Medisinsk kunnskap - på godt og vondt PMU 24.10.14 Irene Hetlevik prof.dr.med, spesialist i allmennmedisin Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE) http://www.ntnu.no/ism/allmennmedisin Institutt for samfunnsmedisin (ISM) NTNU
Helsepyramiden USH SSH Lokalsykehus: 70% av sykehusbehovet DMS/sykestue/DPS 1.linjetjenesten: >90% av helsetjenestebehovet Sykehjem/sykestue Fastlege Hjemmetjenester
Primærhelsetjenesten er grunnmuren.. 29. november 2008 Gisle Roksund Side 3
En person An embodied, purposeful, thinking, feeling, emotional, reflective, relational, human individual always in action, responsive to meaning, and whose life in all spheres points both outward and inward. Virtually all of a person s actions volitional, habitual, instinctual, or automatic are based on MEANINGS. Eric Cassell
Utfordringer Medisinsk uforklarte tilstander Medisinsk risiko Multimorbiditet
Bokstavforklaringer når forståelsen ikke strekker til Eriksen TE, Kirkengen AL, Vetlesen AJ. The medically unexplained revisited. Med Health Care and Philos, 2012
IBS (irritable bowel syndrome) Complex disorders CFS (chronic fatigue syndrome) Diffuse suffering FMS (fibromyalgia syndrome) Functional disorders CPP (chronic pelvic pain) Unspecific disorders MUS Medically Unexplained Symptoms SPD (Sexual Pain Disorder) Subjective health complaints MUPS Medically Unexplained Physical Symptoms TMD (temporomandibular disorder) Psycho-somatic diseases CSS Central Sensitivity Syndromes OFP (oro-facial pain) Conversion disorders MSS Multippel Symptom Syndrome MCS (multiple chemical sensitivities) Somatisation BDD Bodily Distress Disorder FGID(functional gastro-intestinal disorders) Somatoform disorders GERD (gastro-oesophageal reflux disorder) Musculo-skeletal syndromes and many more
Risikoepidemien i medisinsk forskning År Risikoartikler Totalt antall artikler Risikoartikler % 1967-1971 990 1 029 289 0,1 1972-1976 6 485 1 160 317 0,6 1977-1981 23 190 1 298 885 1,8 1982-1986 44 077 1 487 893 3,0 1987-1991 81 586 1 802 671 4,5 1992-1996 100 576 2 139 834 4,7 1997-2001 154 702 2 465 177 6,3 2002-2006 243 387 3 126 896 7,8 Skolbekken J-A. Risikoepidemien to tiår etter. Michael 2010; suppl 9
Medisinsk risiko Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Is opportunistic disease prevention in Side the consultation ethically justifiable? BMJ 2003 30.10.2014 Forfatter
Hetlevik I. The role of clinical guidelines in cardiovascular risk intervention in general practice. Doktorgrad. Trondheim: Institutt for samfunnsmedisinske fag, NTNU, 1999.
Allmennleger som ikke følger retningslinjer kan de ha sine grunner? Hetlevik I, Getz L, Kirkengen AL. Tidsskr Nor Legeforen 2008 Clinical inertia failure of health care providers to initiate or intensify therapy when indicated Philips et al. Ann Intern Med. 2001;135:825-834.
2003 European Cardiovascular disease prevention guidelines applied to the population of Nord-Trøndelag (HUNT 2 Study) % of individuals 100 90 80 70 60 50 40 30 Cholesterol 5 mmol/l and not already included below Total: 76% of individuals 20 years have an unfavourable heart disease risk profile BP 140/90 and/or on antihypertensive treatment 20 10 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age Getz et al. Scand Journal Prim Health Care, 2004
% CVD diseases and number of risk factors 100 90 80 0 3.9% 1 risk factor 12.4% 70 60 50 2 risk factors 71.2% 40 30 20 10 0 3 risk factors 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age 12.5% CVD, diabetes and treated hypertension Petursson H et al, J Eval Clin Pract 2009
Females Males 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 40 50 55 60 65 40 50 55 60 65 Age Unclassified 5%, priority list 5%, chart 2-4%, chart 1%, chart Distribution of risk categories in relation to cardiovascular disease for females and males when risk is extrapolated to 60 years, as recommended by the guidelines. Getz L, et al.. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: modelling study. BMJ 2005
Hvor mange fastleger trengs? 99 fastleger per 100 000 voksne kun blodtrykk follow-up Nåværende status i Nord-Trøndelag: 87 fastlege / 100 000 voksne
En utfordring: Helena Helena (54), gift for annen gang, to voksne barn og tre barnebarn. Lav utdanning. Hypertensjon Diabetes type 2 Overvekt (BMI 29) Hypotyreose, Kroniske muskelsmerter Kneslitasje Hyppige og gjenstridige luftveisinfeksjoner Depresjon med angst To beinbrudd uten kraftig traume (beinskjörhet?) Hun röyker fortsatt, tross legens råd.
