Hva har fastlegen å gjøre i rusfeltet og innen tverrfaglig samarbeid? Dagfinn Haarr Bodø 11. desember 2006
Hvem er så jeg? Spesialist i samfunnsmedisin Spesialist i allmennmedisin Veileder i samfunnsmedisin Helsebyråkrat på nedtrapping Fastlege, Sentrum legesenter, Kristiansand, listetak 555 pasienter. Herav ca 185 rusmisbrukere av alle slag 20% ass. kommuneoverlegestilling: Smittevernlege og rusmedisinske oppgaver Allmennmedisinsk forskningspris 2006: Fastlegendoplanger eller livredder
Hva driver jeg med? 9 års erfaring/900 pasientår observasjonstid. Totalt hatt kontakt med ca. 240 rusmiddelavhengige Aktiv i ca. 100 ansvarsgrupper. Meget omfattende forskrivning av opiater til opiatavhengige 7 tilsynsaker, 2 fortsatt uavklart, 5 avgjort til min fordel Nyvalgt styremedlem i NFRAM (Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin) - spesialforening i Lægeforeningen.
Hva driver jeg med? Til enhver tid ca. 20 pasienter på vent til, inne i, og på vei ut av institusjonsbehandling i spesialisthelsetjenesten (i tillegg til LAR-pasienter). Fastlege for ca 75 LAR-pasienter, vært aktivt med fra starten i 1998 58 av mine pasienter utskrevet av LAR en eller flere ganger (frivillig, frivillig og ufrivillig). Også mange som har gjennomgått medikamentfri behandling og er varig rusfrie. Min erfaring kommer fra spesialisthelsetjeneste rus og psykiatri i Agder-fylkene, samt førstelinjen i Søgne, Songdalen, Vennesla, Lillesand, Mandal og Kristiansand.
Forskningsprosjekter jeg driver med Kvalitative: Beskrive fastlegens rolle i arbeidet med den rusavhengige pasient og møtet med pasienten - Fokusgruppeintervju med 5 fastleger (under publisering) - Fokusgruppe med 3 pasienter (under skriving) - 3 fokusgruppeintervjuer som belyser fastlegens rolle i det tverrfaglige samarbeidet (under bearbeiding)
Kvantitative Terningkast, pasienttilfredshet og rusmisbrukeren på fastlegens venterom (publisert 2005 i Tidskrift for den Norske lægeforening) Lungefunksjon og cannabis hos 208 rusmiddelavhengige (under arbeid) Fastlegen: Doplanger eller livredder? Under vurdering i Legetidsskriftet. Allmennmedisinsk forskningspris 2006 Hepatitt C: Forløp i en uselektert pasientpopulasjon over tid: Ligger fram i tid, men jeg samler data for fullt Forløpstudier: Hvorledes går det til slutt? Hvert 5. år?
Disposisjon 1. Mottak av nye pasienter og videre arbeid med pasientene. 2. Helseproblemer blant pasientene 3. Fastlegen som aktør i tverrfaglig samarbeid 4. Kort avslutning
Ett par metaforer Livsarenablomsten Skyggenes dal
Fastlegens rolle- generelt 1. Undersøke og stille diagnose. 2. Sette i verk korrekt behandling. 3. Vurdere behandlingen. 4. Henvise til spesialist dersom usikkerhet om diagnostikk. 5. Henvise til spesialist dersom behandlingen ikke er effektiv. 6. Videreføre behandling etter råd fra spesialist. 7. Henvise påny dersom usikkerhet. 8. OSV.
