Fastlegen som aktør i rehabilitering og tverrfaglig samarbeid: Tung plikt eller glede i hverdagen? Dagfinn Haarr Karasjok 12.

Transkript

1 Fastlegen som aktør i rehabilitering og tverrfaglig samarbeid: Tung plikt eller glede i hverdagen? Dagfinn Haarr Karasjok 12. april 2008

2 ADVARSEL Jeg kan være helt på vidda når jeg kommer hit med et foredrag som i stor grad baserer seg på erfaringer og innretning på helse- og sosialtjenesten i Kristiansand og omegn

3 Men det var altfor fristende å få seg en tur på vidda på denne tiden

4 Bakgrunn Spesialist i samfunnsmedisin/allmennmed. Veileder i samfunnsmedisin. 25 års erfaring som helsebyråkrat 12 år distriktsmedisin i Sogn og Fjordane 16 år storby -medisin i Kristiansand Fastlege, Sentrum legesenter, Kristiansand, listetak 500 pasienter. Herav ca 185 rusmisbrukere av alle slag. 50% ass. kommuneoverlegestilling: Smittevernlege og rusmedisinske oppgaver.

5 Hva driver jeg med? Totalt hatt kontakt med ca. 263 rusmiddelavhengige (261 nikotinrøykere), herav tre med hjerneskadeopptrening etter ulykke/overdose. Aktiv i ca. 125 ansvarsgrupper. Sitter i rundt 550 ansvarsgruppemøter pr år. Oppsummert: Lang erfaring med å arbeide tverrfaglig rundt og sammen med kronisk syke pasienter.

6 Forskningsprosjektet Fastlegen og den narkomane pasient, en kjær hobby altfor få fredager Kvantitative og kvalitative delprosjekter Hittil fått publisert to vitenskapelige artikler, en lederartikkel og en kommentarartikkel i Legetidsskriftet Allmennmedisinsk forskningspris 2006 Stipend fra Forskningsrådet, Vest-Agder Legeforening og Legeforeningen sentralt

7 Disposisjon 1. Et par kasuistikker fra egen praksis ٢. Allmennlegerollen generelt. ٣. KOPF og LEON. ٤. Fastlegens rolle i rehabiliteringen/oppfølging av kronisk syke med komplekse behov. ٥. Individuell plan og tverrfaglig samarbeid. Fastlegens rolle i dette samarbeidet. Egne erfaringer og noen fokusgruppers meninger. ٦. Avslutning.

8 Eksempler og metaforer er i stor grad hentet fra arbeidet mitt med rusmiddelavhengige. Jeg mener at de kan overføres til andre pasientgrupper med alvorlige kroniske lidelser og behov for langvarig oppfølging.

9 Mona Kvinne, midt i 30- årene To barn, stadige forhold til håpløse menn Heroinavhengig siden 16 års alderen Hepatitt C, ellers ikke utredet. ADHD? LAR-behandlet etter mye om og men fram til sommeren Mye tull og tøys, men gikk på et vis fram til hun desember 2006 ramlet på mopeden (med 50 g amfetamin i boksen)

10 Mona 2 Innlagt i koma på Sørlandets sykehus Akutt psykose i perioder under innleggelsen Overført spesialsykehus for rehabilitering Stadige rømningsforsøk Etter hvert skrevet ut Betydelig redusert konsentrasjonsevne og nærhukommelse

11 Økonomien ute av styring m m m Enda mindre i stand til å gjennomføre LAR med den oppfølgingen hun hadde fra kommunen Sommeren 2007 skrevet ut av LAR uten tilbud om annen behandling Anket utskrivningen. Sommel og heft. Fortsatt ikke svar fra Statens Helsetilsyn

