SMERTER HOS KREFTSYKE

SMERTER HOS KREFTSYKE Vurdering & medikamentell behandling Sebastian von Hofacker, Mai 2016

Smerteved kreft 80% av pasienter med langtkommen utbredt sykdom har behandlingstrengende smerte ofte lokalisert til minst 2 anatomiske steder, mens minst 40% har 4 eller flere smerte lokalisasjoner.

Smerte hos kreftsyke 65-85% av pasienter med langkommet sykdom har smerte som skyldes tumorvekst eller metastasering 15-25% har terapirelatert smerte 3-10% har smerte som ikke er relatert til kreftsykdom eller terapi

Karlegging Sykdomsanamnese Smerteanamnese når? utløsende/forverrende faktorer kvalitet/intensitet frekvens utstråling/allodyni/ hyperalgesi ESAS

Kartlegging klinisk undersøkelse Inspeksjon Palpasjon Auskultasjon inkl. nevrologisk us. obs: referert smerte nevropatisk komponent kolikk etc.

Smerteopplevelsen Påvirkes av en rekke faktorer: læring kultur vevskadens omfang tidligere erfaring psykiske faktorer smertens betydning smertens varighet mm

Fra: Kaasa: Palliasjon (2008). Hva er smerte?

Bio-psyko-sosial tilnærming Total pain Nociceptive mekanismer Smerte Neuropatiske mekanismer Personlighet / psyke Tap av rolle / arbeid Det lidende individ Utrygghet Angst Sosiale forhold Funksjon i familien Økonomiske bekymringer Fysisk hjelpeløshet Frykt for døden Source: Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer. CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998

Symptomer Bivirkninger av behandling Andre sykdommer Kreft Tap av sosial status Tap av arbeid Tap av familierolle Kronisk utmattet og søvnløs Følelse av hjelpeløshet Endring av utseendet DEPRESJON FYSISK TOTAL SMERTE AGGRESJON Byråkratisk kluss Venner som forsvinner Taushet om diagnosen Ikke tilgjengelig lege Irritabilitet Behandlingssvikt Dødsangst Åndelig uro ANGST Sykehusfrykt Frykt for smerte Bekymring for familien Familie - økonomi Tap av verdighet og kontroll Usikkerhet for framtiden

Smertetype Nociseptiv somatisk Nociseptiv visceral Nevropatisk Mixed som oftest ved kreft Idiopatisk (uforklarlig) smerte Psykogen smerte

Smerten Konstant / intermitterende / blandet Lokalisasjon(er) Beskrivelse (kvalitet) Intensitet Effekt på Activities of Daily Living

Smerten (forts.) Hva lindrer? Hva forverrer? Tidligere behandlinger-hva hjalp/ ikke hjalp Behandling - pasientens ønsker og forventninger

Vurdering (fortsatt) Medikamentanamnese (effekt/ bivirkninger) Psykososial vurdering (angst, depresjon, aksept, katastrofetanker mm) klinisk undersøkelse Kontinuerlig revurdering

Hvilken type smerte? Nociseptiv Nevropatisk Blandet

Nociseptiv smerte Nociseptorer stimuleres, inflammasjon: artritt, akutt hjerteinfarkt, postoperative smerter, muskelsmerter, smerte ved kreft med mer Behandling Medikamenter ( f. eks. paracetamol, NSAIDs, opioider morfin og lignende) Ikke-medikamentell

Nevropatisk smerte Skyldes skade eller dysfunksjon i nervesystemet for eksempel: fantomsmerte, postherpetisk nevralgi, smerte etter hjerneinfarkt, smertefull perifer polynevropati, smerte etter tverrsnittslesjon, smerte ved kreft med mer Behandling Medikamenter ( f. eks. nortriptylin, amitriptylin, gabapentin, pregabalin, ketamin evt. + opioider Ikke-medikamentell

