av Solveig Hauge Førsteamanuensis Høgskolen i Telemark

Høgskolen i Telemark Fra kaos til kontroll helsepersonells observasjoner, vurderinger og tiltak i situasjoner som kan føre til utagering hos personer med demens Et forskningsprosjekt for å styrke helsepersonells handlingskompetanse av Solveig Hauge Førsteamanuensis Høgskolen i Telemark Sammendrag Hensikten med forskningsprosjektet er todelt: a) å utforske og beskrive helsepersonalets handlingskompetanse 1 i samhandling med utagerende personer med demens; b) å utvikle og forbedre helsepersonalets handlingskompetanse. Metodisk skal det anvendes en forskningsdesign basert på deltagende observasjon, samarbeid om utvikling og utprøving av intervensjon, samt sluttevaluering. Prosjektet er et 3-årig forskningsprosjekt i samarbeid med Furuheim Bo- og aktivitetssenter i Larvik, St. Hansåsen sykehjem i Porsgrunn, Senter for omsorgsforskning Sør og Høgskolen i Telemark. 1 Med handlingskompetanse menes evne til å tolke/vurder pasienters behov og valg av og iverksetting av kvalifiserte tiltak

Bakgrunn/kunnskapsstatus Tvangsbruk er hyppig forekommende i norske sykehjem, særlig overfor personer med demens (Kirkevold & Engedal, 2004). Mye av tvangsbruken skjer i hverdagslig samhandlingssituasjoner som for eksempel under morgenstellet (Kirkevold, Sandvik, & Engedal, 2004). Tvang i slike situasjoner synes å ha nær sammenheng med helsepersonells væremåte og handligsvalg. Spesielt viser deg seg at måten helsepersonell utøver grensesetting på framprovosere uro og utagering (I. Testad, Aasland, & Aarsland, 2005; Ingelin Testad, Auer, Mittelman, Ballard, & Aarsland, 2009; Vatne, 2006). Tre randomiserte, kontrollerte internasjonale studier dokumenterer at helsepersonells systematiske og gjennomtenkt væremåte og handligsvalg reduserer uro. Chenoweth og kolleger (2009) viser at både bruk av personsentret praksis og Dementia Care Mapping reduserer uro og fall, mens Sloane et al (2004) viser at tydelig kommunikasjon og personsentrete tilnærminger kan være med å redusere urolig og aggressiv adferd for eksempel i et vanlig morgenstell. Videre viser Fossey et al.(2006) at god psykososial omsorg er med på å redusere bruk av beroligende medikamenter. Det er også vist at de ansattes holdninger til personer med demens og deres kunnskaper om sykdommen og miljøbehandling har betydning for forekomsten av uro og utagering (Gelkopf et al., 2009; Pellfolk, Gustafson, Bucht, & Karlsson, 2010; Skovdahl, Kihlgren, & Kihlgren, 2003). Studiene vist til over indikerer at god psykososial omsorg gjør en forskjell og at flere metoder kan gi gode kliniske resultat. Hovedideen i dette prosjektet er at fagpersoner kan ha eller kan utvikle det Vetlesen og Nortvedt (1996) kaller moralsk opptreden, det vil si en kompetanse der de er i stand til å identifiser hvordan egen persepsjon, dømmekraft og handling, for eksempel i form av grensesetting, bidrar til å skape uro og aggresjon hos personer med demens. Grensesetting er en nødvendig del av miljøbehandlingen i omsorgen for personer med demens., det er derfor av stor viktighet å utforske og beskrive helsepersonelles miljøterapeutiske tilnærminger og strategier i hverdagslige møter med personer med demens. Hensikten med dette forskningsprosjektet er derfor: a) å utforske og beskrive helsepersonells handlingskompetanse i samhandling med utagerende personer med demens; og b) å utvikle og forbedre helsepersonellets handlingskompetanse. Fra kaos til kontroll S. Hauge 1/12-11 2

Teoretiske perspektiver Prosjektet er forankret i to teoretiske perspektiv. For det første hviler prosjektideen på teori om personsentret omsorg. De mest kjente er Kitwoods teori om personsentret tilnærming (1999), McCormack (2006) modell for personsentret sykepleie, videre er det utviklet mer konkrete strategier som Cohen-Mansfields kommunikasjonsstrategi (2010) og Brookers Dementia Care Mapping (2006). Særlig vil tekstene til professor Brenden McCormac (2006; 2008) der personsentret omsorg fortolkes i lys av personen med demens sin totale livssituasjon og livshistorie være sentrale. Denne tilnærmingen bidrar til å danne en grunnforståelse for fortolkninge av data i dette forskningsprosjektet. For det andre er forskningsfokuset i prosjektet inspirert av teori om overganger for eldre, utviklet av professor Afaf Meleis (A. Meleis & Trangenstein, 1994; A. I. Meleis, Sawyer, Im, Messias, & Schumacher, 2000). Overganger handler om de indre prosesse en person gjennomgår for å tilpasse seg endringer i sin livssituasjon. Meleis beskriver tre hovedtyper overganger hos elder; utviklingsmessige overganger, situasjonsavhengige overganger og overganger i forbindelse med endring av helsestatus (A. I. Meleis, et al., 2000). I denne studie er det situasjonsavhengig overganger som vil være i fokus, i form av helsepersonells kunnskaper og ferdigheter til å hjelpe en person med demens i situasjoner der uro og utagering kan være et naturlig uttrykk for at helsepersonell setter grenser som pasienten kan oppleve som krenkende. Problemstilling Hva kjennetegner helsepersonells handlingskompetanse i møte med utagerende personer med demens, og hva virker fremmende for å videreutvikle handlingskompetansen? Forskingsspørsmål: 1. Hva kjennetegner helsepersonells observasjoner (persepsjon) av egen væremåte i situasjoner som fører til utagering hos en person med demens? 2. Hvilke vurderinger og tiltak gjennomfører helsepersonell for å hindre utvikling av en utagerende væremåte? 3. Hva kan fremme forbedring av helsepersonelles handlingskompetanse? Fra kaos til kontroll S. Hauge 1/12-11 3

