STATENS HUS Helse- og omsorgsavdelinga fmnopost@fylkesmannen.no Moloveien 10, 8002 Bodø Telefon: 75 53 15 00 www.fylkesmannen.no/nordland Telefon: 75 53 15 00 Telefaks: 75 52 09 77 Telefaks: 75 52 09 77, Fylkesmanneni ' NORDLAND Statens vegvesen Pb 8142 dep 0033 OSLO Saksb.: Odd Herder e-post: fmnoohe@fylkesmannen.no Tlf: 75 53 15 19 Vår ref: 2014/8497 Deres ref: 14/153083 Vår dato: 09.03.2015 Deres dato: 12.12.2014 Arkivkode: 737.1 Høring - Endring av førerkortforskriften - Vedlegg 1 om helsekrav Det vises til høringsdokument av 12.12.14. Det legges opp til en betydelig endring i helsekravene til førerkort og i saksbehandlingen når det reises spørsmål om helsekravene er oppfylt. Fylkesmannen i Nordland kan i store trekk slutte seg til de foreslåtte endringer. Det fremlagte forslag til endring av førerkortforskriftens vedlegg 1 må imidlertid ses i sammenheng med tre andre dokumenter: Revidert helseattest («ny NA 0202»), ny saksbehandlingsveileder og ny «meldeforskrift». Vi forutsetter at også disse dokumenter sendes ut på høring. Vi forutsetter at revidert helseattest bare vil foreligge i elektronisk form, og at gjensidig uforenlige avkrysninger ikke vil være mulig (f eks at man ikke ett sted kan krysse for at et konkret helsekrav ikke er oppfylt og et annet sted krysse for at alle helsekrav er oppfylt og at førerkort dermed kan gis). Vi forstår at hovedregelen skal være at fastlegen fyller ut hele attesten. I mange tilfeller vil mye av opplysningene i attesten bygge på spesialisterklæringer. Vi mener det bør diskuteres om deler av attesten bør utfylles av spesialisten, for å sikre at spesialisterklæringen er riktig forstått. Verken fastlegens helseattest eller spesialisterklæring må være eldre enn tre måneder. Noen steder står det «Helseattest kan gis» i betydningen helsekravene kan anses oppfyit. Men hva skjer når helsekravene ikke er oppfylt? Er det ikke naturlig at legen i alle tilfeller fyller ut en helseattest for å dokumentere undersøkelsen, men konkluderer med at helsekravene ikke er oppfylt og opplyser søker om muligheten for å søke dispensasjon? Ny saksbehandlingsveileder må komme i god tid før endringene settes i verk. Det må iverksettes et omfattende opplæringsprogram, særlig rettet mot fastlegene, før nyordningen trer i kraft. Meldeplikten har hittil ligget hos leger, psykologer og optikere. Vi mener at det i noen tilfeller også kan være hensiktsmessig at meldeplikten legges til institusjon. Dette gjelder særlig innenfor rusomsorgen. Vi forstår det slik at Jensen-utvalget foreslo at meldinger om ikke oppfylte helsekrav skulle sendes fra melder direkte til politiet, ikke via Fylkesmannen. Vi mener at en ordning med melding direkte til politiet vil være hensiktsmessig. Fylkesmannens rolle bør kunne avgrenses til å gi rådgivende uttalelser til politiet i de tilfeller hvor politiet ber om dette pga uklarheter ol. Vi savner for øvrig en klar beskrivelse av de enkelte aktørers
oppgaver og ansvar når det opptrer et sykdomstilfelle som etter dagens ordning ville utløst meldeplikten til Fylkesmannen, men hvor fører etter de nye reglene likevel fyller helsekravene til aktuelle førerkortklasser (evt. på nærmere vilkår). Praktisk kjørevurdering vil være obligatorisk i noen saker og nyttig i mange saker. Vi mener at attestutstedende lege må kunne henvise søkere direkte til praktisk kjørevurdering ved trafikkstasjonen, uten å gå veien om Fylkesmannen. Vi mener for øvrig at praktisk kjørevurdering bør være obligatorisk ved alle førerkortfornyelser etter fylte 80 år. Det må fremgå tydelig av forskrift, evt. veileder, på