Antibiotikabruk i sykehus Kortversjon av Nasjonal faglige retningslinje for antibiotikabruk i sykehus 2014 Kortversjon IS-2151
Forord Denne kortversjonen er basert på fullversjonen av Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus som ble publisert på nett i 2013: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/ For pasienter som ikke kan bruke førstevalgene finnes alternative behandlingsregimer i fullversjonen. Der finnes også mer om diagnostikk, prøvetaking, behandlingsvarighet, og anbefalinger for en rekke andre infeksjoner. Kortversjonen er utviklet i samarbeid mellom redaksjonen for retningslinjen, Helsedirektoratet og Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten. Norge (og Norden) har fortsatt relativt lav forekomst av antibiotikaresistente bakterier. Retningslinjer fra andre land vil ofte anbefale mer bredspektret behandling. Rasjonell antibiotikabruk er et av de viktigste virkemidler for å motvirke antibiotikaresistens. Den nasjonale faglige retningslinjen for bruk av antibiotika i sykehus erstatter de veilederne som tidligere har vært brukt i de ulike helseregionene, men det kan fortsatt være behov for tilpasninger ved det enkelte sykehus dersom det er spesielle lokale resistensforhold. Målet med antibiotikabehandling er best mulig effekt for den aktuelle pasienten, med minst mulig bivirkninger og resistensutvikling. Penicillin er fortsatt et av de aller mest effektive antibiotika mot følsomme mikrober, og er lite toksisk. Det er derfor viktig at retningslinjen er tydelig på å anbefale penicillin som førstevalg der det har effekt. Bruk av retningslinjen øker dermed pasientsikkerheten og gir trygghet til leger som vil arbeide på en faglig forsvarlig måte. Helsedirektør
Innhold Bruk antibiotika riktig... 4 Mikrobiologisk prøvetaking... 6 Sepsis... 8 Bakteriell meningitt... 12 Postoperativ meningitt... 13 Pneumoni, samfunnservervet... 14 Pneumoni oppstått i sykehus... 15 Urinveisinfeksjon... 16 Abdominal infeksjon... 18 Gynekologisk infeksjon... 20 Bein og ledd-infeksjon... 21 Profylakse ved kirurgi... 22 Endokardittprofylakse... 24 Penicillinallergi... 25 Dosering av antibiotika ved nyresvikt... 26 Antibiotikadosering ved overvekt... 27 Gravide og ammende... 28 Aminoglykosider... 29 Vankomycin... 30 Lenker... 31 Hvilke mikrober er følsomme for hvilke antibiotika?... 32 Forsidefoto: Kommunikasjonsavdelingen, Haukeland universitetssjukehus.
Bruk antibiotika riktig Moderne medisin avhenger av effektive antibiotika for å forebygge og behandle infeksjonskomplikasjoner. Eksempler er kreftbehandling, transplantasjoner, intensivmedisin og protesekirurgi. Antibiotika er en begrenset ressurs og må derfor brukes med omhu! Overforbruk og feilbruk av antibiotika fører til toksiske/ allergiske bivirkninger, økte kostnader og økt forekomst av resistente mikrober. Rasjonell antibiotikabruk Rasjonell antibiotikabruk er å gi det mest effektive antibiotikum mot den sykdomsfremkallende bakterien med minst mulig påvirkning på kroppens normale bakterieflora og minst mulig resistensutvikling. Rett medikament, rett dose, rett intervall og rett behandlingslengde. Revurder behandling etter 48-72 timer. - Var diagnosen korrekt? Er det infeksjon og fortsatt indikasjon for antibiotikabehandling? - Er det kommet svar på mikrobiologiske prøver? - Vurder om behandlingen kan justeres til mer smalspektret. Dosering av antibiotika Betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer) har tidsavhengig bakteriedrap. Det betyr at effekten mot infeksjonen avhenger av hvor lang tid antibiotikakonsentrasjonen er høyere enn MIC i infeksjonsfokus. Den praktiske konsekvens er at disse midlene må doseres hyppig nok. Når det er behov for å øke doseringen, f. eks ved alvorlige infeksjoner, er det mer rasjonelt å gi flere doser, enn å øke enkeltdosene. 