Utvalg: Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne Møtested: Stemmen - Kommunehuset Dato: 22.09.2015 Tidspunkt: 13:00

Side 1 av 1 RISØR KOMMUNE Møteinnkalling Utvalg: Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne Møtested: Stemmen - Kommunehuset Dato: 22.09.2015 Tidspunkt: 13:00 Forfall meldes på tlf 37 14 96 38 til Eva Swane som sørger for innkalling av varamedlemmer. Varamedlemmer møter kun ved spesiell innkalling. Fellesmøte kl. 13.00 for Eldrerådet og Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne vedrørende sak Fastlegetjenester i Risør kommune. Kommunalsjef Aase S. Hobbesland vil orientere om saken for begge rådene som etterpå, samlet eller hver for seg, kan avgi en uttalelse som vil følge saken til bystyret hvor den behandles 24. september. (Saken ble behandlet i Helse- og omsorgskomiteen 10. september.) Rådene går deretter hver til sitt og fortsetter møtet. -1-

Saksnr PS 14/15 PS 15/15 PS 16/15 Innhold Godkjenning av protokoll fra møte i Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 20.08.15 Fastlegetjenester i Risør kommune Eventuelt - orienteringer/drøftinger -2-

RISØR KOMMUNE Enhet for støttefunksjoner Arkivsak: 2007/655-0 Arkiv: 033 Saksbeh: Eva Swane Dato: 15.09.2015 Godkjenning av protokoll fra møte i Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 20.08.15 Utv.saksnr Utvalg Møtedato 14/15 Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 22.09.2015 Rådmannens innstilling: Protokoll fra møte i Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 20.08.15 godkjennes. -3-

RISØR KOMMUNE Rådmannen Arkivsak: 2012/1827-45 Arkiv: G21 Saksbeh: Aase S. Hobbesland/Hans Tomter Dato: 03.09.2015 Fastlegetjenester i Risør kommune Utv.saksnr Utvalg Møtedato 27/15 Helse- og omsorgskomitéen 10.09.2015 20/15 Eldrerådet 22.09.2015 15/15 Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 22.09.2015 Bystyret Rådmannens innstilling: I den kommende planperiode bør kommunens legetjenester utvikles til å bestå av privatpraktiserende - og kommunalt fast ansatte leger. Basert på demografisk utvikling og kommunens folkehelseoversikt bør antall fasthjemler økes. På kort sikt bør antall hjemler økes fra fem til minimum sju legehjemler. Ved naturlig avgang blant privatpraktiserende leger skal kommunen vurdere kjøp av eksisterende praksis som omgjøres til kommunalt fastlønnede legehjemler. Det tas sikte på at to eksisterende praksiser omgjøres til tre fastlønnede leger. Stillingshjemmel for lege ved Frydenborgsenteret økes fra 60 til 100 %. Rådmannen får i oppdrag å gå i dialog med Den Norske Legeforening og den enkelte lege for gjennomgang av inngåtte avtaler med tanke på blant annet endring av offentlig arbeid som er tillagt praksis, avtale om solopraksis og åpningstider. Opptrapping til kommunalt ansatte fastleger antas på sikt å være delvis selvfinansierende ved basistilskudd og egenandeler samt ved overføring av offentlig arbeid fra privatpraktiserende leger. For 2016 må eventuell pukkeleffekt legges inn i budsjettet. Bystyret forutsetter at det arbeides videre med samlokalisering av legetjenester og andre helse- og omsorgstjenester. Inntil det foreligger en avklaring rundt samlokalisering av legetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester vil kommunen vurdere om det er mulig å drifte flere hjemler i eksisterende drift ved for eksempel Kragsgata 48 og/eller ved Frydenborgsenteret. Basert på faglige råd avvikles ved naturlig avgang solopraksis ved Søndeled legekontor. Vedlegg: -4-

1 Bakgrunnsinformasjon Kort resymé Risør kommune ønsker å legge til rette for utvikling helsetjenester herunder legetjenester som er framtidsrettede og effektive, herunder en vurdering av framtidig drift av solopraksis. Det er viktig å øke opp antall legehjemler samt å utvikle legepraksiser med både privatpraktiserende leger og kommunalt fastlønnede leger. Begrunnelse for dette er økning i antall innbyggere, Risør statlige asylmottak, generell demografisk utvikling og folkehelseoversikt. Rådmannen legger til grunn at administrasjonen fortsetter arbeidet med utredning av samlokalisering av legetjenestene og annet helse- og omsorgspersonell. Saksframstilling I Fylkesmannens kommunebilde for Risør 2015 skriver Fylkesmannen følgende på s. 55: Fastleger og fysioterapeuter er viktige ressurser for å oppnå målsetting om flest mulige aktive og gode år. Kommunen har ikke dårlig legedekning, men heller ikke spesielt god og det er få ledige listeplasser og kun på en liste. Dette tilsier at kommunen bør opprette flere hjemler for få å gi innbyggerne et reelt valg av lege. Helse- og omsorgskomiteen drøftet i mai og juni 2015 framtidige legetjenester. Fra ulike saksframlegg framgår det at det i en årrekke har vært stabilitet i antall fastlegehjemler i kommunen. I tidligere saker er det trukket inn flere forhold som har betydning for framtidas primærhelsetjeneste, blant annet arbeidet med kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) og den interkommunale legevakten. Både samhandlingsreformen, Utviklingsplan for fastlegeordningen og Framtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet, Meld.st.26 ( 2014 2015) viser tydelig at fastlegene vil få et mer helhetlig og tverrfaglig ansvar for pasientene i framtida. I oktober/november legges nasjonal sykehusmelding som en også antar vil få direkte innvirkning på fastlegenes rolle i tjenestekjeden. I tillegg går utvikling i retning av at solopraksiser avvikles og at kommunene legger til rette for legesentre med flere helseprofesjoner som kan muliggjøre et mer sømløst behandlingsforløp. Det er derfor viktig at kommunes utredning om samlokalisering av helsetjenester kan fortsette fordi dette vil danne en viktig premiss for framtidig organisering. I helse- og omsorgskomiteens møte den 4. juni 2015 ble det fattet vedtak om videre planlegging av framtidig organisering av legetjenestene, sak 21/15. I denne utredning har rådmannen valgt å se vedtaket under ett med unntak av vedtakets punkt g. Når det gjelder sak 88/15 Samlokalisering av helsetjenester i Risør, legger rådmannen til grunn at saken skal videre utredes. Det jobbes nå med å utferdige en søknad til Helsedirektoratet om midler til ytterligere utredning. Som det framkom i sak vedr. framtidige legetjenester så ser man at det på kort sikt er behov for å styrke antall legehjemler i Risør kommune. Det er per nå ikke ledighet hos de privatpraktiserende legene i Risør sentrum. Det er imidlertid ledig 230 plasser ved Søndeled legekontor. Slik rådmannen vurderer denne situasjonen så betyr det at kommunen snarest mulig må opprette nye legehjemler. -5-

