Krav til rutiner i pasientadministrativt arbeid gjennomføring av forbedringer

Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helseforetakene i Helse Sør-Øst RHF v/adm.direktør Vår referanse: Deres referanse: Dato: 12/00487-29 04.06.2012 Saksbehandler: Bjørn Magne Eggen Krav til rutiner i pasientadministrativt arbeid gjennomføring av forbedringer Helse Sør-Øst RHF gjennomfører som kjent nå et omfattende arbeid for å sikre at helseforetakene lukker de avvikene som er påvist i rutinene omkring elektronisk pasientjournal og pasientadministrativt arbeid. Dette skjer innen rammen av prosjektet Økt pasientsikkerhet gjennom pasientadministrativ arbeid, også kalt Glemt av sykehuset. Samtlige helseforetak og private, ideelle sykehus i helseregionen deltar aktivt i dette arbeidet. Det er helseforetakene / sykehuset som har ansvaret for intern kontroll innen det pasientadministrative arbeidet, for gjennomføring av nødvendige tiltak og for lokal oppfølgning. I løpet av august 2012vil det bli ferdigstilt en samlet rapport med tiltak som prosjektet mener er pkrevd., Tiltakene vil bli presentertes samlet og prioritert ut fra hastegrad. Dette vil vise hva som aller mest presserende å gjennomføre, og hva som er av mer langsiktig karakter. Prosjektets vurderinger og tilrådninger om tiltak tar utgangspunkt i de meldte avvikene på området og særlig rapportene fra Konsernrevisjonen. Konsernrevisjonen vil utarbeide en egen samlerapport fra sine gjennomganger i helseforetakene, hvor foretakene vil kunne identifisere ytterligere forbedringspunkter. Vi forutsetter at helseforetakene uten opphold iverksetter lukking av avvik og sikrer at pasientsikkerheten ivaretas. Status i det arbeidet som er satt i gang i helseforetakene, vil bli fulgt opp i foretaksmøtene i juni 2012. Samtidig må det sikres at rutinene følges i den daglige, kliniske virksomheten. Helseforetakene må påregne at det langsiktige arbeidet med forbedring av pasientadministrative rutiner vil kunne bli gjenstand for særlig rapportering, utover det som følger av Oppdrags- og bestillerdokumentet for 2012. De første tre settene med identifiserte tiltak foreligger nå, for områdene: Oppfølgning av åpne journaldokumenter og ikke-signerte prøvesvar Mottak og håndtering av henvisninger Pasient uten avtalt ny kontakt ( pasient med åpne henvisningsperiode uten avtalt ny kontakt ). Disse tilrådningene har vært sendt ut til helseforetakene / sykehusene i to omganger, for korrigeringer og innspill. De har også vært presentert i det regionale fagdirektørforumet. Styringsgruppen for prosjektet har i møte 2. ami 2012 anbefalt at de sammenstilte tiltakene som følger nedenfor, blir sendt helseforetakene / sykehusene, for implementering. Tilbakemeldingene som Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 10 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av privateide sykehus, etter avtale med Helse Sør-Øst RHF.

