Allmennlegens vurdering av selvmordsrisiko hos pasienter Ved Henning Herrestad, Latha Nrugham og Anne Trana Brager-Larsen * Innholdsfortegnelse 1. Innledning 2. Allianse med pasienten 3. Vurdering av selvmordsrisiko 4. Formidling av konklusjon og tiltak 5. Referanser 1. Innledning Allmennlegen har en unik mulighet til å forebygge selvmord og selvmordsforsøk gjennom å avdekke selvmordsrisiko hos sine pasienter, for det er evidens for at en stor andel av de menneskene som gjør selvmord besøker fastlegen i månedene før selvmordet uten at legen har fanget opp signalene om selvmordsfare 1,2,3. Denne artikkelen oppsummerer kunnskapsinnholdet i E-læringsprogrammet du nå har foran deg. Artikkelen tilstreberer å beskrive god medisinsk praksis for vurdering av selvmordsrisiko. Det finnes ikke noe standardisert instrument som gir et nøyaktig svar på om en person har risiko for selvmord og hvilken grad av risiko. Faktorene som skal vurderes utgjør en rekke ulike dimensjoner der pasienten kan score høyt på noen akser og lavt på andre. Vurderingen er ikke enkel og rettlinjet, men multidimensjonal og kompleks. Det kliniske intervjuet er derfor fortsatt vårt beste redskap, og rådene som gis er innspill du bør ta med når du utøver ditt skjønn ved gjennomføringen av din kliniske vurdering 4. Selv om den kliniske vurderingen er kompleks, må legen til slutt ta stilling til om det foreligger en akutt selvmordrisiko som gjør det nødvendig å vurdere innleggelse i psykiatrisk avdeling, eller om pasienten lider av en kronisk men ikke akutt suicidalitet som gjør det nødvendig å vurdere spesialistbehandling, eller om selvmordsrisiko er tilstede uten at den er akutt eller kronisk som kan kreve videre oppfølging av pasienten. Selvmordsrisiko er også en gjentagende og fluktuerende tilstand slik at risikoen må vurderes flere ganger 5. E-læringsprogrammet og denne artikkelen er avgrenset til å omhandle allmennlegens vurdering av pasienter. Eksemplene i E-læringsprogrammet tar for seg fastlegens vurdering av en pasient som er kjent fra før, en ny pasient og situasjonen der legen på legevakt mottar en uanmeldt pasient. I to eksempler oppdager legen tidlig en mulig selvmordsrisiko, i det tredje ber pårørende om at det gjøres en risikovurdering. Artikkelen er tilpasset programmet og er avgrenset til å gi råd om forholdsregler i forbindelse med slik selvmordsrisikovurdering. * Forfatterne arbeider ved Nasjonal senter for selvmordsforskning og forebygging, Universitetet i Oslo. Artikkelen er også basert på bidrag fra Ewa Ness, Lars Mehlum, Sverre Lundervall og Kristin Holseth. 1
Utbredelse av selvmord og selvmordsrisiko - Dødsårsaksstatistikken viser at ca. 550 mennesker hvert år tar sitt eget liv i Norge (www.ssb.no). - Ifølge Verdens helseorganisasjon er det opptil 20 ganger så mange som årlig er i risiko for å ta sitt eget liv som det er gjennomførte selvmord, men anslaget er usikkert (www.who.org). I Norge er den gjennomsnittlig årlig forekomst av innleggelser etter selvpåførte forgiftninger 4307 tilfeller 6. Oppsummering Risikoen for selvmord skal vurderes ut fra: 1) Psykisk klinisk status, 2) Aktuell og anamnestisk selvmordsatferd (tanker, planer og handlinger), 3) Aktuell og tidligere livssituasjon Dette vurderes opp mot et bakteppe av flere ulike forhold: - Psykiatrisk/medisinsk: psykiske lidelser, somatisk sykdom, ulike statistiske risikofaktorer - Juridisk: pasientrettighetsloven, lov om psykisk helsevern - Etisk: sjølbestemmelse, ikke skade/krenke, lindre lidelse (velgjørenhet) 2. Allianse med pasienten En god allianse med pasienten er viktig for å gjøre en god vurdering av risiko for selvmord. Uten en god allianse kan legen ikke stole på informasjonene pasienten gir eller regne med å få avdekket den informasjonen som er nødvendig for å vurdere risikoen. - Personer med selvmordsrisiko er som oftest ambivalente til om de vil dø eller ei 9 - Omstendighetene som har utløst selvmordstanker og planer er ofte belagt med skyldfølelse, skam eller andre negative følelser 1,7,8 - Mange pasienter synes det er lettere å snakke om somatiske symptomer