Utfordringer ved smertebehandling av kreftpasienter: Smerten skal behandles kausalt om mulig Opioidbehandling startes for sent For stor redsel for overdosering, derfor doseres opioider for lavt Gjennombruddsmerter behandles for dårlig Opioider skal alltid doseres regelmessig Kreftpasienter blir ikke avhengige

Andre plagsomme symptomer Smerte Dyspné Søvnløshet Kvalme, oppkast Dysfagi, dyspepsi, hikke Tørr munn, slimhinnebetennelse (mucositt) Terminal uro

Medikamentell smertebehandling Målsetning: God smertelindring Lite bivirkninger

WHO smertetrappmedikamenter TRINN 1 (paracetamol, NSAIDs) TRINN 2 paracetamol/nsaids + svakere opioid: kodein eller tramadol) TRINN 3 (paracetamol /NSAIDs + sterkere opioid: morfin, fentanyl, oksykodon, hydromorfon (ketobemidon, metadon) Evt. TRINN 4 (subkutant/ epiduralt/ spinaltbeh. med opioid + lokalanestetikum)

Ko-analgetika Ved nevropatisk smerte: Antidepressiva (trisykliske: amitriptylin, nortriptylin; SNRI: venlafaksin, duloksetin) Antiepileptika (gabapentin, pregabalin) (NMDA-reseptorantagonist: ketamin)

Opioider MORFIN FENTANYL OKSYKODON HYDROMORFON (KETOBEMIDON) (METADON) NB Husk laksantia!

MORFIN (Morfin, Dolcontin ) FORDELER 1. håndspreparat, kjent Rimelig Finnes hele pakke (depotpreparat, hurtig virkende, inj. preparat) ULEMPER Aktive metabolitter (M3G, M6G)

TRANSDERMAL FENTANYL (Durogesic, Hexal )* FORDELER Lang virkningstid Inaktive metabolitter Mindre obstipasjonsplager pasientvennlig Kan brukes bed nyresvikt * OBS. Durogesic og Hexal : ulik formuleringbør ikke benyttes om hverandre

TRANSDERMAL FENTANYL ULEMPER (forts) Vanskelig å titrere ved problematisk smerte Ved 1. gangsdosering, analgetisk effekt først etter 12 timer Fortsatt virkning etter seponering Ved feber øker S-fentanyl

OKSYKODON (OxyContin, OxyNorm ) NB. På grunn av høyere peroral biotilgjengelighet (>60%) er peroral oksykodon ca. 1,5 ggr så potent som peroral morfin) FORDELER Rapportert å gi mindre hallusinasjoner enn morfin Finnes i hele pakke

OKSYKODON (OxyContin, Ulemper OxyNorm ) Ingen klinisk signifikant aktive metabolitter hos pasienter med normal nyrefunksjon, men hos pasienter med nyresvikt kan den aktive metabolitten oksymorfon akkumulere. Brukes derfor med stor forsiktighet og monitorering hos pasienter med nyresvikt

Targiniq Oksykodon + Nalokson Analgetikum + laksantium Oksykodon: vanlig opiod agonist som virker på µ-reseptorer Nalokson: µ-resptor antagonist

Targiniq Oksykodon + Nalokson Nalokson fordriver Oksykodon fra µ- resptorerene i tarmen og opphever dets effekt (obstipasjon) på tarmen uten å oppheve den smertestillende effekt i SNS

Targiniq Oksykodon + Nalokson Refusjon ( 2-90) ytes kun til pas. som har benyttet langtidsvirkende opioid med tilstrekkelig mengder av forebyggende laksantia, og som fortsatt har opioidindusert forstoppelse.