I handlingsprogrammet ligger det inne forslag om økning av legestilling ved Frydenborgsenteret fra 60 til 100 % stilling. I ulike drøftinger framkommer det argument for å fremme attraktivitet og fleksibilitet i kommunens fastlegetjeneste ved å opprette fastlønnede legehjemler, dette som et supplement til privatpraktiserende leger. Kommunal drift av fastlegekontor vil kunne frigjøre selvstendig næringsdrivende fastleger for arbeidsgiveransvar og driftsoppgaver, tid som i tilfelle vil kunne benyttes til pasientrettet arbeid. Det er framkommet i kommunens dialog med privatpraktiserende leger et ønske om å fjerne den offentlige delen av stillingen. Legene er tilpliktet 20 % stilling, det vil si en dag per uke. Dersom dette fjernes vil det kunne medføre at de privatpraktiserende legene vil få mer tid til direkte pasientrettet arbeid. De fastlønnede stillingene bør ivareta offentlig arbeid innen helsestasjon, skolehelsetjeneste, eldreomsorg, flyktning/asyl, ulike veiledningsoppdrag mv. Men det er også viktig at nye fastlønnede stillinger også bør ha pasientrettet arbeid som en del av sin stilling. Kommunen ser for seg at dette kan gjøres ved naturlig avgang fra privatpraktiserende legers pasientlister. Det vil også etter rådmannens vurdering være faglig bedre å kombinere legestillinger med kurativt arbeid (pasientarbeid) med både tilsynslegefunksjonen og med funksjonen som helsestasjons- og skolehelselege. Gjennom å få til to til tre kombinert fastlønte kommunelegestillinger ved et samlokalisert legekontor, hvor den faglige vekten vil ligge på allmenn medisin, vil det kunne være med på å utvikle kommunens samlede legetjenester i ytterligere positiv retning. Dette vil også kunne gi kommunen noe større styringsmulighet, dersom det er ønskelig. På sikt kan man se for seg at to privatpraktiserende praksiser omgjøres til tre kommunalt fastlønnede stillinger. I tillegg bør det være minimum tre til fire privatpraktiserende leger samt legehjemmel ved Frydenborgsenteret. I forhold til rekruttering av nye leger ser det ut til være en utvikling som går i retning av at det er ønskelig med større valgmuligheter for legene, til enten å velge og være privatpraktiserende (næringsdrivende) eller fastlønte kommuneleger (arbeidstaker). Det er nå en større andel kvinner som utdanner seg til leger enn menn. Dette gir muligens en dreining mot flere fastlønte kommuneleger enn privatpraktiserende. Kommunens erfaring ved rekruttering har variert. I den siste rekrutteringen var søkermassen god. Ved å ha to til tre fastlønte kommunale legestillinger og tre til fire privatpraktiserende leger, totalt sju legehjemler, vil det redusere sårbarheten samlet sett. I denne utredningen har ikke rådmannen endelig konkludert når det gjelder hvorvidt det er hensiktsmessig å ha turnuskandidat eller gjøre denne stillingen om til en fastlønnet stilling. Det er en ulempe for kommunens pasienter at turnuslegene kun er her i et ½ år, dette gir ikke kontinuitet i behandlingskjeden. På den andre siden er det et samfunnsansvar å se til at det er god tilgang på ferdigutdannede leger. Helse- og omsorgskomiteen har bedt administrasjonen vurdere hvorvidt det skal åpnes for at nyansatte fastlønte leger får opsjon på å kjøpe legehjemlene, dersom de i fremtiden heller vil drive som privatpraktiserende leger. Hvorvidt fastlønnede leger skal ha opsjon på å kjøpe legehjemler er et punkt som vil kunne få relevans i framtidige avtaler. Helse- og omsorgskomiteen har videre bedt rådmannen særlig vurdere åpningstider ved framtidige -6-