12 Plass på lokal rus-psykiatripost, var der 2 dager. Mangler nevropsykologisk kartlegging Kommunal oppfølging falt mer eller mindre bort fordi pasienten var for ustabil (!) Rusing på heroin høsten Elendig allmenntilstand Jeg har valgt å gå inn med opioidbehandling med morfin i ventetid på ankebehandling Har resultert i at hun nå klarer å følge opp avtjeningen av Norges lengste samfunnstraff. Holder henne stabil og i live Men er faglig uforsvarlig og utenfor allment aksepterte faglige normer

13 Mona, oppsummering Hva gjør vi med dem som er så syke at de ikke kan dra omsorg for seg selv, men som er så friske at vi ikke har tvangshjemler. Pasienten må selv bære omkostningene med å ikke være syk på den rette måten. Både kommune og spesialisthelsetjeneste trekker seg når det blir for vanskelig å hjelpe pasienten. Fastleger skal helst ikke ta i disse pasientene, men hvem skal da stille opp?

14 Roger Mann ca 40 år Stabil og grei Subutexpasient gjennom 5 år, meget beskjedent forbruk av Sobril legalt og illegalt. Kjører bil og er en god hjelp for sin gamle mor. Moderate angstplager, men til å leve med.

15 Våren 2007 økende kaos, angst, oppfattet som somatisering Klaget over hodepine og piping i ørene Svært engstelig, far døde av cerebral aneuysmeblødning. Redd for å lide samme skjebne Utredet grundig med MR, nevrolog og ØNH-lege: Intet spesielt annet enn noe tinnitus. Jeg har vært ganske tydelig og autoritær for ikke å styrke somatiseringen

16 Viktig å finne en felles oppfatning av problemene og en slags forklaring : Traumatisk hjerneskadekonferanse, Jon Johnsen, biologisk psykiater om senvirkningene av traumatiske hjerneskader: Mye passet. Grundigere anamnese avslørte 2-3 kraftige kakk i hodet ½-1 år før symptomene begynte å bli plagsomme, i tillegg til mange mindre hodetraumer tidligere. Vi er nå blitt enige, og hans tilstand er mye bedre. Vi er enige om at dette tar tid, men at det kan bli bedre etter hvert.

17 Roger, oppsummering Er vi begge på villspor? Egentlig ikke så farlig, fordi vi har utelukket mer alvorlige årsaker til hans plager. Vi tror begge på historien jeg har lansert Narrativ medisin har mye for seg. Vi som ser pasientene ofte lang tid etter akutte hodeskader kan bidra til å unngå at senskader bagatelliseres og ikke blir tatt på alvor.

18 Tilbake til hovedsporet Allmennlegerollen i det daglige strev Hva driver vi egentlig med?

19 Fastlegens rolle i det daglige ١. Undersøke og stille diagnose. ٢. Sette i verk korrekt behandling. ٣. Vurdere behandlingen. ٤. Henvise til spesialist dersom usikkerhet om diagnostikk. ٥. Henvise til spesialist dersom behandlingen ikke er effektiv. ٦. Videreføre behandling etter råd fra spesialist. ٧. Henvise påny dersom usikkerhet. ٨. Pluss masse annet, som attester til NAV etc.

20 Allmennlegerollen, god markedsføring i en kritisk periode: Siden 1970-tallet: KOPF og LEON. KOPF:Kontinuerlig, Omfattende Personlig og Forpliktende legerolle. LEON: Laveste Effektive OmsorgsNivå. Legen alene med ansvaret for pasienten.

21 Den nye allmennlegerollen Fastlegene får stadig økte oppgaver innen de nye sam -sykdommene, som psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet. Flere eldre= flere kronikere= mer for fastlegene Spesialisthelsetjenesten overlater stadig mer av behandling og oppfølging til kommunehelsetjenesten inkludert fastlegene. Vi får LEON i hodet hver dag! Den allmennmedisinske bøtta er full.