HYDROMORFON (Palladon ) µ-opioidreseptoragonist- ca. 5 ganger mer potent enn morfin Fordeler Kapselen kan åpnes, blandes i bløt mat Veldig konsentrert (bra i «pumpebeh.») Ulemper Aktiv metabolitt (H3G)

METADON* FORDELER Ingen kjent klinisk aktive metabolitter Metabolisme uavhengig av nyrefunksjon NMDA reseptorantagonist effekt - effekt ved nevropatisk smerte Rimelig Mindre obstipasjonsplager enn morfin * NB. smertebehandling med metadon = spesialistoppgave

METADON ULEMPER Lang og uforutsigbar t/2akkumulering, toksisitet, vanskelig overgang til annen opioid Kontraindisert hos pasienter med leversvikt RCT 2004: flere opioid-relatert dropouts (22% sammenlignet med morfin: 6%). Lik effekt 1 NB. Cochrane review update 2007 1.Bruera E, Palmer JL, Bosnjak S, Rico MA, Moyano J, Sweeney C, Strasser F, Willey J, Bertolino M, Mathias C, Spruyt O, Fisch MJ. Methadone versus morphine as a first-line strong opioid for cancer pain: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2004;22(1):185-92

Nevropatisk smerte: Ko-analgetika Lavdose tricyclisk antidepressiva (amitriptylin (Sarotex ), nortriptylin (Noritren ) Evt. SNRI: duloksetin (Cymbalta ), venlafaxin (Effexor ) Antiepileptika: gabapentin (Neurontin ), pregabalin (Lyrica ) (Ved intraktabel nevropatisk smerte: lavdose ketamin (Ketalar ) subkutant)

Amitriptylin (Sarotex ) Sarotex : Tricyclisk antidepressivum Blandet monoamin reopptaksblokker Smertelindrende effekt Positiv innvirkning på søvn Ved smertebehandling-doseres en gang for dagen, ca. 2 timer før leggetid (10-50 mg), gradvis opptrapping Bivirkninger:trøtthet, munntørrhet, orthostatisk hypotensjon (bør ikke brukes hos pasienter >65 år), vektøkning

Gabapentin (Neurontin ), pregabalin (Lyrica ) (Antiepileptika, strukturell likhet med GABA, Utskilles uforandret via nyrene Neurontin :langsom doseopptrapping og nedtrapping, initialt 300 mg vesp. Doseres x 3. Godkjent indikasjon: smerte ved PostHerpNevr. Lyrica : rask absorpsjon, biotilgjengelighet på 90% 6 ganger mer potent enn Neurontin. Raskere opptrapping. Doseres x 2. Godkjent indikasjon: perifer nevropatisk smerte hos voksne

Ketamin (Ketalar ) for intraktabel nevropatisk smerte NMDA reseptorantagonist Reverserer opioidtoleranse? Lavdose (1 mg /kg/24 timer) subkutant på pumpe, tilleggsbehandling (kombineres med opioid) Pasienten observeres mtp. sedasjon, kan være nødvendig å redusere opioidtilførsel

Bakgrunns- og gjennombruddssmerte Portenoy and Hagen. Pain 1990;41(3):273 81

Gjennombruddssmerte (BTcP) Definisjon transient increase in pain in a cancer patient who has stable, persistent pain treated with opioids can be defined as breakthrough pain Portenoy and Hagen. Pain 1990;41(3):273 81

Opioider: smerte ved kreft BAKGRUNNsSMERTE (konstant): behandles med depotpreparat GJENNOMBRUDDsSMERTE intermitterende, for eks. smerte ved bevegelse, smerte ved stell, anfallssmerte: behandles med korttidsvirkende ( normal release ) preparat

Eks.: MORFIN PER OS For bakgrunnssmerten : Dolcontin tb eller granulat Vanlig startdose 15-20 mg x 2 Doseøkning ca. 30% av døgndosen For gjennombruddssmerte (behovsmedisin): Korttidsvirkende morfintabletter eller mikstur (1/6 av døgndosen) ved behov inntil 1 x/time men maks x 6-8

Klinisk profil av en typisk BTcPepisode Gjennomsnittlig: Hurtig innsettende 3 minutter 1 Kort varighet ~ 30 minutter 2 Frekvens 2-4 episoder/dag 3 1.Portenoy RK et al., Pain. 1999;81:129-34. 2. Gomez-Batiste X et al.,j Pain Symptom Manage. 2002;24(1):45-52. 3. Portenoy RK, et al. Pain. 1990;41(3):273-81.

