Sammendrag Formål og datamateriale Dette er en rapport fra en studie som har hatt som formål å kartlegge og dokumentere hvordan rollen som diakonisykepleier har vært forstått og praktisert gjennom 10 år ved Diakonhjemmet sykehus. Studien er basert på individuelle intervjuer med nåværende og tidligere diakonisykepleiere (N=31), enhetsledere (N=11), avdelingssjefer (N=2) og noen andre sentrale informanter (tidligere og nåværende direktør, tidligere og nåværende forstander, tidligere sjefssykepleier, prosjektleder i utprøvingsfasen, ledende sykehusprest og sykehusdiakon). I tillegg har det vært gjennomført en avgrenset, anonym spørreundersøkelse til sykepleierkollegaer på avdelinger som har hatt diakonisykepleiere ansatt. Historikk Prosjektet Diakonisykepleiere var ved oppstarten i 2004 en del av et større paraplyprosjekt ved Diakonhjemmet sykehus: Det diakonale sykehus i en postmoderne tid (2001 2003). Det overordnede formålet med hele prosjektet var økt refleksjon over sykehusets verdier og den diakonale begrunnelsen for klinisk praksis. Utprøvingen og etter hvert etableringen av en diakonisykepleierrolle må ses i sammenheng med sykehusledelsens ønske om å styrke den verdibevisste og verdiforankrede praksisen hos sykehusets ansatte, ikke minst hos de som arbeider nærmest pasientene. Diakonisykepleierrollen ble utviklet og utprøvd i en ettårs prosjektperiode (2004 2005) før det ble vedtatt å etablere den som en permanent, pasientnær stilling i 20 % på somatiske sengeposter for sykepleiere som samtidig har 80 % stilling som vanlig sykepleier på samme avdeling. Gjennom hele tiårsperioden har ca 35 sykepleiere innehatt denne rollen i ett eller flere år. Aldersspennet på de som har vært ansatt som diakonisykepleiere, er fra 25 58 år. De fleste har vært forholdsvis unge da de fungerte i rollen. Per i dag fins det 8 diakonisykepleiere på Diakonhjemmet sykehus; en på hver sengepost (unntatt revma medisin) og en som er tilknyttet medisinsk poliklinikk/palliativt team. Rolleforståelse og arbeidsoppgaver Helt fra prosjektperioden og fram til den eksisterende stillingsbeskrivelsen for diakonisykepleiere har det vært uttrykt at formålet med diakonisykepleierrollen er å støtte og stimulere virkeliggjøring av sykehusets verdier i sengepostene. Praksisen skulle være et bidrag til å øke kompetansen på avdelingen når det gjelder verdibevissthet, etisk refleksjon og eksistensielle og åndelige tema og behov. I følge stillingsbeskrivelsen, skal diakonisykepleieren bidra til dette både gjennom «eget klinisk arbeid» og gjennom å «anerkjenne og utvikle personalets kompetanse». Det nevnes konkrete oppgaver både overfor pasienter og pårørende (samtaler om «verdier, eksistensielle tema og åndelige behov», oppfølgingssamtaler etter utskriving og formidling av kontakt med representanter for trossamfunn el andre) og kollegaer (samtaler om verdier, ansvar for å lede refleksjonsgrupper, veiledning og undervisning, deltakelse i «info til nyansatte»). I den informasjonsbrosjyren som finnes tilgjengelig på sykehuset om diakonisykepleie, nevnes i tillegg det å bidra til «en verdig avslutning av livet» som en del av diakonisykepleiernes oppgaver. 1
Intervjumaterialet viser at diakonisykepleierne har hatt noe ulik forståelse og praktisering av rollen. Variasjonen ser ut til å ha sammenheng både med ulike tidsperioder, personlige preferanser og rammevilkårene på den enkelte avdeling. Gjennomgående har diakonisykepleierne hatt en vid forståelse av egen rolle der det er få oppgaver de i prinsippet avgrenser seg mot. I tråd med dette har de hatt et mangfold av ulike arbeidsoppgaver, men de har også strevd med å avklare og utforme sin rolle som diakonisykepleier på avdelingene. Et hovedskille når det gjelder rolleforståelse og rolleutøvelse, går mellom de som forstår ekstra tid til pasientene, og særlig til samtale, som det vesentligste ved rollen, og de som ser kollegaarbeidet, særlig knyttet til refleksjon og kvalitetsheving i bredden, som det mest sentrale. I rapporten er de ulike rolleforståelsene som informantene gir uttrykk