4 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Antibiotikaøkologi All antibiotikabruk fører til økt seleksjon og fremvekst av resistente mikrober. Bredspektrede antibiotika fører til mer resistens enn smalspektrede. Bruk smalspektrede midler når det er mulig! Benzylpenicillin Smalspektret, lite resistensdrivende Ampicillin/ Amoksicillin Kloksacillin/ Dikloksacillin Mecillinam Piperacillintazobactam Cefuroksim Utvidet spekter i forhold til penicilllin, men økologisk å foretrekke framfor cefalosporiner, makrolider og ciprofloxacin Smalspektrede stafylokokkmidler (ikke MRSA) Smalspektret urinveismiddel Bredspektret, men økologisk å foretrekke framfor cefalosporiner og karbapenemer 2. generasjons cefalosporin, resistens drivende Cefotaksim 3. generasjons cefalosporin, resistens drivende (ESBL, MRSA, C. diff, VRE etc.) Meropenem Det mest bredspektrede middel, bør forbeholdes alvorlige infeksjoner der det ikke er mer smalspektrede alternativer, kontraindikasjoner for mer smal spektret behandling Gentamicin Smalspektret, påvirker ikke normalflora. Raskt bakteriedrap Klindamycin Moderat bredspektret (grampositive og anaerobe), økt risiko for C. diff. Etablert indikasjon ved nekrotiserende fasciitt, men s bør infeksjoner med streptokokker gule stafylokokker behandles med hhv penicilliner stafylokokkpenicilliner Erytromycin Smalspektret, men resistensdrivende. Nyere makrolider med lengre halveringstid (klaritromycin og særlig azitro mycin) er mer resistensdrivende Ciprofloksacin Trimetoprimsulfa Bredspektret, svært resistensdrivende Bredspektret, økologisk å foretrekke framfor ciprofloksacin Vankomycin «Reserveantibiotikum» mot grampositive infeksjoner. Resistensdrivende. Betydelig langsommere bakteriedrap enn penicilliner (ved følsomme mikrober) 5
Mikrobiologisk prøvetaking Før oppstart av antibiotikabehandling Prøver til bakteriell dyrkning må tas før oppstart av antibiotikabehandling, s kan en få falskt negative svar. Ta prøver fra alle relevante lokalisasjoner, og sikre tilstrekkelig materiale. Unntak: Bakteriell meningitt annen kritisk bakteriell infeksjon der prøvetaking ikke må forsinke oppstart av behandling. Laboratoriet trenger gode kliniske opplysninger Det er helt essensielt for riktig valg av undersøkelsesmetode og for vurderingene av funn. Manglende mangelfulle opplysninger kan medføre direkte feilaktig forsinket håndtering i laboratoriet, at prøven ikke blir analysert. Laboratoriet finner ikke «alt» i alle prøver. Laboratoriet utfører relevante prøver dersom det mottar riktig prøvemateriale og kliniske opplysninger. Gjør deg kjent med laboratoriets tilbud Oversikt over hvilke analyser som utføres og hvilke prøvetakingsmedier som benyttes finner du på laboratoriets nettsider. Mikrobiologiske prøver er nyttige og viktige ved alvorlige infeksjoner hvor korrekt behandling er helt vesentlig for utfallet for å skille mellom bakterielle og virale infeksjoner og for å skille mellom infeksjon og inflammasjon ved mistanke om uvanlig etiologisk agens ved mistanke om antibiotikaresistente bakterier for epidemiologisk agens- og resistensovervåkning som grunnlag for empirisk behandling 6 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Undersøkelse Indikasjon Kommentar Blodkultur Spinalvæske Sårprøver til bakteriell dyrkning Prøver til direkte mikroskopi Gram Urin dyrkning Pneumokokkantigen i urin Legionella-antigen i urin Mistanke om alvorlig bakteriell infeksjon, evt. sopp Bakteriell meningitt. Andre CNS-infeksjoner. Påvisning av agens el. antistoff Klinisk mistanke om sårinfeksjon Behov for rask diagnostisk avklaring, meningitt, pussprøver, leddvæske Klinisk mistanke om urinveisinfeksjon Mistanke om alvorlig pneumoni Mistanke om legionella-pneumoni Infeksjonsserologi Infeksjoner der spesifikke antistoffer kan påvises Standard er 2 aerobe og 2 anaerobe flasker. Tatt fra 2 ulike innstikksteder Følg retningslinjer for spinalpunksjon (oftalmoskopi, aseptikk, trykkmåling) Puss/sekret vaskes vekk med saltvann, prøve tas fra kanten av såret Direkte utstryk på objektglass (husk merking). Lufttørkes Midstrømsprøve, bor-syreglass dersom tran sport-tid kan bli >4 timer Sensitivitet <50 %, men høy positiv prediktiv verdi Høy sensitivitet ved alvorlig infeksjon, men påviser kun serotype 1 Det tar normalt 1-2 uker fra sykdoms start til det kan påvises antistoffer ved infeksjoner 7