Møtet med pasientene
Mottak av nye pasienter i praksis, ca 40 minutters konsultasjon Intervju/sykehistorie: Sosiale forhold, rushistorie, utdanning og yrkeserfaring, tidligere og nåværende psykiske og fysiske sykdommer, antall dommer, tannstatus, illegal og legal økonomi. Blodprøvestatus inkl. hepatitt/hiv Høyde og vekt, somatisk status Spirometri (lungefunksjonsmåling) Lage enkel tiltaksplan Avtal etablering/revitalisering av ansvarsgruppe Evt avtale om medisinering
Tiltaksplan for: Status i dag? Mål og tiltak, kortsiktig og langsiktig Hjelpebehov Ansvarsperson Tidsplan Bolig Leier privat Fortsatt bo greit Intet N Løpende Økonomi Yrkesrettet attføring 11.000 utbetalt Økonomisk selvhjulpen Har hjelp av Net Ped og Aetat til utdanning N Aetat ved Nina Pedersen Utdanningsløp over 2-3 år innen markesføring og salg. Arbeid/skole/ dagtilbud Se ovebfor N Fritid/nettever k Barn/familie Trener på Nautilus Gode nyktre venner Far: God støtte. Ingen barn Ingen kjæreste Videreføre nåværende aktivitet Fortsatt god kontakt med familien Helse Noe ryggplager Holde i sjakk ved aktivitet Intet N Løpende Intet N Løpende Løpende kontakt med dr Haarr 2. Intet spes N Linjetjenesten N Haarr Løpende Rus Opiatmisbruk under god kontroll på Temgesic 50 tabl i uka Ingen sidemisbruk Flere forsøk på nedtrapping mislykkes Bør videreføre opiatbehandlingen for å stabilisere for videre studier Søke LAR N Sosialtjenesten Haarr MARIA Så fort som mulig. Støttegruppa består av: N Dagfinn Haarr Gry Solstad
Helseproblemer blant pasientene
Å være fastlege for rusmiddelavhengige, er ordentlig dokterarbeid! Mange (for legen) positive funn
Her er det nok å velge i: Mest omfattende og hyppigst: Psykiatriske lidelser som ofte var der før rusmisbruket, jfr ROP 1 (Bakken og Landheim) - Hjerneorganiske lidelser (AD(H)D), leseskrivevansker, epilepsi etc. Må bli bedre på å diagnostisere hjerneskader på disse pasientene - Personlighetsforstyrrelser - Bipolare lidelser (Manisk-depressive) - Rusutløste psykoser. Xanor, amfetamin - Psykoser som schizofreni - Post-traumatisk stressdisorder (PTSD) - Angstlidelser (sosial angst, panikkangst...)
En skikkelig diagnostisk suppe AD(H)D Ustabil personlighetsforstyrrelse (Borderline) Bipolar lidelse (Jfr Ulrik Malts inndelinger) Post Traumatisk Stress Syndrom Mange fellestrekk. Sjelden å se dem alene. Felles skade? Hva med HPA-Aksen?
I tillegg noen plagsomme lyter: Stort sett nedslitt nærhukommelse Stort sett elendige skolekunnskaper Mange mangler det mest elementære av hverdagskunnskaper og sosiale ferdigheter, Stort sett intelligens i nedre område, også noen med < 85 Stor uvitenhet om det meste unntatt å ruse seg Verbale evner bedre enn de øvrige: De narrer oss og seg selv Alltid elendig fysisk form (unntatt etter fengselsopphold med pumping av jern) En blanding av u-landsmedisin og PUH.
