INFEKSJONSKONTROLLPROGRAM (IKP) For kommunale sykehjem med samarbeidsavtale innen smittevern med Smittevernseksjonen Akershus universitetssykehus

INFEKSJONSKONTROLLPROGRAM (IKP) For kommunale sykehjem med samarbeidsavtale innen smittevern med Smittevernseksjonen Akershus universitetssykehus Akershus universitetssykehus Smittevernseksjonen 2014 1

1 Faglig og organisatorisk del... 4 1.1 Lover, forskrifter, retningslinjer og veiledere... 7 1.2 Mål... 9 1.3 Ansvar... 10 1.4 Samarbeidsavtale... 12 1.5 Kontroll av kritiske punkter... 15 1.6 Undervisning og opplæring av personalet... 19 2 Infeksjonsovervåkende arbeid... 22 2.1 Prevalens... 22 2.2 Utbrudd - tiltak... 25 2.3 Varsling av infeksjonsutbrudd... 27 3 Basale smittevernrutiner... 29 3.1 Basale smittevernrutiner... 29 3.2 Smittekjeden... 31 3.3 Håndhygiene... 35 3.4 Beskyttelsesutstyr... 37 3.5 Renhold... 41 3.6 Desinfeksjon... 43 3.7 Flekkdesinfeksjon... 47 3.8 Sterilisering... 48 3.9 Renhold av dusjstol, dusj og badekar... 50 3.10 Skylleromsarbeid... 51 3.11 Dekontaminator og instrumentvaskemaskin... 52 3.12 Rengjøring og desinfeksjon av rektale febertermometre... 53 3.13 Trygg injeksjonspraksis... 54 3.14 Håndtering av tekstiler i avdelingen... 55 3.15 Avfallshåndtering... 57 4 Isolering... 59 4.1 Isoleringsregimer... 59 4.2 Generelle retningslinjer ved isolering... 61 4.3 Opphør av isolering... 64 5 Smittevern for helsepersonell... 66 5.1 Personlig hygiene og arbeidsantrekk... 66 5.2 Forebygging av blodsmitte /stikkskade uhell... 68 5.3 Forslag til skjema for blodsmitteuhell... 72 5.4 Forslag til innhold i Stikkskadekonvolutt... 73 5.5 Tuberkulose forhåndsundersøkelse... 74 5.6 MRSA forhåndsundersøkelse... 76 5.7 MRSA forslag til egenerklæringsskjema... 79 5.8 Sanering av MRSA kolonisering... 81 5.9 Gravide og smitterisiko... 84 5.10 Infeksjoner hos personalet... 85 6 Skriftlige prosedyrer for forebygging av ulike infeksjoner... 86 6.1 Forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner (UVI)... 86 6.1.1 Intermitterende kateterisering (IK) - engangskateterisering... 89 6.1.2 Innlegg av Permanent blærekateter... 92 6.2 Forebygging av nedre luftveisinfeksjoner... 98 6.3 Munnstell...102 6.4 Forebygging av hud og sårinfeksjoner...104 6.5 Forebygging av intravaskulære infeksjoner /desinfeksjon av hud...106 6.6 PVK perifer venekanyle...108 6.7 SVK stell av sentralt venekateter...110 2

6.8 VAP innlegg av nål og stell av venøs acess port...111 6.9 Mikrobiologisk prøvetaking av sår, avføring, urin og ekspektorat...113 7 Infeksjonssykdommer, smittemåte og smitteregimer...115 7.1 Brennkopper...115 7.2 Clostridium difficile...117 7.3 Erysipelas (rosen)...120 7.4 Infeksjon med resistente bakterier ESBL...121 7.5 Hepatitt A, B og C...123 7.6 Herpes zoster...127 7.7 HIV...129 7.8 Influsensa...131 7.9 Konjuntivitt (infeksiøs øyekatarr)...133 7.10 MRSA tiltak i sykehjem...134 7.11 Norovirus / smittsom gastroenteritt...140 7.12 Skabb...144 7.13 Tuberkulose...145 7.14 VRE (vancomycinresitente enterokokker)...147 3

1 Faglig og organisatorisk del Forord til Infeksjonskontrollprogrammet (IKP) Infeksjonskontrollprogrammet for kommunens helseinstitusjoner er et styringsdokument som beskriver de systematiske tiltak som er nødvendige for å redusere/forhindre forekomsten av infeksjoner i institusjonen. Det er en del av institusjonens kvalitetssystem. Arbeidet med dette infeksjonskontrollprogrammet ble påbegynt i 2011 etter en spørreundersøkelse fra Smittevernseksjonen på Ahus til kommuner med samarbeidsavtale innen smittevern for å kartlegge hvor mange av kommunene som hadde et IKP som var oppdatert og implementert i sykehjemmene og hos de ansatte. Undersøkelsen avdekket at noen av kommunene hadde et IKP, men de fleste var ikke oppdaterte og ikke implementert. Mange av de ansatte er ikke kjent med at avdelingene har eller skal ha et IKP. Hensikten med dette IKP er å kvalitetssikre det infeksjonsforebyggende og overvåkende arbeidet i sykehjemmene. Smittevernseksjonen på Ahus har utarbeidet et overordnet IKP til de kommuner som har samarbeidsavtale innen smittevern med Smittevernseksjonen på Akershus universitetssykehus. Smittevernseksjonen tar på seg arbeidet med utarbeidelse av IKP, samt løpende oppdateringer (se kap. om ansvar). IKP må tilpasses lokalt på de forskjellige sykehjemmene, og ansvarlig for dette er institusjonsleder og avdelingsledere. Dette gjelder også implementeringen av IKP i sykehjemmene. Vi har valgt å lage en perm til hvert av sykehjemmene som ønsker å bruke dette IKP. Denne permen er ment som et oppslagsverk for de ansatte i det daglige arbeidet. De ansatte skal ikke kunne dette utenat, men vi anbefaler at de setter seg spesielt inn i kapittel 3 Basale smittevernrutiner. Dette kapittelet er selve fundamentet for et effektivt og forebyggende smittevern i helsetjenesten. Avdelingsleder har ansvaret for å oppdatere denne permen når det kommer nye retningslinjer og oppdateringer fra Ahus. Ved spørsmål til Infeksjonskontrollprogrammet eller andre smittevernfaglige problemstillinger ber vi dere ta kontakt med Smittevernseksjonen på Ahus. Kontaktperson Akershus Universitetssykehus HF (Ahus): Seksjonsleder/Hygienesykepleier Michaela Lelek Tlf: 67963938 e-postadresse: smittevern.kommunehelsetjenesten@ahus.no Lykke til med arbeidet! 4