samlokaliserte helsetjenester. I eventuelt framtidige samlokalisert tjenester vil det være en naturlig del av driften at man vurderer åpningstid. Dette er forhold som er regulert i den enkelte leges avtale med kommunen. Slik man til nå har valgt å organisere legetjenesten så har det vært nødvendig for å ajourføre diverse kontor arbeid, ferieavvikling at åpningstiden har vært redusert. Fra Legevaktutredningen har man funnet at kommunale åpningstider er en faktor som kan medvirke til å holde grønn respons nede opp mot Legevakten. Helse- og omsorgskomiteen har videre bedt rådmannen vurdere hvordan de nye forslagene kan løses innenfor kommunens økonomiske rammer for kommunens samlede legetjenester. Siden man per nå ikke har en situasjon med naturlig avgang av privatpraktiserende leger, vil en anta at omlegging vil ha en pukkeleffekt til de fastlønnede legene vil klare å opparbeide seg et pasientgrunnlag. Helse- og omsorgskomiteen har forutsatt at utredningene skjer i dialog med kommunens leger og deres organisasjoner. Det er ikke hensiktsmessig for administrasjonen å gå i forhandlinger med den enkelte lege før Bystyret har gitt rådmannen en retning å jobbe videre etter. Men rådmannen legger stor vekt på dialog og informasjon rundt utredninger som gjøres vedrørende utvikling av kommunens legetjenester. Økonomi Fastleger har en blandingsmodell der de får ca. 30 % gjennom rammebasert finansieringssystem (basisgodtgjørelse kr 421,- per pasient), og ca. 70 % gjennom aktivitetsbasert finansieringssystem (inntekt etter hvor mange konsultasjoner legen har), etter forhåndsavtalte priser (normaltariffen) Framtidig overtakelse av legehjemler, iflg. Dnlf ligger prisnivået mellom 07 1. 2 mill. kr. Det forutsettes at eventuell overdragelse av fastlegehjemler og eventuell kommunal overtakelse av driften i et nytt legefellesskap, i utgangspunktet skal skje innenfor nettorammene som er vedtatt for legetjenesten i kommunen. Slik situasjonen er nå må en forvente en pukkeleffekt til nye fastlønnede leger har opparbeidet seg et pasientgrunnlag. Kommunens legekontor har til sammen 6230 pasienter som normalt gir dem forutsigbar og stabil økonomi. Det vil selvsagt være en viss risiko knyttet til inntjeningsevnen til de fastlønte kommunale legene vrs. privatpraktiserende leger. Basistilskuddet er per dato på kr. 2.622.830 mill. pr. år. Basistilskudd per pasient ( kr. 421) * antall pasienter). Utgifter til andre allmennlegetjenester og vaktberedskap. Lege 1 Sykehjemmet Lege 2 Sykehjemmet Lege 3 Sykehjemmet Lege 5 Helsestasjon Skolehelsetjenesten Lønn 20 %, per måned Praksiskomp, per måned Vakt/beredskap, per måned Lege 4 Turnus Asyl 11 800 11 800 11 800 11 800 11 800 708 000 5856,75 5856,75 5856,75 8011,25 5856,75 377 259 2957,50 2957,50 2957,50 2957,50 2957,50 177 450 20.614,25 20.614,25 20.614,25 22.768,75 20.614,25 1.262.709-7-

Ut over dette har kommunen lønnsutgifter til kommuneoverlegestilling 0,6 årsverk fordelt på to kommuner. Ut over dette har kommunen utgifter til drift av kommuneoverlegekontoret, legevakten i Østre Agder på totalt ca. kr. 1,5 mill. Videre har kommunen lønnsutgifter til turnuslege, kr. 494.000 samt del av lønnsutgifter ved Kragsgata Legesenter ekskl. sosial utgifter, refusjoner fra HELFO og egenandeler. Kommunen har videre avtale med Kragsgata legesenter pga. turnuslege hvor kommunen betaler 1/3 av hjelpepersonellet samt diverse andre utgifter, ca. kr. 600.000 per år. Søndeled Legekontor. Pkt. g. Det skal vurderes kostnad/nytte/forsvarlighet ved en evt. legetjeneste på Søndeled 2 3 dager pr. uke. Solopraksiser i framtiden Kommuneoverlege Hans Tomter I flere land har man innsett behovet for en endret innretning av primærhelsetjenestene, dvs utvikling av primærhelseteam, for at pasientene skal oppleve tjenestene som tilgjengelige, trygge, helhetlige og koordinerte. I dag opplever altså mange at primærhelsetjenestene er fragmenterte og lite tilgjengelige. I mange land jobbes det derfor med å utvikle mer helhetlige og koordinerte tjenester. Først et kort overblikk over utviklingen i allmennpraksis i Norge de siste 40 år: Solopraksis forsvinner nesten, antallet leger i hver gruppepraksis øker Andelen kvinner i allmennpraksis øker En økende andel blir spesialister i allmennmedisin Legenes «listelengde» krymper jevnt Sykebesøk som tilbud er nesten blitt borte Utfordringer i kommunehelsetjenesten i lys av fastlegens samarbeid med de øvrige kommunale tjenester Hver ny tjeneste er blitt organisert som en separat tjeneste: Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri og legevakt. Nye tjenester: Intermediæravdelinger for pasienter som skrives ut fra sykehus, Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, Lokal folkehelsevirksomhet. Samarbeid om felles pasienter: Fastleger og pleie og omsorg er fysisk atskilt og har ofte ingen eller få formelle møteplasser. De har også hvert sitt pasientjournalsystem. Utfordringsbildet i lys av pasientbildet Mange flere har kroniske lidelser og psykiske plager og flere har sammensatte behov. Dette tilser et behov for å utvikle mer helhetlige og koordinerte tjenester og det blir nødvendig å legge til rette for samlokalisering av tjenester som igjen betyr en teambasert tilnærming til grunnleggende helsetjenester. En ønsket utvikling innenfor fastlegetjenesten går derfor i retning av færre solopraksiser og flere gruppepraksiser. Hva sier forskning I primærhelsemeldingen framholdes det at forskning viser at større praksiser både bidrar til kvalitet i -8-