Typiske svar på blodprøver: Feilernæring dominerer Til dels meget lav kolesterol Lav hemoglobin, hematokrit, MCV Ikke spesielt lav ferritin Lav albumin Normale eller lett forhøyede leverprøver Forhøyet ikke-fastende blodsukker Hepatitt C antistoff pos. PCR pos hos 86% Normalt stoffskifte, nyrefunksjon, elektrolytter
Somatiske plager - lungene Alle røyker nikotin (unntatt 2/240 i mitt materiale) De fleste røyker cannabis Mye astmatisk besvær, ofte underdiagnostisert og underbehandlet Bronkitter, pneumonier KOLS ikke uvanlig fra 40- års alderen Lungekreft Av 16 døde totalt i mitt materiale, står cannabis-og nikotinrelatert sykdom for 5 av de 6 naturlige dødsfallene
Obstruktivitet, hele materialet (N=169) Cannabis/ikke cannabis, alder Prosent av testede 10 0 9 0 8 0 70 6 0 50 4 0 3 0 2 0 10 0 N= 3 0 16 0 21 2 7 1 2 0-2 9 3 0-3 9 4 0-4 9 50-59 Cannabis Ikke Cannabis Totalt antall ikke- cannabis: N= 19, totalt antall cannabis N=150
Somatiske plager - tenner Tannstatus elendig hos 99% - Sosialt meget stigmatiserende - Ernæringsmessige problemer - Generaliserte infeksjoner fra tenner har ført til både empyem (lungesekkbetennelse) og endokarditt (betennelse i hjerteklaffene) hos pasienter hos meg. - Fortsatt problematisk å få reparert tennene. Tannlegeskrekk hos svært mange. Uendelige køer for behandling i narkose - Bedre etter at Ansgar-midlene til de tyngste pasientene kom. - Tankefeltterapi har vært en oppsiktisvekkende god hjelp for angst hos noen pasienter i det siste
Somatiske plager- hud Eksem og kløe i forbindelse med amfetaminbruk Byller i hud etter bomskudd. - Mest omfattende problem etter feilskudd av Dolcontin og innsmuglet Rohypnol - Praktisk aldri byller etter injeksjon av Temgesic eller Subutex (med mindre pasienten spytter ut tabletten og injiserer den). Menneskespytt, det er fali det. - Men usikkert om lungene tar skade av injisering. Ikke påvist forskjeller mellom injiserende og ikke-injiserende misbrukere i mitt materiale.
De sprøyteoverførte infeksjonene: Hepatitt A. Enkelte epidemier, rolig nå Hepatitt B, Enkelte epidemier, men stort sett kontroll Hepatitt C, 86% antistoff positive i mitt materiale på 146 injiserende heroinister. HIV, beskjedent antall, liten spredning i miljøet. MEN FORTSATT MYE DÅRLIG SPRØYTEHYGIENE OG UVITENHET!
Hepatitt C- slik infeksjonsmedisinerne ser det: 4 hovedgenotyper Stor fare for leverkreft eller skrumplever etter mange år Bør gi flest mulig tilbud om behandling (interferon pluss tabletter i 3-6-12 måneder) med betydelige bivirkninger og begrenset effekt på to av genotypene. Test alle- henvis liberalt! Kan skape mye angst hos pasientene å vite at de er infisert med hepatitt C-viruset
Hepatitt C- slik epidemiologen (Preben Aavitsland) ser det: Det er få forløpstudier i denne pasient-populasjonen. Behandlingsforsøk gjort på selekterte pasienter Omfattende studie av 700 skotske kvinner viste at 50% hadde kvittet seg med virus og kun 2% hadde skrumpleverutvikling ved leverbiopsi etter 17 år, uten behandling Det er såpass mange usikkerhetsmomenter knyttet til hepatitt C sitt naturlige forløp at det er vanskelig å si at alle bør testes og behandles. Mange vil kanskje bli unødvendig behandlet Kan skape mye unødig angst hos klinisk friske pasienter
Min uvitenskapelige konklusjon som samfunnsmedisiner: Denne pasientgruppen er så vant til hepatitt C at de i svært liten grad er engstelige for den- det finnes mer nærliggende helseproblemer å gå løs på Fastlegene kan bidra til å skaffe data for naturlig forløp ved å ta systematiske leverprøver og PCR (aktivt virus i blodbanen) så lenge den er positiv med regelmessige mellomrom og henvise når alt ligger til rette. Pasientene og jeg er enige om å se situasjonen an og ha is i magen dersom levra er så noenlunde. Veldig greit at Aavitsland gir argumenter for en såpass avventende holdning.