Innledning Forebygging av infeksjoner i helsetjenesten er regulert av forskrift om smittevern i helsetjenesten av 17.06.2005 nr 610, som er gitt med hjemmel i 4-7 i lov av 05.08.94 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer. Loven trådte i kraft 1. januar 1995. Forskriften trådte i kraft 1. august 1996, og ble revidert 17.06.2005. Forskriften har som formål å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner i helsetjenesten. Institusjonsoppståtte infeksjoner påfører pasienter unødvendige og ofte store lidelser og har i tillegg betydelige økonomiske konsekvenser for helsetjenesten. En rekke av disse infeksjonene kan forebygges ved å gjennomføre effektive smitteverntiltak som ledd i et planmessig infeksjonsforebyggende arbeid. Alle helseinstitusjoner er pålagt å ha et infeksjonskontrollprogram for det infeksjonsforebyggende arbeidet i institusjonen, og dette skal inngå som en del av internkontrollsystemet. Alle sykehus og sykehjem har siden 1996 vært pålagt å ha et infeksjonskontrollprogram. Infeksjonskontrollprogrammet omfatter alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) i sykehjemmene, og for håndtering og oppfølging ved utbrudd av slike infeksjoner Infeksjonskontrollprogrammet består av 2 hovedkomponenter: 1. Infeksjonsforebygging en del med aktuelle faglige oppdaterte prosedyrer og retningslinjer inne smittevern 2. Infeksjonsovervåking en del som ivaretar institusjonens og myndighetenes behov for å kartlegge helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI). Prosedyreutkastene er laget på et overordnet nivå, som vil kreve lokale tilpasninger i den enkelte institusjonen. De må godkjennes lokalt av institusjonsleder og sykehjemslege. Infeksjonskontrollprogrammet skal være et samlet dokument som er tilgjengelig for alle de ansatte på avdelingen. Infeksjonskontrollprogrammet er utarbeidet av: Jannicke Dokken - Sykepleier/rådgiver innen smittevern og Anne M. Skjuli - Hygienesykepleier ved smittevernseksjonen på Ahus. Programmet er godkjent av Smittevernoverlege på Ahus, Silje Bakken Jørgensen Hele infeksjonskontrollprogrammet er godkjent fra 6. mars 2012 av smittevernoverlege på Akershus universitetssykehus, Silje Bakken Jørgensen Revidert 01.11.2014 av Hygienesykepleier Anne M. Skjuli 5

Dokumentert gjennomsyn av Infeksjonskontrollprogrammet Institusjon: Avdeling: Navn: Gjennomlest dato: Signatur: 6

1.1 Lover, forskrifter, retningslinjer og veiledere Smittevernarbeidet i pleie og omsorgsinstitusjoner i kommunene er regulert av følgende lover og forskrifter, listene over lover, forskrifter, retningslinjer og veiledere gjennomgått juli 2014. Se endringer på www.lovdata.no Lover (finnes på www.lovdata.no): Lov av 5. august 1994 nr.55 Vern mot smittsomme sykdommer Lov av 2. juli 1999 nr 61 Spesialisthelsetjenesten mm. Lov av 24. juni 2011 nr. 29 Folkehelsearbeid Lov av 24. juni 2011 nr. 30 Kommunale helse - og omsorgstjenester Lov av 17. juni 2005 nr. 62 Arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Lov av 19. november 1992 nr 66 om helsetjenesten i kommunene Lov av 2. juli 1999 nr. 64 Helsepersonell m.v. Lov av 30. mars 1984 nr.15 Statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten m.m Lov av 23 juni 2000 nr. 56 Helsemessig og sosial beredskap Lov av 12. januar nr. 6 1995 Medisinsk utstyr Forskrifter ( finnes på lovdata.no ): Forskrift 20. juni 2002 nr 825 om vern av arbeidstakerne mot farer ved arbeid med biologiske faktorer Forskrift av 1. januar 1995 nr 100 om allmennfarlige smittsomme sykdommer Forskrift av 27. juni 2003 Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten Forskrift av 21. juni 2002 nr 5567 om tuberkulosekontroll Forskrift av 20. juni 2003 nr 740 om innsamling og behandling av helseopplysninger i MSIS og i Tuberkuloseregisteret og om varsling som smittsomme sykdommer Forskrift 17. juni 2005 nr 611 om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten ( NOIS-registerforskriften ) Forskrift 5. juli 1996 nr 700 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier. Forskrift 12. september 1996 nr 903 om innførsel, transport og annen håndtering av materiale som er smittefarlig for mennesker Forskrift 11. oktober 2005 nr 1196 om smittefarlig avfall i helsetjenesten og dyrehelsetjenesten Forskrift 3 av 1998 nr 327 om transport, håndtering og emballering av lik samt gravferd Forskrift 17. juni 2005 nr 610 om smittevern i helse og omsorgstjenesten Forskrift 6. desember 1996 nr 1127 og systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) Forskrift 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten Forskrift 25. april 2003 nr 486 om miljørettet helsevern Forskrift juni 2014, Statens legemiddelverk: Kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse og sykepleie. Midlertidig forskrift 12.juli 2005 nr 812 om tiltak for å hindre overføring av Legionella via areosol 7

Retningslinjer og veiledere ( finnes på nettsidene www.fhi.no/publikasjoner ): Nasjonal veileder for håndhygiene, 2004 MRSA veilederen 2009 Isoleringsveilederen 2004:9 www.fhi.no/tema/tuberkulose Smittevernboka, smittevern 18, FHI 2009 Rettleiar til Forskrift om smittevern i helsetenesta: Smittevern 15, 2006 Utbruddshåndboka. Smittevern 17. Mattilsynet og Folkehelsa. 2009. Artikkelnr. 50110023 Statens helsetilsyn, IK-2552. Forebygging av blodsmitte i helsevesenet. 1997 Nasjonal veileder for forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner, Fhi 2013 www.fhi.no/tema/vaksiner-og-vaksinasjon/yrkesvaksinasjon Finnes på nettsidene til www. Helserdirektoratet.no/publikasjoner Smittevern for vaskerier som behandler tekstiler til helseinstitusjoner. 2014 Vaskeritilsynet.no Veileder for utvikling av kunskapbaserte retningslinjer. Helsedirektoratet, 2012. Finnes på nettsidene til Legemiddelverket. www.legemiddelverket.no Kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse og sykepleie, Legemiddelverk, 2012. Finnes på nettsiden til Arbeidstilsynet www.arbeidstilsynet.no/regelverk Veileder om biologiske faktorer. Oslo: Direktoratet for arbeidstilsynet, 1999. Sist endret nov 2002. Best 549. Finnes på nettsiden til Helsetilsynet. www.helsetilsynet.no Smittevernloven. Veileder. Definisjon og klassifikasjon av sykehusinfeksjoner. IK-2556 Andre kilder: Andersen, Bjørg Marit. Epidemiologi, infeksjoner og smittevern Oslo: Gyldendal Akademisk, 2005 Andersen BA, redaktør Håndbok i hygiene og smittevern for sykehjem og langtidsinstitusjoner. Oslo avd. for hygiene og smittevern. Kvalitetssenteret Ullevål sykehus. 2006 Akershus universitetssykehus, EQS. Prosedyre fra Infeksjonskontrollprogram Akershus universitetssykehus, EQS, smittevernhåndboka CDC: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR Degre M, Hovig B, Rollag H, redaktør: Medisinsk mikrobiologi. 3.utg. Oslo Gyldendal; 8