Prevalence Prevalence of multimorbidity 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 29% 29% 19% 23% 20 30 40 50 60 70 No disease One disease Two diseases Three+ diseases Age Margrét Ólafía Tómasdóttir, Getz, Sigurdsson, Pétursson, Kirkengen, Krokstad, McEwen, Hetlevik. Co- and multimorbid patterns (HUNT 2006-08). Europ J for Person Centered health Care. 2014;42(3):335-45
Prevalence of mental health problems (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Association of mental and somatic health 20-39 40-59 60-79 0 1 2 3 4 5+ Number of somatic health conditions Margrét Ólafía Tómasdóttir, Getz, Sigurdsson, Pétursson, Kirkengen, Krokstad, McEwen, Hetlevik. Co- and multimorbid patterns (HUNT 2006-08). Europ J for Person Centered health care 2014;42(3):335-45
Cardiovascular problems 3424 a) Musculoskeletal problems d) 6786 Mental health problems 660 1577 450 441 1933 2389 Metabolic diseases 1571 Mental health problems c) Gastro-esophageal problems 587 330 194 65 1298 Mental health problems 2502 Mental health problems 42 e) b) Musculoskeletal problems 2610 Rheumatoid arthritis 107 447 75 477 Lung diseases 1641 Fibromyalgia 268 468 36 71 214 804 Thyroidal disease Dental problems 357 482 163 298 5581 2777 3229 Cardiovascular problems
Multimorbiditet - behov for en dyp analyse Et artefakt skapt av diagnosesystemene? Dualismen Organoppdelingen Mennesket er helt! Behov for en dypere forståelse av kilder til sykdom og tilfriskning
Silo-tenkning Hjertekar Ekspertgrupper s & task forces Pasientorganisasjoner Industrisponsorer Kliniske retningslinjer Parekh et al. JAMA 2010
Brukt med tillatelse fra fastlege og universitetslektor Harald Sundby
1 DOVRE = 100 km på Dovrebanen (ROP+LAR+Vaned.=6,5 Dovre)
Silo-vision Depresjon Ekspertgrupper & task forces Muskelskjelett smerter Osteoporose Ekspertgrupper & task forces Stoffskifte Luftveis infeksjon Expertgroups & task forces Artrose Fedme Hjertekar Diabetes Hypertensjo Ekspertgrupper & task forces Ekspertgrupper & task forces Ekspertgrupp & task force Pasientorganisasjoner Industrisponsorer Pasientorganisasjoner Industrisponsorer Patientorganizations Industrysponsors Pasientorganisasjoner Industrisponsorer Pasientorganisasjoner Industrisponsorer Pasientorganisasjon Industrisponsorer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinje
Klinisk spørsmål: Hvilken fysikalsk behandling virker best for dette problemet hos denne personen?
RCTs Klinisk spørsmål: Hvilken fysikalsk behandling virker best for dette problemet hos denne personen?
Meta-analyses RCTs Klinisk spørsmål: Hvilken fysikalsk behandling virker best for dette problemet hos denne personen?
Systematic reviews Meta-analyses RCTs Klinisk spørsmål: Hvilken fysikalsk behandling virker best for dette problemet hos denne personen?
Umbrella review? Systematic reviews Meta-analyses RCTs Klinisk spørsmål: Hvilken fysikalsk behandling virker best for dette problemet hos denne personen?
Umbrella review? Klinisk spørsmål: Hvilken fysikalsk behandling virker best for dette problemet hos denne personen? Systematic reviews Meta-analyses RCTs Betydningen det vitenskapelige svaret LOST IN ABSTRACTION?
Silo-vision Muskel- og skjelettsmerter Astma Revmatologisk Obesitas Depresjon Osteoporose KOLS Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjo Hva vet vi om mulige felles kausale faktorer?
Muskel- og skjelettsmerter Andre Depresjon smertesyndromer Angst Osteoporose Bipolaritet PTSD? Kognitive problemer og demens Rusmiddel-avhengighet Tannkjöttsykdommer og caries Höreselstap? Noen cancere (Infeksjons-relaterte?) Revmatologisk KOLS Dårlig selv-evaluert helse? Frailty Fatigue Diabetes Allostatisk overbelastning Astma Kroniske påkjenninger Hjerte- og kar Metabolsk syndrom Sosial ufordelaktighet og avmakt Obesitas Hypertens Kompliserte svangerskap Premature fødsler, SGA sykelighet i neste generasjon Funksjonelle GIT plager Hypersensitivitets lidelser? Og andre lidelser...
Allostatisk belastning: Stabilitet gjennom kontinuerlig tilpasning
Allostatiske systemer er komplekse, ikke-lineære HPA-aksen Det autonome nervesystem Positivt stress Kroppens livs- og integritetsbevarende Tolerabelt stress Toksisk tilpasningssystem stress Immunsystemet Osv. Genetiske og epigenetiske faktorer Evolusjonen
Overveldende ansvar Isolasjon, ensomhet Integritetskrenkelser Slitsomme relasjoner Urettferdighet, svik Mentale TÆRER Patogenese Fysiske Sövnmangel Fysisk slit Inaktivitet Usunn mat Röyking og andre rusmidler Forurensing Osv. Allostatisk likevekt Genetiske og epigenetiske faktorer Mikrobiomet Tillit, trygghet, stötte Anledninger til å vokse og utvikle seg Opplevd mening (ex. samtaler, kunst) Mentale NÆRER Salutogenese Fysiske God sövn og hvile Fysisk aktivitet og rekreasjon Sunn mat Osv.
Allostatisk OVERBELASTNING (helseskadelig) TÆRER Multi-system fysiologisk dysregulering NÆRER
En utfordring: Helena Helena (54), gift for annen gang, to voksne barn og tre barnebarn. Lav utdanning. Hypertensjon Diabetes type 2 Overvekt (BMI 29) Hypotyreose, Kroniske muskelsmerter Hyppige og gjenstridige lutveisinfeksjoner Depresjon med angst To beinbrudd uten kraftig traume (beinskjörhet?) Hun röyker fortsatt, tross legens råd.
Gabriel & Normand New Engl J Med 2012
4P medisin
P4 medisin den ultimate helse-algoritme?
INVESTIGATORES MEMENTOTE VOS GENERIS HUMANI VERITATIS SPECIEM EFFINGERE RESEARCHERS! REMEMBER YOU ARE CREATING MANKIND S DEFINITION OF REALITY