Fastlege for rusmiddelavhengige Å være fastlege for rusavhengige er ingen frøkensport, MEN De trenger oss til det meste: - Grovkartlegging av fysisk og psykisk helse - Henvisning til rett instans, både somatikk, psykiatri og rusmedisin - Sikre LAR-behandling til de verdig trengende - Hjelpe med å sikre trygderettigheter - Hjelp med å sikre rettferdige dommer i rettsapparatet.
Fastlege for rusmiddelavhengige, fortsatt Skal fastlegene bli noe annet enn løpergutter (og - jenter), må de fra sin side kunne by på en faglighet som er god og en interesse for rus-faget. Dette krever tydelige faglige retningslinjer og faglig opprustning hos legene, men også litt slingringsmonn for fastlegenes virksomhet innen behandling av rusavhengige. Lokkemat: Penger? Ære? Berømmelse? Vin og konfekt til jul? Ikke så mye av det, men: Faglig tilfredsstillelse og følelsen av å være til hjelp for pasienten. Alltid mulig å komme litt videre!
Den nye allmennlegerollen, herunder fastlegens rolle i tverrfaglig samarbeid
Allmennlegerollen Siden 1970-tallet: KOPF og LEON KOPF:Kontinuerlig, Omfattende Personlig og Forpliktende legerolle. LEON: Laveste Effektive OmsorgsNivå. Legen alene med ansvaret for pasienten. Til å brekke halsen av!
Almennlegerollen i forhold til rusmiddelavhengige: Allow the sick to become ill Egne kvalitative data: Mange leger har store problemer med å finne felles ståsted med pasientene for å beskrive deres lidelse. Da er Hippokrates ikke aktuell for legen. Ikke nødvendig å engasjere seg i en som egentlig ikke er syk. Ikke nødvendig å holde seg faglig oppdatert Ikke nødvendig å ta inn over seg pasientens lidelse hvis den ikke er definert som en sykdom.
Den rusmiddelavhengiges rolle i forhold til fastlegen Allow the sick to become ill Pasientene er desperate for å bli erkjent som syke og lidende. Vi gjør ikke dette for moro. Pasientene vil bli behandlet som vanlige folk av fastlegen. For disse pasientene innebærer det å få medikamentell behandling med A eller B-preparater! Mange skjær i sjøen i lege-pasientforholdet.
Den nye fastlegerollen Fastlegene får stadig økte oppgaver innen de nye sam -sykdommene, som psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet. Vi får LEON i hodet daglig. Pasientene har mer behov for stabile relasjoner enn noengang før i et fragmentert samfunn. KOPF i sin opprinnelige form er ubrukelig som eneste KOPF i sin opprinnelige form er ubrukelig som eneste tilnærming, da brekker legen nakken.
Den nye legerollen Hvordan kombinere KOPF med overlevelse? Ved å gå inn i tverrfaglig samarbeid? En ny rolle for fastlegene, hva sier de til det? Ut fra min erfaring med systemet så har jeg gitt opp det for lenge siden For meg ser det ut som en uoverkommelig oppgave (å være koordinator i ansvarsgruppe) Eg er hekta på det tverrfaglege samarbeidet
Hva mener pasienter om ansvarsgrupper? Ansvarsgruppa og fastlegen, det er liksom familien min det. Legen er som mor. Institusjonspreg på en måte, bare ute i verden! Folk skifter hele tiden, det synes æ er tøft Jeg har ansvarsgruppe langt oppi her, above my head! Fire fem møter i året, det er bare mæ og Steinar og dr Strand, det er greit. Såra og bli kasteball, alle vet så mye bedre enn deg og skal fortelle deg hva du bør gjøre og ditten for en datten, og du er nøyd til å gå med på det, for medisinene sin skyld.
Om legen i ansvarsgruppa Æ kritiserer fastlegan for å bruke ansvarsgruppa til å fordele ansvaret for medisinseringa si. De må få godkjennelse fra de andre i gruppa, hvis legen vil gi noe for smerter, så sier sosial nei også gir legen sæ. Jeg synes det er veldig positivt at fastlegen er med i gruppa de har veldig respekt for henne, hun har det siste ordet. Viktig med legen i gruppa, men ikke for viktig.