for, delt inn i kategoriene «verdiagent», «leder av refleksjonsgruppene», «avlaster for kollegaer» og «ekstra tid til pasientene». «Verdiagent» At diakonisykepleieren først og fremst har en funksjon overfor kollegaene, og at formålet er en bevisstgjøring og kompetanseheving i bredden når det gjelder verdier og egen praksis, er en rolleforståelse som særlig preger de tidligste diakonisykepleierne. Også hos flere av de senere diakonisykepleierne finnes det en forståelse av at verdiarbeid rettet mot kollegaene inngår i rollen som diakonisykepleier, men de legger like stor eller større vekt på det pasientrettede arbeidet. Et avgjørende tiltak i det langsiktige arbeidet med verdier og bevisstgjøring av praksis, var etableringen av refleksjonsgrupper. En kobling mellom verdier og refleksjonsgruppene gjenfinnes også hos diakonisykepleiere som for øvrig ikke tematiserer arbeid med verdier som en del av deres rolle. Andre måter å arbeide med verdier på, har vært presentasjon og diskusjon av kjerneverdiene på ulike samlinger med kollegaer, synlige plakater, «do oppheng» og lapper i hyllene som skulle sette i gang refleksjon over verdier, samtaler med enkeltkollegaer og for noens del litt undervisning. Diakonisykepleierne har identifisert ulike vanskeligheter ved å utøve rollen som «verdiagent», bl.a. at kollegaer kan oppfatte samtale om verdier som abstrakt og ikke ser den direkte relevansen for praksis, at det kan være ubekvemt å være den som skal tematisere verdier, samtidig som en er på like fot med kollegaene, og at det kan være vanskelig å finne arenaer der en kan få kollegaene i tale. Leder av refleksjonsgruppene Alle diakonisykepleierne som arbeidet/ er på en avdeling med en etablert refleksjonsgruppe, ser det som en del av rollen å ha ansvar for å lede denne, uavhengig av om de også forstår seg selv som «verdiagenter» eller ikke. Gruppene har også vært brukt til å styrke kollegafellesskapets kompetanse på andre områder enn deres verdibevissthet, f.eks. det å samtale med pasienter om døden. Avlaster for kollegaer De fleste diakonisykepleierne forstår også seg selv som en «avlaster» for kollegaene, først og fremst med praktiske oppgaver, men også med emosjonell støtte. Noen ser tilgjengelighet for og hjelp til kollegaer som en like viktig oppgave som pasientkontakt. Det er imidlertid langt flere enn de som ser avlastning for kollegaer som vesentlig for rollen, som tror at avlastningsoppgaver er det de har brukt mest tid på som diakonisykepleier. Dette skyldes bl.a. at det fins en del huller i diakonidagen som lettest fylles ut med praktiske gjøremål. En del av disse oppgavene kan imidlertid være rettet mot pasientene mer enn kollegaene. Ekstra tid til pasientene Så godt som alle diakonisykepleierne som er blitt ansatt etter pionerene, ser «ekstra tid for pasientene» som sentralt for sin rolleforståelse. Mange ser dette som sin førsteprioritet, noen 2
balanserer denne siden av rollen med kollegarettet aktivitet, og særlig med ansvaret for gruppene. Det er særlig velværehandlinger og samtale diakonisykepleierne mener deres ekstra tid bør brukes til, siden det er dette som anses å komme mest under press i en travel hverdag. For noen er de praktiske oppgavene primært en inngangsport for samtalen, andre ser disse som et likeverdig ansvarsområde. De aller fleste diakonisykepleierne i senere tid har en forståelse av at det er en vesentlig del av rollen som diakonisykepleier å være samtalepartner for enkeltpasienter (og eventuelt pårørende), for mange er det den vesentligste. Flere har hatt forestillinger om at det særlig er samtaler om eksistensielle tema de skal stille seg til disposisjon for, men i praksis har det vært svært varierende i hvilken grad diakonisykepleierne har vært involvert i denne typen samtaler. Dette kan bl.a. ha sammenheng med den enkelte avdelings pasientgrunnlag og liggetid og den enkelte diakonisykepleiers væremåte og initiativ. Mange har erfart at den ekstra tida diakonidagen gir dem, er en viktig forutsetning for denne typen samtaler. De fleste sier at de etter hvert