Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring

UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015

INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN... 4 1.2 RESSURSSTYRING... 4 1.3 UNDERSØKELSESDESIGN, OMFANG, KRITERIER OG METODEBRUK... 5 2. OPPSUMMERING AV FUNN... 6 2.1 FUNN I PROSESSEN... 6 2.1.1 aktivitetsplan... 6 2.1.2... 7 2.1.3... 7 2.1.4 Drøfte/godkjenne og iverksette... 8 2.1.5 Evaluere og rapportere... 8 2.2 SVAKHETER I INTERN STYRING OG KONTROLL... 9 2.2.1 Styrings- og kontrollmiljø... 10 2.2.2 Etablere målsettinger og risikovurdere... 10 2.2.3 Tiltak for å ha styring og kontroll... 10 2.2.4 Informasjon og kommunikasjon... 11 2.2.5 Følge opp... 11 3. ANBEFALINGER OG VIDERE TILTAKSARBEID... 12 3.1 OPPSUMMERING AV ANBEFALINGER SOM ER GITT TIL HELSEFORETAKENE... 12 3.2 TILTAKSARBEIDET I HELSEFORETAKENE... 12 4. PROBLEMSTILLINGER OG KRITERIER... 14 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 14

Sammendrag Revisjonene av ressursstyring har vist at helseforetakene gjennomfører en rekke aktiviteter for å sikre intern styring og kontroll med ressursstyringen og sikre at det er tilstrekkelig med bemanningsressurser til enhver tid. Revisjonene har vist at det forekommer funn (feil og mangler) i ressursstyringsprosessen, og enkelte funn er i stor grad gjennomgående i revisjonene. Revisjonen har gjort følgende funn som i stor grad er gjennomgående: Bemanningsplaner foreligger ikke gjennomgående. Grunnlaget for utarbeidelse av er er ikke tilstrekkelig definert. Krav til å utarbeide er er ikke gjennomgående angitt/innarbeidet i prosedyrer/retningslinjer. Det foreligger i varierende grad avtaler/overenskomster som er gjeldende (grunnlag for utarbeidelse av er). Arbeidsplan/turnus er ikke gjennomgående utarbeidet på grunnlag av er. Formaliteter rundt drøftinger og godkjenninger følges ikke gjennomgående. Arbeidsplaner er ikke gjennomgående godkjent. Indikatorer fra ressursstyringsprosessen er angitt, men disse er i varierende grad kjent. Utover dette varierer det både mellom helseforetakene og enheter i samme helseforetak om det anvendes informasjon fra prosessen (indikatorer, målinger) både i forhold til å kommunisere og evaluere. I tillegg er det i varierende grad etablert rutiner for systematisk evaluering eller gjennomgang. Dette gjelder spesielt for sesongvariasjoner og avvikling av ferie og ved høytider der driften varierer. Feil og mangler på prosessnivå skyldes ofte svakheter i systemet for intern styring og kontroll. Revisjonene har vist at følgende svakheter i helseforetakenes interne styring og kontroll i stor grad er gjennomgående: Ansvar for ressursstyringsprosessen (eier av prosessen), er ikke tilstrekkelig angitt. Ansvar mellom stab og linje er ikke tilstrekkelig tydeliggjort. Stabenes ansvar for oppfølging og tilrettelegging er ikke tilstrekkelig angitt Krav til kompetanse i forhold ressursstyring er ikke tydeliggjort og opplæring er ikke gjennomgående obligatorisk. Ressursstyringsprosessen på overordnet nivå er i varierende grad kartlagt og risikovurdert. Krav og føringer for arbeidstidsplanlegging (ressursstyring), er i varierende grad angitt Krav og føringer er i varierende grad operasjonalisert i interne prosedyrer/retningslinjer Informasjon fra ressursstyringsprosessen blir i varierende grad anvend til oppfølging. Konsekvensen av disse manglene kan være at helseforetakene ikke har tilstrekkelig grunnlag for å sikre nødvendige bemanningsressurser til enhver tid i alle deler av tjenesten i forhold til nåværende og fremtidig behov, og at planlagte aktiviteter ikke kan utføres eller blir forsinket. Anbefalinger som er gitt til helseforetakene Det er nærmere redegjort for anbefalinger som er gitt til helseforetakene i kapittel 3. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 14

