA 10 14 140 SUM TOTALT BERGENET ISOLATKAPASITET VED VERIFISERTE INFEKSJONER: 908 isolatdager per år
Beregning av isolatkapasitet forts. Beregningene viser at det trengs 2,5 isolater Forutsetter at pasientene kommer jevnt Tar ikke høyde for mistanke om isolatkrevende tilstand service/driftsforstyrrelser Vurdering: en trenger minst det doble antall isolater i forhold til gjennomsnittsberegning, her 5 isolater
Eksempel på individuell risikovurdering
Alternativ til vår vurdering Lewisham Isolation Priority System (LIPS) kunnskapsbasert system Man har de isolatene man har Bruker isolatene til de pasientene som til en hver tid har størst risiko for å smitte Ref: Hospital Infection Society 2001: Review of hospital isolation control related precautions. Report of the Joint Working Group
Kriterium Klassifikasjon Skåre Merknad ACDP-kategori 2 5 3 10 4 40 Smittevei Luftbåren 15 Dråpe 10 Kontakt 5 Inkl fecal/oral Blodsmitte 0 Evidens for overføring Publisert evidens 10 Konsensus eller høy sannsynlighet 5 Ingen konsensus eller usannsynlig 0 Ingen evidens -10 Signifikant resistens Ja 5 MRSA, VRE med mer. Nei 0 Stor mottakelighet for andre pasienter/alvorlige konsekvenser Ja 10 Spesifikk for infeksjonstype og pasientkategori Nei 0 Prevalens Sporadisk 0 Endemisk -5 Epidemisk -5 Spredning Høy risiko 10 Gjelder kontakt og dråpesmitte: eksem, inkontinens for avføring, trakeostomi Medium risiko 5 Lav risiko 0 Total skåre
Prioritet for isolatrom Kategori for isolatprioritet Lav Medium Høy Skåre 0-20 21-39 40-50 Multiresistent lungetb vil gi ~ 50 Vanlig tb ~ 40 MRSA i lunger ~ 35-45
Vurdering Dette systemet gir hjelp til å prioritere individuelle pasienter som skal i isolat Gir ingen hjelp til å beregne kapasitetsbehov eller nødvendighet av isolering
Oppsummering Risikovurderinger er nyttig i smittevern for å: identifisere potensielle smittemottakere og deres relative risiko med og uten forebyggende tiltak. eksakt empiri om alle forhold er ikke nødvendig, men en må kunne plassere forekomst og konsekvens i forhold til sykdommer en har mer informasjon om.
Oppsummering Isolatkapasiteten kan ikke beregnes med risikovurderinger, men basert på kunnskap om forekomst av ulike tilstander som krever isolering.