kjenner seg komfortable med å være samtalepartner om eksistensielle og religiøse tema, men noen gir uttrykk for at de kjenner på sin egen begrensning, særlig når det gjelder samtaler om tro, og kunne ønske seg mer skolering. Samtaler om religiøs tro har imidlertid vært en sjeldenhet for de aller fleste diakonisykepleierne, men mange husker noen slike samtaler. Mange av dem har også deltatt i eller tilrettelagt for ulike former for religiøs praksis for pasientene. Prestetjenesten tilbys først og fremst hvis diakonisykepleierne oppfatter at det er behov for mer tid til samtale enn de har til rådighet, hvis tematikken oppleves for krevende, eller hvis det er ønske om religiøse handlinger som nattverd. Selv om det står i brosjyren om diakonisykepleie at de skal bidra til «en verdig avslutning på livet», er det få som forteller at de har hatt noen særskilt rolle eller er blitt brukt i særlig grad i forbindelse med dødsfall. Primærsykepleiemodellen framholdes som en av årsakene til dette, og diakonisykepleierne uttrykker generelt tillit til kollegaenes eksistensielle kompetanse og mener at kollegaene deres like godt som dem selv kan ivareta pasient og pårørende i livets siste fase. Enhetsledernes forståelse Flere av enhetslederne gir uttrykk for en viss usikkerhet når det gjelder diakonisykepleierrollens formål og innhold, men alle ser ut til å være enige om at formålet er knyttet til bevisstgjøring av praksis, og at diakonisykepleieren kan ha oppgaver både overfor pasienter, pårørende og ansatte. Den konkrete oppgaven som nevnes av alle, er ansvar for refleksjonsgruppa. Flere av enhetslederne nevner at diakonisykepleieren også skal fungere som en «påminner» om at det eksistensielle også er en viktig side ved praksisen, og at de er en «en ekstra ressurs til eksistensielle samtaler», enten ved at de selv tar samtalen, eller ved at de veileder eller avlaster kollegaer. Flere av enhetslederne beskriver diakonisykepleieren som en «rollemodell». Forståelsen av diakoni Det er få av diakonisykepleierne som har hatt en formell skolering i diakoni, og tilsvarende få som sier noe tydelig om hvordan de forstår begrepet diakoni, eller hva det er ved rollen deres som gjør den «diakonal». Flere gir uttrykk for at de syns diakoni er et litt «vanskelig», «diffust» eller «fremmed» ord. Noen har bevisst valgt bort å gå med skilt med tittelen diakonisykepleier eller presentere seg som dette, fordi de tror diakoniordet lett assosieres med kirke og tro, og dermed sender ut feil eller for snevre signaler om hva de kan bidra med. For øvrig oppfatter noen det diakonale aspektet ved rollen som at de skal utføre oppgaver som «går utover» rene rutineoppgaver, og som kollegaer, og helst pasientene deres, profiterer på. Noen mener diakoni ikke kan skilles fra 3
«god klinisk sykepleie», men mange ser samtale som den viktigste diakonale oppgaven. Noen anser samtaler som involverer religiøs tematikk, som ekstra «tydelig diakonale». Refleksjonsgruppene På alle avdelingene som har en diakonisykepleier (8), er det nå en del av diakonisykepleierens ansvar og oppgave å lede en refleksjonsgruppe for kollegaene, hvilket i praksis vil si sykepleierne, eventuelt også noen hjelpepleiere og sykepleierstudenter. På noen avdelinger alternerer gruppedeltakelsen mellom teamene, på andre avdelinger pekes det ut noen fra hvert team, og på et par avdelinger er det åpent for alle. Gruppene har en tidsramme på 30 45 minutter, avhengig av avdeling. På 6 av avdelingene arrangeres det refleksjonsgruppe fast hver uke, men flere forteller at gruppa innimellom må avlyses på grunn av travelhet. På en av avdelingene er refleksjonsgrupper ofte inkludert i fagdager som er på onsdager, og på en annen avdeling er det bestemt av ledelsen at undervisningen for kveldsvaktene som foregår rett før kveldsskiftet, annen hver onsdag skal brukes til refleksjonsgruppe. Én avdeling organiserer refleksjonsgruppe i lunsjen, men ikke ukentlig. På en annen avdeling inviteres det ukentlig til gruppe, men det er sjelden noen møter, så samlingen er ofte blitt avlyst. I