enn om psykiske vanskeligheter eller vansker med å mestre livet sitt 9 Utfordringer ved kontaktetableringen For å etablere en god allianse med pasienten er det viktig at legen: - Hilser på pasienten og presenterer seg - Respekterer pasientens ønske om å ha/ikke ha pårørende tilstede - Sørger for at pasienten sitter slik at øyekontakt kan etableres - Ikke har skranker mellom seg og pasienten som for eksempel en PC-skjerm - Sørger for at samtalen med pasienten kan skje uforstyrret - Inviterer pasienten til selv å fortelle hva som er problemet Utfordringer i å bevare alliansen med pasienten Legen er avhengig av å bevare en god allianse med pasienten under hele samtalen. Legen bør gjennom hele samtalen ha for øye å styrke relasjonen til pasienten, og å engasjere og motivere pasienten til å samarbeide om å bedre pasientens helsetilstand. Pasientsamtalen som intervensjon I forhold til personer med risiko for selvmord er samtalen med legen i seg selv en viktig selvmordsforebyggende intervensjon. Risikoen for at pasienten vil handle ut fra sine impulser eller tanker om å ta sitt eget liv kan reduseres dersom pasienten opplever at: 2
- Legen ser og forstår hvordan han har det - Legen tar på alvor hvor smertefull situasjonen oppleves av pasienten - Legen formidler håp om at situasjonen kan endres til det bedre - Legen formidler håp om at det finnes et behandlingstilbud 3. Vurdering av selvmordsrisiko Selvmordsproblematikk er en potensielt livstruende tilstand. Et mindretall av pasienter presenterer selvmordsproblematikk for legen uoppfordret. Legen må derfor være aktiv i å avdekke slike problemer hos pasienten 1,2. Dersom legen avdekker selvmordsproblematikk hos pasienten må legen: - Ta seg tid til å avdekke risiko- og beskyttelses faktorer - Eventuelt utsette andre avtaler inntil pasientens tilstand er kartlagt og tiltak iverksatt Avdekking av psykisk lidelse Ved avdekking av psykiske lidelser som kan gi økt selvmordsrisiko bør legen: - Sjekk om det foreligger journalopplysninger om psykiske lidelser - Forklar pasienten hvorfor du spør etter symptomer på psykiske lidelser - Begynne med å spørre etter symptomer det er mindre belastende å leve med - Bruk MADRS til å avdekke depressive symptomer (MADRS inkluderer selvmordstanker) Risikofaktorer knyttet til psykiske lidelser Ofte vil avdekking av risiko for selvmord skje i forlengelsen av en undersøkelse av symptomer på psykiske lidelser. Flere psykiske lidelser er forbundet med en forhøyet risiko for selvmord. Spesielt gjelder dette de depressive kvalitetene ved stemningslidelser 10. schizofreni 11, rusmisbruk 12, ustabil personlighets forstyrrelse 13 og post-traumatiske forstyrrelser 14. Ved konstatering av selvmordsproblematikk, er det derfor nødvendig å undersøke om symptomer på noen av disse psykiske lidelsene og medfølgende depresjonstegn kan bidra til en økt selvmordsrisiko hos pasienten. Dersom pasienten viser tegn på psykose, må man uavhengig av depresjonstegn undersøke om det foreligger imperativ hallusinose: - Hører pasienten stemmer som befaler ham å skade seg selv eller andre 11? Legen må vurdere om pasienten viser andre tegn på psykiske lidelser: - Dårlig blikkontakt - Gir ikke adekvat kontakt - Samarbeider dårlig - Desorientert for tid, sted, situasjon - Usammenhengende tale - Tale og mimikk samsvarer dårlig - Sterk uro, kan ikke sitte stille - Latenstid - Avflatet affekt - Lite mimikk 3
(http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?id=-2073362422) for detaljer. Avdekking av selvmordsproblematikk Dersom legen avdekker at pasienten har psykiske vanskeligheter eller symptomer på psykiske lidelser, må legen også spørre direkte: - Har pasienten noen gang hatt tanker om å ta sitt eget liv? - Har pasienten tanker om å ta sitt eget liv nå? Selv om pasienten benekter å ha selvmordstanker, kan pasienten formidle ting som gjør at legen kan få en mistanke om at pasienten kan ha selvmordstanker han ikke vil fortelle om: - Pasienten formidler at situasjonen er uutholdelig og uforanderlig - Pasienten formidler en opplevelse av håpløshet - Pasienten har alvorlige