1. Innledning Rapporten oppsummerer (kapittel 2) vesentlige og gjennomgående funn, svakheter og konsekvenser fra konsernrevisjonens revisjoner av ressursstyring. Med funn menes her konkrete mangler og svakheter som kan svekke ressursstyringen. Funnene som fremgår i kapittel 2 er fra en eller flere av revisjonene som er gjennomført i 2014 og er av vesentlig betydning for videre forbedringsarbeid i helseforetakene. Rapporten oppsummerer videre (kapittel 3) de anbefalinger som tidligere er gitt det enkelte helseforetak på bakgrunn av disse revisjonene. For spesifikke funn og anbefalinger i det enkelte helseforetak vises det til revisjonsrapportene fra 2014, se http://www.helse-sorost.no/omoss_/styret_/konsernrevisjonen_ 1.1 Formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan 2014-2015, fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF, gjennomført interne revisjoner av helseforetakenes ressursstyring. Formålet har vært å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og helseforetakets eier, Helse Sør-Øst RHF, om helseforetakene har etablert tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at ressursstyringen utføres i tråd med gjeldende krav og sikrer nødvendige bemanningsressurser i helseforetaket Revisjonene har vært gjennomført i tiden fra april 2014 til desember 2014, og har omfattet Sykehuset Telemark HF, Vestre Viken HF, Sykehuset Innlandet HF og Sørlandet sykehus HF. Ressursstyring ble også revidert ved Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset i Vestfold HF i 2013. 1.2 Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i helseforetaket for å sikre at helseforetaket til enhver tid har tilstrekkelig med bemanningsressurser for at oppgaver gjennomføres. Dette er gjort ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte legging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen av ressursstyring har vært avgrenset til å omfatte styring av medarbeiderressurser. Revisjonen har ikke omfattet finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer. Ressursstyring kan benyttes som en felles betegnelse for en rekke aktiviteter knyttet til utvikling og innsats av helseforetakenes ressurser. Ressursstyring handler om å ta hensyn til - og understøtte - de nødvendige sammenhengene mellom utvikling av arbeidsprosesser, organisering av virksomheten, kompetansebehov, legging, ledelse og støttesystemer knyttet til pasientforløp og tilhørende kvalitetskrav. Ressursstyring kan sees som en strukturert prosess, der ulike aktiviteter foregår i hvert steg av prosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 14

aktivitetsplan Drøfte/godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 1 Prosess ressursstyring Aktivitetene som skjer i hvert steg, er kort beskrevet i tabellen under. aktivitetsplan Aktivitetskrav er fastsatt. Aktivitetsplan utarbeides. Aktivitetskrav avstemmes med samarbeidende enheter. Bemanningsplan utarbeides. Avstemmes med samarbeidende enheter/ faggrupper. Arbeidsplan/turnus utarbeides. Arbeidsplan er i henhold til gjeldende lovverk, avtaler og overenskomster. Verktøy for arbeidstidsplanleggin g anvendes (GAT). Ansatte og tillitsvalgte involveres. Drøfte/godkjenne og iverksette Arbeidsplaner blir drøftet med tillitsvalgte. Drøftingsprotokoll foreligger. Arbeidsplaner er i henhold til gjeldende avtaler og overenskomster. Frister overholdes. Arbeidsplaner godkjennes og iverksettes. Evaluere Det er angitt indikatorer. Prosessen evalueres på en systematisk måte (tidspunkt, metode, forum). Rapportere Det er angitt rapporteringspunkter, indikatorer og rapporteringslinjer. Rapportering gjennomføres i henhold til plan og på en systematisk måte. Tabell 1 Aktivitetene i ressursstyringsprosessen Krav og føringer for ressursstyring er tett knyttet til regelverk og avtaleforhold som finnes i arbeidslivet. I tillegg er ressursstyring knyttet til anvendelse av kompetansen til medarbeidere og må sees i sammenheng med kompetansestyring. Ressursstyring er også angitt som en sentral del av HR-strategien til Helse-Sør-Øst og er videre beskrevet som en av de viktigste prioriteringene i tiden fremover. Helse Sør-Øst RHF har iverksatt prosjektet Bedre ressursstyring, som involverer alle helseforetak og har medvirkning fra ansattes representanter. Prosjektet er et regionalt initiativ for å øke bevissthet og kompetanse rundt arbeidstidsplanlegging og ressursfordeling og har til formål å sikre at Helse Sør-Øst og helseforetakene får størst mulig nytte av de investeringene som er gjort i forbindelse med implementering av fellesløsninger for lønn og personaladministrasjon, ressurs- og system (RASP) og rekruttering. Et delprosjekt til prosjektet Bedre Ressursstyring, BRASSE (Bedre ressursstyring, arbeidstidsplanlegging, styring, systemer og endringsledelse), ble utviklet av Helse-Sør-Øst i 2011. BRASSE er en felles regional metodikk for ressursstyring. Både mål, krav og føringer fra Helse-Sør-Øst RHF i tilknytning til ressursstyring generelt samt prosjektet Bedre Ressursstyring, har vært inkludert i revisjonen. 1.3 Undersøkelsesdesign, omfang, kriterier og metodebruk For å belyse helseforetakets ressursstyring har revisjonen tatt utgangspunkt i følgende problemstillinger: 1. I hvilken grad sikrer enhetene at det er tilstrekkelig med bemanningsressurser til enhver tid? 2. I hvilken grad har helseforetaket etablert intern styring og kontroll med ressursstyringen? Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 14