tråd med dette, beskriver diakonisykepleierne refleksjonsgruppene som alt fra velfungerende til ikke fungerende. Både diakonisykepleierne, enhetslederne og kollegaer som har deltatt i gruppene, gir klart uttrykk for at refleksjonsgruppene er viktige, ikke minst fordi hverdagen ellers gir lite rom for refleksjon over egen praksis, samtidig som den byr på etiske og emosjonelle utfordringer som ansatte kan trenge å dele og drøfte med andre. Det som er referert av tematikk fra gruppene, bekrefter at det har vært vesentlige problemstillinger som har vært diskutert. Vanskeligheter og begrensninger Alle er enige om at ledelsens oppfordring til og tilrettelegging for deltakelse i gruppene har stor betydning for oppmøtet. Noen av diakonisykepleierne mener at for lite er blitt gjort fra ledelsens side for å legge praktisk til rette for deltakelse i gruppene, for eksempel når det gjelder avlasting for de som ønsker å delta. Flere forteller at det overlates til diakonisykepleierne å finne ut av hvordan gruppene skal kunne gjennomføres, og at det er opp til den enkelte sykepleier å organisere dagen sin slik at det blir mulig å gå ifra. Selv der hvor refleksjonsgruppene jevnt over fungerer godt, må de avlyses i de travleste periodene. På noen avdelinger har de også strevd med å finne et egnet tidspunkt der det er mulig for flere å komme i fra samtidig. I tillegg er det ikke alle typer oppgaver eller pasienter det er like enkelt å gå ifra eller overlate til andre. Dette understøttes av spørreundersøkelsen der et flertall av respondentene oppgir at grunnen til at de sjelden eller aldri deltar i gruppene, er at «det er vanskelig å komme i fra arbeidsoppgavene sine». Alle diakonisykepleierne har i større eller mindre grad strevd med sin egen rolle som gruppeleder, særlig i starten. Flere ser en sammenheng mellom dette og kollegaenes motivasjon for deltakelse. Selv om diakonisykepleierne sier at den skoleringen de selv fikk gjennom å være med i den felles veiledningsgruppen, gjorde dem bedre rustet som gruppeledere, er gruppeledelse noe som mange sier de gjerne skulle hatt mer skolering og kompetanse i. En begrensning ved dagens refleksjonsgrupper er at de ikke er tverrfaglige. Andre muligheter for profesjonene på avdelingen til å reflektere over felles utfordringer, er også så godt som fraværende. Selv om det er lett å se de praktiske hindringene for felles møtesteder, er det påfallende at mulighetene for sykepleiergruppa til å drøfte felles problemstillinger med legeprofesjonen er så få på 4
sykehuset, samtidig som flere av utfordringene de nevner, og mange av temaene som drøftes i sykepleiernes refleksjonsgrupper, er knyttet til kommunikasjon og uenighet mellom profesjonene. Hvilken betydning har rollen som diakonisykepleier hatt? Mange av diakonisykepleierne gir tydelig uttrykk for at rollen som diakonisykepleier har vært både personlig og profesjonelt utviklende. Veiledningsgruppa, arbeidsoppgavene og den tida de har hatt til disposisjon, er det som særlig framholdes som betydningsfullt for at de har fått en økt bevissthet og en skjerpet oppmerksomhet i sin kliniske praksis. Når det gjelder betydningen for avdelingen, mener flere at diakonisykepleierrollen har fungert både fysisk og psykologisk avlastende for kollegaer, noe som i hvert fall delvis støttes av resultater i spørreundersøkelsen. Noen av diakonisykepleierne framholder at rollen blir en anledning til å tematisere utfordringer og verdier, og at den tida som settes av en dag i uka til å gjøre noe annet enn det vanlige, gir verdi til «det som er litt ekstra». Enhetslederne gir tydelig uttrykk for at diakonisykepleierrollen har hatt positiv betydning for avdelingen. Bidraget deres knytter de først og fremst til ordene «refleksjon», «verdier» og «bevisstgjøring», og det er først og fremst ansvaret for refleksjonsgruppene de trekker fram. Flere av enhetslederne omtaler også diakonisykepleieren som en «påminner» om «det eksistensielle» og «verdien av å tenke helhetlig». Resultatene fra spørreundersøkelsen viser at respondentene i stor grad