Sepsis Rask og målrettet behandling av sepsis, og spesielt alvorlig sepsis, er avgjørende for lavest mulig dødelighet. Sepsis er infeksjon + 2 av 4 SIRS-kriterier (noen krever 3 av 4 kriterier oppfylt før systematisk monitorering med hensyn på organsvikt). Alvorlig sepsis er sepsis med organsvikt grunnet nedsatt organsirkulasjon (se motstående side). SIRS-kriteriene* Feber > 38 o C hypotermi < 36 o C. Puls > 90/minutt. Respirasjonsfrekvens > 20/minutt hypokapni med pco2 < 4,3 kpa i blodgass. Leukocytose 12 x 109/L leukopeni < 4 x 109/L > 10 % umodne leukocytter. * Klinisk skjønn overstyrer SIRS; og ingen laboratorietester har høyere sensitivitet spesifisitet enn en god klinisk undersøkelse! Tiltak ved mistanke om sepsis avdekke og sanere infeksjonsfokus sikre mikrobiologiske prøver starte virksomt antibiotikum organstøttende behandling Antibiotika skal gis så snart som mulig og helst innen en time etter innleggelse, men fortrinnsvis etter at blodkultur er sikret. Hver times forsinkelse i oppstart av effektiv behandling har vist å øke mortalitet med ca 7 %. Strukturert overvåkning er nødvendig. 8 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Kriterier for organsvikt Hypotensjon Systolisk blodtrykk (SBT) < 90mmHg middel-arterietrykk (MAP) < 70mmHg fall i SBT > 40 mmhg fra utgangstrykk Respirasjonssvikt Oksygenmetning < 90 % PaO2/FiO2 < 40 kpa (300mmHg) Sentralnervøs dysfunksjon: Akutt endring i mental tilstand Nyresvikt Diurese < 0,5ml/kg/t (oliguri) stigning i s-kreatinin > 50 μmol/l Koagulasjonssvikt INR > 1,5 aptt > 60 sek Trombocytopeni Tpk < 100 reduksjon 50 % fra utgangsverdi siste tre døgn Leverdysfunksjon S-bilirubin > 70 mmol/l Redusert mikrosirkulasjon Laktacidose ph < 7, 3 og s-laktat > 4 mmol/l Valg av antibiotika (se 2 neste sider) Benzylpenicillin kombinert med et aminoglykosid er fortsatt empirisk standardbehandling i Norge. Smalspektret benzyl penicillin må vurderes erstattet med et bredspektret betalaktam-antibiotikum ved sterk mistanke om resistente mikroorganismer som årsak til infeksjonen. Aminoglykosider gitt i én høy daglig dose er uansett gunstig i et empirisk regime. 9
Sepsis (med organsvikt), ukjent fokus, empiriske regimer Standardregime Benzylpenicillin 1 iv 3g x4 + gentamicin 2 iv 5-7mg/kg x1 Ved septisk sjokk kan benzylpenicillin gis som 6 doser per døgn Cave aminoglykosid grunnet alvorlig nyresvikt 1. Benzylpenicillin 1 iv Dosering etter nyrefunksjon, + ciprofloxacin iv, se side 26. 2. Piperacillin/tazobactam 1 Alternativ f.eks. ved høy lokal forekomst av gentamicinresistens 1. Piperacillin/tazobactam 1 iv 4g x 3-4, 2. Cefotaksim iv 2g x3 Ved alvorlig sepsis og septisk sjokk kan piperacillin/ tazobactam kombineres med et aminoglykosid 5-7 mg/kg x 1 første døgn. NB Serumkonsentrasjonsmåling før evt. dose nr. 2. Ved høy lokal forekomst av ESBL-produserende Enterobacteriaceae bør et karbapenem (monoterapi) vurderes i det empiriske regimet Meropenem iv 0.5-1g x3 Penicillin straksallergi (type I) Klindamycin iv 600-900 mg x3-4 + gentamicin 2 iv 5-7 mg/kg x1 Penicillinallergi, ikke type I Cefotaksim iv 2g x3 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2. Gentamicin er hurtig baktericid og vanligvis effektivt mot aktuelle mikrober i Norge, de induserer i liten grad antibiotikaresistens. Risikoen for alvorlig nyresvikt skal alltid vurderes, og ved fulminant flerorgansvikt kronisk nyresvikt er aminoglykosider kontraindisert. Samtidig bruk av andre nyretoksiske midler må unngås, om mulig. Se Aminoglykosider side 29. 