Kriteriene som faktisk tilstand er vurdert opp mot, er utledet fra lover, forskrifter og avtale- og regelverk som er styrende for ressursstyring, blant annet arbeidsmiljøloven, helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, forskrift om systematisk helse- miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) og gjeldende overenskomster mellom helseforetakene og de ulike fagforbundene. Kriteriene er også utledet fra Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst, mål angitt i oppdrag og bestilling (OBD), interne angitte mål/strategier på overordnet nivå, samt dokumenterte retningslinjer og prosedyrer/rutiner. For nærmere beskrivelse av revisjonskriteriene, se kapittel 4. Revisjonene har vært avgrenset til vurderinger av hvordan ressursstyringen gjennomføres i enhetene 1 med bakgrunn i overordnede føringer. Revisjonene er basert på dokumentundersøkelser og intervjuer. 2. Oppsummering av funn I kapittel 2.1 oppsummeres funnene for de ulike prosesstegene, herunder svakheter og mulige konsekvenser. I kapittel 2.2 oppsummeres svakheter i intern styring og kontroll. 2.1 Funn i prosessen Vesentlige og/eller gjennomgående funn fra hvert av disse stegene redegjøres for i kapittel. 2.1.1 2.1.5. 2.1.1 aktivitetsplan Det bør være gitt føringer for hva som skal legges til grunn ved planlegging av aktivitet (historiske data, aktivitet, budsjett, antall hjemler m.m.). Det bør fastsettes aktivitetskrav og enhetene bør utarbeide aktivitetsplan. Videre bør aktivitetskrav avstemmes med samarbeidende enheter og faggrupper. aktivitetsplan Drøfte/godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere 1 1 Med enheter menes her avdelinger, seksjoner og underliggende enheter Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 14

Funn Svakheter Mulige konsekvenser Aktivitetsplan avstemmes ikke gjennomgående med samarbeidende faggrupper og enheter. Tabell 2 aktivitetsplan Det er i varierende grad etablert rutiner for å sikre avstemming av aktivitetsplaner mellom samarbeidende faggrupper og enheter. Manglende avstemming av aktivitet kan medføre at aktivitetsplanleggingen ikke er harmonisert mellom faggruppene og enhetene. 2.1.2 Det er stilt krav i OBD at det skal være gjennomgående er. Det bør derfor utarbeides er for enhetene som viser behov for bemanning for hele døgnet. Ved ferieavvikling og andre sesongvariasjoner bør det eventuelt utarbeides egne er. Videre bør ene avstemmes med samarbeidende enheter/faggrupper. aktivitetsplan Drøfte/godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere Funn Svakheter Mulige konsekvenser Krav om gjennomgående er (gitt i OBD) er ikke operasjonalisert Føringer for utarbeidelse av er foreligger ikke i alle helseforetak Bemanningsplaner utarbeides på ulikt grunnlag Det foreligger ikke gjennomgående er Bemanningsplaner blir ikke alltid avstemt mellom samarbeidende enheter/faggrupper Tabell 3 Grunnlag for å utarbeide er (hva de skal vise), er ikke tilstrekkelig definert Det er ikke etablert rutiner for å samstemme er med samarbeidende enheter eller faggrupper Det er risiko for at enhetens totale behov for kapasitet (og kompetanse) ikke synliggjøres, og at budsjettering ikke blir riktig. Det kan være risiko for at aktivitet ikke blir gjennomført i henhold til plan dersom er ikke avstemmes med samarbeidende enheter/faggrupper 2.1.3 Arbeidsmiljøloven stiller krav om at alle faggrupper (som går i turnus) skal ha. Arbeidsplan/turnus bør utarbeides på bakgrunn av, og bemanning (antall og sammensetning) bør samsvare med en. Videre bør verktøy for arbeidstidsplanlegging anvendes (GAT) dersom dette er tatt i bruk. aktivitetsplan Drøfte/godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 14