hvilken motorvognklasse kjørevurderingen må gjennomføres i det enkelte tilfelle (skal det alltid være på høyeste klasse som det søkes dispensasjon for?) Kan det kjøres på egen spesialtilpasset bil uten dobbelt pedalsett? Risikovurdering med angivelse av årlig risiko i prosent vil være nyttig der hvor det er mulig å beregne slik risiko. Vi tror imidlertid at slik risikoberegning er lite kjent for de fleste (fast)leger. Dersom dette skal brukes vil det kreve mye opplæring. Der hvor teksten inneholder tabeller som går over flere sider bør overskriften over hver kolonne gjentas på hver side for tydelighets skyld. Vi har ellers ingen merknader til tabellformen. Vi er enige i at behovsvurdering bør utgå. Vurdering av trafikksikkerhetsrisikoen (og evt. passasjersikkerhetsrisikoen) må være det avgjørende. I noen tilfeller gis det i dag dispensasjon for kl. Cl (særlig for privat bobilkjøring), men ikke for høyere klasser. Denne differensieringsmuligheten faller vel bort med det nye forslaget. Vi mener at det i noen tilfeller, f eks ved hjertesykdom, bør opprettholdes en mulighet for å gi førerett for kl. Cl, men ikke for høyere klasser i gr. 2 (eller gr. 3). Merknader til de enkelte paragrafer: Der hvor vi ikke har merknader er vi enige i det fremlagte forslag. 1: Bør det her tas med at «førerkortgruppe 3» også omfatter kjøreseddel, kompetansebevis for utrykning, kjørelærer osv.? 2: Jfr. det vi har skrevet over om melding direkte til politiet og at institusjon i noen tilfeller bør inkluderes i meldeplikten. 4: Hva er «helsemyndighet» i denne sammenheng (jfr. pkt. b)? 7: Dispensasjon bør bare gis helt unntaksvis. Dette begrepet bør brukes i forskriftsteksten, ikke mer uklare, skjønnspregede begreper som «særlig tungtveiende grunner» og «åpenbart urimelig». Kap. 4 ( 9-13). Funksjonene mørkeadaptasjon, blendingsfølsomhet og kontrastfølsomhet er viktige, men vi tror det er lite kjent blant allmennleger hvordan dette undersøkes og vurderes. Her vil det kreves opplæring. 11 beskriver i realiteten en form for dispensasjon Side 2 av 5
og bør behandles i samsvar med dette. Det vil si at attestutstedende lege/fastlege ikke kan gis myndighet til å konkludere at helsekravene er oppfylt når kravene til synsstyrke og/eller synsfelt ikke er oppfylt. Det må evt. tilligge «dispensasjonsinstansen» i form av en dispensasjon. Begrepet «betydelig reduksjon av synet på ett øye» bør konkretiseres, iallfall i veileder. Kap. 6 og 7 ( 15-17). Vi forstår at tabellen i 17 ikke kan være uttømmende. Vi vil imidlertid ønske at det tas inn et eget punkt om sykdommen Myastenia gravis som vi av og til støter på i førerkortsammenheng. Ved Demens ( 15 og 17-9) bør man, iallfall i veilederen, ha faste grenser ved enkle nevropsykologiske/kognitive tester, som MMS og klokketest, for når det kan bli aktuelt å be om praktisk kjørevurdering. Dersom en søknad vil bli avslått uansett utfall av kjørevurdering bør det ikke være aktuelt å be om slik vurdering. Vurdering av kognitive funksjoner må inngå i alle legeundersøkelser i forbindelse med søknad om førerett. Over en viss alder, f eks 75 år, bør det alltid gjøres tester som MMS og klokketest. «Klinisk skjønn» kan ikke så sjelden svikte som premiss for om tester skal gjennomføres. Vi mener at det i større grad enn det som fremgår av teksten bør legges vekt på risiko for nye hendelser. God rehabilitering etter hjerneslag bedrer funksjonen der og da, men reduserer ikke nødvendigvis risikoen for nye slag. I noen tilfeller kan det være aktuelt å stille krav om sekundærforebyggende behandling. Det bør fremgå eksplisitt at