prosjektet har mottatt, bekrefter at det pågår aktivt arbeid i alle foretakene, og at de tilrådningene som er kommet fra prosjektarbeidet, allerede benyttes som grunnlag fpr gjennomgang og forbedringer lokalt. Det vil komme samlede oppstiller over påkrevde tiltak på flere andre områder. For to av disse områdene er tilrådninger (utkast til tiltaksliste) sendt ut for innspill og kommentarer med sikte på snarlig utsending som krav fra Helse Sør-Øst (avslutte arbeidsforhold og pasientinformasjon i andre systemer enn hoved-epj). Det pågår i tillegg arbeid vedrørende interne rapporteringsrutiner i sykehus og systematikk i opplæring av alle personellgrupper. Gjennom prosjektet vil det bli utarbeidet tiltakspakker på følgende områder; Oppfølgning av åpne journaldokumenter og ikke-signerte prøvesvar Mottak og håndtering av henvisinger Pasienter med åpen henvisningsperiode (omsorgsperiode) uten avtalt ny kontakt Avslutning av arbeidsforhold Pasientinformasjon i andre systemer enn hoved-epj-systemet Obligatorisk opplæring inkl. nytilsattprogram (profesjons- og funksjonsrelatert) Rapportering som ledd i det lokale ledelsesinformasjonssystemet For de første tre områdene er prosjektets tilrådde tiltak vist i de tabellsettene som er lagt ved. Dette er nærmere detaljert i de øvrige vedleggene, som særlig er referatene fra de aktuelle tre arbeidssamlingene. Helse Sør-Øst forutsetter at disse tiltakene iverksettes og gjennomføres i alle helseforetak og så snart som mulig. Derfor er det også stilt strenge tidskrav. Vi er klar over at flere av kravene bare kan appliseres direkte der DIPS er EPJ-system. De øvrige foretak / sykehus må like fullt vurdere behovet og mulighetene for tilsvarende tiltak i sine rutiner. Som det fremgår av tabellene i vedlegget, er det også flere oppfølgningspunkter knyttet til de datasystemene som benyttes. Det vil i samarbeid med Klinisk IKT i Helse Sør-Øst bli gitt tilbakemelding til systemleverandørene, for regionen samlet, tidlig høsten 2012. Det er gjennom Oppdrags- og bestillerdokumentet for 2012 stilt krav om månedlig rapportering fra alle helseforetakene i Helse Sør-Øst på følgende indikatorer (pkt. 8a, 8b og 8c): Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til henvisningen er ferdig vurdert Antall ikke-godkjente dokumenter i elektronisk pasientjournal (EPJ), som er mer enn 14 dager gamle Antall pasienter som har hatt kontakt med sykehuset uten at videre oppfølgning er tydeliggjort Disse indikatorene viser det overordnede bildet av situasjonen i hvert helseforetak. Vi forutsetter at dette følges opp innad i helseforetaket, og at det vurderes hvilke andre rapporter som der er påkrevd innen den enkelte seksjon, avdeling og divisjon. En rekke enkeltsaker, observasjoner i sykehusene, og de gjennomgangene som Konsernrevisjon har foretatt har i perioden 2008-2012, viser svært alvorlige svikt i de pasientadministrative arbeidsprosessene. Det registreres også mange unødige fristbrudd og uklarhet i ventetider, noe som skaper uforutsigbarhet for den enkelte pasient og i tillegg vanskelig planlegging av arbeidet i sykehuset. Det arbeidet som så langt er gjort og som fortsatt pågår, er helt nødvendig for å ivareta pasientsikkerheten på en forsvarlig måte. Det er viktig at prøvesvar kommer frem i tide, at riktig diagnose blir stilt, og at samhandlingen med fastleger og kommunehelsetjenesten blir god. Dette vil Helse Sør-Øst følge opp gjennom praksiskonsulentordingen og da særlig praksiskonsulentkoordinatorene i helseforetakene. Side 2 av 10