tjenestene fra allmennleger/primærhelseteam og gir bedre oppfølging av pasienter med kronisk sykdom. Likeledes viser forskning av tilstedeværelse av andre helsepersonellgrupper bidrar til kvalitet. Føringer Meld. St.26 (2014-2015) Melding til Stortinget, Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet, gir viktige føringer for organiseringen av primærhelsetjenesten i framtiden. Helseminister Bent Høie presiserte også viktigheten av samlokalisering og samorganisering i primærhelsetjenesten i sin tale under helsekonferansen i 2015. Han er tydelig på at framtidens primærhelsetjeneste må organiseres i flerfaglige team. Meldingen poengterer at det ikke er nok å samlokalisere personer med samme fagbakgrunn, men fastlegenes praksis må utvides med andre personellgrupper. I en artikkel i Den norske legeforening fra 2013 med overskriften «Ledelse allmennmedisin» står det at fremtidens fastlegepraksiser vil få flere fastleger og flere faggrupper som kan samarbeide om pasientbehandlingen. I artikkelen beskrives allmennlegekontorene som små bedrifter med 3 5 leger, like mange medarbeidere og et omfattende samspill med helsetjenesten, NAV og samfunnet forøvrig. Artikkelforfatterne ser for seg at fremtiden vil ha flere større, tverrfaglige sentre der også ledelsesutfordringen vil endres. Den norske legeforening tilrår at solopraksiser avvikles. Sentrale myndigheter har en stund ønsket at kommunene skal få bedre styring med fastlegene og stiller i den reviderte fastlegeforskriften av 29. august 2012 økte funksjons- og kvalitetskrav til fastlegene. Drøfting kostnad/nytte/forsvarlighet av å opprettholde en solopraksis på Søndeled I forhold til ett helsesenter i kommunen, representerer opprettholdelse av en separat solopraksis på Søndeled en økt kostnad grunnet administrative omkostninger til et eget kontor. Et ambulerende tilbud vil både medføre flere kostnader enn ett legesenter og samtidig være en dårligere faglig løsning. Det er klart at der legene kan dele på kontor, utstyr, administrativt personale osv, representerer dette en økonomisk fordel. Sammenlignet med gruppepraksis, er det liten eller ingen nytte eller fordeler ved solopraksiser. Den for pasienten opplevde nærhet og tilgjengelighet til sin fastlege må veies opp mot den over omtalte svekkede faglige innholdet i tilbudet. Jeg har ikke holdepunkter for å hevde at solopraksisen på Søndeled er uforsvarlig, og det er fortsatt tillatt å ha solopraksis, men den er altså ikke egnet til å møte hverken dagens eller morgendagens utfordringsbilde! Etter min vurdering kan sannsynligheten for risiko og mangler og dermed uforsvarlig virksomhet i pasientbehandlingen generelt være større i solopraksiser enn i gruppepraksiser, ikke minst fordi det er mer krevende å holde seg faglig oppdatert i en solopraksis. Samhandlingsreformen betyr dessuten at kommunene er gitt et betydelig ansvar for et helhetlig pasientforløp, noe som stiller krav til koordinering og samhandling rundt pasienten. Risiko og mangler oppstår ofte der hvor pasienten blir overført fra en virksomhet til en annen, typisk utskrivning fra sykehus. Her spiller fastlegen en sentral rolle, og det er lett å tenke seg at sannsynligheten for at feil oppstår er større når fastlegen sitter for seg selv og ikke sammen med andre samarbeidspartnere i kommunen. -9-

Det er svært viktig å være klar over at det har skjedd store endringer innen helse- og omsorgsområdet og spesielt at kompleksiteten og bredden i de oppgavene kommunene skal ivareta, har økt. I tillegg er det utfordringer knyttet til brukerorientering, ledelse, rekruttering, tilgjengelighet, finansieringsordninger, roller og ansvar. Det er også utfordringer knyttet til flere eldre, innvandring og selve sykdomsbildet. Det er mange brukere som har behov for flere tjenester samtidig og over lang tid og det er derfor behov for mer teambasert tjenesteyting og en flerfaglig tilnærming for å skape helhet og kontinuitet. Solopraksiser vil derfor ikke være i stand til å oppfylle samhandlingsreformens intensjoner om koordinerte og helhetlige pasientforløp, mer forebygging og tidligere innsats og flere tjenester der pas bor. I følge primærhelsemeldinga, hører solopraksiser ikke til framtiden. Solopraksis på Søndeled er dermed ikke det beste utgangspunkt for å møte framtidens utfordringsbilde. Solopraksiser er ugunstig mht fellesskap, vaktbelastning og tilgjengelighet. Solopraksiser er ugunstig mht å diskutere faglige spørsmål samt holde seg faglig oppdatert fordi det er mer krevende å skaffe seg rom til faglig oppdatering. Det vil også være mer krevende å rekruttere til solopraksiser fordi det er klar tendens til at leger ønsker å jobbe i en større praksis. Det gjelder også det mindretallet som i dag driver solopraksis. Dette betyr at opprettholdelse av solopraksis på Søndeled er egnet til å gi ulikhet i kvalitet på primærhelsetjenesten for innbyggerne i kommunen. Konklusjon Solopraksiser hører definitivt ikke til framtiden og anbefales avviklet. -10-