Tre fokusgrupper: Hva bør fastlegens rolle være i ansvarsgruppa? 1. Helse-og sosialarbeidere fra andre deler av Vest- Agder, småkommuner 2. De fire topplederne i sosialtjenesten i Kristiansand kommune 3. En av de store og tunge og vanskelige ansvarsgruppene jeg deltar i Artikkelen er ikke skrevet ennå, men transkriptene viser følgende hovedtrekk:
Fastlegen er etterspurt Legen har en unik kompetanse og faktisk også autoritet som er etterspurt i gruppa. Fotsoldatene aksepterer at legen har en annen avlønningsform og kanskje må vurdere tidsbruken på annen måte enn de andre deltakerne. Det vil si at fastlege kan slippe å møte hver gang og være med på hele møtet, kan slippe koordinatorrollen, slipper å skrive referat, slipper å stå ansvarlig for individuell plan, bare ansvarsgruppa får nyte godt av legens kompetanse og kunnskap.
Lederne er litt mer firkantet I motsetning til fotsoldatene inntar lederne et mer prinsipielt syn som går på at legene får gå inn i en rolle på like fot med andre i ansvarsgruppa.
Egne tanker En velfungerende ansvarsgruppe er en energikilde for deltakerne, erstatter mye debriefing og formell veiledning fordi vi får og gir impulser underveis og står sammen om problemene. Sikrer kontinuitet. Krever strenge regler for hva som er lov å ta opp: ALDRI kjefte på pasienten i plenum. Krever stram organisering, god IP eller annen tiltaksplan, nøyaktig referatskriving. Ideelt skal referatet foreligge når møtet er ferdig. Klar ansvarsfordeling mellom deltakerne.
Særlig nyttige ting med legen i det tverrfaglige samarbeidet: Jeg oversetter funksjonsbeskrivelser og nevropsykologiske kartleggingsrapporter for pasient og oppfølgingstjeneste så vi klarer å få inn i IP tiltak for å rette på de svikt som påvises. Effektivt: Jeg har fjernet 45 metallstifter fra opererert mopedforulykket kne under ansvarsgruppemøte på en pasient mens vi jobbet tverrfaglig. Effektivt: Stadig tar vi fatt i medisinske problemer/blodprøver/pusteprøver i forbindelse med anvarsgruppemøter.
Oppsummering tverrfaglig arbeid og fastlegen: Det er greit nok å være medisinsk konsulent og libro i ansvarsgruppa i utgangspunktet, men: I store byer (der det er flest tunge rusmiddelavhengige pasienter) er fastlegene stabile, mens sosialkuratorer er forbruksvare. I det store flertallet av ansvarsgrupper jeg har vært med i over tid, er det pasienten og jeg som er de eneste som har vært med hele tiden og som representerer kontinuiteten: Det moderne KOPF og det er til å leve med for legen og pasienten
Hva nå? Dette går den rette veien: Stadig flere leger finner at moderne tverrfaglig arbeid er lønnsomt både økonomisk og faglig. Samtlige LAR-pasienter i Kristiansand hadde aktiv fastlege i ansvarsgruppa ved en evaluering i 2004. Turnuslegene og kolleger ved vårt legesenter er med på minst 2-3 ansvarsgrupper pr. uke, og de opplever dette som meget interessant og nyttig legearbeid. La legene gjøre det de er gode på og gi dem litt særbehandling til å begynne med, så kommer de etter hvert til å ta stadig større ansvar også for felleskapet i ansvarsgruppa.
En liten påminnelse om noe av det helt basale:
Om å bli elsket, sier Hjalmar Söderberg: Man vill bli älskad I brist därpå beundrad I brist därpå fruktad I brist därpå avskydd och föraktad Man vill ingiva människorna någon slags känsla Själen ryser för tomrommet Och vill kontakt till vad pris som helst.
Og det var det!