Nasjonal utredning av persontilpasset medisin i helsetjenesten

Nasjonal utredning av persontilpasset medisin i helsetjenesten Delrapport Økonomiske aspekter Delrapporten er en av fem delrapporter fra utredningens arbeidsgrupper og danner grunnlag for den overordnede rapporten Persontilpasset medisin i helsetjenesten. Arbeidsgruppenes delrapporter har en selvstendig status, mens den overordnede rapportens innhold og anbefalinger er utarbeidet av utredningens styringsgruppe. Arbeidet ble gjennomført i 2013/2014 under ledelse av Helse Sør- Øst RHF etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidsgruppens medlemmer: Vidar Halsteinli (leder) Helse Midt RHF Gunn Tørvik Pedersen Helse Bergen HF Marthe Hammer Helse Bergen HF Pål Bakke Oslo universitetssykehus HF 1

Innhold Innledning... 3 Økonomiske aspekter ved persontilpasset medisin... 3 Kostnader ved kapasitet for genombaserte analyser og PET... 4 Kapasitet genombasert analyse... 4 Kostnad fullverdig PET-senter i fire regioner... 6 Nytte, kostnader og metodevurderinger... 6 Om nytte og kostnader... 6 Om nasjonalt system for innføring av nye metoder... 8 Dagens finansiering av laboratoriebaserte tester... 10 Laboratorie- og radiologitjenester... 10 Dagen finansieringsordning og utfordringer... 10 Finansiering av forskning og innovasjon... 12 Anbefaling... 14 Referanser... 14 Excelbasert modell for beregning av testkostander... 15 2

Innledning Økonomiske aspekter ved persontilpasset medisin Økonomiske aspekter kan belyses både fra et tilbudsperspektiv og et etterspørselsperspektiv. Med tilbudsperspektivet menes her hva det koster å bygge opp en kapasitet for brede genomundersøkelser og økt behov for bildediagnostikk. Til dette formålet har vi laget en modell for å kunne beregne investerings- og driftskostnader. Etterspørselsperspektivet dreier seg om i hvilket omfang testene skal rekvireres som del av utredning og behandling av pasienter. Dette dreier seg både om vurdering av klinisk nytte, vurdering av kost-nytte, faglige retningslinjer - og løpende beslutninger som skal tas i klinisk praksis ut fra pasientnytte og behandlingskvalitet. For sykehusene har ressursene som går med til å rekvirere og å følge opp en slik undersøkelse, en alternativ anvendelse. Etterspørselsperspektivet drøftes ved å peke på mulig nytte, besparelser og kostnader med utgangspunkt i pasientforløpstankegang, og ved å se bruk av nye tester i lys av nasjonalt system for innføring nye metoder. I tillegg drøfter vi kort dagens finansieringsordning for laboratoriebaserte tester. Den antatte gevinsten ved persontilpasset medisin er knyttet til økt nytte for pasienten i form av raskere diagnostikk, bedre muligheter for individuelt tilpasset behandling og bedre effekt av behandling med færre bivirkninger. Økte kostnader kan komme i form av - kostnadene ved nye tester i seg selv, slik som genomsekvensering, molekylær avbildning etc. - muligheten for at flere testes enn det som medisinsk sett nødvendig - et behov for ekstra oppfølging og veiledning over tid både for de som har direkte nytte av testen og for de som ikke har det Men det kan også være kostnadsbesparelser i form av - reduserte behandlingskostnader - dyr behandling gis til de som faktisk har effekt av den - reduserte kostnader knyttet til følgetilstander/komplikasjoner - redusert tidsbruk for både pasienter og foresatte i et diagnostisk forløp, og potensielt lavere fravær fra arbeid Kostnadsbesparelsene kan potensielt være i et slikt omfang at de samlet sett veier opp for økte kostnader. I utredningen «Personalised Medicine for the European Citizen» (ESF Forward Look, 2013) sies det at «a common promise is that personalised medicine will reduce health care expenditure». Med andre ord at persontilpasset medisin på sikt vil gi kostnadsbesparelser. Vår vurderinger er at kostnadsbesparelser er lite sannsynlig innenfor rapportens tidsperspektiv på 3-5 år, noe som er i tråd med drøftingen i ESF Forward Look og som understøttes av annen litteratur (se f eks Philips et al, 2013; Greeley et al, 2011). 3