Funn Svakheter Mulige konsekvenser Arbeidsplan/turnus er i varierende grad utarbeidet på grunnlag av Det er ikke samsvar mellom og Tabell 4 Det er i varierende grad angitt krav til at skal være grunnlag for er Angitte føringer for utarbeidelse av (der det er angitt) blir ikke etterlevd Det er risiko for at reelt ressurs- og kompetansebehov ikke synliggjøres, samt risiko for manglende styring av reelle kostnader 2.1.4 Drøfte/godkjenne og iverksette Arbeidsplaner/turnus må være i henhold til gjeldende lovverk, avtaler og overenskomster. Dette innebærer blant annet at er/turnus skal utarbeides i samarbeid med og godkjennes av tillitsvalgte, og at frister for drøfting og iverksettelse skal overholdes. Det bør være angitt føringer for prioriteringer/tiltak dersom /turnus må endres (ved sykefravær, behov for innleie av vikarer etc.). aktivitetsplan Drøfte/godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere Funn Svakheter Mulige konsekvenser Drøftinger med tillitsvalgte gjennomføres, men kravene til formaliteter følges ikke gjennomgående. Rutiner for drøftinger og godkjenning av er etterleves ikke gjennomgående. Det varierer om protokoll fra drøftingsmøter i forbindelse med utarbeidelse/endringer i /turnus foreligger. Arbeidsplaner/turnuser ikke er gjennomgående godkjent. Tabell 5 Drøfte/godkjenne og iverksette Det er ikke etablert kontrollrutiner for oppfølging av formaliteter for drøfting, eller godkjenning av turnus. Det er risiko for at innspill/kommentarer fra drøftinger vedrørende er/turnus ikke blir dokumentert. Det er risiko for at ansatte går i er/turnus som ikke er i samsvar med gjeldende avtaler eller overenskomster. 2.1.5 Evaluere og rapportere Det bør være definert indikatorer for måling/monitorering av prosessen, for eksempel AML-brudd, aktivitetstall, sykefravær. Indikatorer bør anvendes som grunnlag for evaluering og rapportering. Evaluering og rapportering bør gjennomføres på en systematisk måte. aktivitetsplan Drøfte/godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 14

Funn Svakheter Mulige konsekvenser Det varierer om indikatorer fra prosessen anvendes som evalueringsgrunnlag. Indikatorer og mål for resursstyringsprosessen er i varierende grad kjent. Tabell 6 Evaluere og rapportere Det er i varierende grad etablert rutiner for oppfølging/evaluering. Det er risiko for at enhetene ikke har tilstrekkelig styringsinformasjon for ressursstyringsprosessen. Det er risiko for at tiltak ikke blir iverksatt og/eller at det ikke blir avdekket om tiltak fungerer som forutsatt. Det er risiko for at rapporteringen ikke blir fullstendig eller korrekt. 2.2 Svakheter i intern styring og kontroll Gjennom revisjonene har konsernrevisjonen belyst svakheter i intern styring og kontroll for et utvalg av revisjonskriterier som er hentet fra rammeverket for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 2. Som det fremgår av tabellene i kapittel 2.1 er det for de ulike revisjonskriteriene som er undersøkt angitt svakhet i den midterste kolonnen. Dette er svakheter i intern styring og kontroll for det område/prosess som er revidert, og disse svakhetene kan føre til økt risiko for mangler eller feil i prosessen. I dette kapitlet oppsummeres resultatet av revisjonen på undersøkte kriterier (se figur 2) på intern styring og kontroll. Følge opp Informasjon og kommunikasjon - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner - Pålitelig og tidsriktig informasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Virksomhetsplaner/handlingsplaner - Prosessbeskrivelser - Prosedyrer, rutiner og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Fastsette mål - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Roller, ansvar og oppgaver - Ressurser og kompetanse Figur 2:Utvalgte kriterier fra rammeverket for intern styring og kontroll Tabell 7 til 10 nedunder gir en oversikt over hva som er undersøkt og hvilke svakheter i intern styring og kontroll som er funnet på dette revisjonsområdet. 2 I styresak 016-2010 God virksomhetsstyring og internkontroll i Helse Sør-Øst fremlagt for styret i Helse Sør-Øst RHF 4. mars 2010, tydeliggjøres det gjennom foretaksmøtene et krav om et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring gjennom prosesser for intern styring og kontroll. Dette kravet er videreført i styresak 092-2010 gjennom rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, og blir inntatt i oppdrag og bestilling for 2011 i Helse Sør-Øst. Det forutsettes at risikostyring benyttes som verktøy inn i dette. Styrene i helseforetakene er ansvarlig for å påse at de samlede krav og forventninger kommuniseres og følges opp. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 14