Det pasientadministrative arbeidet vil bli fulgt opp i foretaksmøtene fremover, men også i direktørmøter og møter i fagdirektørforum og systemforvalterforum. Prosjektet vil bli videreført med oppfølgning og implementering etter august 2012. For kontakt mellom prosjektet og helseforetaket / sykehuset ber vi derfor om at det pekes ut en lokal kontaktperson for prosjektet. Opprydding i rutiner og systemer innen det pasientadministrative arbeidet har høy prioritet. Helse Sør-Øst forventer derfor at alle helseforetakene overholder de fristene som er fastsatt i dette dokumentet. Det forutsettes også at foretaksstyrene følger opp dette arbeidet. Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen administrerende direktør Alice Beathe Andersgaard medisinsk fagdirektør VEDLEGG: Tabell over tiltak innen områdene; Referat fra arbeidssamlingene; Oppfølgning av åpne journaldokumenter og ikke-signerte prøvesvar Mottak og håndtering av henvisinger Pasienter med åpen henvisningsperiode (omsorgsperiode) uten avtalt ny kontakt Side 3 av 10

Mottaker Adresse Post Akershus universitetssykehus HF 1478 LØRENSKOG Oslo universitetssykehus HF Postboks 4950 Nydalen 0424 OSLO Sunnaas sykehus HF 1450 Nesoddtangen Sykehuset i Vestfold Sykehuset Innlandet Sykehuset Telemark Sykehuset Østfold Sørlandet sykehus HF Postboks 416 4604 Kristiansand S Vestre Viken HF 3004 DRAMMEN Kopi til: Diakonhjemmet Sykehus AS, Postboks 23 Vinderen, 0319 Oslo Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Lovisenberggata 17, 0440 Oslo Martina Hansens Hospital, Postboks 23, 1306 Bærum Postterminal Revmatismesykehuset AS, Margrethe Grundtvigs vei 6, 2609 Lillehammer Betanien Hospital, Bjørnstjerne Bjørnsons gt 6, 3722 Skien Sykehuspartner, 3007 Drammen Side 4 av 10

VEDLEGG: KRAV KNYTTET TIL TRE ARBEIDSOMRÅDER INNEN PAS/EPJ Oppfølgning av åpne journaldokumenter og ikke-signerte prøvesvar. Tema / konkret forslag Det skal ikke være åpne/ikke godkjente dokumenter som er mer enn 14 dager gamle. Alle mottatte prøvesvar skal signeres (med unntak av kopi når analyser/undersøkelser er utført for andre rekvirenter enn sykehuset) av den aktuelle behandleren. Rapport 9582 (Dips) må kjøres hver annen uke for å sikre at oppgaver blir kontinuerlig godkjent/ferdigstilt/signert. Prosedyre for hva bruker, leder og avdelingssjef / klinikksjef har ansvar for i forhold til ikke signerte svar/ikke godkjente dokumenter skal implementeres, jf. referat fra arbeidssamlingen. Det må gjennomføres ryddeprosjekt for å godkjenne og lukke åpne dokumenter, og for å signere gamle prøvesvar. Dette skal skje som en engangsaksjon. Det må dokumenteres med merknad som begrunner hvorfor det er godkjent i ettertid, ev. også med referanse til prosedyre i virksomhetens kvalitetssystem. Tidskrav for fullføring. Det enkelte sykehus må sette opp en forpliktende plan for når historiske dokumenter skal være ferdig gjennomgått og lukket. Siste frist må være ved utgangen av oktober 2012. Fremdrift må følges gjennom rapportering til det lokale styret. Tilrådninger for eventuell autosignering av historiske prøvesvar Medisinsk biokjemi: o Prøvesvar som er eldre enn seks måneder, kan autogodkjennes o Prøvesvar som er eldre enn tre måneder (og yngre enn seks måneder) autogodkjennes for rekvisisjonene der alle svarene til én rekvisisjon er innenfor normalområdet. Om minst ett svar er i ekstremområdet, må alle svarene i den aktuelle rekvisisjonen godkjennes manuelt o Prøvesvar som er ferskere enn tre måneder: Godkjennes / signeres manuelt. innen 01.08.2012 innen 01.08.2012 umiddelbart. Dette skal være fullført innen 31.10.2012. Månedlig rapportering om status til styret for hvert HF umiddelbart. Mikrobiologi og immunologi / immunhematologi / transfusjonsmedisin: o Prøvesvar eldre enn seks måneder autosigneres (autogodkjennes). o Alle andre prøvesvar godkjennes / signeres manuelt Patologisvar (inkl. histologi): Må alltid signeres / godkjennes manuelt (gjelder både foreløpige og endelige svar) Side 5 av 10