22 Pasientene har mer behov for stabile relasjoner enn noen gang før i et fragmentert samfunn. KOPF i sin opprinnelige form er ubrukelig som eneste tilnærming, da brekker legen nakken

23 Vet Sylvia Brustad hva allmennmedisin er? Politisk uinteressant Økonomisk knallhardt styrt Helseforetakene øker sine utgifter med det hele fastlegeordningen koster hvert år! Det er vist at dødeligheten i en befolkning går ned i takt med bedre allmennlegedekning. Dette er ikke vist for noen andre legegrupper! Nå bare 20/80, bør antagelig være 30/70 fordeling av legeårsverk i primærmedisin/spesialisthelsetjeneste

24 Hele spekteret av alvorlighet De fleste, også med hjerneskade: Vanlige allmennmedisinske pasienter med kroniske sykdommer. Men OBS: Senskader og usynlige skader som konsentrasjonsvansker, smerter og redusert kapasitet fysisk og mentalt, jfr Roger. Viktig at fastlegen kan gi oppmuntring, råd og behandling, krever kunnskaper og erfaring. Viktig med god og enkel kontakt med spesialisthelsetjenesten for råd og veiledning av fastlege og pasient. Men det er slik vi jobber med de fleste kronisk syke pasienter.

25 Når pasienten er mer alvorlig skadet/syk Pasientene vil da ofte ha behov for sammensatte og omfattende tjenester Jeg vil minne oss på:

26 Alle pasienter har helhetlige behov MEN: De møter altfor ofte fragmenterte og komplekse tjenester og tilbud Fastlegen kan være svært sentral som koordinator og tolk

27 Mauren Liten? Jeg? Langtifra. Jeg er akkurat stor nok. Fyller meg selv helt på langs og på tvers fra øverst til nederst. Er du større enn deg selv kanskje? Inger Hagerup ( )

28 Hvordan sikre fastlegene overlevelse og pasientene helhetlige tjenester? Hvordan kombinere KOPF med overlevelse? Ved å gå inn i tverrfaglig samarbeid? En ny rolle for fastlegene, hva sier de til det? Ut fra min erfaring med systemet så har jeg gitt opp det for lenge siden For meg ser det ut som en uoverkommelig oppgave (å være koordinator i ansvarsgruppe) Eg er hekta på det tverrfaglege samarbeidet

29 Hva mener pasienter om ansvarsgrupper? Ansvarsgruppa og fastlegen, det er liksom familien min det. Legen er som mor. Institusjonspreg på en måte, bare ute i verden! Folk skifter hele tiden, det synes æ er tøft Jeg har ansvarsgruppe langt oppi her, above my head! Fire fem møter i året, det er bare mæ og Steinar og dr Strand, det er greit. Såra og bli kasteball, alle vet så mye bedre enn deg og skal fortelle deg hva du bør gjøre og ditten for en datten, og du er nøyd til å gå med på det, for medisinene sin skyld.

30 Om legen i ansvarsgruppa Æ kritiserer fastlegan for å bruke ansvarsgruppa til å fordele ansvaret for medisinseringa si. De må få godkjennelse fra de andre i gruppa, hvis legen vil gi noe for smerter, så sier sosial nei også gir legen sæ. Jeg synes det er veldig positivt at fastlegen er med i gruppa de har veldig respekt for henne, hun har det siste ordet. Viktig med legen i gruppa, men ikke for viktig.

31 Fastlegen er etterspurt Legen har en unik kompetanse og faktisk også autoritet som er etterspurt i gruppa. Fotsoldatene aksepterer at legen har en annen avlønningsform og kanskje må vurdere tidsbruken på annen måte enn de andre deltakerne. Det vil si at fastlege kan slippe å møte hver gang og være med på hele møtet, kan slippe koordinatorrollen, slipper å skrive referat, slipper å stå ansvarlig for individuell plan, bare ansvarsgruppa får nyte godt av legens kompetanse og kunnskap.