2.2.1 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Gjennomgående svakheter knyttet til disse faktorene følger av tabell 7. Hva er undersøkt? Roller, ansvar og oppgaver Svakheter i intern styring og kontroll Stabens ansvar for tilrettelegging og oppfølging av ressursstyringsprosessen, samt linjens ansvar for gjennomføring er i varierende grad beskrevet og videreført i styrende dokumenter i helseforetakene. Ressurser og kompetanse Det er i varierende grad angitt krav til kompetanse i forhold til ressursstyring og opplæring er ikke gjennomgående obligatorisk. Tabell 7 Styrings- og kontrollmiljø 2.2.2 Etablere målsettinger og risikovurdere Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må både tilrettelegger av prosessen og de som skal gjennomføre aktivitetene identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Slik vil helseforetakene sette seg i stand til å finne tiltak for å ha god nok styring (forebygge uønskede hendelser/feil) med de ulike prosessene/områdene på de ulike nivå i organisasjonen. Gjennomgående svakheter knyttet til etablere målsettinger og risikovurdere følger av tabell 8. Hva er undersøkt? Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Svakheter i i intern styring og kontroll Det er i varierende grad definert klare mål for ressursstyringsprosessen Ressursstyringsprosessen er ikke kartlagt eller risikovurdert på overordnet nivå Enhetene gjør vurderinger av risiko knyttet til ressursstyring, men ikke helhetlig og gjennomgående Tabell 8 Etablere målsettinger og risikovurdere 2.2.3 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger. Tiltak kan være å utarbeide prosedyrer, rutiner eller retningslinjer, etablere nødvendige system for å ha kontroll på virksomheten (eksempelvis planleggingsverktøy, fullmaktssystem, avvikssystem, LGG, Ledelsesinformasjonssystem). I denne Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 14

delen ser vi både på hvordan tiltaket er bygget opp (for eksempel om tiltaket er dekkende for det som skal sikres styring og kontroll på), om tiltaket er innført og om det brukes/etterleves. Gjennomgående svakheter knyttet til helseforetakenes tiltak for å ha styring og kontroll følger av tabell 9. Hva er undersøkt? Prosedyrer, rutiner og retningslinjer Svakheter i intern styring og kontroll Det foreligger i varierende grad prosedyrer/retningslinjer som er dekkende for ressursstyringsprosessen. Gjeldende prosedyrer/retningslinjer er ikke tilstrekkelig grad kjent og blir i varierende grad etterlevd. Tabell 9 Tiltak for å ha styring og kontroll 2.2.4 Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. På bakgrunn av regional rapportering foreligger det standardisert informasjon fra ressursstyringsprosessen. Utover dette varierer det hvilken informasjon helseforetakene bruker og om de benytter informasjon fra ressursstyringsprosessen til kommunikasjon, både i forhold til informasjon til de ansatte og mellom stab og linje. I revisjonen er det ikke undersøkt om informasjon er pålitelig og tidsriktig, jf. 2.1.5. 2.2.5 Følge opp Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet med området den enkelte har et ansvar for, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Gjennomgående svakheter knyttet til helseforetakenes oppfølging av arbeidet med ressursstyring følger av tabell 10. Hva er undersøkt? Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon Svakheter i intern styring og kontroll Det er ikke gjennomgående definert hva som skal meldes som avvik i ressursstyringsprosessen. Det varierer om indikatorer for ressursstyringsprosessen anvendes til oppfølging. Tabell 10 Følge opp Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 14