Elstrøm, Petter. Smittevern i helseinstitusjoner, Gyldendal Oslo 2002 Hauff K, Sølsnes T, Bergh B: Sterilforsyning i helsetjenesten. Universitetsforlaget, Oslo, 1998 Hovig, Lystad: Infeksjonssykdommer epidemiologi, mikrobiologi og smittevern, Gyldendal Oslo 2001 MSIS Meldings system for smittsomme sykdommer Vesuv Varsling og utbruddsovervåkning, Fhi PPS Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten. Retningslinjer for forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner. Smittevern i helseinstitusjoner -sykehusinfeksjoner IK 2532 Veileder. Noklus Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet Andre infeksjonskontrollprogram: Sykehuset Vestfold Innlandet sykehus Kristiansand kommune Oslo kommune 1.2 Mål Målet med infeksjonskontrollprogrammet er å forebygge og begrense forekomsten av infeksjoner som oppstår i sykehjem i Akershus universitetssykehus sitt opptaksområde. Infeksjonskontrollprogrammet har følgende hovedmål: Infeksjonskontrollprogrammet skal bidra til at den enkelte institusjon har etablert et system for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende arbeid. Infeksjonskontrollprogrammet skal inneholde skriftlige krav, rutiner og prosedyrer for de viktigste infeksjonsforebyggende tiltakene. Tiltakene skal forebygge infeksjoner hos både beboere og personale. Infeksjonskontrollprogrammet skal bidra til at det gis systematisk opplæring og veiledning i infeksjonsforebyggende tiltak til personalet ved den enkelte institusjon. Infeksjonskontrollprogrammet skal til enhver tid være tilgjengelig for personalet som et oppslagsverk Infeksjonskontrollprogrammets prosedyrer skal foreligge samlet og være oppdatert. Det skal etableres et system for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende arbeid, gjennom undervisning, råd og veiledning. Alle ansatte skal være kjent med Infeksjonskontrollprogrammet 9

1.3 Ansvar Akershus universitetssykehus (Ahus) ved Smittevernseksjonen Tilbyr nødvendig sykehushygienisk bistand til sykehjem der infeksjonskontrollprogrammet er pålagt, til de kommuner som har inngått samarbeidsavtale innen smittevern med Akershus universitetssykehus. Utarbeide et veiledende og overordnet infeksjonskontrollprogram for kommunens sykehjem. Ahus påtar seg ansvaret for å revidere og oppdatere IKP og formidle dette til kommunene. Infeksjonskontrollprogrammet skal revideres minimum hvert annet år. Dette på bakgrunn av: endringer i eller nye lover, forskrifter og veiledere endringer i driften på bakgrunn av risikovurderinger Deler av programmet kan endres fortløpende ved behov, og når nye forskrifter gjør det nødvendig. Kommunens ansvar Ledelsen i kommunen har ansvaret for smittevernet i kommunen. Kommunen har det overordnede ansvaret for etablering, tilrettelegging og oppfølging av infeksjonskontrollprogrammet ved de kommunale sykehjemmene. Ledelsen skal også sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring til å holde kunnskapene sine ved like. Institusjonsleder og avdelingsledere på de ulike sykehjem i kommunene er delegert ansvaret for daglig drift. Det er først og fremst enhetsleder som er ansvarlig for at infeksjonskontrollprogrammet på institusjonen er utformet, iverksatt og vedlikeholdt som en del av internkontrollsystemet. Enhetsleder og fagansvarlig sykepleier på institusjonen har også ansvar for det øvrige smittevernarbeidet ved institusjonen. Institusjonene har selv ansvaret for implementeringen av Infeksjonskontrollprogrammet i de enkelte sykehjem. Institusjonens ledelse skal sørge for at berørt personell blir kjent med programmets innhold, spesielt de deler av det som er aktuelle for den enkelte arbeidstaker, og at personalet gis grunnleggende undervisning i smittevern. Kommuneoverlegen har ansvaret for at kommunens smitteverntjenester fungerer, at kommunen har tilgang til smittevernekspertise, og for at kommunens oppgaver og plikter i henhold til smittevernloven er ivaretatt. Kommunens smittevernplan er utfyllende med hensyn til dette. Kommunelegen har utover dette også en rådgivende funksjon. Sykehjemslegen eller tilsynslegen har ansvaret for den medisinske behandlingen og har plikt til å undersøke, utføre smitteoppsporinger og melde smittsomme sykdommer. Det er også en fordel om denne legen blir tatt med som rådgiver i spørsmål som har med smittevern og gjøre. Sykehjemslegen bør være med og godkjenne infeksjonskontrollprogrammet. 10

Smittevernkontaktene er gjennom samarbeidsavtalen med Ahus utpekt som en hovedkontakt mellom Ahus og sykehjemmene. De bør ha spesielle oppgaver i forbindelse med smittevernet. Ha spesielt fokus på saker som angår smittevern/hygiene i institusjonen. Delta på kurs i smittevern. Medvirke til undervisning, råd og veiledning om infeksjonsforebygging i institusjonen. Være kontaktperson og samarbeidspartner mellom institusjonen og hygienesykepleier på smittevernseksjonen på Ahus. Være med i kvalitetsråd ved innkjøp, ombygging og oppussing. Den enkelte ansattes ansvar Helsepersonell skal utføre sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte ut fra kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen ellers. Dette innbærer blant annet å sette seg inn i og følge de til enhver tid gjeldende lover, forskrifter, retningslinjer og rutiner i yrkesutøvelsen. Dette gjelder også infeksjonskontrollprogrammet. Alle ansatte som har arbeidsoppgaver med beboere eller oppgaver omtalt i infeksjonskontrollprogrammet, skal: Ta ansvar for å sette seg inn i institusjonens infeksjonskontrollprogram. Følge de rutiner og retningslinjer som infeksjonskontrollprogrammet gir. Alt personale har ansvar for å følge de krav, rutiner og prosedyrer som infeksjonskontrollprogrammet omhandler, og ellers utøve sin virksomhet på en slik måte at forekomsten av infeksjoner i institusjonen begrenses. 11