depressive symptomer og er ambivalent ift. livet - Pasienten formidler at hans nærmeste har det bedre uten ham - Pasienten refererer til sin egen død eller forberedelse til egen død - Pasienten har mistet troen på at det finnes behandlingsmuligheter Dersom legen har mistanke om- eller får bekreftet at pasienten har selvmordstanker, må legen kartlegge risiko- og beskyttelsesfaktorer i forhold til selvmord. Risikofaktorer knyttet til den aktuelle situasjon - Hvor lenge har pasienten hatt selvmordstanker? - Hvor hyppig og langvarige er pasienten selvmordstanker? - Hvor intense er pasientens tanker/impulser om å ta sitt eget liv? - Viser pasienten tegn på manglende impulskontroll? - Er det vage tanker (slippe unna, hvile, dødsønske)? - Er det konkrete tanker om når, hvor og hvordan (planer) han skal ta sitt eget liv? - Har pasienten gjort forberedelser (skaffet midler, skrevet avskjedsbrev, tatt farvel)? - Har pasienten tilgang til midler til selvmord (skytevåpen, medisiner, kniv, tau)? - Hvor nær ved å ta sitt eget liv mener pasienten selv å være? - Hva mener pasienten selv har bidratt til at han ønsker å ta sitt eget liv? - Har pasienten en opplevelse av håpløshet? Risikofaktorer forut for den aktuelle situasjon - Har pasienten tidligere hatt selvmordstanker eller selvmordsforsøk? - Hvor lenge er det siden forrige episode? - Har pasienten tidligere blitt innlagt i psykiatrisk sykehus pga selvmordsfare? - Hvor mange selvmordsforsøk har pasienten gjort? - Hvor alvorlige var tidligere forsøk ut fra dødelighet av middel og selvmordsintensjon? - Hvor nær ved å ta sitt eget liv mener pasienten selv å ha vært tidligere? - Har pasienten somatiske lidelser som medfører sterk/vedvarende fysisk smerte, eller alvorlige svekkelser av livskvalitet eller utsikter til en pinefull død 15? Risikofaktorer knyttet til psykososiale forhold - Har noen andre i pasientens familie eller nettverk gjennomført selvmord eller selvmordsforsøk? - Hva slags tapsopplevelser har pasienten opplevd forut for den aktuelle situasjon? (F.eks. tap av nærstående, samlivsbrudd, tap av arbeid, økonomiske tap, tap av status) - Hva slags krenkelser har pasienten opplevd forut for den aktuelle situasjon? (F.eks. vold, overgrep, seksuelle overgrep, omsorgssvikt, ærekrenkelse, ydmykelse) 4
Risikofaktorer knyttet til rusmisbruk Misbruk av alkohol eller andre rusmidler er forbundet med økt risiko for selvmord. En stor andel av personer døde i selvmord var ruspåvirket når de suiciderte. - Påvirkning av rusmidler svekker rasjonell tenkning og impulskontroll - Rusmisbruk kan føre til økt forekomst av selvmordstanker - Overdose av rusmidler kan brukes til å ta sitt eget liv Legen bør derfor undersøke: - Hvor stort og hyppig er pasientens alkoholinntak? (Bruk testen Drikker du for mye ) - Leverfunksjonsprøver ved mistanke om stort alkoholinntak (Resultater i journal?) - Har pasientens alkoholkonsum skapt problemer? - Hvilken sammenheng ser pasienten mellom alkoholbruken og selvmordstankene? - Hvilke andre rusmidler enn alkohol bruker pasienten? - Bruker pasienten vanedannende medikamenter annerledes enn foreskrevet? - Hvilken grad av kontroll opplever pasienten å ha over sin rusmiddelbruk? - Har pasienten vært til avrusning eller behandling for sitt alkoholproblem tidligere? Faktorer som beskytter mot selvmord Når risikofaktorer ikke er til stede kan det noen ganger anføres som en beskyttende faktor. Motsatt er fravær av beskyttende faktorer noen ganger å regne som en ekstra risikofaktor. Når vi allikevel anfører en liste over beskyttende faktorer, er det fordi legen også bør se etter hvilke ressurser pasienten selv har til å endre sin situasjon. - Hvilke grunner har pasienten for å ønske å leve videre? - Hvilke negative følger vil det få om pasienten tar sitt eget liv? - Har pasienten barn? - Hvordan har pasienten løst liknende problemer tidligere? - Hvilke tiltak mener pasienten kan endre situasjonen? - Hvem kan støtte pasienten i den aktuelle situasjon? - Er det noen som trenger eller ville ønske å bli informert om hvordan pasienten har det? 4. Formidling av konklusjon