apraksi og neglekt ikke er forenlig med førerett. Ved flere av tilstandene som er nevnt i dette kapitlet vil nevropsykologer og/eller legespesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering være mer relevante spesialister enn nevrologer. Ved alle svulst-sykdommer, hvor det ofte vil være risiko for residiv, bør det settes en tidsbegrensning for førerett ( 17-17). Kap. 8 ( 18-20). Det kan virke forvirrende at det ikke er samsvar mellom de generelle krav i 18 og kravene i mange punkter i 20, som da må anses som unntak fra hovedreglene i 18. Det kan virke rart når det i 20-1 står at helsekrav er oppfylt etter fem år uten anfall, men helseattest kan likevel gis etter ett år uten anfall hvis nærmere anførte vilkår er oppfylt. Vi har imidlertid ingen vesentlige innvendinger mot realiteten i forslaget til nye regler. Bestemmelsen i 20-5 forstår vi slik at selv om anfallene hittil bare har forekommet under søvn vil det alltid være en viss risiko for et nytt anfall under føring av motorvogn. Vi antar at 20-6 gjelder alle typer epileptiske/epileptiforme anfall. For førerkortgruppe 2 og 3 kan 20 punktene 5 til 8 oppfattes slik at helsekravene aldri vil være oppfylt for disse tilstander - altså strengere enn hovedregelen i 18. Er det meningen? Dersom tidsbegrensningen på 10 år også gjelder her, bør dette skrives eksplisitt. Kap. 9 ( 21 og 22). Til 22-3: Det må være vanskelig å beregne risiko når årsak ikke er kjent. Til 22-7: Vil helsekravene til førerkort i gr. 2 og 3 aldri være oppfylt, eller gjelder «10-års-regelen»? Dette bør presiseres. Side 3 av 5
Kap. 11 ( 26-30). Dette er et kapittel med et omfattende tabellverk. I det store og hele har vi ingen vesentlige innvendinger. Det bør stå eksplisitt at det her er nødvendig med spesialisterklæring av ny dato (ikke eldre enn tre måneder) fra kardiolog, og litt om hvilke undersøkelser som må være gjort. Til 27 pkt 1-4 for gr. 1. Bør det omformuleres til ingen alvorlig hjertesvikt med symptomer i funksjonsklasse NYHA IV? Til 27-1 for gr, 2 og 3. Er det forsvarlig å anse helsekravene for oppfylt i fem år? Bedre med tre år? Til 27-30: Det bør presiseres at det må foreligge resultat av Holtermonitorering/24t-EKG ved alle tilstander i disse paragrafene hvor det er et krav at det ikke skal foreligge malign arytmi.. Kap. 12 ( 31-33). Etter ny bestemmelse i 32-1 kreves det ett års karens etter hypoglykemisk anfall for førerett i gruppe 1. Dette en klar innstramming. Tidligere har det vært mulig å få tilbake førerkortet tidligere, når det er gjort endringer i behandlingen som har vist seg effektive. Vi savner begrunnelse for denne innstrammingen. Innebærer de nye reglene i 33 at det innføres et skille mellom bruk av legemidler som kan gi hypoglykemi og midler som ikke gir hypoglykemi (som metformin)? Det er vel i tilfelle nytt at man skiller mellom ulike typer blodsukkersenkende legemidler. Er det tilsiktet? Kap. 13 ( 34 og 35). Vi mener at helsekravene i noen tilfeller ikke er strenge nok. Vi mener at helsekravene ikke kan være oppfylt så lenge det foreligger symptomer på aktiv psykose, uansett årsak. Søker bør ha vært symptomfri og stabil i minst seks måneder før helsekravene igjen kan anses å være oppfylt. For førerkort i gr. 2 og 3 er det særlig viktig at søker ikke har psykotiske symptomer («stabil tilstand» er ikke nok), og det bør presiseres at risikoen for nye psykotiske symptomer må være lav ( 35-1). For flere sykluser med maniske episoder ( 35-3) bør det være samme formulering for gr. 1 som for gr.2 og 3: «stabil tilstand uten maniske episoder». Ved andre psykotiske lidelser ( 35-4) bør det også være et krav om seks måneders stabil atferd etter en psykose. 