vektlegger det samme som enhetslederne når det gjelder betydningen av rollen som diakonisykepleier for avdelingen. Viktige faktorer for å fungere godt i rollen Veiledningsgruppa og ledende diakonisykepleier Den ukentlige veiledningen med sykehusdiakonen/ledende diakonisykepleier omtales entydig positivt av alle diakonisykepleierne. Den sies å ha stor betydning både som skolering i gruppeledelse og som et sted for erfaringsdeling/ læring, undervisning og egenutvikling. Sykehusdiakonen anses som avgjørende både for kvaliteten på veiledningsgruppa og for praksisen med diakonisykepleie som sådan. Flere understreker at det ikke bare er snakk om betydningen av funksjonen ledende diakonisykepleier, det er i høyeste grad også snakk om betydningen av personen. Både diakonisykepleiere og enhetsledere uttrykker bekymring for hva som skjer med praksisen når nåværende ledende diakonisykepleier går av med pensjon. Personlig egnethet Både sykehusdiakonen, enhetslederne og diakonisykepleierne er opptatt av at den som skal inneha denne rollen, må være «personlig egnet». Den personlige kvaliteten som nevnes av de fleste, er «trygghet». Mange kobler trygghet til erfaring, men intervjuene viser ingen entydig sammenheng mellom alder og opplevd trygghet i rollen. Trygghet anses også viktig for at sykepleierne skal kunne ta det selvstendige ansvaret som kreves av dem. Personlig trygghet framholdes også som viktig når det gjelder eget trosståsted, men ingen av informantene mener at en kristen tro er et avgjørende kriterium for å inneha rollen. Et eget trosståsted anses av mange som en viktig motivasjonsfaktor og ressurs i møte med andres tro, men noen påpeker også faren for at noen kan bli for ivrige på vegne av egen tro. Kommunikasjonsferdigheter og refleksjonsevne er andre kvaliteter som framholdes som sentrale både av diakonisykepleiere og enhetsledere. En diakonisykepleier bør ha sine meningers mot, kunne anlegge flere perspektiver på en problemstilling og kunne samtale med pasienter og kollegaer også 5
om eksistensielle og religiøse tema. Det anses også som avgjørende at diakonisykepleieren har tillit og legitimitet hos kollegaene. Kombinasjonen av vanlig klinisk arbeid og rollen som diakonisykepleier At diakonisykepleierne også er ansatt i kliniske sykepleierstillinger på samme avdeling som de har sin 20 % stilling som diakonisykepleier, er det mange som anser som vesentlig for rolleutførelsen. Dette gir god kjennskap både til den kliniske praksisen de skal bidra til å reflektere over og forbedre, og til den aktuelle avdelingens rutiner, pasienter og ansatte. Støtte og medansvar fra ledelsen og finansiering utenfra Dette ses også som avgjørende rammefaktorer for utøvelsen av rollen som diakonisykepleier. Selv om alle enhetslederne har sett verdien av stillingen, sier de aller fleste at det er stor fare for at noe annet ville blitt prioritert i travle tider, hvis den ble finansiert over det vanlige driftsbudsjettet. Organiseringen av stillingen Det er viktig at organiseringen av stillingen som diakonisykepleier samsvarer med det som anses som formålet med den. Noen av diakonisykepleierne har opplevd et misforhold mellom egen rolleforståelse der samtale og ekstra tid til pasientene ses som vesentlig, og organiseringen av stillingen med fristilling fra vanlig turnus én dag i uka. Flere av enhetslederne er opptatt av at diakonisykepleieren må ha denne rollen hele uka, selv om fristillingen kun gjelder én av ukas dager. Både enhetsledere og diakonisykepleiere er opptatt av at det må være fleksibilitet i rollen, og at den kan utformes etter avdelingens behov. Trusler mot ivaretakelsen av sykehusets verdier Informantene er blitt spurt om hva de ser som de største truslene i dagens kliniske praksis mot å kunne realisere sykehusets verdier. Noen av truslene som identifiseres, er relatert til systemnivået. Det dreier seg om økonomiske ramme og tidspress, omstillingsprosesser og personalledelse. Andre trusler dreier seg om personnivået; om mangelfull kompetanse, diskriminerende holdninger og forskjellsbehandling. 6