10 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Sepsis (med organsvikt), mistenkt fokus, empiriske standardregimer Mistanke om utgangspunkt i urinveier 3 Ampicillin 1 iv 2g x4 + gentamicin 2 iv 5-7 mg/kg x1 Mistanke om samfunnservervet pneumoni 3 Benzylpenicillin 1 iv 3g x4 + evt gentamicin 2 iv 5 (-7) mg/kg x1 Alternativ ved kontraindikasjon mot standardregimet Cefotaksim iv 2g x3 Mistanke om abdominalt utgangspunkt Ampicillin 1 iv 2g x4 + gentamicin 2 iv 5-7 mg/kg x1 + metronidazol iv 1,5g (1. dose), så 1g x 1 Mistanke om postoperativ bukinfeksjon Piperacillin 1 /tazobactam iv 4g x 3-4, vurdere tillegg av gentamicin iv 5-7 mg/kg x 1 første 1-2 døgn Mistanke om nekrotiserende fasciitt Benzylpenicillin 1 iv 3g x 4-6 + klindamycin iv 600-900mg x3-4 + gentamicin 2 iv 5-7 mg/kg x1 Nøytropen feber Benzylpenicillin 1 iv 3g x4 + gentamicin 2 iv 5-7 mg/kg x1 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2. Gentamicin er hurtig baktericid og vanligvis effektivt mot aktuelle mikrober i Norge, de induserer i liten grad antibiotikaresistens. Risikoen for alvorlig nyresvikt skal alltid vurderes, og ved fulminant flerorgansvikt kronisk nyresvikt er aminoglykosider kontraindisert. Samtidig bruk av andre nyretoksiske midler må unngås, om mulig. Se Aminoglykosider side 29. 3. For infeksjon uten sepsis/organsvikt, se respektive organkapitler. Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/ 11
Bakteriell meningitt Behandling skal startes raskt for å redusere risiko for død og sekvele. 1. dose bør gis < 20 min etter ankomst. Behov for billeddiagnostikk før spinalpunksjon skal ikke forsinke infusjon av første dose antibiotika. Etiologi: Pneumokokker, meningokokker, Haemophilus og Listeria. Listeriameningitt rammer først og fremst pasienter > 50 år, gravide, nyfødte og immunsupprimerte (-immunsuppressiv behandling, malign sykdom, diabetes mellitus, alkoholisme, miltekstirperte, langtkommen nyresvikt). Diagnose: < 50 % har klassisk triade: hodepine, feber og nakkestivhet. 95 % har 2 av 4: feber, hodepine, nakkestivhet og mental påvirkning. Adjuvant steroidbehandling gis ved all akutt bakteriell meningitt: Deksametason inntil 10 mg iv ved innkomst. 1. dose gis umiddelbart før samtidig med antibiotika. Empirisk standardregime Cefotaksim iv 3g x4 + ampicillin 1 iv 3g x 4 + deksametason iv 10 mg x4 (se over) Ceftriakson iv 4 g x 1 + ampicillin 1 iv 3g x 4 + deksametason iv 10 mg x4 (se over) 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 12 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Postoperativ meningitt Nevrokirurgiske pasienter har postoperativt ofte nedsatt bevissthet, nakkestivhet, hodepine og feber uten at dette skyldes infeksjon. Diagnostikk: Spinalvæske(CSF)-analyse. Blodtilblandet CSF gir redusert glukose, økt laktat og økt leukocyttall i spinalvæske. Behandling iverksettes dersom ett av følgende kritereier er oppfylt CSF leukocytter > 250x106/L (evt. korrigert for blodtilblanding) signifikant økning uten annen forklaring CSF laktat > 4,0 mmol/l CSF/plasma glukoseratio <0,35 Empirisk standardregime Cefotaksim iv 3g x 4 + vankomycin 1 iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser Ceftriakson iv 4 g x 1 + vankomycin 1 iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser Vankomycin doseres høyere ved CNS infeksjon enn ved andre indikasjoner. 1. Monitorering og serumkonsentrasjonsmåling, se Vankomycin side 30. Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/ 13