Øke dosen på bakgrunnsmedikasjon Fordeler R eduserer antall BTcP U lem per R isiko for overm edisinering Ø kt risiko for bivirkninger som sløvhet, kvalm e og obstipasjon Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology. (Williston Park) 1999;13(8):1103-8.

Oral morfin Farmakologisk profil samsvarer ikke med den typiske BTcPepisoden*: Innsettende smertelindring: 30-40 min Lang varighet (4 timer) øker risikoen for bivirkninger Pasienter med kreftrelaterte problemer i munn og svelg kan ha vanskeligheter med å svelge tabletter

Optimal behandling av smerter hos kreftpatienter En ideell behandling av BTcP gir raskt effekt, har kort varighet og er lett å bruke* *Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology. (Williston Park) 1999;13(8):1103-8.

Intranasal fentanyl spray, Instanyl Intranasal fentanyl spray gir en god kontroll av gjennombruddssmerter hos kreftpasienter: Rask innsettende effekt ~ 7 minutter 1 Kort varighet ~ 56 minutter 1 Høy biotilgjengelighet (~89%) 3 Indikasjon: Gjennombruddssmerter hos kreftpasienter som behandles med opioider for deres bakgrunnssmerte 1. Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469 481 2. Dale et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 759-770 3. Foster, D et al. Ann Pharmacother. 2008;42(10):1380-7

Sublingual Fentanyl, smeltetablett Abstral Sublingual fentanyl gir en god kontroll av gjennombruddssmerter hos kreftpasienter: Virkningen kommer etter 10 min Adekvat smertelidring innen 15-30 min

Abstral

Opioider - tid til maksimum effekt Morfin / Oksykodon iv: 8 min Instanyl : 10 min Morfin sc : 30 min Abstral : 30 min Morfin po, Oksykodon og Hydromorfon po : 1 time

Gjennombruddssmerte: vanlig klinisk praksis i 2016 Kortidsvirkende ( normal release ) opioid* brukes profylaktisk (30-40 minutter før smertefull aktivitet) *morfin tb., morfinmikstur OxyNorm kapsler, mikstur Instanyl, Abstral

Oppsummering-BTcP Hyppig, kortvarig og intens smerte (f. eks. smerte ved bevegelse) er vanskelig å behandle effektivt Morfinmikst./tb. og OxyNorm mikstur/ kapsler- brukes profylaktisk, minst 30 minutter før smertefull aktivitet Abstral eller Instanyl kan være egnete tiltak Ikke-medikamentelle tiltak bør overveies (f. eks.henvisning til fysioterapeut mtp. forflytningsteknikker)

Morfin -bivirkninger Initial/forbigående: kvalme, oppkast, døsighet, ustøhet, delirium vanlig/vedvarende obstipasjon, tørr munn Sjelden svetting, kløe, hallusinasjoner, muskelrykninger

Morfin (opioid) bivirkninger: T trett/tørr munn O - obstipasjon P - pustefrekvens D - delir O - obstipasjon K-kvalme

Hva bør vi observere? Bevissthetstap kommer ofte forut for respirasjonsdepresjon våkenhet? Respirasjonsfrekvens Pupiller Myoklonus, hyperalgesi (økende smerte etter opioidapplikasjon), delirium?

Praktisk opoidbehandling Obersvasjoner Samarbeid

Hva bør vi passe på? Vurdere pasientens smerteatferd Oppfordre pas. til å meddele smertene og å ta ekstradoser tidlig (dokumentere) I hvilke situasjoner er det behov for ekstradoser (spontan, eller ved bevegelse)? Vurdere om ekstradosen har hjulpet og dokumentere effekten Spør pas. når effekten inntrer og hvor lenge den varer, og om han/hun blir sløvet At pas. bruker laksantia, drikker tilstrekkelig og ha avføring!