Det er imidlertid ikke slik at innføring av nye metoder må medføre kostnadsbesparelser. Økte kostnader må stå imidlertid stå i rimelig samsvar med økt nytte for pasienten. I persontilpasset medisin er identifikasjon av nytte igjen knyttet til om en ny metode primært bidrar til å stille en diagnose, eller om tilsier behandlingsmessige konsekvenser med kjent effekt for pasienten. Utfordringen for helsetjenesten blir følgelig å se kostnader i sammenheng med potensielle besparelser, og ikke minst det å identifisere økt nytte for pasientene. Dimensjonering av infrastruktur må sees i lys av dette. Kostnader ved kapasitet for genombaserte analyser og PET I dette avsnittet redegjøres det først for estimater på årlige kostnader ved å etablere kapasitet for genombaserte analyser, og dernest omtales kort kostnader ved å utvide dagens PET-tilbud til å bestå av et fullverdige PET-senter i hver region. Scenariene er hentet fra kapittel Organisering, plattformer og teknologi, der pasientgruppene er omtalt i større detalj. Kapasitet genombasert analyse Årlige kostnader for genombaserte analyser er beregnet for to ulike kapasitetsnivåer, henholdsvis 2500 pasienter per år og 20 000 pasienter per år. Dette er estimater for en «vedlikeholdskapasitet» for nye pasienter, og de tar ikke høyde for et økt behov som kan komme fra pasienter som har allerede fått diagnose uten brede genomundersøkelser. Estimatet for 20 000 pasienter inkluderer ikke kostander knyttet til analyser innen infeksjonssykdommer og mikrobiologi. Disse undersøkelsene, antatt omfang 5000 pasienter, er både raskere og mindre kapasitetskrevende. Her er svartid og fleksibilitet avgjørende for valg av instrumentering. På bakgrunn av dette er det derfor ikke beregnet noe alternativ for sekvensering innen mikrobiologi, da ulike konfigurasjoner kan dekke behovet for den enkelte avdeling. Med dette utgangspunktet vil estimerte årlige kostnader blant annet avhenge av type maskiner som anskaffes, antall maskiner og om det legges opp til helgenomanalyser eller eksomanalyser. I modelleksemplene er det beregnet kostnader ved hjelp av instrumenter utviklet av markedslederen Illumina, henholdsvis HiSec Xten (innkjøpspris i størrelsesorden 80 millioner) og HiSec 2500v4 (innkjøpspris anslagsvis 6 millioner). HiSec Xten-maskinen kan kun benyttes for helgenomundersøkelser av humant materiale, men har en svært høy kapasitet sammenlignet med HiSec 2500v4. HiSec 2500v4 har på den annen side et bredere anvendelsesområde. Hver test krever en preparering av det biologiske materialet. Prepareringskostnad per test ved helgenomanalyser er vesentlig lavere for HiSec Xten, men prepareringskostnad ved eksomanalyse på HiSec 2500v4 er på nivå med helgenomanalyse på HiSec Xten. Estimatene for årlig kostnad er basert på en beregnet kostnad per test, og vedlegg I viser detaljene for hvordan denne er beregnet. Kort fortalt inneholder kostnad per test først avskrivning av innkjøpskostnad over fem år og en 4