Tema / konkret forslag Bildediagnostikk / radiologisvar: o Skal godkjennes manuelt. o Må ivareta (dvs. synliggjøre/markere eller angi særskilt) om der er endringer fra opprinnelig prøvesvar (preliminær -> endelig, opprinnelig -> revidert). o Alle versjoner av svaret skal vurderes og signeres / godkjennes. umiddelbart. Opplæring Opplæring av brukerne i signering/godkjenning av prøvesvar / dokumenter. Forståelse hva det vil si å signere svar/godkjenne dokument. Opplæring i bruk av rapporter for kvalitetssikring av signerte/godkjente oppgaver. Krav til leverandør Mulighet til å se hvem som har skrevet/lagret hva og når i et dokument (versjonskontroll). Bedre verktøy for markering av prøvesvar som trenger ytterligere oppfølgning (må kunne gjenfinnes enkelt, og markeringen også oppheves enkelt) HSØ/ prosjektet definerer opplæringspakker på dette. umiddelbart. Leverandør DIPS kontakten følges opp gjennom Klinisk IKT og de fora som vi har etablert innen HSØ (systemforvalterforum bl.a.) Mottak og håndtering av henvisninger Tema / konkret forslag Bruk felles arbeidsgrupper til vurdering av henvisninger. Få leger (minst 2 maks ca. 5) skal vurdere henvisinger for det enkelte fagområdet for å sikre konsistens og erfaring Gjøre kjent krav og ansvarsområder på foretakene Gjennomgang av definisjoner for å sikre lik forståelse og lik registrering Anbefaler bruk arbeidsflyt og felles arbeidsgrupper for henvisning til oppfølging. HF / sykehus må ha dette iverksatt innen 01.09.2012. Avdelings- og seksjonssjef må iverksette dette innen 01.09.2012 Side 6 av 10

Tema / konkret forslag Krav til leverandør o Fjerne Henv type fra mottatt del ( merkantil kolonne ) o Nye felter for registrering av henvisinger mottatt fra annet sykehus der henvisningen allerede er vurdert o Oversende henvisninger elektronisk mellom DIPS sykehus der all aktuell pasientadministrative data er inkludert. o Må kunne motta vedlegg til henvisning elektronisk o Logikk mangler i oppbygging av skjermbilder her må layout endres (de feltene som legene skal benytte, må ligge i samme kolonne og i hensiktsmessig rekkefølge). Den komplekse kliniske vurderingen som skal dokumenteres, er neppe forenelig med filosofien max. tre tastetrykk før neste skjermbilde Prosjektet anbefaler fortsatt arbeid med å standardisere innholdet og informasjonen i pasientbrev. Det må komme frem tydeligere overfor pasienten på hva som blitt konkludert både mhp rettigheter og opplegg. Skille det som er standardisert og generell tekst (eks om hva rettighetsvurderingen betyr) fra det som er individspesifikt, gjennom ulik layout, eller ved at det generelle er i en heftet versjon. Tydeligere på hva en ev. rettighet omfatter (eks. kun utredning) men også tydeligere på at kravet til forsvarlighet gjelder, uansett. Opplæring i krav fra myndighetene / inkl lover og forskrifter Standardisert opplæring men med tilpasning for de enkelte gruppene og med vekt på deres spesielle oppgaver. De legene som skal vurdere henvising, skal ha fått opplæring, og først etter det ha tilgang til å vurdere henvisinger. Om obligatorisk gjentatt opplæring, oppdatering og fornyelse ikke fullføres, skal man miste retten til å vurdere henvisinger. Ventetid avsluttet dette må alle kliniske leger drilles i, dvs. gjentas ofte. Benytte rapporter som viser kvaliteten i arbeidet som grunnlag for individuell, korrigerende opplæring. Regelmessighet og forutsigbarhet