og tiltak Når legen har gjennomført en avdekking av aktuelle risiko- og beskyttelsesfaktorer i forhold til selvmord, må legen avveie faktorene og konkludere hvor stor risikoen er for at pasienten kan komme til å ta sitt eget liv. Vurdering av risiko for selvmord Det er vanskelig å gradere selvmordsfare, men ikke umulig. Klinisk erfaring viser følgende oppdeling ved å kartlegge: (a) om risikofaktorer for selvmord er tilstede eller ikke, og (b) alvorlighetsgraden av risikofaktorer: For eksempel: Pasienten har: - selvmordstanker - tidligere selvmordsforsøk - nylig opplevd uventet tap - nylig gjort et selvmordsforsøk der forberedelser ble gjort for ikke å bli avbrutt i forsøket - forberedt egen død ved å ta avskjed, skrive avskjedsbrev eller gi bort eiendeler og har skaffet seg midler til selvmord eller har tilgang til midler 5
- et alvorlig rusmisbruk - lite eller ingen sosial støtte - stemmer som befaler ham/henne å skade seg selv - lav samarbeidsevne/-vilje om å redusere risiko for selvmord Praktisk sett, en slik kartlegging kan føre til vurdering av selvmordsfare som: Akutt selvmordsrisiko: - pasienten er i umiddelbar fare for å ta sitt eget liv - pasienten har en kronisk suicidalitet som er blitt akutt Kronisk suicidalitet: - pasienten har en kronisk men ikke akutt selvmordsrisiko Selvmordsrisiko tilstede (men ikke akutt eller kronisk): - pasienten har en lav eller moderat selvmordsrisiko Selvmordsrisiko kan fluktuere mellom disse kategorier. Derfor må risikoen vurderes flere ganger. Har ikke oppdaget noen risiko: Dersom legen har spurt pasienten om tidligere selvmordsforsøk og aktuelle selvmordstanker og selvmordsplaner, og pasienten har benektet dette og det ellers heller ikke er tegn på selvmordsrisiko, skal dette journalføres. Vurdering av tiltak Hvilke tiltak legen kan iverksette vil avhenge av situasjonen. Om legen har legevakt har legen færre tiltak til rådighet enn når han møter pasienten som fastlege. Hvilke tilbud som eksisterer kan variere. Generelt er følgende tiltak mulig å vurdere: - Henvisning til fastlegen (ved legevaktkonsultasjon) - Mobilisering av nettverk - Støttesamtaler - Behandling med legemidler (unngå vanedannende midler) - Henvisning til videre somatisk utredning/vurdering - Henvisning til privatpraktiserende psykolog/psykiater - Videre oppfølging på DPS/BUP - Innleggelse på psykiatrisk avdeling frivillig - Innleggelse på psykiatrisk avdeling uten eget samtykke Ved akutt selvmordsrisiko bør pasienten vurderes innlagt i psykiatrisk avdeling, samt at pasientens nettverk mobiliseres. Man bør alltid først forsøke å tilrå frivillig innleggelse, dersom pasienten har samtykkekompetanse, fordi det er et bedre utgangspunkt for å få en vellykket behandling. Kravene til tvungent psykisk helsevern er fra 2007 innskjerpet i Lov om psykisk helsevern slik at hovedkriteriet i 3.3 er at pasienten må ha en alvorlig sinnslidelse, mens at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse er et tilleggskriterium. For at vedtak om tvungen observasjon ( 3.2) skal kunne begrunnes, må det være overveiende sannsynlig at vilkårene i 3.3 er oppfylt. 6
Ved kronisk suicidalitet som ikke er akutt bør pasientens nettverk mobiliseres og pasienten bør henvises til psykolog/psykiater eller DPS/BUP. Det finnes noe evidens for at denne pasientgruppen kan ha god nytte av ulike former for kognitiv atferdsterapi. Klinisk erfaring tilsier også at kortvarige innleggelser kan ha iatrogene effekter. Man bør derfor være forsiktig med innleggelse i psykiatrisk avdeling med mindre selvmordsrisikoen er blitt akutt. Når selvmordsrisiko er tilstede, men ikke kronisk eller akutt bør videre oppfølging med støttesamtaler og behandling med legemidler, samt mobilisering av pasientens nettverk igangsettes. Tiltak i forhold til barn pasienten har ansvar for Det må avklares om pasienten har ansvar for barn: - Hvem tar seg av barna? - I hvilken grad fører pasientens lidelse eller innleggelse til omsorgssvikt? - Er det behov for kontakt med barnevernet? Formidling av tiltak til pasienten Legen er avhengig av at pasienten vil samarbeide om å gjennomføre de behandlingstiltak som blir foreslått. Det er derfor svært viktig å bevare alliansen med pasienten også når tiltakene skal presenteres. Alliansen kan sikres gjennom å invitere pasienten til et samarbeide. Legen bør spørre seg: - Hva kan motivere pasienten til å gjennomføre tiltakene? - Hvordan tenker legen å følge opp om tiltakene blir gjennomført? Formidling av informasjon til pårørende Pasientrettighetsloven sier: - ( 3.3) Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes. - ( 3.4) Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres. Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette. Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år. Dokumentasjon I forhold til journalføring av selvmordsproblematikk må legen: - Gjengi informasjonen som er innhentet uten å gjøre subjektive vurderinger - Kommentere graden av selvmordsrisiko slik legen vurderer informasjonen - Angi hvilke tiltak som er foreslått og hvilke tiltak pasienten har gått med på 7
Om spesielle risikogrupper Alder, kjønn og andre sårbarhetsfaktorer må tas med i vurderingen av selvmordsrisiko. Menn bruker mer dødelige selvmordsmidler enn kvinner. Menn dominerer vanligvis i selvmordsstatistikken, mens kvinner dominerer i selvmordsforsøksstatistikken. Ungdom og unge kvinner topper ofte statistikken over selvmordsforsøksrater. Å ha en historie med selvmordsforsøk og aktuelle selvmordstanker er de to best dokumenterte risikofaktorene for selvmord på tvers av alle gruppene man har forskning om 16. 5. Referanser 1. Luoma JB, Martin CE, Pearson JL, 2002. Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. Am J Psychiatry, 159(6):909-16. Review. 2. Peterson EM, Luoma JB, Dunne E. 2002. Suicide survivors' perceptions of the treating clinician. Suicide Life Threat Behav. 32(2):158-66. 3. Langlo SR, Ramberg M, Grøholt B. 2003 Suicidal adolescents--what should clinicians look for? Tidsskr Nor Laegeforen, 28;123(16):2246-9. 4. Mehlum L. 2001. Hvordan vurderer vi selvmordsrisiko? Suicidologi, 6 (2): 5-7 5. Jacobs DG, Baldessarini RJ, Conwell Y, Fawcett JA, Horton L, Meltzer H, Pfeffer CR, Simon RI. 2003. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors of the American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 160:11, Supplement. 6. Kopjar B, Dieserud G, Wiik J. 2005 Selvpåførte forgiftninger behandlet i sykehus, Tidsskr Nor Lægeforen; 125:1798-800 7. Shneidman E. 1985. Definition of Suicide. NY: John Wiley. 8. Retterstøl N, Ekeberg Ø, Mehlum L. 2002. (red.). Selvmord et personlig og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal Akademisk. 9. Houston K, Haw C, Townsend E, Hawton K. 2003. General practitioner contacts with patients before and after deliberate self harm. Br J Gen Pract; 53(490):365-70. 10. Chen YW, Dilsaver SC: Lifetime rates of suicide attempts among subjects with bipolar and unipolar disorders relative to subjects with other Axis I disorders. Biol Psychiatry 1996; 39:896 899 11. Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J, Deeks JJ. Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. Br J Psychiatry. 2005l;187:9-20 12. Andreasson S, Holder HD, Norström T, Osterberg E, Rossow I. Estimates of harm associated with changes in Swedish alcohol policy: results from past and present estimates. Addiction. 2006;101(8):1096-105. 8
13. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al. The McLean Study of Adult Development (MSAD): overview and implications of the first six years of prospective follwoup. J Personal Discord 2005; 19:505-523. 14. Sareen J, Houlahan T, Cox BJ, Asmundson GJ. Anxiety disorders associated with suicidal ideation and suicide attempts in the National Comorbidity Survey. J Nerv Ment Dis 2005;193 (7): 450-4.. 15. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 2005. (eds: Sadock BJ & Sadock VA, 8th edn.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. s. 669-670, 2059. 16. Hawton K, van Heeringen K (eds.).the International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. 2000. John Wiley & Sons Ltd. Chichester, England. s. 2-4, 49-64, 107-120 9