prepareringskostnad per test. Dernest er det lagt inn en vedlikeholdskostnad, en gitt kapasitet for antall tester per dag, driftskostnader ved datamessig regnekraft og lagring, og ikke minst personalkostnader knyttet til sekvensering, analyse og tolkning. Beregnet kostnad per test ligger i intervallet 19 000 til 36 000 avhengig av maskintype og analysetype. Grovt sett utgjør personalkostnader nær 50 prosent av kostnad per test, datarelaterte kostnader utgjør 10 prosent, prepareringskostnader nær 30 prosent og avskrivninger og vedlikehold nær 10 %. Personalkostnader har med andre ord relativt stor betydning. Tabell 1 og 2 viser estimert årlig kostnad per år gitt kapasitet på henholdsvis 2500 og 20 000 pasienter. Tabell 1: Estimert årlig kostnad gitt kapasitet til å analysere 2 500 pasienter per Kapasitet: 2 500 per år Type analyse Maskintype Estimert årlig kostnad (millioner NOK) år Alt. 1 Kun helgenom HiSec 2500v4 100 Alt. 2 Kun exom HiSec 2500v4 50 Ved valg av kapasitet «2500», medfører eksomanalyse en årlig kostnad på 50 millioner. Helgenomsekvensiering koster det dobbelte. Det er samtidig viktig å si at denne beregningen tar utgangspunkt i at analysene er gjort på en maskin. Fordeles aktiviteten på fire steder med hver sin maskin, øker investeringskostnadene, og personalet vil ikke få en så jevn beskjeftigelse. I dette tilfelle vil årlige kostnader for alternativ 2 øke med om lag 10 millioner kr til 60 millioner. Beskjeftigelse kan imidlertid sees i sammenheng med at utstyret kan brukes til forskningsformål, i det HiSeq 2500v4 kan brukes til mange aktuelle analyser (DNA seq, RNA seq, epigentikk mm). Ved valg av kapasitet «20 000» ligger årlige kostnader fra 440 millioner kroner og oppover. Alternativ 3a og 3b gjelder to ulike utstyrsvarianter brukt til utelukkende helgenomanalyser, med årlig kostnad i størrelsesorden 560 til 740 millioner. Begge alternativer åpner for en delvis desentralisert løsning. Tabell 2: Estimert årlig kostnad gitt kapasitet til å analysere 20 000 pasienter per år Kapasitet: 20 000 per år Type analyse Maskintype Estimert årlig kostnad (millioner NOK) Alt. 3a Kun helgenom HiSec Xten og HiSec 2500v4 560 Alt. 3b Kun helgenom HiSec 2500v4 740 Alt. 4 Helgenom (75%) og exom (25%) HiSec Xten og HiSec 2500v4 500 Alt. 5 Helgenom (50%) og exom (50%) HiSec Xten og HiSec 2500v4 440 Dersom en kombinasjon av helgenomanalyser og eksomanalyser velges, ligger årlige kostnader i størrelsesorden 440 til 500 millioner kroner. Også disse to alternativene åpner for en delvis desentralisert løsning. 5

Kostnad fullverdig PET-senter i fire regioner Dimensjonering av PET-kapasitet i Norge de nærmeste årene er tidligere utredet av Helse Nord og når det gjelder kostnader sies følgende: «Det er nødvendig med eget PET-senter (inkludert syklotron og legemiddelproduksjon) i hver helseregion. Det eksisterer PET-senter i hhv Helse Sør-Øst og Helse Vest. Helse Nord er i gang med forprosjekt og har estimert kostnadene til å være om lag 400 mill. Tilsvarende virksomhet må etableres også i Helse Midt. Et fullverdig PET-senter, som det bør være ett av i hver helseregion, krever personalbehov på ca 40 ansatte med et lønnsbudsjett på om lag 35 mill. Driftskostnader ved PET beløper seg til om lag 10 mill per PET skanner. Dagens innkjøpskostnad for PET skannere er om lag 20 mill og for preklinisk om lag 15 mill. For å dekke fremtidens PET behov er det også nødvendig å legge ressurser inn i utdanningsløp for leger i faget nukleærmedisin.» Utredningen har altså et anslag på 400 millioner for etablering av et PET-senter med tracer-produksjon. Det er grunn til å tro at et fullverdig tilbud i Helse Midt vil koste vesentlig mindre siden deler av tilbud er etablert og det er snakk om utvidelse, ombygging og supplement spesielt med syklotron og legemiddelproduksjon. Nytte, kostnader og metodevurderinger Om nytte og kostnader Den antatte gevinsten ved persontilpasset medisin er knyttet til økt nytte for pasienten i form av raskere diagnostikk og mulighetene for individuelt tilpasset behandling. Nyttebetraktninger av brede genomundersøkelser spesielt er nært knyttet til kunnskapsstatus og da knyttet til følgende to hovedspørsmål: Er den det mekanistiske grunnlaget for sykdommen kjent slik at diagnose med rimelig sikkerhet kan stilles? Og dernest: vil denne kunnskapen føre til endret behandling som i neste gang leder til signifikant bedre helse for pasienten? I denne utredningen er det satt et spesielt fokus på sjeldne tilstander, infeksjon og kreft, og det fremgår at dagens kunnskapsbase innen genomikk først og fremst kan gi bidrag til å stille en korrekt diagnose raskest mulig. Selv om diagnose er stilt på grunnlag av genetisk testing, er det mer sjelden at dette får direkte behandlingsmessige konsekvenser. Det siste antas riktignok å endre seg i tiden fremover, men det generelle bildet er likevel at klinisk nytte i stor grad er knyttet til «process utility» heller enn «outcome». Metodevurderinger som inkluderer økonomiske aspekter, og som er ment å danne beslutningsgrunnlag for innføring av nye metoder, baserer seg tradisjonelt på pasientnytte knyttet til «outcome», som igjen måles med kvalitetsjusterte leveår (QALY). QALY er imidlertid kritisert for ikke i tilstrekkelig grad å fange opp «process utility» (Anneman, 2013). Og det er videre påpekt at - data for nytte generelt er mangelvare (Philips, 2013), 6