Pneumoni, samfunnservervet Pneumokokker er hyppigste etiologi, spesielt ved alvorlig sykdom med akutt debut. Haemophilus influenzae står for ca 10 %, og sees oftere hos pasienter med KOLS. Legionella må vurderes ved pneumoni ervervet i utlandet. Mikrobiologisk diagnostikk Blodkulturer x2 og nasofarynksprøve og/ ekspektorat til dyrkning, evt. pneumokokk-antigen i urin. Legionella dyrkning PCR i luftveissekret ved mistenkt atypisk pneumoni. PCR for Mycoplasma og virus på nasofarynksprøve. Empirisk standardregime Benzylpenicillin 1 iv 1,2g x4 Overgang til peroral behandling så snart klinisk tilstand tillater det. Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4) og respirasjonssvikt Benzylpenicillin 1 iv 1,2g x4 + gentamicin 2 iv 5mg/kg x1 cefotaksim iv 1-2g x3 KOLS-eksaserbasjon Tillegg av erytromycin ved klinisk mistanke om Mycoplasma Legionella. Lett KOLS: FEV1 > 80 % av forventet Moderat KOLS: FEV1 30-80 % av forventet Alvorlig KOLS: FEV1 < 30 % av forventet Benzylpenicillin 1 iv 1,2g x4 Ikke indikasjon for antibiotika. Antibiotika indisert ved to av tre symptomer: økt dyspné, økt ekspektorasjon mer purulent ekspektorat. Alltid antibiotika. Overgang til peroral behandling vanligvis mulig etter 2-3 dager. 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2. Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29. 14 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Pneumoni oppstått i sykehus En av de hyppigst forekommende sykehusinfeksjoner, høy morbiditet og mortalitet understreker betydningen av adekvat diagnostikk og behandling. Mistanke om pneumoni ved: Nyoppstått radiologisk infiltrat + minst to av følgende parametre: Feber (rektal temperatur>38 C) Produktiv hoste Leukocytose med nøytrofili, evt. leukopeni, økt CRP og/ procalcitonin. Ved langvarig innleggelse i sykehus (mer enn 4-5 døgn), tidligere antibiotikabehandling og/ immunsuppresiv terapi øker forekomsten av multiresistente og opportunistiske mikrober (ESBL produserende gramnegative bakterier, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp) som årsak til pneumoni. Empirisk standardregime UTEN risiko for multiresistente bakterier Benzylpenicillin 1 iv 1,2g x4 + gentamicin 2 5mg/kg x1 cefotaksim 2g x3 iv Empirisk standardregime MED risiko for mulitresistente bakterier Piperacillin/tazobactam 1 iv 4g x3 meropenem iv 1g x 3 Ved alvorlig klinisk bilde vurder «dobbel gram-negativ dekning» dvs. tillegg av aminoglykosid ciprofloksacin, se fullversjon av retningslinjen 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2 Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29. Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/ 15
Urinveisinfeksjon Nedre UVI - cystitt Etiologi Hyppigst E. coli, dernest S. saprophyticus ved UKOMPLISERT AKUTT CYSTITT. Sekundærpatogener, som Enterobacter spp, enterokokker, Klebsiella, Proteus og Pseudomonas, assosieres ofte til urinveis infeksjoner i sykehus og sykehjem og er sjeldnere årsak til ukomplisert infeksjon. Diagnostikk «Midtstrømsurin» til kvantitativ dyrkning. Bruk av urinstiks for forekomst av leukocyttesterase og nitritt anbefales ved klinisk mistanke. Positiv stiks er ikke alene diagnostisk for UVI, og generelt er betydningen av urin stiks overvurdert. Ukomplisert cystitt, ikke-gravide kvinner Empirisk standardregime Pivmecillinam 1 po 200mg x3 i 3 dager nitrofurantoin po 50 mg x3 i 3-5 dager trimetoprim po 300mg vesp/160mg x2 i 3 dager Cystitt hos menn Empirisk standardregime Trimetoprim sulfa po 2 tabl. x2 i 7-10 dager pivmecillinam 1 po 400mg x3 i 7-10 dager ciprofloxacin 2 po 250mg x2 i 7-10 dager 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2. Kinoloner er resistensdrivende og bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi, andre kontraindikasjoner til alternativene. 