Forskningsdesign Designet vil være kvalitativt med bruk av metodologiske elementer fra feltforskning. I forskningsprosessen vil McCormacks (2009) Workplace Culture Critical Analyseis Tool (WCCAT) bli brukt. Analyseverktøyet er en systematisk modell inspirert av aksjonsforskning og anvendt i forskning i eldreomsorg. Sentrale elementer i prosessen er observasjon; bevisstgjøring, refleksjon og kritikk; deltakende analyser og planlegging av intervensjon. Utvalg Observasjon: Alle ansatte i helsefaglige stillinger i to skjermede enheter for personer med demens. Den ene enheten er en spesialenhet for spesielt utfordrende personer med demens, den andre er en tradisjonell skjermet enhet. Alle ansatte vil bli invitert til å delta. Eksklusjonskriterier: Tilsette i vikariat i mindre enn 20 % stilling. Intervju: Ansatte i helsefaglige stillinger med 3-årig høgskoleutdanning eller omsorgsarbeidere med spesialisering i demens. Eksklusjonskriterier: Ansatte uten utdanning. Intervensjon: Alle ansatte i helsefaglige stillinger. TMA-modellen 2 (terapeutisk mestring av pasienter med aggresjonsproblematikk) utviklet ved Stavanger Universitetssykehus, kan være en av flere modeller det kan være relevant å prøve ut i omsorgen for personer med demens. Andre alternativ kan være Dementia Care Mapping eller Marte Meo-veiledning. 2 http://www.helse-stavanger.no/omoss/avdelinger/psykiatrisk-divisjon/terapeutisk-mestring-avaggresjon/sider/side.aspx Fra kaos til kontroll S. Hauge 1/12-11 4

Framdriftsplan Tid Fase Aktivitet Produkt Høst 2011 Fase 1. Datasamling Deltagende observasjon i en forsterket avdeling og en tradisjonell avdelig for personer med demens Intervju av 5 8 ansatte Kvalitative data Svar på forskningsspørsmål 1 og 2 Vår 2012 Høst 2012 Vår 2013 Analyse/skrivefase Fase 2 Intervensjonsfase Fase 3 Kritisk fortolkende analyser av feltnotater og intervjutekst Utarbeide vitenskaplig artikkel Utvikling og utprøving av intervensjon Artikkel 1 publiseringsklar Utviklingsprosess Høst 2013 Datasamling 2014 Formidlingsfase Deltakende observasjon intervjuer Utarbeide vitenskaplige artikler + opplegg for formidling Svar på forskningsspørsmål 3 Artikkel 2 og eventuelt 3 publiseringsklar(e) Formidlingsopplegg Samarbeidspartnere Prosjektet er et samarbeid mellom Furuheim Bo- og aktivitetssenter i Larvik (som har en spesialavdeling for utagerende personer med demens), Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Telemark ved St.Hanåsen sykehjem, Senter for omsorgsforskning Sør og Høgskolen i Telemark. Høgskolen i Telemark bidrar med infrastruktur i form av kontor mm. Prosjektet er en del av Senterets satsing på hovedprosjektet "Transition in elderly people", ledet ev førsteamanuensis Sigrun Hvalvik. Forskningsnettverk Senter for omsorgforsking Sør ved HiT/UiA "Gruppe for eldreomsorgsforskning" (GEOF) ved Avdeling for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo. Fra kaos til kontroll S. Hauge 1/12-11 5