35-6 bør deles i to «bokser», en for hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD, ADD mv) og en for autismelidelser, Tourettes syndrom mv., fordi disse gruppene kan være nokså ulike. Autismelidelser og Tourette er kroniske tilstander hvor det i de fleste tilfeller ikke foreligger noen «behandling som sikrer kjøreevnen». Vi finner det mer hensiktsmessig at det stilles krav om at helsekravene i 34 må være oppfylt enn å kreve at bilfører «må ha innsikt i kravene». Kap. 14 ( 36-38). For alkohol bør det skrives eksplisitt at S-CDT% må være normalisert. Reglene for høyere klasser, særlig klasser med passasjertrafikk, er blitt for liberale. Kravene til dokumentert varighet av avhold må skjerpes. I noen tilfeller er reglene for illegale rusmidler/narkomani blitt enda mer liberale enn for alkohol. Dette er vi sterkt uenig i. Det må kreves atskillig mer enn tre års rusfrihet for å konkludere at helsekravene er oppfylt for alle høyere klasser, og gyldigheten av førerkortet må aldri settes lenger enn tre år med avhengighet/misbruk i sykehistorien. Rusfrihet må dokumenteres ved misbruksanalyser. Det synes å ha skjedd en innstramming for søkere på LAR-behandling. Nå kan dispensasjon gis etter seks måneders stabil behandling - dette utvides til ett år. Er det tilsiktet? Også her vil det kreves misbruksanalyser for dokumentasjon på at det ikke foreligger bruk av illegale Side 4 av 5
rusmidler/sidemisbruk. Det anføres at bruk av øvrige legemidler må være i samsvar med kap. 13. Kanskje bør det også vises til at helsekravene i kap. 13 34 må være oppfylt. I legemiddellisten i 37 bør det nok presiseres at de oppgitte verdier gjelder ved behandling med ett medikament, og vise til 38 ved behandling med flere legemidler. Vi mener at baklofen bør tas inn i lista, da bivirkninger som sedasjon og søvnighet er svært vanlige ved dette medikamentet. Videre bør det tas inn en egen kategori for antipsykotika som sedativum, f eks levomepromazin. Kap. 16 ( 40). Førlighet er ikke godt definert, men de valgte formuleringer kan likevel aksepteres. Det er praktisk kjørevurdering som blir avgjørende ved tvil. Ofte er nedsatt førlighet ledsaget av andre problemer, som nedsatt koordinasjon, spastisitet mv. Det skal da ikke så mye til før manøvreringsevnen blir for dårlig. I andre tilfeller kan førligheten være betydelig redusert, men trafikksikkerheten er likevel ivaretatt fordi god funksjon for øvrig gir mulighet for kompensering og/eller bruk av tekniske tilpasninger. For høyere klasser bør det vurderes å beholde dagens krav om normal kraft og koordinasjon i begge ben og armer og naturlig grep i begge hender. Kap. 17 ( 42 og 43). Er allmennfunksjon det samme som allmenntilstand? Kap. 19 ( 47) - Overgangsbestemmelser. Vi er enige i at det må finnes overgangsbestemmelser. Varighet av tidligere gitt dispensasjon inntil tre år etter at nye regler trådte i kraft virker ikke urimelig. Men det gis jo i dag i noen tilfeller dispensasjon for fem år. Disse vil antakelig fortsatt være gyldig etter tre år med nye regler - eller skal de på en gitt dato trekkes tilbake? Det bør antakelig være et system som varsler de som har dispensasjon i dag, men ikke vil få førerett i henhold til nytt regelverk, slik at de kan forberede seg dersom dette vil føre til endringer i arbeidssituasjonen. Dette er synspunktene fra Fylkesmannen i Nordland. Med hilsen,l(rc an-petter Lea (e.f.) ylkeslege Odd Herder ass. Fylkeslege Dette brevet er godkjent elektronisk. Kopi: Helsedirektoratet Side 5 av 5