Kommuneplan I forbindelse med kommuneplan 2014-2025 ble det utarbeidet et utfordringsdokument som peker på de viktigste framtidige utfordringene i kommunen. En hovedutfordring innen folkehelse og levekår er å effektivisere tjenestene gjennom velferdsteknologi, nye rutiner og samarbeidsmønstre. Kommuneplanen for 2014-2025 har hovedmålet Vi skal vokse. Det er vedtatt tre satsingsområder; kunnskap, regionalt samarbeid og attraktivitet, hvor kommunen ønsker å ha spesiell fokus i kommuneplanperioden. Folkehelse, bedre levekår og klima er gjennomgripende tema i hele kommuneplanen. I befolkningsframskrivingene er det innbyggere i gruppene eldre og innvandrere som vil vokse mest i Risør kommune. For kommunen vil det være viktig å tilrettelegge for at disse gruppene blir positive ressurser for lokalsamfunnet som bidrar til ønsket utvikling. Folkehelse og levekår Ny legeorganisering, utvikling av primærhelseteam, økt antall legehjemler, samlokalisering vil kunne gi helsegevinster for brukere, pårørende og ansatte. Det kan videre gi bedre og mer effektive tjenester. Risør kommune er opptatt av forebygging og tidlig innsats, noe som vil kunne styrkes gjennom en reorganisering av helsetjenestene, herunder også legetjenestene. Klima og miljø Temaet er ikke relevant i denne saken. En eventuell samlokalisering av helsetjenester vil kunne gi klimagevinst dersom lokasjon blir der hvor kommunen har flest innbyggere. Det er gunstig med korte avstander til helsesenteret, spesielt fordi reduserer biltransport og muliggjør at flere kan gå/sykle. Vurderinger Hovedutfordringen kommunen står overfor, er å utvikle og organisere helsetjenestene i den retningen som samhandlingsreformen og Primærhelsemeldinga trekker opp. En viktig diskusjon omhandler hvordan kommunen best kan sikre seg god styring og ledelse av de kommunale helsetjenestene. Primærhelsemeldinga er tydelig på at kommunens ledelse av helsetjenestene må forsterkes og forbedres. Det er viktig at Risør kommune, som alle andre kommuner, får mulighet til å bygge en helhetlig og framtidsrettet kommunal helse- og omsorgstjeneste som fyller funksjonen som grunnmuren i pasientens helsetjeneste (Primærhelsemeldinga, side 23).. For å lykkes med den videre utviklingen av helsetjenestene, herunder legetjenestene behøves ledelseskraft, faglig kompetanse, forhandlingsevne, entreprenørskap og prosesskompetanse. Rådmannen er klar over kompleksiteten i prosessen med å utrede og eventuelt samlokalisere leger og annet helse- og omsorgspersonell. Rådmannens konklusjon I den kommende planperiode bør kommunens legetjenester utvikles til å bestå av privatpraktiserende - og kommunalt fast ansatte leger. På mellomlang sikt bør antall fasthjemler økes. I kort sikt bør antall hjemler økes fra fem til minimum sju hjemler. Ved naturlig avgang blant privatpraktiserende leger skal kommunen vurdere kjøp av eksisterende -11-

praksis som omgjøres til kommunalt fastlønnede legehjemler. Det tas sikte på at to eksisterende praksiser omgjøres til tre fastlønnede leger. Stillingshjemmel for lege ved Frydenborgsenteret økes fra 60 til 100 %. Rådmannen får i oppdrag å gå i dialog med Den Norske Legeforening for gjennomgang av inngåtte avtaler med tanke på endring av offentlig arbeid som er tillagt praksisen samt inngåtte avtale om solopraksis. Kommunens privatpraktiserende leger får anledning til å fraskrive seg offentlig pålagt arbeid. Opptrapping til kommunalt ansatte fastleger antas på sikt å være delvis selvfinansierende ved basistilskudd og egenandeler samt ved overføring av offentlig arbeid fra privatpraktiserende leger. For 2016 må eventuell pukkeleffekt legges inn i budsjettet. Bystyret forutsetter at det arbeides videre med samlokalisering av legetjenester og andre helse- og omsorgstjenester. Inntil det foreligger en avklaring rundt samlokalisering av legetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester vil kommunen vurdere om det er mulig å drifte flere hjemler i eksisterende drift ved for eksempel Kragsgata 48 og/eller ved Frydenborgsenteret. Basert på faglige råd avvikles ved naturlig avgang solopraksis ved Søndeled legekontor. -12-

Saksprotokoll i Helse- og omsorgskomitéen - 10.09.2015 Åse Fjellstad, V, fremmet følgende endringsforslag til siste avsnitt i rådmannens innstilling. Ved eventuell samlokalisering av helsetjenester erstattes solopraksis på Søndeled med et bemannet legekontor deler av uken. Praksisen har sin hovedtilknytning til et framtidig samlokalisert helsesenter. Votering: Rådmannens innstilling unntatt siste avsnitt ble enstemmig vedtatt. Ved alternativ votering mellom siste avsnitt i rådmannens innstilling og endringsforslaget, ble Åse Fjellstads endringsforslag vedtatt med 5 mot 2 stemmer. Knut Henning Thygesen, R, ble oppnevnt som saksordfører. Helse- og omsorgskomiteens innstilling til Bystyret: I den kommende planperiode bør kommunens legetjenester utvikles til å bestå av privatpraktiserende - og kommunalt fast ansatte leger. Basert på demografisk utvikling og kommunens folkehelseoversikt bør antall fasthjemler økes. På kort sikt bør antall hjemler økes fra fem til minimum sju legehjemler. Ved naturlig avgang blant privatpraktiserende leger skal kommunen vurdere kjøp av eksisterende praksis som omgjøres til kommunalt fastlønnede legehjemler. Det tas sikte på at to eksisterende praksiser omgjøres til tre fastlønnede leger. Stillingshjemmel for lege ved Frydenborgsenteret økes fra 60 til 100 %. Rådmannen får i oppdrag å gå i dialog med Den Norske Legeforening og den enkelte lege for gjennomgang av inngåtte avtaler med tanke på blant annet endring av offentlig arbeid som er tillagt praksis, avtale om solopraksis og åpningstider. Opptrapping til kommunalt ansatte fastleger antas på sikt å være delvis selvfinansierende ved basistilskudd og egenandeler samt ved overføring av offentlig arbeid fra privatpraktiserende leger. For 2016 må eventuell pukkeleffekt legges inn i budsjettet. Bystyret forutsetter at det arbeides videre med samlokalisering av legetjenester og andre helse- og omsorgstjenester. Inntil det foreligger en avklaring rundt samlokalisering av legetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester vil kommunen vurdere om det er mulig å drifte flere hjemler i eksisterende drift ved for eksempel Kragsgata 48 og/eller ved Frydenborgsenteret. Ved eventuell samlokalisering av helsetjenester erstattes solopraksis på Søndeled med et bemannet legekontor deler av uken. Praksisen har sin hovedtilknytning til et framtidig samlokalisert helsesenter. -13-