1.4 Samarbeidsavtale Avtale om smittevernfaglig bistand mellom. kommune og Akershus universitetssykehus (Ahus). 1 Hensikt og målsetting Kommunen har ansvar for å oppfylle krav nedfelt i Forskrift om smittevern i helsetjenesten. Ahus tilbyr gjennom denne avtalen å bidra til at kommunens plikter i henhold til forskriften kan overholdes ved å bistå med veiledning, rådgivning og undervisning innen smittevern. Avtalen omfatter kommunale helseinstitusjoner (sykehjem, bo og behandlingssenter) og hjemmebaserte tjenester (hjemmesykepleie) Formålet med avtalen er å øke kunnskap og bevissthet rundt smittevern, og forbedre samhandling mellom partene. Det er en målsetting å forebygge at ansatte og beboere/pasienter ved kommunens sykehjem og i hjemmebaserte tjenester påføres institusjonsassosierte infeksjoner. 2 Bakgrunn Smittevernlovgivningen (jf. Lov 5.august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer, Smittevernloven og FOR 2005-06-17 nr 610: Forskrift om smittevern i helsetjenesten 1. junli 2005, spesielt 2-4, 3-1, 3-2 og 3-6), omhandler spesialisthelsetjenestens særlige veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Lovverket åpner for mulighet til å yte bistand utover den generelle veiledningsplikten mot betaling. 3 Omfang og innhold Seksjon for smittevern og infeksjonsepidemiologi ved Ahus, med smittevernoverlegen som faglig ansvarlig, vil innestå for det faglige innholdet av avtalen. Dedikerte hygienesykepleiere/rådgiver innen smittevern vil stå for den løpende kontakten med kommunen. Ahus forplikter seg til å: Opprette et eget telefonnummer og e-post adresse for effektivt å kunne motta henvendelser fra kommunen alle hverdager i arbeidstiden. Tilby et veiledende og overordnet Infeksjonskontrollprogram (IKP) for sykehjem. IKP er et sentralt begrep innen smittevernarbeid (jfr gjeldende forskrift og merknad samt tilhørende veilederhefte: Folkehelsa,7 2006. I henhold til lovverket er kommunen ved institusjonens leder og i samarbeid med kommunelegen, ansvarlig for at IKP utformes, iverksettes og vedlikeholdes. IKP består av en forebyggende del, med prosedyrer og retningslinjer innen smittevern og en overvåkingsdel som ivaretar institusjonens og myndighetenes behov for å kartlegge helsetjenesteassosierte infeksjoner. IKP fra Ahus kan være utgangspunkt for lokal tilpassning ved den enkelte institusjon og skal være tilgjengelig som et 12

samlet oppslagsverk for alle ansatte ved institusjonen. Ahus vil formidle oppdatering av prosedyrer og retningslinjer fortløpende ved endringer i forskrifter og lovverk. Tilby sykehjem et årlig besøk av hygienesykepleier. Arrangere smittevernfaglige møter og kurs: To årlige møter for smittevernkontakter/ressurspersoner Ett årlig møte for kommuneleger, sykehjemsleger og fastleger To kursdager for smittevernkontakter/ressurspersoner fra kommunene. Kursene vil være åpne for andre ansatte i kommunen så langt det er kapasitet. Tilby veiledning i gjennomføring av nasjonale prevalensmålinger i regi av Folkehelseinstituttet for å registrere Helsetjeneste assosierte infeksjoner. Tilby bistand til kommunelegen i utbruddssituasjoner på helseinstitusjoner. Bistanden vil avhenge av utbruddets karakter og kan for eksempel innebære: - Rådgivning i forbindelse med kommunens registrering og overvåkning av det aktuelle Agens/sykdomstilfelle. -Veiledning til kommunelege/ ressurspersoner på utbruddsstedet i prøvetakingsteknikk - Forslag til konkrete forebyggende tiltak i samarbeid med ressurspersoner/ kommunelege - Evaluere samarbeidsavtalen hvert annet år hvis ønskelig fra en eller flere parter. Kommunen forplikter seg til å: Ta ansvar for at kommunale helseinstitusjoner utformer, iverksetter og vedlikeholder et infeksjonskontrollprogram (IKP). Ved benyttelse av IKP fra Ahus har kommunen ved institusjonsledere ansvar for at alle ansatte får innsyn og opplæring i dette IKP samt at programmet er lett tilgjengelig i ett samlet dokument på alle relevante avdelinger Videreformidle lokalt alle IKP oppdateringer av prosedyrer/retningslinjer formidlet fra Ahus. Den faglige bistand fra Ahus fritar ikke kommunene for noe juridisk ansvar på dette området. Oppnevne minst en smittevernkontakt/ressursperson ved hver institusjon og distrikt for hjemmesykepleien som faste kontaktpersoner for Ahus. Ressurspersonene skal være engasjert og interessert i smittevern og kan med fordel være fagutviklingssykepleier. Ressurspersonene har ansvaret for videreformidling av opplæring, råd og veiledning til øvrig personell innen egen enhet/avdeling. Ressurspersonene er en viktig forutsetning for å spre kunnskap og kompetanse, og bidra til å videreutvikle realkompetansen innen smittevern og infeksjonsovervåking. Ressurspersonene må få avsatt tid til å delta på undervisning og møter med Ahus, og til å forberede og holde undervisning ved egen institusjon. 13

Kommunen utarbeider en liste over alle smittevernkontakter/ressurspersoner med kontaktinformasjon. Endringer meldes Ahus forløpende. Være representert ved smittevernkontakt/ressursperson og avdelingsleder når kommunale helseinstitusjoner mottar årlig besøk av hygienesykepleier fra Ahus. Informere Ahus om hvem som til enhver tid er smittevernansvarlig kommunelege. Informere ut i kommunen om kurs og møter innen smittevern arrangert av Ahus. Bidra aktivt med erfaringsutveksling mellom partene og melde inn ønske om eventuell evaluering av avtalen hvert annet år. 4 Taushetsplikt Smittevernpersonell vil motta opplysninger om menneskers legems- eller sykdomsforhold under utøvelse av sitt arbeid. I henhold til Lov om Spesialisthelsetjenester 6-1, Forvaltningsloven 13 til 13 e og Lov om helsepersonell 21 har smittevernpersonell ansvar for å hindre at andre får tilgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell ( 21 Hovedregel om taushetsplikt og pasientrettighetsloven 3-6 om rett til vern mot spredning av opplysninger). Annen aktuell bestemmelse er unntaksregelen i smittevernloven 2-2. Partene kan benytte egne taushetserklæringer der de mener dette er hensiktsmessig. Eventuell tilgang til pasientsystemer, skal alltid avklares og avtales særskilt. Kontakt vedrørende avtalen Kontaktperson hos kommunen er. telefon., e-postadresse. Kontaktperson Akershus Universitetssykehus HF (Ahus): Hygienesykepleier / rådgiver Tlf: 67968151 e-postadresse: smittevern.kommunehelsetjenesten@ahus.no 14

1.5 Kontroll av kritiske punkter Gjelder fra: 01.11.2014 Godkjent av institusjonssjef Godkjent av ansvarlig lege Hensikt og omfang Identifisere risikoområder for smitte og infeksjoner, for å kunne tilpasse infeksjonskontrollprogrammet og smittevernarbeidet i henhold til dagsaktuelle problemstillinger lokalt på institusjonen. Ansvar Ledelsen er ansvarlig for at det årlig gjennomføres en risikovurdering av kritiske punkt knyttet til infeksjoner og smitte iht. til denne prosedyren Handling Identifikasjon og vurdering av kritiske punkter i infeksjonskontrollen er et krav i forskrift om smittevern i helsetjenesten. Institusjonen skal årlig gå gjennom kontrollskjemaet for kritiske punkter, og vurdere tiltak for de risikomomenter som avdekkes. Smittevernet kan bistå med gjennomgangen. Det anbefales at institusjonsledere og sykehjemslege får ansvaret for å gjennomgå punktene i kontrollskjemaet, i samarbeid med avdelingsledere, smittevernkontakter, renholdsleder, vaskeriansvarlig, gruppeledere og fagansvarlig leder(e). Utfylt skjema oppbevares på institusjonen Ved avdekking av risiko som ikke vurderes grundig nok gjennom kontrollskjemaet, bør det gjennomføres en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS). Forslag til internkontrollskjema: Generelt 1 Er kommentarer og mangler fra fjorårets gjennomgang (hvis gjennomført), fulgt opp? 2 Har dere siste versjon av infeksjonskontrollprogrammet? 3 Er ledelsen kjent med sitt ansvar som er beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet? 4 Kjenner alle fast ansatte med pleieoppgaver til infeksjonskontrollprogrammet? 5 Har dere smittevernkontakt/er? 6 Deltar dere fast i de 2 årlige prevalensundersøkelsene til Nasjonalt folkehelseinstitutt? 7 Er legen, ledelsen og sykepleierne kjent med at 2 infeksjoner som settes i sammenheng, er et utbrudd som skal meldes til gjeldende instanser? 8 Kjenner legen, ledelsen og sykepleierne rutine for håndtering av utbrudd? Opplæring JA / NEI 15

