Rådsavgjørelse 07.09.2009: Klage på AstraZenecas brosjyrer Symbicort og Hva er Symbicort SMART? (R0809) Saken ble innklaget av GlaxoSmithKline AS. Gebyr 75.000,-. Navn på firma som klager: GlaxoSmithKline AS Navn på firma som klages inn: AstraZeneca AS Kort sammendrag av klagen: Saken gjelder reklame for Symbicort. Saken er innklaget av GlaxoSmithKline AS. Faksimile av et utdrag av materiellet: 1
Klagers anførsler: Saken er innklaget av GlaxoSmithKline AS, 19. juni 2009, som i det vesentlige har anført: GlaxoSmithKline AS (GSK) vil innklage AstraZeneca AS for Rådet for gjentatte brudd på Legemiddelforskriftens 13.3 samt fordi de har annonsert for Symbicort og Symbicort SMART på en måte som gir et overdrevent godt bilde av produktets egenskaper, samt for sammenliknende reklame uten at det gis dokumentasjon for slik sammenlikning. Påstandene GSK reagerer på er: 1. Symbicort SMART er det eneste (vår utheving) kombinasjonspreparat som behandler astma med kun 1 inhalator (siste side begge brosjyrer) og Til 1.: 2. Symbicort er veltolerert og ikke assosiert med økning i bivirkninger vs Ventoline (side 4 i brosjyren Hva er Symbicort SMART?) Det er ikke gitt at pasienter med uttalt, alvorlig astma med hyppige anfall kun kan klare seg med Symbicort, da de grunnet stor tilført steroidmengde ved hyppig bruk av denne som anfallsmedisin heller bør benytte en ren korttidsvirkende beta-2-agonist (eks salbutamol eller terbutalin). GOAL-strudien (vedlagt) viser at en stor del av pasientene behandlet med Seretide (flest) eller Flutide var velkontrollert av sin astma (uten bruk av anfallsmedisin) ved bruk av disse medikamentene alene. Det finnes ingen direkte sammenliknende studier mellom Symbicort og Seretide som underbygger påstand 1. Til 2.: AstraZeneca hevder at Symbicort er veltolerert og ikke assosiert med økning i bivirkninger vs Ventoline. Tvert i mot. Langtidsvirkende beta2 agonister (LABAs) er assosiert med økning i astmarelaterte bivirkninger inkludert død (FDA metaanalyse desember 2008), der konklusjonen er: Overall, the meta-analysis showed that LABAs were associated with an increased risk of asthma-related events relative to non-laba treatment as measured by the asthma composite endpoint consisting of asthma-related death, asthma-related intubation, and asthma-related hospitalization. GSK ber derfor om at AstraZeneca AS pålegges å: 1) stanse bruken av de aktuelle annonsene 2) sende ut et skriv med beriktigelse av de to misvisende påstandene til lungeleger, indremedisinere og allmennleger. 2
Innklagedes anførsler: AstraZeneca AS svarer i brev datert 25. august 2009, som i det vesentlige har anført: AstraZeneca er uenige i at det foreligger et brudd på legemiddelforskriftens 13-3, og nedenfor følger vårt tilsvar til påstandene om brudd på forskriften. Påstand 1: Symbicort SMART - det eneste kombinasjonspreparatet som behandler astma med kun én inhalator Denne påstanden samsvarer med godkjent preparatomtale for de 3 kombinasjonspreparater som har markedsføringstillatelse i Norge i dag (Symbicort, Seretide og Inuxair). Følgende tekst er hentet fra godkjent preparatomtale: Symbicort: "Symbicort som vedlikeholds og symptombehandling: Pasienten tar en daglig vedlikeholdsdose med Symbicort og i tillegg ved symptomer ved behov. Pasienten bør rådes til alltid å ha Symbicort tilgjengelig til akuttbruk " Seretide: Preparatet er ikke til behandling av akutte anfall, men for regelmessig behandling. Pasientene trenger en bronkodilatator med raskt innsettende effekt og kort virketid (f.eks. salbutamol) til behandling av akutte symptomer. Inuxair: Inuxair er ikke egnet til behandling av akutte astmaanfall. For å behandle akutte astmaanfall bør pasientene rådes til å ha sin hurtigvirkende bronkodilator tilgjengelig hele tiden Symbicort er dermed det eneste kombinasjonspreparatet som er godkjent både som fast daglig vedlikeholdsbehandling og som anfallsbehandling ved behov, og derfor det eneste kombinasjonspreparatet som kan behandle moderat til alvorlig astma med én inhalator. Klageren fremsetter tre argumenter mot påstand 1 i sitt brev. 1. Det første avsnittet er en udokumentert påstand om at Symbicort fører til stor steroidmengde og at pasienter heller bør bruke annen behandling. Store randomiserte dobbeltblinde studier viser imidlertid det motsatte; Behandling med Symbicort morgen og kveld samt ved symptomer gir tilsvarende 1 eller lavere steroiddose 2,3 enn fast kombinasjon (Seretide eller Symbicort) pluss en korttidsvirkende 2-agonist ved behov. 