BAKGRUNNSINFORMASJON Sentrale føringer I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunene tilrettelegge for samhandling og de skal samarbeide med andre tjenesteytere for å sikre nødvendige og helhetlige tjenester samt gode pasientforløp. Samhandlingsreformen (St. meld 47, 2008) stiller kommunene og den kommunale helsetjenesten overfor store utfordringer. Kommunene har fått flere oppgaver og et større ansvar. Kommunene må ha et tettere samarbeid innen helsetjenestene for å skape et sammenhengende og enhetlig tilbud til pasienter. Et utvidet og styrket kommunalt ansvar for befolkningen vil gjøre det nødvendig å tenke effektivisering og tverrfaglig samarbeid. For kommunen, som har knappe økonomiske rammer for sin virksomhet, er det vesentlig å legge til rette for økonomisk bærekraftighet og en strategisk utvikling som gir kommunen gode helsetjenester. Primærhelsemeldinga (Meld. St 26, 2014-2015) ble lagt fram 7. mai 2015. Meldinga skal gi føringer for framtidas primærhelsetjeneste. Det har skjedd store endringer innen helse- og omsorgsområdet, spesielt kan det trekkes fram at kompleksiteten og bredden i de oppgavene kommunene skal ivareta har økt gradvis over tid. I tillegg er det utfordringer knyttet til brukerorientering, ledelse, rekruttering, tilgjengelighet, finansieringsordninger, roller og ansvar (s 14). I meldinga nevnes også utfordringer knyttet til demografi (flere eldre) og innvandring samt selve sykdomsbildet, i tillegg kommer mangelfulle IKT-systemer og for lite vekt på forebygging. Meldingen omhandler forslag til hvordan den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan utvikles for å møte dagens og fremtidens utfordringer. Utviklingen stiller økte krav til kapasitet og kompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, men også til samarbeid (s 14). Det påpekes at mange brukere har behov for flere tjenester samtidig og over lang tid. Det er derfor behov for mer teambasert tjenesteyting og en flerfaglig tilnærming for å skape helhet og kontinuitet (s 14). Videre framgår det at Pasientene utfordrer det etablerte skillet mellom helse- og omsorgstjenester i kommunene. Disse tjenestene må arbeide annerledes, de må samarbeide bedre, og det er behov for nye organisatoriske løsninger som bedre reflekterer dagens utfordringer (s 15). I primærhelsemeldinga fokuseres det mye på kommunens organisering av helsetjenestene. Det pekes på at det har oppstått en organisatorisk fragmentering (s16) hvor oppgavene har vokst fram over tid og hvor kommunene ikke har klart å organisere tjenestene på en helhetlig måte, noe også finansierings- og avtalesystemet har bidratt til. Foreslåtte tiltak skal legge til rette for en flerfaglig og helhetlig kommunal helse- og omsorgstjeneste, med god kvalitet og kompetanse. Samlokalisering av tjenester og primærhelseteam er omtalt nærmere bl.a. i kap 13 Team, tilgjengelighet, tverrfaglighet og koordinering. Tidligere kommuneoverlege, Ottar Christiansen, skriver følgende om primærhelsemeldinga: Utfordringsbildet som tegnes i meldingen, og føringene som gis, bare understreker behovet for å forsterke Risør og andre kommuners prosesser for samlokalisering og koordinering av fastlege- og andre helsetjenester. Forslaget i meldingen som har mest sprengkraft i seg, er uten tvil primærhelseteamet. Dette konseptet utfordrer fastlegeordningen hvor mer enn 90 % av fastlegene er selvstendig næringsdrivende. Konseptet vil også utfordre selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter. Også ansvarseierne for allmennlege- og fysioterapitjenestene kommunene vil bli utfordret. Som primærhelsetjenesten tydelig påpeker, stilles det store krav til ledelse og styring av kommunens helse- og omsorgstjenester. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ikke bare yte helsetjenester i tradisjonell forstand, men også fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer og sikre at den enkelte -14-