16 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Øvre UVI - Pyelonefritt Pyelonefritt skal som hovedregel alltid antibiotikabehandles. En stor andel behandles utenfor sykehus, se egne retningslinjer for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten www.antibiotika.no Vanlige differensialdiagnoser er kolecystitt, appendisitt, salpingitt, ekstrauterin graviditet, og «pelvic inflammatory disease». Diagnostikk Urinstiks (nitritt-testen er bare positiv ved koliforme bakterier). Mikroskopi (pyuri, hvite blodlegemesylindre kornete sylindre taler for pyelonefritt). Urindyrkning tas alltid, likeledes blodkulturer ved feber. CT (ved mistanke om kompliserende perinefritisk abscess). Ultralyd med tanke på obstruksjon. Empirisk standardregime INNTIL SVAR PÅ DYRKNINGSPRØVE FORELIGGER Gentamicin 2 iv 5mg/kg x1 Kombinert med ampicillin 1 iv 1-2g x4 trimetoprim-sulfa po 2 tabl x2 Pivmecillinam anbefales generelt ikke gitt ved øvre UVI hos pasienter som trenger sykehusinnleggelse, men kan vurderes for ambulant behandlet pasient med pyelonefritt ved påvist E. coli med MIC 1 mg/l. Kinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin) er resistensdrivende og bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi. Urosepis se Sepsis side 8-11 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2 Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29. 17
Abdominal infeksjon Sekundær peritonitt Lokalisert diffus inflammasjonstilstand i buken grunnet perforasjon av fordøyelseskanalen patologiske prosesser i fordøyelseskanalen som griper over på bukhinnen. Behandling er først og fremst kirurgisk infeksjonskontroll og antibiotika. Empirisk standardregime Piperacillin/tazobactam 1 iv 4g x3-4 Gentamicin 2 iv 5-7mg/kg x1 + ampicillin 1 iv 2g x4 + metronidazol iv 1,5g, så 1g x 1 Kolecystitt Kolecystitt er i >90 % av tilfellene relatert til galleblærekonkrementer. Empirisk standardregime Piperacillin/tazobactam 1 iv 4g x3-4 trimetoprim-sulfa po 2 tbl. X2 + metronidazol po (iv) 500mg x3 (1,5g, så 1g x1) Pankreatitt Akutt ikke-infeksiøs inflammasjon i pankreas forårsakes vanligvis av gallesten alkohol. 15-20 % får et alvorlig forløp med organ dysfunksjon og nekroseutvikling. Vanligvis ikke indikasjon for antibiotikabehandling, kun ved mistanke om infiserte nekroser. Empirisk standardregime, infiserte pankreasnekroser Imipenem iv 500mg x3 meropenem iv 1g x3 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2. Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29. 18 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Divertikulitt Pasienter med milde symptomer og pasienter med CT-verifisert ukomplisert divertikulitt observeres uten antibiotikabehandling. Empirisk standardregime ved alvorlig tilstand Gentamicin 2 iv 5-7mg/kg x1 + ampicillin 1 iv 2g x4 + metronidazol iv 1,5g x1 (1. dose, så 1g x 1 piperacillin/tazobactam 1 iv 4g x3-4 Gastroenteritt Ved diaré er rehydrering viktigst. Indikasjon for antibiotika vurderes fortløpende, spesielt ved alvorlige funn som blodig diaré, feber, lengre varighet, mange tømninger, høye inflammasjonsmarkører og dehydrering. Gi ALLTID antibiotika ved Shigella, og ALDRI ved EHEC. Clostridium difficile-infeksjon Symptomer: Fra mild diaré til fulminant kolitt med toksisk megakolon. Seponer alltid det utløsende antibiotikum om mulig. Mange pasienter med mild sykdom responderer på seponering. Standardregime ved moderat sykdom Metronidazol po 250mg x4 500mg x3 Standardregime ved alvorlig sykdom Vankomycin po 125mg x4 Ved residiv ved alvorlig sykdom som krever intravenøs behandling: se fullversjon av retningslinjen 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2 Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29. 19