Samarbeid mellom sykepleier og lege: smertepasient med opioder Opptrapping: daglig vurdering av smerten v/spl. ESAS når kommer smerten? compliance? hjelper medisinen? Hvor mange ekstradoser? bevegelsrelaterte smerter? Tegn til bivirkninger, overdosering?.topdok Avføringsmiddel? Avtale faste kontaktpunkter mellom spl. og lege!

Samarbeid mellom sykepleier og lege: smertepasient med opioder Stabil smertelindring - stabil dosering TOPDOK? Rapport til legen ved forandringer

Subkutan behandling Når pasienten ikke kan innta peroral medikasjon Når peroral opioid ikke gir tilstrekkelig effekt og/ eller ubehagelige bivirkninger Lett anvendelig, jevn tilførsel Andre medikamenter ( f. eks. haloperidol, midazolam, ketamin) kan blandes i samme sprøyte

Subkutan behandling (morfin) Dosering Startdose 1/3-1/2 av den faste perorale døgndosen Doseøkning ca. 30% døgndosen Tilleggsmorfin: Morfin tb. eller mikstur, 1/6 av den perorale døgndosen ved behov inntil 1 x/ time men maks x 6-8 (Evt. 1/6 del av subkutandøgndosen inntil x 6)

Opioid bytte Kan gi bedre analgetisk effekt ved lavere opioiddose pga inkomplett krysstoleranse Brukes når doseøkninger ikke gir forventet analgetisk effekt eller for å senke total opioiddosen/ begrense opioidbivirkninger Ekvianalgetiskdose minus ca. 30% (50%)

OPIOIDER PRAKTISKE PROBLEMER VED LANGTIDS- BEHANDLING: 1. Overdose 2. Underdose 3. Toksisitet

OPIOIDOVERDOSE: kasuistikk Mann f. 49. Ca recti residiv. Innl. ØH pga. ileus. Klager over nakkesmerter. Peroperativt påvist uttalt metastaser. i buken. Medik. Dolcontin 90 mg x 2 Postop. Epidural m/ Breiviksblanding + morfin 5 mg/ t iv (SVK) (Morfinmikst., Stesolid)

Kasuistikk (forts) Etter hvert sedert, RF 6 / minutt Tilkalt vakthavende anestesilege: Narcanti 0,4 mg/ ml 2 ml iv. Det verste jeg har opplevd.jeg sov, plutselig fikk jeg smerte overalt, jeg trodde jeg holdt på å dø.

Behandling av respirasjonsdepresjon som følge av opioidoverdose hos kreftpasienter Naloxon (Narcanti ) 0,4 mg blandes i 10 ml NaCl 9 mg/ml 0,5 ml av løsningen gis IV hver minutt til respirasjonsfrekvens > 10/min Naloxon titreres etter respirasjonsfrekvens, ikke til pasienten er våken! Gjentatte doser er ofte nødvendig.

OPIOID UNDERDOSE OPIOIDER MÅ ALLTID TRAPPES GRADVIS NED(SELV NÅR ANNEN BEHANDLING, F. EKS STRÅLEBEHANDLING, HAR GITT GOD SMERTELINDRING) Ellers abstinens (cold turkey)

MORFIN TOKSISITET RISIKOFAKTORER Langvarig, høydosebehandling Nedsatt nyrefunksjon SYMPTOMER Hallusinasjoner, rykninger, kognitiv svikt/ sedasjon, hyperalgesi BEHANDLING Skifte opioid Evt. væske, diuretika

HUSK STRÅLETERAPI effektiv ved smertefulle skjelettmetastaser

Takk for oppmerksomheten sebh@haraldsplass.no