Generelt 9 Har alle ansatte fått innsyn og opplæring i Infeksjonskontrollprogrammet? 10 Har det blitt arrangert temamøte/kurs med smittevern som tema siste året? 11 Finnes det rutiner for praktisk opplæring i bla a håndhygiene, skylleromsoppgaver, bruk av utstyr, stellefrakk, renhold og andre standardtiltak? Håndhygiene 12 Har alle beboerrom og arbeidsrom servant som kan benyttes til håndvask? 13 Er hånddesinfeksjon tilgjengelig på alle beboerrom og arbeidsrom? 14 Kjenner ansatte til kravet om forsterkede håndhygienetiltak (håndvask) ved norovirus og clostridium? 15 Informeres beboere og pårørende om håndhygiene som en fast rutine? Beskyttelesesutstyr 16 Kjenner ansatte til at de alltid bør bruke engangshansker ved kontakt med kroppsvæsker, slimhinner blod og infeksiøst materiale? 17 Er det engangshansker tilgjengelig på alle pasientrom? 18 Er de engangshanskene som brukes egnet til formålet? 19 Brukes stellefrakk (ev. plastforkle) ved stell av beboerne? 20 Brukes engangshansker ved håndtering av søppel, urent tøy og smittetøy? 21 Vaskes arbeidstøy på minimum 85 grader i minst 10 minutter i det vaskeriet som institusjonen har avtale med? 22 Tar ansatte av seg ringer/armbånd/armbåndsur i det daglige arbeid med pasienter? 23 Har institusjonen smittefrakker (gule) til bruk ved isolering? 24 Har institusjonen kirurgiske munnbind? Stikkskader / blodsmitte 25 Er det vurdert til at hepatitt-b-smitte IKKE er en risiko på institusjonen? (Hvis nei, skal ansatte ha tilbud om vaksine) 26 Er kanylebokser / sprøytebokser lett tilgjengelig i institusjonen? Infeksjoner hos ansatte 27 Får ansatte tilbud om og blir oppfordret til å ta influensavaksine årlig? 28 Er ledere og ansatte kjent med prosedyren vedrørende mage/tarm infeksjoner? 29 Blir det foretatt forhåndsundersøkelse (MRSA og Tuberkulose) av alle ansatte før tiltredelse? Renhold, desinfeksjon og sterilisering 30 Har institusjonen en renholdsplan? 31 Har personell som utfører renhold, nødvendig kompetanse ift renholdsmetoder, bruk desinfeksjonsmidler, smittevask, flekksdesinfeksjon etc.? JA / NEI 16

Generelt 32 Har dere rutiner for smittevask? 33 Har dere nødvendige desinfeksjonsmidler? (overflatedesinfeksjons sprit /Virkon/ PeraSafe) 34 Kjenner ansatte virketid, bruksområde og bruksmåte for desinfeksjonsmidlene? 35 Har dere en dekontaminator eller instrumentvaskemaskin til å desinfisere utstyr? 36 Har dere service- og kontrollavtale for dekontaminator og instrumentvaskemaskin? 37 Har dere skriftlige rutiner for håndtering av utstyr, oppslått på f.eks. skyllerommet/desinfeksjonsrom? 38 Er rene og urene områder tydelig definert og merket på skyllerom/desinfeksjonsrom? Avfall og tekstiler 39 Vet ansatte hva som er smittefarlig avfall og hva som er ordinært avfall? 40 Har dere avtale for levering av smittefarlig avfall? 41 Har institusjonen en rutine for å håndtere smittetøy på pasientrom/skyllerom/vaskeri? 42 Transporteres skittentøy på egnet trallet i lukket sekk? Isolering 43 Innføres isoleringstiltak umiddelbart når smittsom sykdom identifiseres? 44 Ved isolering, gjøres det fortløpende vurdering av om isolering kan opphøre? 45 Ved isolering, forsøkes det å begrense antall personell som jobber på isolatet? 46 Får ansatte nødvendig informasjon i hvordan man skal forholde seg ift. en beboer som er isolert? 47 Gis det informasjon muntlig / skriftlig til isolert beboer og eventuelt også pårørende? Infeksjonssykdommer 48 Har dere skriftlige prosedyrer for innleggelse og stell av urinkateter? 49 Har dere en praksis ved at det alltid lages skriftlige sårprosedyrer? 50 Har ansatte som skal stelle sår nødvendig kunnskap om sårstell? 51 Tilbys beboere influensavaksine hvert år? 52 Tilbys aktuelle beboere rutinemessig pneumokokkvaksine? 53 Har ansatte grunnleggende kunnskaper for å forebygge nedre luftveisinfeksjoner? 54 Er lege, ledere og sykepleiere klar over at Smittevernseksjonen på Ahus bør kontaktes snarest ved mistanke om resistente mikrober for oppfølging og for å sikre gode rutiner/opplæring? Kommentarer JA / NEI 17

Generelt JA / NEI Referanser: 1. Forskrift av 17. juni 2005 nr 610 om Smittevern i helsetjenesten 2. Rettleier til Forskrift om smittevern i helsetenesta: Smittevern 15, 2006 18

1.6 Undervisning og opplæring av personalet Gjelder fra: 01.11.2014 Godkjent av institusjonssjef Godkjent av ansvarlig lege Hensikt og omfang Sikre at ansatte kjenner infeksjonskontrollprogrammet og har kompetanse innen standardtiltak og spesiell tiltak ved forebygging og behandling av de ulike infeksjonssykdommene. Ansvar Ledelsen skal påse at: Nyansatte blir kjent med infeksjonskontrollprogrammet. Nyansatte skal informeres om at de plikter til å sette seg inn i dette. Ansatte som får opplæring i grunnleggende smitteverntiltak(standardtiltak) Ansatte det er aktuelt for, kjenner til og kan bruke aktuelle retningslinjer for undersøkelse, behandling og pleie av ulike infeksjonssykdommer Handling Nyansatte og ansatte informeres om hva et infeksjonskontrollprogram er, og vises hvor infeksjonskontrollprogrammet finnes. De skal informeres om at de har plikt til å sette seg inn i dette. Nyansatte går gjennom ei sjekkliste for at de blant annet har fått innføring i de ulike standardtiltakene. For å sikre at alle ansatte får undervisning som er tilstrekkelig, bør det utarbeides en undervisningsplan som omfatter systematisk og regelmessig undervisning i generelle temaer innen hygiene og smittevern, og undervisning spesielt tilpasset den enkelte yrkesgruppes ansvarsområde og behov. Dette vil i praksis bety at det må utarbeides et fast opplegg for undervisning av nyansatte, et fast opplegg for repetisjonskurs for alle og for de enkelte yrkesgrupper. Denne undervisningen bør gjentas med jevne mellomrom på lik linje med f.eks. brannøvelser. I tillegg kan det i perioder være behov for målrettet undervisning angående spesielle problemer som institusjonen står overfor, eller innen temaer eller områder som institusjonen ønsker å fokusere spesielt på (eks. isolering). Det anbefales at alle ansatte får tilbud om et nyansattkurs før de tiltrer i stillingen. 19