oppdage risiko for fristbrudd tidlig nok til å gripe inn, dvs. gi et tilbud. Hver enhet (seksjon / avdeling) skal hente opp aktuelle data minst hver annen uke og da for potensielle fristbrudd fire uker frem i tid. Primærhelsetjenesten: Opplæring i den gode henvising. Bruk av adresser riktig i NHN Adresseregister. Opplæring vedr. henvise til mange sykehus parallelt. Tilbakemeldinger til leger som ikke vil akseptere bare å henvise til ett sykehus (om gangen). Tydeliggjøre i informasjon (standardbrev) til pasienten at fastlege / henvisende lege er det primære kontaktpunktet for pasienten inntil pasienten faktisk er ankommet sykehuset. Leverandør (DIPS ASA) - gjennom oppfølgning fra HSØ (klinisk IKT og regionale fora). HSØ igangsetter et regionalt arbeid med utgangspunkt i det som tidligere er utarbeidet nasjonalt. Implementere nye standard brevtekster fortløpende. HSØ ved prosjektet vil sette opp en standard opplæringspakke. innen 01.09.2012. umiddelbart. Samhandlingskoordinator ved HF/sykehus innen utgangen av 2012? Standard brevmaler. Samhandlingskoordinator ved HF/sykehus. Frist 01.11.2012. Side 7 av 10

Tema / konkret forslag Varsle pas. i god tid via sms eller likn (og be pasienten om å gi beskjed dersom avtalen om innleggelse / konsultasjon / undersøkelse ikke vil bli benyttet). Det utarbeides en felles tekst (regionalt) for å minne pasienten om avtalen. Denne må være generell og ikke inneholde annet en dato og navn på helseforetaket, samt et kontaktnummer for ev. avklaring eller tilbakemelding Rutiner for generell rydding/vedlikehold av ventelister jf. rapportpakke for dette området. Aktuelle rapporter (i Dips): Disse forutsetter vi at følges opp, også som grunnlag for rapportering internt og til eget styre. 6813 7219 3860 9222 innen 31.12.2012 HSØ koordinerer utarbeidelse av standard tekst innen 30.09.2012 umiddelbart. Oppfølgning og status bør rapporteres til lokal ledelse og styre månedlig. HSØ vurderer å kreve rapport til RHF styret tertialvis. Pasient uten avtalt videre oppfølgning Tema / konkret forslag Dersom vesentlige analysesvar, vurderinger eller (bildediagnostiske) beskrivelser ikke foreligger ved avslutningen av konsultasjon eller innleggelse, tydeliggjøre overfor pasienten hva som kan forventes av tilbakemelding, og når, Med avtalt ny kontakt /kontroll / innleggelse 1: Vurdere om det er påkrevd å informere pasienten om svarene i en konsultasjon ny time avtales 2: Alle øvrige: Som standard sende pasienten alle prøvesvar fortrinnsvis samlet 3: Avvikle beskjeder eller ordninger som har preg av ikke ring oss vi ringer Dem Åpen retur/åpen innleggelse Dette skal markeres i EPJ som Kritisk informasjon, og med kobling til notat om dette aldri ved å la pasient stå som åpen kontakt Konsultasjonsarket Konsultasjonsarket skal benyttes i elektronisk form ved alle konsultasjoner. Må ha rutiner for daglig å følge opp at alle konsultasjonsark er fylt ut, ny kontakt opprettet osv. Må ha rutiner for daglig oppfølging av ev. restanse på ikke utfylte konsultasjonsark. Papirbaserte skjema og ev. mellomløsninger (som digital penn på rastert papir) frarås brukt i slike sammenhenger fra 01.07.2012 senest 01.09.2012. Side 8 av 10