3. Anbefalinger og videre tiltaksarbeid 3.1 Oppsummering av anbefalinger som er gitt til helseforetakene Som ledd i revisjonene har konsernrevisjonen gitt helseforetakene anbefalinger til tiltak, både for å rette opp svakheter og mangler i arbeidet med ressursstyringen, og for å styrke helseforetakenes interne styring og kontroll. De konkrete anbefalingene fremgår av revisjonsrapportene fra 2014, og kan oppsummeres som følger: For å rette opp svakheter og mangler i arbeidet med ressursstyring er det enkelte helseforetak anbefalt å gjennomføre tiltak som sikrer at: o Aktivitetsplaner avstemmes. o Det settes gjennomgående krav til og føringer for utarbeidelse av er. o Det utarbeides gjennomgående er der totalt kapasitets og kompetansebehov synliggjøres. o Bemanningsplaner avstemmes med samarbeidende avdelinger/enheter og faggrupper. o Bemanningsplaner danner grunnlag for utarbeidelse av er/turnus. o Bemanningsplaner og er/turnus samstemmes for å sikre at reelt ressurs- og kompetansebehov synliggjøres. o Drøftinger gjennomføres i henhold til angitte krav og føringer. o Arbeidsplaner/turnus godkjennes. o Det etableres rutiner som sikrer at indikatorer for å monitorere/evaluere ressursstyringsprosessen er kjent. o Angitte indikatorer anvendes og prosessen evalueres. For å skape varige forbedringer på området som bidrar til å redusere risikoen for at svakheter og mangler gjenoppstår, må det enkelte helseforetak samtidig ha en helhetlig tilnærming til prosessen hvor de sørger for: o Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyringsprosessen (stab og linje) tydeliggjøres og forankres. o Det angis kompetansekrav for ressursstyring (bruk av GAT) og det vurderes om opplæringstiltak skal være obligatorisk. o Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes på overordnet nivå. o Overordnede prosedyrer/ retningslinjer for ressursstyring utarbeides, gjøres kjent og etterleves. o Det defineres hva som er avvik i ressursstyringsprosessen. 3.2 Tiltaksarbeidet i helseforetakene Revisjonsrapport fra revisjon ved det enkelte helseforetak sendes helseforetaket ved administrerende direktør, som utarbeider handlingsplan og fremlegger revisjonsrapport og handlingsplan til behandling i styret. I oppdrag og bestilling 2012 til helseforetakene er denne rutinen presisert ved at det er satt som mål at helseforetaket skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 14

konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret. I oppdrag og bestilling i både 2013 og 2014 er det også nedfelt konkrete krav til forbedringsarbeid og oppfølging av gjennomførte revisjoner. I oppdrag og bestilling for 2015 er det i tillegg krav om at helseforetakene i sitt forbedringsarbeid benytter årsrapport med vedlagte oppsummeringsrapporter for revisjonsområdene som har hatt fokus i 2014. Konsernrevisjonen vil, som ledd i nye revisjoner i helseforetakene, følge opp hvordan det arbeides med handlingsplanene slik at det sikres at tiltaksarbeidet gir varige forbedringer. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 14

4. Problemstillinger og kriterier Problemstillinger A. I hvilken grad sikrer enhetene at det er tilstrekkelig med bemanningsressurser til enhver tid? Revisjonskriterier Aktivitetsplan utarbeides og avstemmes med samarbeidende enheter Det er angitt hvilke data som skal anvendes i planleggingen av bemanning (historiske data, aktivitet etc.) Det foreligger en plan () som angir samlet behov for bemanning (kapasitets- og kompetansebehov) Bemanningsplaner avstemmes med samarbeidende faggrupper/avdelinger/seksjoner Arbeidsplan (turnus) utarbeides på grunnlag av og utarbeides i GAT Det er samsvar mellom /turnus og Arbeidsplan/turnus er drøftet med tillitsvalgte, protokoll fra drøftingsmøte er ført og signert Arbeidsplan/turnus er godkjent av tillitsvalgte Overordnede føringer for håndtering og endringer i turnus er angitt (prioriteringer, tiltak) Det er etablert rutiner for å overholde tidsfrister ved iverksetting, planlegging av endringer og ny turnus Det er definert indikatorer og mål for prosessen (AML-brudd, avvik, sykefravær m.m.) Data fra prosessen anvendes til styring og evaluering B. I hvilken grad har helseforetaket etablert intern styring og kontroll med ressursstyringen? Tabell 11 Problemstillinger og kriterier Det er definert ansvar og oppgaver ressursstyringsprosessen (stab/linje) Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene i ressursstyringsprosessen (inkludert GAT) Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av ressursstyringsprosessen Risiko i ressursstyringsprosessen identifiseres og vurderes Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for ressursstyring Det er klare rapporteringslinjer og rapportering skjer på en systematisk måte Avvik meldes og håndteres i avvikssystemet Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 14