Senter for omsorgforsking Vest ved Høgskolen i Bergen. Budsjett: Prosjektleder 20 % stilling i 3 år Prosjektmedarbeidere 100 % stiling i 3 år Driftsmidler kr. 50.000 pr år i 3 år Driftsmidler intervensjon (Fase 2) kr. 170 000 Prosjektledelse og finansiering Prosjektet vil bli ledet av førsteamanuensis Solveig Hauge. For høsten 2011 er det bevilget Kr. 400.000 fra Helsedirektoratet. Hauge starter opp prosjektet høsten 2011 og vil forsette med å søke midler til prosjektet med tanke på fullfinansiering. Prosjektet kan måtte forlenges i tid dersom det blir vanskelig å skaffe tilstrekkelig finansiering. Referanseliste Brooker, D. J., & Surr, C. (2006). Dementia Care Mapping (DCM): initial validation of DCM 8 in UK field trials. International Journal of Geriatric Psychiatry, 21(11), 1018-1025. doi: 10.1002/gps.1600 Chenoweth, L., King, M. T., & Jeon, Y. H. (2009). Caring for Aged Dementia Care Resident Study (CADRES) of person-centred care, dementia-care mapping, and usual care in dementia: a cluster-randomised trial (vol 8, pg 317, 2009). Lancet Neurology, 8(5), 419-419. Cohen-Mansfield, J., Thein, K., Dakheel-Ali, M., & Marx, M. S. (2010). Engaging nursing home residents with dementia in activities: The effects of modeling, presentation order, time of day, and setting characteristics. Aging & Mental Health, 14(4), 471-480. doi: 10.1080/13607860903586102 Fossey, J., Ballard, C., Juszczak, E., James, I., Aldler, N., Jacoby, R., & Howard, R. (2006). Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nurshig home residents with severe dementia: cluster randomised trial. British Medical Journal, 332(7544), 756-758A. doi: 10.1136/bmj.38782.575868.7C Gelkopf, M., Roffe, Z., Behrbalk, P., Melamed, Y., Werbloff, N., & Bleich, A. (2009). Attitudes, opinions, behaviors, and emotions of the nursing staff toward patient restraint. Issues Ment Health Nurs., 30(12), 758-763. Kirkevold, O., & Engedal, K. (2004). Prevalence of patients subjected to constraint in Norwegian nursing homes. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18(3), 281-286. Kirkevold, O., Sandvik, L., & Engedal, K. (2004). Use of constraints and their correlates in Norwegian nursing homes. International Journal of Geriatric Psychiatry, 19(10), 980-988. doi: 10.1002/gps.1197 Kitwood, T., & Johnsen, N. (1999). En revurdering af demens: personen kommer i første række. Frederikshavn: Dafolo. Fra kaos til kontroll S. Hauge 1/12-11 6

McCormack, B., Henderson, E., Wilson, V. J., & Wright, J. (2009). Making practice visible: The Workplace Culture Critical Analysis Tool (WCCAT). Practice Development in Health Care, 8(1), 28 43. McCormack, B., & McCance, T. V. (2006). Development of a framework for person-centred nursing. Journal of Advanced Nursing, 56(5), 472-479. doi: 10.1111/j.1365-2648.2006.04042.x McCormack, B., Mitchell, E. A., Cook, G., Reed, J., & Childs, S. (2008). Older persons' experiences of whole systems: the impact of health and social care organizational structures. Journal of Nursing Management, 16(2), 105-114. doi: 10.1111/j.1365-2934.2007.00823.x Meleis, A., & Trangenstein, P. (1994). Facilitating transitions: redefinition of the nursing mission. Nurs Outlook, 42, 255-259 Meleis, A. I., Sawyer, L. M., Im, E. O., Messias, D. K. H., & Schumacher, K. (2000). Experiencing transitions: An emerging middle-range theory. Advances in Nursing Science, 23(1), 12-28. Pellfolk, T. J. E., Gustafson, Y., Bucht, G., & Karlsson, S. (2010). Effects of a Restraint Minimization Program on Staff Knowledge, Attitudes, and Practice: A Cluster Randomized Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 58(1), 62-69. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02629.x Skovdahl, K., Kihlgren, A. L., & Kihlgren, M. (2003). Different attitudes when handling aggressive behaviour in dementia - narratives from two caregiver groups. Aging & Mental Health, 7(4), 277-286. doi: 10.1080/1360786031000120679 Sloane, P. D., Hoeffer, B., Mitchell, C. M., McKenzie, D. A., Barrick, A. L., Rader, J.,... Koch, G. G. (2004). Effect of person-centered showering and the towel bath on bathing-associated aggression, agitation, and discomfort in nursing home residents with dementia: A randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 52(11), 1795-1804. Testad, I., Aasland, A. M., & Aarsland, D. (2005). The effect of staff training on the use of restraint in dementia: a single-blind randomised controlled trial. International Journal of Geriatric Psychiatry, 20(6), 587-590. doi: 10.1002/gps.1329 Testad, I., Auer, S., Mittelman, M., Ballard, C., & Aarsland, D. (2009). Agitation and nursing home structure- how are they related?: A three country study. Alzheimer's and Dementia, 5(4, Supplement), P245. doi: 10.1016/j.jalz.2009.04.243 Vatne, S. (2006). Korrigere og anerkjenne: relasjonens betydning i miljøterapi. Oslo: Gyldendal akademisk. Vetlesen, A. J., & Nortvedt, P. (1996). Følelser og moral. Oslo: Ad Notam Gyldendal. Fra kaos til kontroll S. Hauge 1/12-11 7