Forslag til sjekkliste for nyansatte: Navn: Avdeling: Avdelingsleder: Informasjon til nyansatte: Har før første arbeidsdag fått informasjon om: Håndhygiene, arbeidsantrekk, forhåndsundersøkelse av arbeidstakere (kap 3.3 og 4.1 og 4.6) Har i løpet av en mnd fått innføring i: Kap 3. Basale smittevernrutiner Gjennomgått eller satt opp en dato for oppstart nyansattundervisning Forslag til undervsiningsprogram: Hovedemne Generelt om smittevern Innføring i mikrobiologi og infeksjonssykdommer Delemner Organisering og lovgivning Infeksjonskontrollprogram Generelt om smittestoff (bakterier, virus, sopp og parasitter) Overføring av smittestoff Innføring i infeksjonssykdommer med vekt på sykehusinfeksjoner og MRSA Infeksjonsforebyggende tiltak Infeksjonsforebyggende tiltak Basale smittevernrutiner Håndhygiene Beskyttelsesutstyr Håndtering av avfall Renhold Desinfeksjon og flekkdesinfeksjon Tekstilhåndtering Arbeidstøy/ uniform Trygg injeksjonspraksis Isolering - Kontaktsmitteisolering - Kontaktsmitteisolering m/ munnbind - Streng isolering - Beskyttende isolering Mottak av pasient med smitteførende sykdom Transport av isolerte pasienter Psykiske påkjenninger ved isolasjon Opphør av isolering Infeksjonsovervåking Forekomst av sykehusinfeksjoner nasjonalt og lokalt 20

Metoder for infeksjonsovervåking Mikrobiologisk prøvetaking Næringsmiddelbåren smitte Hvordan forebygge sykehusinfeksjoner? Prevalens av infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) nytt www.fhi/prevalens.no Definisjoner sykehusinfeksjoner Diagnostikk og prøvetaking En prøve fra A-Å Å veksle mellom rent og urent arbeid Utbrudd av gastroenteritt på avdeling. Utbrudd av gastroenteritt i kommunehelsetjenesten Forebygging av intravaskulære infeksjoner - og obs av CVK/ PVK/ VAP / PICCLINE Forebyggelse av nedre luftveisinfeksjon - munnstell intuberte pasienter - rengjøring av utstyr Forebyggelse av postoperative sårinfeksjoner - Observasjon og dokumnetasjon av sår - Prinsipper for forebygging av sår - Utarbeidelse av sårporsedyrer Forebyggelse av urinveisinfeksjoner - Generelle tiltak - Intermitterende kateterisering - Permanent kateter, innleggelse og stell Restistensproblematikk -MRSA, VRE, ESBL etc 21

2 Infeksjonsovervåkende arbeid 2.1 Prevalens Gjelder fra: 01.11.2014 Godkjent av institusjonssjef Godkjent av ansvarlig lege Hensikt og omfang Få oversikt over de helsetjenesteassosierte infeksjonene (HAI) og antibiotikaforbruk i institusjonen slik at man kan iverksette nødvendige forebyggende tiltak. Ansvar Ledelsen ved institusjonene skal sørge for at infeksjoner overvåkes. Sykehjemslegen i samarbeid med avdelingsleder og evt. smittevernkontakter har ansvar for å samle dataene. Handling Nasjonalt folkehelseinstitutt inviterer institusjonene 2 ganger pr år til å delta i infeksjonsregistreringen. I henhold til 2-2 Forskrift om smittevern i helsetjenesten inviteres alle helseinstitusjoner i Norge til å delta i to prevalensundersøkelser i året. Prevalensundersøkelser måler andel pasienter med helsetjenesteassosierte (nosokomiale) infeksjoner på et gitt tidspunkt. De fire vanligste typene helsetjenesteassosierte infeksjoner samt antibiotikabruk registreres ved disse undersøkelsene. Hygienesykepleier ved Akershus universitetssykehus, sender ut en påminnelse til institusjonene om dette, 1 uke før registreringen skal gjennomføres. Helsetjenesteassosiert infeksjon (HAI): En infeksjon som oppstår under institusjonsoppholdet hvor infeksjonen ikke var til stede eller var i inkubasjonstiden da beboeren ble innlagt i institusjonen. Nasjonalt folkehelseinstitutt har siden 2002 regelmessig fulgt utviklingen av HAI i Norge gjennom såkalte prevalensundersøkelser. HAI fører til ekstra lidelse for pasienter og økonomiske belastninger for samfunnet. Det er derfor i alles interesse å redusere omfanget av dem. Prevalensundersøkelsene setter fokus på problemet og bidrar sannsynligvis til å redusere omfanget av denne typen infeksjoner. Fhi har utarbeidet en mal som beskriver hvordan prevalensundersøkelsene skal gjennomføres. Prevalensregistreringsmalen inneholder også definisjoner av de ulike typene infeksjoner som overvåkes. Denne malen finner du på www.fhi.no Ved elektronisk prevalensregistrering blir data direkte overført til databasen ved Folkehelseinstituttet ved lagring. Papirskjema skal derfor kun sendes til Folkehelseinstituttet hvis det ikke er mulig å levere data elektronisk. 22