32 Ansvarsgruppe En velfungerende ansvarsgruppe er en energikilde for deltakerne, erstatter mye debriefing og formell veiledning fordi vi får og gir impulser underveis og står sammen om problemene. Sikrer kontinuitet. Godt tverrfaglig samarbeid er effektivt. Krever stram organisering, god IP eller annen tiltaksplan, nøyaktig referatskriving. Ideelt skal referatet foreligge når møtet er ferdig. Klar ansvarsfordeling mellom deltakerne. Greit å etablere gruppa mens pasienten er innlagt.

33 Fritt etter Martin Kolberg: Pasienter med kroniske lidelser har behov for Relasjon, relasjon, relasjon Tålmodighet, tålmodighet, tålmodighet Tverrfaglighet, tverrfaglighet, tverrfaglighet I vår region er det fastlegen som representerer stabiliteten for pasientene.

34 IP: En talisman? Et mantra? Det er to viktige ting med planlegging: Det ene er å legge en plan, det andre er å huske hvor man har lagt den Fylkesrådmannen i Sogn og Fjordane Første utgave i Kristiansand kommune var så omfattende at den tok 5 minutter å skrive ut på en gammel laserskriver av merket OKI 400. Fremdeles et omfattende dokument.

35 IP- en blandet fornøyelse Fastleger har ingen spesiell honorering for å utarbeide IP sammen med sine pasienter. I Kristiansand: Må søke Tjenestetildelingskontoret om få opprettet IP. Problemer med fleksibilitet når planen blir for omfattende. Stiller store krav til koordinatorjobben

36 Men man må da ha en plan? Sonja og Knut hadde ingen skriftlig plan, men det gikk/går bra likevel. Av og til kan livsarenablomsten være god nok plan. Av og til kan Per Willy sin plan være nok.

37 Oppsummering- avslutning Pasienter med kroniske somatiske og psykiske lidelser (+ rus) og behov for mange tiltak blir flere og tyngre, og ansvaret ligger i stadig større grad i førstelinjen Fastlegen må være/bør være en sentral aktør Fastlegen brekker nakken (eller henfaller i fatigue) hvis hun forsøker å gjøre jobben alene

38 Et effektivt tverrfaglig samarbeid med deltakere som er godt drillet og med stram organisering og tydelig koordinering vil kunne redusere kaos og postplukk for pasientene. Dersom koordinator og deltakere gjør jobben sin, blir behovet for IP sterkt redusert. Dersom deltakerne ikke gjør jobben sin, vil ikke en glimrende IP kunne reparere på manglene.

39 Fastlegen er etterspurt og har en viktig og nødvendig faglig tyngde i det tverrfaglige samarbeidet. Samarbeidspartnerne er beskjedne i sine krav/ønsker til fastlegene. I min storbypraksis er det lege og pasient som er veteraner i nesten alle ansvarsgrupper som har arbeidet i mer enn to år- alle andre yrkesgrupper er forbruksvare. Dermed kan fastlegene ha en betydelig større rolle i ansvarsgruppene også som bærere av relasjon og historie, ikke bare som snevre fagpersoner. Det er viktig for pasientene, som lider når det blir mangel på kontinuitet.

40 Hvordan sikre fastlegenes deltakelse Økonomiske rammer: På våre kanter lever vi av stykkpris, og det er stort sett økonomisk nøytralt om vi velger å delta i ansvarsgruppe eller sitte på kontoret. Kanskje gi litt ekstra honorering? Tidsrammer: Fastlegene har fått et sterkt økt press de senere årene, og tid er mangelvare. Derfor må et tverrfaglig samarbeid organiseres meget stramt og effektivt, supperåd må unngås (og det er bra for pasientene også). Krever en tydelig koordinator av arbeidet, skikkelige forberedelser til møter og at alle gjør jobben sin.

41 To ord til slutt som gjelder både pasient og behandler

42 What s in it for me?

43 Om å bli sett, sier Hjalmar Söderberg: Man vill bli älskad I brist därpå beundrad I brist därpå fruktad I brist därpå avskydd och föraktad Man vill ingiva människorna någon slags känsla Själen ryser för tomrommet Och vill kontakt till vad pris som helst.

44 Det var i grunnen det hele