Gynekologisk infeksjon Akutt bekkeninfeksjon Akutt bekkeninfeksjon PID (pelvic inflammatory disease) er sjelden. Etiologi: Chlamydia trachomatis (40 %). Ofte forekommer en poly mikrobiell infeksjon. Dersom usikker diagnose bør det utføres laparoskopi. Tidlig diagnose og rask antibiotika oppstart hindrer senfølger som infertilitet, extrauterint svangerskap og bekkensmerter. Nullipara anbefales hospitalisering i starten, mtp å bevare fertiliteten. Empirisk standardregime Doksysyklin po 100mg x 2 + metronidazol po 400/500mg x 2 Ved uttalte symptomer gis i tillegg + ceftriakson im/iv 1g x 1 Ved sykehusinnleggelse gis iv behandling de første 24 timer, deretter peroral behandling Barselfeber/puerperal sepsis Er sjelden men forekommer som fødselskomplikasjon. Det kan føre til septisk sjokk, og nekrotiserende fasciitt ofte ifm. episiotomi. Gruppe A streptokokker er viktigste mikrobe. Aggressiv antibiotikaterapi ved minste mistanke om sepsis, sjokkbehandling/ støttebehandling, dessuten hurtig radikal fjerning av affisert vev. Infeksjonsmedisiner bør konsulteres. Empirisk standardregime Benzylpenicillin 1 iv 3g x4 + klindamycin iv 600 mg/kg x 3-4 + evt.gentamicin 2 iv 5mg/kg x1 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 2 Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29. 20 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Bein og ledd-infeksjon Empirisk standardregime, Septisk artritt og osteomyelitt (også posttraumatisk postopr) Kloksacillin 1 iv 2g x 4 Ved risiko for gram negativ etiologi (co-morbide eldre, immunkompromitterte, iv rusmisbrukere) Cefuroksim iv 1,5g x 3 cefotaksim iv 1g x 3 Septisk artritt Etiologi: Staphylococcus aureus (>50 %) og streptokokker (30 %). Rask diagnostikk og behandling er nødvendig for å hindre bruskskade og ledd-destruksjon, som kommer etter timer til få døgn. Diagnostisk leddpunksjon og oppstart av antibiotika behandling bør igangsettes umiddelbart. Aspirasjon fra kneledd er enkelt å utføre, fra andre ledd kan det gjøres ultralydveiledet, av f.eks. ortoped revmatolog. Gramfarging av leddvæske er nyttig. Osteomyelitt/spondylodiskitt Etiologi: S. aureus er dominerende agens. Dersom ikke akutt forløp, må mikrobiologiske prøver med blodkulturer, og prøver fra infisert vev (ikke puss/sekret fra fistelåpning) peroperative vevsprøver tas før det startes med antibiotika. Leddproteseinfeksjoner Kontakt med ortoped infeksjonsmedisiner anbefales. 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/ 21
Profylakse ved kirurgi Tidsvindu. Timing er kritisk for at profylakse skal ha optimal effekt. Antibiotikakonsentrasjonen i vev skal være høy når inngrepet starter, og under hele operasjonen. Antibiotikaprofylakse gis som hovedregel siste timen før operasjons start, infusjon skal være avsluttet før inngrepet starter. Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet. Ved innsetting av protese/fremmedlegeme kan den forlenges til maksimalt 24 timer. Brukes antibiotika med kort halveringstid (t/2) f.eks. cefalotin, må nye doser gis hvert 90-120 minutt, inntil 4 doser. Doksysyklin og metronidazol har lang t/2 og lang infusjonstid, og må derfor gis tidligere for at infusjonen skal være avsluttet når inngrepet starter, se tabell under. Peroral profylakse gis >2 t før operasjon. t/2 Infusjonstid Administreres Cefalotin 2g 45 min 30-60 minutter, evt. injeksjon 3-5 min 15-30 minutter før inngrep Doksysyklin 400mg Metronidazol 1,5g 16 timer Minst 60 min Minst 2 timer før inngrep, infusjonen må være avsluttet 8 timer 50-60 min Minst 2 timer før inngrep, infusjonen må være avsluttet Profylakse anses indisert ved: Kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko > 20 %). Ren/potensielt kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko ca 10 %). Ved inngrep på immunsupprimerte organtransplanterte pasienter. Rene kirurgiske inngrep (infeksjonsrisiko <1-5 %) begrenset til operasjoner med alvorlige konsekvenser ved infeksjon (protesekirurgi, karkirurgi), til pasienter med spesielle risikofaktorer. 