Gjennomføringen Hensikten med undersøkelsen er å ha en oversikt over antall og type sykehusinfeksjoner ved sykehjem og langtidsinstitusjoner, slik at man vet problemets betydning for hver enkelt institusjon og for samtlige langtidsinstitusjoner, og derved kan igangsette relevante forebyggende tiltak. Institusjonssjef, sykehjemsoverlegen og avdelingslederne har ansvaret for å registrere og samle dataene. Smittevernkontaktene bør være med på registreringen og kan brukes som en ressurs sammen med sykehjemslegen. Hver institusjon velger selv en dag i uken det er undersøkelse der de gjennomfører registreringen. Det bør fortrinnsvis velges en dag da sykehjemslegen er til stede. For å sikre at registreringen i minst mulig grad baseres på skjønn, benyttes standardiserte og objektive kriterier for hva som skal klassifiseres som en infeksjon. For å kunne sammenligne resultater er det av stor betydning at de kriterier som benyttes er de samme på alle helseinstitusjoner. Sykehusinfeksjon defineres som en infeksjon oppstått under behandling eller opphold ved helseinstitusjonen. Det er viktig at det bare registreres personer med pågående infeksjoner som har oppstått etter innleggelse ved institusjonen, eller personer som har blitt overført fra andre helseinstitusjoner med infeksjon. Tidligere infeksjoner som beboeren nå ikke har symptomer på og ikke får antibiotika for, skal ikke registreres. Folkehelseinstituttet ønsker informasjon om utbredelsen av følgende fire HAI: urinveisinfeksjon nedre luftveisinfeksjon postoperativ sårinfeksjon og hudinfeksjon. Disse fire infeksjonstypene er blant de vanligste ved alders- og sykehjem. Dere skal registrere både HAI som er oppstått under opphold i deres institusjon og beboere som har utviklet en HAI etter opphold i sykehus eller en annen kommunal helseinstitusjon. I summeringsskjemaet kan dere skille mellom HAI oppstått i egen og annen institusjon. I tillegg ønsker Folkehelseinstituttet at antall beboere som får antibiotika (både terapeutisk og profylaktisk) på undersøkelsesdagen noteres. Det skal avholdes to prevalensundersøkelser i året for å registrere infeksjoner i kommunalehelseinstitusjoner. Hvilke uker undersøkelsene skal avholdes vil bli gitt beskjed om i begynnelsen av året i en MSIS- rapport, på Folkehelseinstituttets hjemmesider www.fhi.no og i et brev sendt til institusjonen. Undersøkelsen skal gjennomføres den dag hvor tilsynslegen er tilgjengelig ved institusjonen i de oppgitte uker. Dersom tilsynslegen ikke er tilstede disse ukene, kan undersøkelsen utføres uken før eller etter den fastsatte uken. Dere kan gjerne gjennomføre flere prevalensundersøkelser, men bare data fra disse to undersøkelsene skal sendes til Folkehelseinstituttet. 23

Kl. 8:00 på undersøkelsesdagen, skal det ved hver avdeling registreres: det totale antall inneliggende beboere (dagpasienter regnes ikke med i registreringen) antall beboere som har gjennomgått en operasjon de siste 30 dager (1 år hvis det er innsatt et fremmedlegeme) antall av beboere som får antibiotika undersøkelsesdagen (ikke medregnet Hiprex) det totale antall sykehusinfeksjoner (nosokomiale infeksjoner infeksjoner som oppstår i helseinstitusjon) Hver beboer som har urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon, postoperativ sårinfeksjon eller en hudinfeksjon registreres i egen tabell i registreringsskjemaet. Hvis en beboer har to sykehusinfeksjoner, skal hver infeksjon registreres separat. Det oppfordres til at alle institusjonene blir med på denne registreringen 2 ganger pr år. Referanser: 1. Rettleier til Forskrift om smittevern i helsetenesta: Smittevern 15, 2006 2. www.fhi.no/prevalens 24

2.2 Utbrudd - tiltak Gjelder fra: 01.11.2014 Godkjent av institusjonssjef Godkjent av ansvarlig lege Hensikt og omfang Hindre spredning av en bestemt mikrobe til andre beboere, personalet, utstyr, miljø og forebygge smitte. Ansvar Institusjonens leder, lege og sykepleier og andre ansatte med pasientkontakt. Handling Definisjon av utbrudd: To eller flere tilfeller enn forventet av en bestemt sykdom innenfor et område i et gitt tidsrom To eller flere av samme sykdom med antatt felles kilde (hotell/feriested, utstyr, næringsmidler, vann etc.) Følgende kontaktes: Avdelingsleder. Institusjonsleder Tilsynslege, eller kommunelege dersom ikke tilsynslege er tilgjengelig. Legen har egen rutine for melding av utbrudd til offentlige instanser. Renholdsleder Kjøkkensjef Fysioterapeut Smittevernseksjonen Ahus, tlf: 67968151 kan også bistå. Når utbrudd er fastslått, undersøker ledelsen følgende: Hvilken infeksjon/smittestoff mistenkes, og hvem kan være smittekilden? Hvilke symptomer har den enkelte, og når startet de? Hvor mange og hvem har blitt syke? Hvordan har smitteoverføringen skjedd (smittevei)? Kartlegg hvilke ansatte (og evt. beboere/andre) som er eksponert for smitte. Lag gjerne en kurve over hva som skjedde, når og hvor det brøt ut, og hvem som fikk symptomer. Varsle berørte instanser, og etabler samarbeid. Lag egen liste over disse. 25

Fremgangsmåte: Ta prøve av mistenkt infeksjonsmateriale (avføring, oppkast, sårsekret). Merk rekvisisjonen med Utbrudd Før lister med informasjon over de som er blitt syke en for ansatte og en for beboere Ved mistanke om næringsmiddelbårent infeksjonsutbrudd skal det tas analyser av næringsmidler, miljø og eventuelle bærere. Ved mistanke om matbåren smitte innhentes informasjon fra enkeltpersoner, friske som syke, om hvilke næringsmidler som er inntatt. Iverksette forebyggende tiltak og kontroller at de er effektive. Eks. Isolering av pasient, innføring av håndvask ved for eksempel utbrudd med gastroenteritt eller Clostridium difficile. Innskjerp prosedyrer som kan ha betydning for begrensning av utbruddet: God håndhygiene og bruk av hansker. Bruk engangs smittefrakk med lange ermer, på rom med smitte. Bruk av munnbind i de situasjonene det er påkrevd Isoler beboer med symptomer. Evt. foreta kohortisolering. Håndtering av avfall og infisert materiale. Håndtering av brukt flergangsutstyr og brukte tekstiler. Teknisk kontroll av dekontaminatorer / vaskemaskiner. Ved evt. overføring beboer til annen institusjon, informer om utbrudd. Reduser antall besøkende. Heng opp informasjon om smitte på døren inn til avdelingen. Besøkende bes ta kontakt med personalet før de går inn på beboeres rom. Begrens om mulig undersøkelse og behandling i andre institusjoner. Fast personale og ekstravakter skal ikke arbeide på andre institusjoner/avdelinger før utbruddet er over. Hjelp alle beboere til å utføre håndhygiene. Husk også å informere annet personell i institusjonen. Eks. teknisk avdeling. Referanser: 1. Rettleier til Forskrift om smittevern i helsetenesta: Smittevern 15, 2006 2. MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften 26