2. GSK fremholder i sin klage at GOAL-studien viser at mange Seretide-pasienter var velkontrollerte og dermed klarte seg uten anfallsmedisin og derfor behandler sin astma med Seretide eller Flutide alene. I GOAL-studien fikk alle pasientene minst to ulike inhalatorer til behandling av astma og ble instruert i å bruke en korttidsvirkende 2-agonist ved behov i tillegg til vedlikeholdsbehandling med Seretide eller Flutide Fra publikasjonen av GOAL fremgår det at velkontrollerte pasienter kunne bruke opp til 2 inhalasjoner per uke av anfallsmedisin og det er derfor ikke dokumentert at de var behandlet på Seretide alene. Dessuten kunne pasientene være ukontrollerte i 1 av 8 uker og likevel etter GOAL-protokollen defineres som velkontrollerte og totalkontrollerte 6. Astma er en variabel sykdom og pasienter har perioder hvor de er symptomfrie og kun bruker vedlikeholdsbehandling. Men når pasientene opplever gjennombruddsymptomer skal de ha mulighet til å intervenere med en hurtigvirkende anfallsmedisin. 3
Å gi inntrykk av at man kan behandle moderat til alvorlig astma med Seretide alene kan medføre risiko for pasienten da Seretide ikke fungerer som anfallsmedisin på grunn av for langsomt innsettende effekt. Det er verken indikasjon eller dokumentasjon for slik bruk. 3. GSK hevder det ikke finnes direkte sammenliknende studier som underbygger at Symbicort er det eneste kombinasjonspreparatet som kan benyttes som vedlikeholds- og anfallsbehandling. Legemidlene har ulik indikasjon på dette området (som er beskrevet i preparatomtalen) og dette forholdet bør derfor kunne påpekes i reklame uten å vise til de underliggende studiene. Det finnes direkte sammenliknende dokumentasjon mellom Symbicort og Seretide som viser at kun Symbicort har de farmakologiske egenskapene som er nødvendige for å fungere som anfallsmedisin og dermed også i et én-inhalator-regime 5. Seretide har ikke de farmakologiske egenskapene som skal til for å kunne benyttes som anfallsmedisin, og det ville være etisk og medisinsk uforsvarlig å teste dette i en langtidsstudie Det finnes imidlertid en rekke direkte sammenliknende langtidsstudier som undersøker bruk av Symbicort som eneste astmamedisin versus Seretide pluss korttidsvirkende 2-agonist ved behov. Påstand 2: Symbicort er veltolerert og ikke assosiert med økning i bivirkninger vs Ventolin. Utsagnet står i en spørsmål og svar-bolk og i en setting hvor sikkerhet ved bruk av korttidsvirkende 2-agonister og Symbicort som anfallsmedisin blir omtalt. Studien det refereres til sammenlikner behandling av akutt bronkokonstriksjon med høye doser av hhv Symbicort og Ventolin. Studien viste blant annet at økning i puls (bivirkning som er vanlig ved 2-agonister) var høyere i Ventolin-gruppen. Klageren fremsetter som argument mot påstand 2 at Symbicort inneholder langtidsvirkende 2-agonister som er assosiert med økt risiko for alvorlige bivirkninger, og viser til en metaanalyse utarbeidet av FDA i desember 2008. Symbicort markedsføres i USA i en annen inhalator og i en annen dosering enn i Europa. FDA-analysen har derfor begrenset relevans for bruk av Symbicort som eneste inhalator (Symbicort SMART). FDA valgte å ikke inkludere studier med Symbicort Turbuhaler og studier med Symbicort SMART i analysen da de ikke var innenfor den amerikanske indikasjonen. Det bør likevel bemerkes at FDA konkluderte med at Symbicort og Seretide, i motsetning til de rene langtidsvirkende 2-agonistene, har et positivt nytte/risiko-forhold i behandling av astma 4. Dette er i tråd med sikkerhetsdokumentasjonen fra en rekke store kliniske studier som viser reduksjon i alvorlige astmaforverringer ved å benytte Symbicort som både vedlikeholds- og anfallsbehandling Rådets kommentarer og konklusjon Saken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M065, 7. september 2009: Symbicort Smart Eneste kombinasjonspreparatet som behandler astma med kun en inhalator 4
Rådet er kommet til at det er riktig at det fremgår av preparatomtalens doseringskapitel at man med Symbicort Smart faktisk kan behandle pasienter med kun en inhalator. Rådet vil imidlertid bemerke at bruk av kun en inhalator ikke nødvendigvis er en god løsning for alle pasienter, og at utsagnet dermed er for unyansert. Klager gis medhold. Symbicort er veltolerert og ikke assosiert med økning i bivirkninger vs. Ventoline Utsagnet må ses på som en sammenligning med Ventoline med hensyn til bivirkninger. Slik Rådet oppfatter det har utsagnet ikke tilstrekkelig dekning i den eneste artikkelen som er angitt som referanse. Klager gis medhold. AstraZeneca ilegges gebyr kr. 75.000,-. Rådet imøteser bekreftelse innen 2 uker på at ovennevnte avgjørelse vil bli fulgt. Dette vedtaket blir offentliggjort på LMIs nettsider www.lmi.no. 5