22 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Tabellen viser medikamentvalg. For presise indikasjoner, se fullversjon av retningslinjen. Gastrointestinal kirurgi Doksysyklin po/iv 400mg + metronidazol po/iv 1g Kompliserte ventralhernier og reoperasjoner etter brokkirurgi Cefalotin iv 2g Peroralt 2 timer før inngrep. Intravenøst: infusjonene må være avsluttet når inngrepet starter. Keisersnitt (akutte, elektive m risikofaktorer) Cefalotin iv 2g Gis (0-30 minutter) FØR insisjon, Hysterektomi ikke etter avnavling slik som tidligere har vært vanlig. Cefuroksim iv 1,5g + metronidazol iv 1,5g Lungekirurgi og hjertekirurgi Cefalotin iv 2g hvert 90. minutt Karkirurgi Cefalotin iv 2g hvert 90. minutt Urologisk kirurgi Trimetoprim-sulfa iv 320/ 1600mg Cefalotin iv 2g Ortopedisk kirurgi Cefalotin iv 2g hvert 90. minutt Profylakse mot urinveismikrober Po iv. Peroralt 2 timer før inngrep. Foretrekkes ved profylakse mot hudflora. Også ved implantatkirurgi. Inntil totalt 4 doser. ØNH- og kjevekirurgi Cefalotin iv 2g hvert 90. min + metronidazol iv 1,5 g Cefalotin maks 4 doser, metronidazol gis som engangsdose. 23
Endokardittprofylakse Indikasjon: Prosedyrer med økt risiko for endokarditt hos disponerte pasienter. Pasienter med økt risiko for endokarditt Klaffeprotese (mekanisk biologisk) Tidligere gjennomgått endokarditt Komplisert medfødt hjertefeil m. cyanose før korreksjon og inntil 6 mnd. etter Korrigert medfødt hjertefeil med restdefekt Kirurgisk konstruerte shunter Hjertetransplantert med klaffefeil Prosedyrer: Tannkirurgi (tannekstraksjon/prosedyrer med forventet blødning), Kirurgi i munnhule og luftveier, inkl. bronkoskopi med biopsi Kirurgi på infisert vev Merk: Det er IKKE indikasjon for antibiotikaprofylakse ved en rekke gastrokirurgiske prosedyrer (gastroskopi, koloskopi, ERCP), gynekologiske prosedyrer (provosert abort, innsetting av IUD, fødsel, keisersnitt) urologiske prosedyrer (blærekateterisering, cystoskopi, prostatabiopsi). Peroral profylakse til alle intravenøs kun hvis peroral ikke er mulig. Standardregime - én dose Amoksicillin 1 po 2g Ved penicillin straksallergi Klindamycin po 600 mg Standard parenteralt regime - én dose Ampicillin 1 iv 2g Ved penicillinallergi (ikke straksallergi) Ceftriakson iv 1g Ved penicillin straksallergi Klindamycin iv 600mg 1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25. 24 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/
Penicillinallergi Ca 10 % av pasientene angir at de har penicillinallergi, av disse vil 9 av 10 tolerere penicillin. Anafylaktiske reaksjoner forekommer hos et fåtall, 15-40 per 100 000 brukere. Straksallergi: i løpet av noen få minutter etter parenteral tilførsel og opp mot en time etter peroral tilførsel. Kan også opptre etter få dagers behandling ved første gangs bruk. Anafylaksi med sjokk, rastløshet, kløe, blodtrykksfall, kolikk, astmaliknende symptomer, angioødem og/ urticaria med kløe. Mistenkt antibiotikum seponeres umiddelbart, og må ikke gis igjen. Alvorlig, kan ha fatal utgang, men det er uhyre sjelden. Kontraindikasjon for fremtidig behandling med samme antibiotikum samme klasse antibiotika. Medikamentelt eksantem: Hyppigst forekommende, etter 3-14 behandlingsdøgn, morbilliformt utslett som begynner på brystet. Utslett med kløe og/ mild urtikaria: seponer. Utbredt urtikarielt utslett, ev. med hevelse i ansikt ledd tidlig i behandlingen: seponer. Kontraindikasjon for fremtidig terapi med samme antibiotikum samme klasse antibiotika. Andre former for allergi: (Hemolytisk anemi, drug fever etc,) Se fullversjon av retningslinjene. Cefalosporiner og penicillinallergi Pasienter med tidligere penicillin straksallergi har økt risiko for allergi også for andre antibiotika. Insidensen av cefalosporinallergi hos penicillinallergikere er anslått til ca 1 %, og lavere med nyere cefalosporiner. Straksallergi mot penicillin er kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/ 25