2.3 Varsling av infeksjonsutbrudd Gjelder fra: 01.11.2014 Godkjent av institusjonssjef Godkjent av ansvarlig lege Folkehelseinstituttet mottar varsel om utbrudd av smittsomme sykdommer i Norge og verden forøvrig. Tidlig varsling til Folkehelseinstituttet om utbrudd av smittsomme sykdommer med mulighet til å bistå med oppklaringsarbeid og gi råd om prøvetaking og andre forhold. Rask rapportering fra lokalnivå til nasjonalt nivå gir samtidig grunnlag for å vurdere om flere små geografisk spredte utbrudd kan ha en sammenheng, for eksempel hvis et markedsført næringsmiddel er årsaken til utbruddet. Varsling av utbrudd er regulert i Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling av smittsomme sykdommer (MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften). Lenker til lovene finnes nederst på siden. Hvordan skal utbrudd varsles? Via Vesuv (webbasert system for utbruddsvarsling) Det er også mulig å varsle Folkehelseinstituttet om utbrudd på følgende måter: Pr e-post til utbrudd@fhi.no Pr telefon til 21 07 66 43 i arbeidstiden Pr telefaks til 21 07 65 13 Varslingsskjema i wordformat som skal brukes ved sending av brev og telefaks. Varslingsskjema i pdf-format som skal brukes ved sending av brev og telefaks. Hvilke utbrudd skal varsles? utbrudd av de sykdommer som er meldingspliktige i MSIS utbrudd som mistenkes å ha sammenheng med næringsmidler (inkludert drikkevann) utbrudd i helseinstitusjoner utbrudd av særlig alvorlige sykdommer (andre enn dem som omfattes av MSIS), dvs. sykdommer med høy dødelighet, alvorlig sykdomsbilde eller høy komplikasjonsrate særlig omfattende utbrudd De fire siste kategoriene gjelder også utbrudd av smittsomme sykdommer somikke er meldingspliktige til MSIS. Liste over meldingspliktige sykdommer i MSIS og tuberkuloseregisteret per 1. juli 2003 I tillegg ønsker Mattilsynet innrapportert alle akutte forgiftninger med f. eks. histamin, kobber, sopp, alger etc. slik at all sykdom hos mennesker forårsaket av mat eller vann, blir rapportert. 27

Varsling av utbrudd i helseinstitusjon Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i sykehus eller annen institusjon som er omfattet av Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 1-2, skal omgående varsles til fylkesmannen og til Folkehelseinstituttet med kopi til det regionale helseforetakets kompetansesenter for sykehushygiene. Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal varsles til kommuneoverlegen og fylkesmannen. Kommuneoverlegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Folkehelseinstituttet. Referanser 1. Rettleier til Forskrift om smittevern i helsetenesta: Smittevern 15, 2006 2. MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften 28

3 Basale smittevernrutiner 3.1 Basale smittevernrutiner Gjelder fra: 01.11.2014 Godkjent av institusjonssjef Godkjent av ansvarlig lege Hensikt og omfang Redusere risiko for overføring av sykdomsfremkallende mikrober fra både kjent og ukjent smittekilde. Basale smittevernrutiner gjelder ved arbeid med alle pasienter, uavhengig av mistenkt eller bekreftet diagnose eller antatt infeksjonsstatus. Disse skal både beskytte helsepersonell mot smitte, og forebygge smitte til og mellom pasienter. Ansvar Det er arbeidsgivers ansvar å sørge for at prosedyren gjøres kjent, og at forholdene legges tilrette slik at standardtiltakene kan følges. Det er den enkelte arbeidstakers eget ansvar å sørge for at prosedyren overholdes. Handling Basale smittevernrutiner gjelder ved arbeid med alle pasienter, uavhengig av mistenkt eller bekreftet diagnose eller antatt infeksjonsstatus. Basale smittevernrutiner skal beskytte helsepersonellet mot smitte og forebygge smitte til og mellom pasienter. Basale smittevernrutiner er utarbeidet for arbeid i helseinstitusjoner, men har også gyldighet i resten av helsetjenesten. Basale rutiner er basert på prinsippet om at alle kroppsvæsker inklusive blod, sekreter og ekskreter, ikke-intakt hud og slimhinner kan inneholde smittestoffer. Gjennomføring av basale smittevernrutiner overfor alle pasienter reduserer risikoen for smitte fra kjente og ukjente smittekilder og er en forutsetning for et effektivt smittevern i helsetjenesten. Basale rutiner ivaretar også forebygging av blodsmitte. Bruken av basale rutiner i pasientbehandlingen vil avhenge av type pasientkontakt og graden av forventet eksponering for smittestoffer. Bruk av basale smittevernrutiner: 1. Ved kontakt med alle pasienter Utfør håndhygiene 2. Ved kontakt med pasienter der det er risiko for å komme i kontakt med kroppsvæsker, ikke-intakt hud eller slimhinner Vurder de andre basale rutinene i tillegg til håndhygiene 3. Ved kontakt med pasienter med kjente eller mistenkte smittestoff Vurder forsterkede smitteverntiltak i tillegg til basale rutiner 29

Ved kjent eller mistenkt infeksjon med enkelte smittestoffer, må basale rutiner utvides med isolering av pasienten. Se kapittel om isolering. Referanser: 1. Sosial- og helsedepartementet. Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helsetjenesten 2. Andersen BM,red. Håndbok i hygiene og smittevern, sykehjem og langtidsinstitusjoner, 2006 3. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten. Folkehelseinstituttet 2009. 30

3.2 Smittekjeden Gjelder fra: 01.11.2014 Godkjent av institusjonssjef Godkjent av ansvarlig lege Smittekjeden er en beskrivelse av hvordan smitte overføres. Å hindre smitte vil si å bryte smittekjeden. Overføring av smitte kan skje på mange måter, men det må finnes et smittestoff, en smittekilde, en smittevei og en smittemottaker. Sammen med smitteutgangen hos smittekilden og smitteinngangen hos smittemottakeren er dette smittekjeden Smittespredning er derfor avhengig av seks faktorer: Et smittestoff i tilstekkelig dose, en smittekilde, en utgangsport, en smitte vei, en inngangsport, og en mottakelig person. Smittestoff Jo flere mikroorganismer som skilles ut fra smittekilden, desto større er risikoen for at et tilstrekkelig antall når frem til smittemottakeren, etablerer seg hos denne og gi smitteoverføring. Ved isolering må det derfor tas hensyn til mengden smitteførende materiale som utskilles fra pasienten. Det er imidlertid store variasjoner mellom de ulike mikroorganismer med hensyn til det minimumsantallet som er nødvendig for at det skal skje en smitteoverføring, at smitten fører til infeksjon, og at infeksjonen fører til klinisk sykdom. Resultatet av en smitteoverføring, kolonisering, infeksjon eller sykdom, er avhengig av smittedose, egenskaper ved mikroorganismen sevl, og mottakerens infeksjonsforsvar. Smittekilde Eksogen smitte Smittekilden kan være en annen pasient, personalet eller en sjelden gang besøkende. Det kan være personer med akutt sykdom, personer i inkubasjonsfasen av infeksjonssykdommer, personer som i perioder koloniseres med smittestoff, eller personer som er kroniske bærere av smittestoff, uten å ha kliniske symptomer. Medisinsk utstyr og medikamenter som er blitt forurenset, kan også av og til være smittekilden. Gulv, vegger og gjenstander i miljøet som pasienter ikke kommer i direkte kontakt med, har vanligvis ingen betydning som smittekilde. Endogen smitte Pasientens egen mikrobeflora, f.eks. i tarmen, i luftveien eller på huden, kan også være utgangspunk for en infeksjon. (endogen smitte) Det er ikke alltid et klart skille mellom eksogen og endogen smitte: I mange tilfeller vil eksogen smitte i første omgang bare føre til at en mikrobe etablerer seg som en del av mikrobefloraen på hud eller slimhinner (kolonisering), uten å trenge inn i vev og gi infeksjon. Ved en senere anledning, f.eks. når pasientens lokale eller systemiske infeksjonsforsvar blir svekket, kan en slik koloniserende mikroorganisme gi opphav til infeksjon og sykdom. 31