Tema / konkret forslag Gjennomgang av alle foreliggende åpne kontakter (dvs. i Dips: alle med åpen henvisingsperiode uten avtalt ny kontakt) inklusive pasienter som har hatt øyeblikkelig-hjelp-kontakt, slik at vi identifiserer dem som skulle vært fulgt opp og iverksetter slik oppfølgning. Opplæring Må gjennomføres gjentakende opplæring og tilhørende ledelsesoppfølging. Leger / behandlere: Korrekt bruk av konsultasjonsarket. Lederne (med lederstøtte): Rapport og oppfølgning. Kontormedarbeidere / merkantilt: Forståelse for hva en henvisningsperiode er og når skal den avsluttes. Rapporter DIPS-rapport D-7221 har 30 dager satt som default-verdi fra leverandør må endres hver gang rapport skal kjøres. Foretakene bør kunne sette sin egen default-verdi for å fange opp alle pasienter med åpne henvisningsperioder. Usikkert om behov for ny time til kontroll, eks i påvente av prøvesvar osv Noen pasienter skal stå med åpen henvisningsperiode. Viktig at man har kontroll på disse pasientene. Noen sykehus benytter i tillegg papirdokumentasjon (ved siden av EPJ) for å vise at listen med disse pasientene er verifisert. Papirbaserte systemer i kombinasjon med elektroniske bør unngås. Utforme et standardskriv som gis til alle pasienter (ev. pårørende) der vi uttrykker hva du som pasient skal forvente av oss, når det gjelder informasjon under og etter oppholdet og etter en poliklinisk konsultasjon. Dette er særlig hva undersøkelser, prøver og analyser viste, hvilke tiltak som kan være aktuelle (og når og hvor), og når du kan vente å få denne informasjonen? Vi må også være tydelig på at om pasienten ikke får slik tilbakemelding / informasjon, bør de selv, eller fastlegen, ev. pårørende, ta kontakt og etterspørre dette. Vi gjør ikke dette som uttrykk for en forventning til eller forpliktelse for pasienten, men fordi vi ønsker å styrke pasientens innsikt i og dermed påvirkning av egen situasjon, også kalt empowerment der vi gjennom kunnskap gir pasienten makt. Når er det korrekt å gjenåpne en henvisningsperiode (som er avsluttet): 1: Det er samme tilstand / medisinske forhold som den opprinnelige kontakten / kontaktårsaken, dvs. at den nye kontakten er en forlengelse av det som allerede er gjort 2: Det er mindre enn 180 dager siden henvisningsperioden ble lukket HF / sykehus må iverksette dette umiddelbart. Skal være fullført innen 01.12.2012. innen 01.10.2012. Leverandør DIPS HSØ følger opp hvordan informasjon om slike innstillinger (ikke) kommuniseres. (avvikle parallelle papirsystemer for oppfølgning) innen utgangen av 2012. Regional brevgruppe (jf. ovenfor) lager utkast innen 01.09.2012. HF forutsettes deretter å ta dette i bruk umiddelbart. HF / sykehus setter dette som standard. umiddelbart Side 9 av 10

Tema / konkret forslag Krav til leverandør o Datasystemene må i helt og fullt understøtte gjeldende lovkrav. o Ved videresendt elektronisk henvising må informasjon fra lovpålagte felter kunne importeres til neste sykehus. o Rapport som viser antall polikliniske konsultasjoner uten dokumentasjon tilknyttet. o Behov for å kunne registrere én henvisningsperiode på pasienten når det gis behandling på flere foretak (både parallelt og sekvensielt). o Behov for gruppering av pasienter for særskilt oppfølging. (elektroniske pasientlister). Manglende oppmøte Utformere regler for når pasienten skal strykes fra listene: o hvor mange ganger ikke møtt / ulike for fagområder? o kreve betaling for konsultasjon (gjelder hele taksten, og uavhengig av frikort) o info til pasienten, standard tekst og måte (brev sms tlf?), ev. definert tilnærming for hvert fagområde o tilbakemelding til henviser Ikke utsendte dokumenter Må kjøre rapport regelmessig for å følge opp antall ikke utsendte dokumenter. Sykehusene bør internt gjennomføre ekstra rapportering på dette hver annen måned i 2012. Leverandør (primært DIPS men også de øvrige) HSØ ved Klinisk IKT og interne fora følger dette opp. HSØ: Regional, ensartet tilnærming for ulike fagområder innen 01.08.2012. innen 01.12.2012 innen 01.07 2012 og rapportere til HF-styret hver måned gjennom 2012 Side 10 av 10