får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre (s 18). Staten legger viktige rammer for kommunenes ansvar og oppgaver, men kommunen har en stor frihet til å gjøre lokale prioriteringer, høyere tjenestekvalitet, riktigere prioritering og mer effektiv bruk av ressursene (s 12). Det framgår følgende: Med sikte på de demografiske utfordringer som venter oss for fullt om 10 15 år, bør tjenestene organiseres slik at de støtter opp under og utløser alle de ressurser som ligger hos brukerne selv, deres familie og sosiale nettverk, i nærmiljøet og lokalsamfunnet, i ideelle virksomheter og i næringslivet. Dette er i tråd med budskapet i Meld. St. 29 (2012 2013) Morgendagens omsorg, som legger vekt på å utvikle helse- og omsorgstjenestens samspill med samfunnets samlede ressurser gjennom et program for en aktiv pårørendepolitikk, utarbeidelse av en egen frivillighetsstrategi og et utvidet samarbeid både med ideelle organisasjoner og næringsliv INFORMASJON OM DAGENS DRIFTSSITUASJON Risør kommune har faste møtepunkt med fastlegene. I den forbindelse har dagens legesituasjon og mulige måter å organisere legetjenesten på i fremtiden vært drøftet. Hovedalternativene som har vært oppe er følgende: Privatpraktiserende fastleger (selvstendig næringsdrivende) med avtalehjemmel Mulighet for å omgjøre privatpraktiserende hjemler til fastlønnede kommuneleger. Kombinasjon av privatpraktiserende og kommunalt fastlønte leger. Tilsynslegefunksjon ved Frydenborgsenteret Helsestasjons- og skolehelsetjenestelege samt helsestasjon for ungdom Spesielle grupper, som for eksempel asylanter Turnuslege veiledning Åpningstider Felles kommuneoverlege med Tvedestrand Legevakt/nødnett m.v. Aktuell situasjon: Den samlede legetjenesten i kommunen er i dag organisert slik: Risør kommunen har per i dag fem leger og en turnuskandidat. Alle legene er privatpraktiserende. Det er tre legekontor i kommunen. Søndeled Legesenter - en lege Solsiden Legesenter - to leger Kragsgata Legesenter to leger og en turnuskandidat. I følge Helfo-oversikten står Risør kommune oppført med en ledig legehjemmel. Denne er nå fjernet og pasientene er overført til en av kommunens privatpraktiserende leger. Alle legekontorene har eget hjelpepersonell, ekspedisjon, laboratoriet. Legekontorene har ulike ordninger når det gjelder eie/leie av bygningsmassen. Andre allmennlege oppgaver som legene har som deltidsstillinger (20 %). Tilsynslegefunksjon, Frydenborgsenteret 0,6 årsverk, fordelt på tre leger. I tillegg kommer turnuslege som er jobber ved Frydenborgsenteret en formiddag per uke. Helsestasjon og skolehelsetjenestelege 0,2 årsverk, fordelt på to leger Oppfølging av turnuslege, 0,1 årsverk, fordelt på en lege Oppfølging av asylmottak, 0,1 årsverk, fordelt på en lege Turnuslege har timer ved helsestasjon for ungdom -15-

Samfunnsmedisin, felles kommuneoverlege med Tvedestrand kommune, totalt 0,6 årsverk, hvorav Risør kommune har i overkant av 30 %. I samtaler med legene er det kommet tydelig fram at det er behov for flere legehjemler. Dette er en situasjon som ytterligere forsterket de siste månedene. Dette kan ha sammenheng med økt antall innbyggere, flere bosettinger av flyktninger og et høyere antall asylsøkere. Det er ikke normtall som viser hvor mange legehjemler det bør være i en kommune på Risørs størrelse. Kommunens tre legekontor har per mai 2015 6230 pasienter på listene. Det vil si at legene behandler 685 færre pasienter enn samlet innbyggtall i kommunen. Samlet pasient-tak for våre fem leger er p.t. på 6500 pasienter, det vil si at det er en ledig kapasitet på 270 pasienter. Det er verd å merke seg at fire av legene i mai hadde har kun en ledig kapasitet på 30 pasienter. Per i dag er det ingen ledig kapasitet ved sentrumslegekontorene. Det er imidlertid 230 ledige plasser ved Søndeled Legesenter. En fastlege i Norge kan ha maks 2500 pasienter. Lovverket gir kommunen et tydelig ansvar for legetjenesten til sine innbyggere. Det er fritt legevalg, noe som også gir seg utslag i at Risør kommune eksporterer pasienter til andre kommune.. Dette blir kommunen økonomisk kompensert for gjennom oppgjørsordningen mellom kommunene, forvaltet av Helfo. Kostratall viser at kommunen har 9.6 årsverk leger per 10.000 noe som er lavere enn Kostragruppa 11 og betydelig lavere enn Tvedestrand (13.9). Per dato er det ikke tilgjengelige listeplass for noen av legene i sentrum. Det er imidlertid ledig kapasitet ved Søndeled legekontor, 230 plasser, se vedlegg. Slik pasientsituasjonen nå framstår, blir det meldt fra fastlegene at det er behov for flere leger. Det er nå slik at publikum i bykjernen ikke har reelle valgmuligheter ved bytte av lege fordi listene er fulle. Legene skal ha anledning til å delta på de ulike arenaer som forventes i Samhandlingsreformen, dette kan være vanskelig i den nåværende situasjonen. -16-

Helfooversikt per 01092015 Lege tilknyttet Frydenborgsenteret Risør kommune har i dag 60 % stilling som sykehjemslege, fordelt på tre fastleger. I tillegg har også turnuskandidaten tjeneste på sykehjemmet. I rådmannens forslag til Handlingsprogram/Økonomiplan 2016 2019 foreslås det å utvide denne stillingen med 40 % til 100 %. Det blir stilt store krav og forventninger til deres tjenester. Det er pasienter, pårørende og omsorgspersonell med store behov for legetjenester. Pasientene har flere og mer kompliserte og sammensatte sykdommer, og de pårørende ønsker i større grad å være orientert og ta del i beslutninger. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har i sitt møte 04. mars 2015 hatt legetjenesten i sykehjem på dagsorden og ser at legetjenesten i sykehjem har blitt styrket det siste tiåret. Parallelt har sykehjemspasientene har blitt mer behandlingstrengende, slik at behovet for legetilsyn har økt. Tilstrekkelig medisinskfaglig oppfølging i sykehjemmene er avgjørende for å unngå unødvendige innleggelser i sykehus, samt å sikre at alle de ulike medisinske behovene som oppstår på et sykehjem, blir ivaretatt. Større stillingsbrøker som sykehjemslege synes å ha gitt et bedre tilbud mange steder, herunder økt trygghet for pasientene og pårørende. Rådet anbefaler at kommunene prioriterer slike stillinger. Risør kommune har ikke lav legedekning på sykehjemmet. Men slik vår omsorgstjeneste er organisert er det viktig at denne tjenesten ytterligere styrkes. Det er viktig med kontinuitet i blant annet det systematiske kvalitets arbeidet. Det er videre et faktum at kommunene ikke har styrket legetjenesten i sykehjem de siste årene. Administrasjonen ønsker å signalisere at en ønsker seg bort fra ordningen med fastleger med små stillingsbrøker og over mot heltidsansatte leger, eller i det minste med minimum 50 % stilling. Helsestasjon og skolehelsetjeneste I Risør er det to av fastlegene som har ansvar for oppfølging av Helsestasjon- og Skolehelsetjenesten, ca. 30 40 %. I tillegg er turnuslegen tilknyttet helsestasjon for Ungdom på timebasis. -17-

Arbeidet for legene blir i stor grad blir bestemt ut i fra helsesøstrenes behov. Det oppfattes ikke å være behov for økte legeressurser på helsestasjonen, men organiseringen av legetjenesten i relasjon til helsesøstertjenesten bør etter rådmannens oppfatning fortsatt være diskusjonstema. Legevakt og Kommunal øyeblikkelig hjelp Både Legevakten i Arendal (LV) og Kommunal Øyeblikkelig Hjelp (KØH) er interkommunale virksomheter i Østre Agder samarbeidet, organisert etter vertskommunemodell. Hovedutfordringen i den kommunale akuttmedisinske legetjenesten er økt etterspørsel. På legevakten manifesterer dette seg med stadig økende antall henvendelser utenom ordinær arbeidstid, og KØH gjenspeiler den demografiske utviklingen med stadig eldre og sykere hjemmeboende med høy risiko for akutt sykdom. Begge deler krever store ressurser til legeberedskap. I nært samarbeid med kommunen må det stimuleres til å utvide sine åpningstider, systematisk kvalitetsarbeid og samarbeid mellom ulike profesjoner jf. Gode Pasientforløp skal stå i sentrum. Det synes ikke å være behov for ytterligere legeressurser til helsestasjon / skolehelsetjeneste. Det bør utredes hvorvidt kontroller av spedbarn og førskolebarn bør overføres til fastlegene. Risør kommune har vedtatt sammen med kommunene i Østre Agder at det skal ansettes en kommuneoverlege i 100 % stilling for å lede utviklingen av kommunens akuttmedisinske tjeneste (KØH og legevakt). Denne legen må også kunne inneha systemansvar og praktisk ledelse av legetjenesten både i legevakt og i KØH uavhengig av om en i framtiden velger annen organisering enn den en har i dag. På sikt er det ønskelig at kommuneoverlegestillingen i samfunnsmedisinsk tjeneste økes for å kunne ivareta kommunens eksterne og interne samhandlingsbehov, og til planarbeid for videre utvikling av den kommunale helsetjenesten, HS-beredskap, smittevern mv.. Netto driftsutgift kommunehelse per innbygger år 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Risør 1 134 1 220 1 417 1 588 1 541 1 654 1 669 1 834 1 886 Kostragruppe 11 1 410 1 462 1 595 1 879 1 946 2 044 2 287 2 401 2 645 ->2009 Kostragruppe 11 1 387 1 428 1 601 1 895 1 931 2 043 2 222 2 307 2 528 Tvedestrand 1 507 1 635 1 574 1 725 2 099 2 228 2 149 2 235 2 490 Kragerø 1 200 1 188 1 289 1 497 1 480 1 741 1 772 1 903 2 027 Fylkessnitt 1 307 1 374 1 454 1 644 1 708 1 809 1 968 2 088 2 248 Landssnitt 1 320 1 396 1 525 1 733 1 830 1 954 2 083 2 153 2 311-18-

Netto driftsutg diagn, rehab, behandl. per innb. år 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Risør 891 883 1 030 1 113 1 091 1 148 1 192 1 225 1 248 Kostragruppe 11 1 065 1 097 1 204 1 395 1 417 1 470 1 638 1 704 1 893 ->2009 Kostragruppe 11 1 054 1 075 1 202 1 390 1 396 1 471 1 583 1 633 1 812 Tvedestrand 1 026 1 074 1 059 1 145 1 213 1 312 1 325 1 345 1 635 Kragerø 866 922 1 001 1 092 1 152 1 153 1 253 1 398 1 432 Fylkessnitt 936 1 000 1 032 1 113 1 141 1 171 1 291 1 393 1 494 Landssnitt 970 1 022 1 114 1 239 1 305 1 394 1 458 1 507 1 615 Gjeldende regelverk på området Lov om helse- og omsorgstjenester, fastlegeforskriften og diverse avtaler mellom KS og Den norske legeforening (Dnlf). Tre avtaler regulerer legetjenesten i kommunen: SFS 2305 (kommunelegeavtalen) regulerer lønns- og arbeidsforhold for fastlønte leger, herunder legevakt. ASA 4310 (rammeavtalen) regulerer forholdet mellom den privatpraktiserende legen og kommunen. ASA 4301 (statsavtalen) regulerer basistilskudd og andre økonomiske vilkår i fastlegeordningen. Medisinsk kompetanse på sykehjem fra KS http://www.ks.no/tema/helse-og-velferd/samhandlingsreformen/medisinsk-kompetanse-pa-sykehjem/ Legeforeningens Utviklingsplan for fastlegeordningen. http://legeforeningen.no/yf/allmennlegeforeningen/nyheter/2014/utvilingsplan-for-fastlegeordningen/ HELFO, KOMMUNER OG FASTLEGEORDNING https://helfo.no/helseaktor/kommuner-og-fylkeskommuner/kommunar-og-fastlegeordninga Regelverk og takstar for lege https://helfo.no/takster/regelverk-og-takstar-for-lege -19-

RISØR KOMMUNE Rådmannens stab Arkivsak: 2012/128-0 Arkiv: 033 Saksbeh: Helga Raudsandmoen Dato: 15.09.2015 Eventuelt - orienteringer/drøftinger Utv.saksnr Utvalg Møtedato 16/15 Kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne 22.09.2015 Rådmannens innstilling: (Saken legges fram uten innstilling fra rådmannen.) -20-