- at det er nødvendig å ta i bruk observasjonsdata/registerdata som supplement til data fra randomiserte studier (Anneman, 2013) - og at mens det å fremskaffe data tradisjonelt har vært produsentenes ansvar (som i tilfelle legemidler) må helsetjenesten selv i større grad ta ansvar for å møte et økende behov for data som beskriver både «process utility» og «outcome». Data for klinisk nytte, som igjen kan inngå i grunnlaget for å innføre genombaserte tester i klinisk sammenheng, er med andre ord en stor utfordring. Det er imidlertid ikke vanskelig å liste opp mange nytteaspekter ved genombaserte tester: - kjent diagnose vil bidra til at omfattende undersøkelser unngås, - verdien av det å vite i seg selv, pasient/pårørende kan få mer sikker informasjon om diagnose og årsak - i tilfelle det er aktuelt å teste på flere gener, behandler å flere tester etter hverandre og får raskere innhentet diagnostisk relevant informasjon, pasient/pårørende kan raskere få informasjon om diagnose og årsak, unngår uvisshet - pasienten kan få bedre medisinsk oppfølging (for eksempel ved synstap) - implementering av persontilpasset medisin vil kunne bidra til gode, strukturerte pasientforløp for pasienter med sjeldne tilstander spesielt, med mulighet for å redusere både tid og risiko for utvalgsfeil - en diagnose kan gi enklere tilgang til ulike velferdstjenester, enten det dreier seg om spesialundervisning eller støtte fra offentlige etater, NAV osv. slektninger kan få et pålitelig estimat av gjentagelsesrisiko - slektninger kan få et pålitelig estimat av gjentagelsesrisiko Brede genomundersøkelser har imidlertid også viktige kostnadsaspekter: - Brede genomundersøkelser koster mer enn singel gensekvensering, selv om det er vist at eksomtester kan være kostnadsmessig gunstig dersom mer enn tre gener ønskes undersøkt (Neveling et al, 2013) - mange vil ønske testing og det er muligheter både for falske positive og falske negative funn - testen avdekker annen genetisk informasjon med usikker konsekvens, som igjen kan lede til nye undersøkelser, flere konsultasjoner, ny uvisshet for pasienten - opptrapping av bemanningen i kliniske avdelinger for å kunne håndtere økt behov for risikoreduserende kirurgi og flere personer i kontrollopplegg Og det er potensielle besparelser: - Tid for behandler, får raskere innhentet relevant informasjon - Behandlende instans kan potensielt unngå andre diagnostiske tester - Potensielt færre konsultasjoner for pasient/pårørende - Raskere etablering av adekvate tjenester (habilitering) - Ved infeksjon, unngå å måtte behandle ut i fra antatte årsaker og ofte med bredspektrede medikamenter med påfølgende økt risiko for bivirkninger, økte medikamentkostnader og økt resistensutvikling. 7

- Unngå å iverksette behandlingsregimer hos pasienter, som basert på utredning og tester, ikke vil ha nytte av en gitt behandling. Dette vil spare pasientene for ineffektiv behandling og potensielt påføring av unødvendige bivirkninger (slike pasienter må i stedet vurderes for andre behandlingsalternativ) Metodevurderinger som skal gi veiledning om innføring av testmetoder i kliniske praksis, må nødvendigvis veie nytte opp mot kostnader (fratrukket besparelser). Om nasjonalt system for innføring av nye metoder Innføring av ny metodikk som genomsekvensering og molekylær avbildning, bør i prinsippet være gjenstand for vurdering og beslutning gjennom det nasjonale systemet for innføring av nye metoder. Gitt utfordringene knyttet til dokumentasjon av nytte, samt identifikasjon av kostnader og besparelser, er spørsmålet for det første i hvilken grad ulike typer metodevurderinger kan benyttes på en tjenlig måte, og dernest i hvilken grad systemet for bestilling og beslutning er tilpasset karakteristika ved persontilpasset medisin. Det nasjonale systemet for innføring av nye metoder omfatter tre typer metodevurderinger: - Full metodevurdering (tar 8-12 måneder) - Hurtig metodevurdering (tar inntil 26 uker) - Mini-metodevurdering («light»--versjonen til lokal bruk, i praksis en måned) Basert på forslag fra spesialisthelsetjenesten og andre aktører, gir Bestillerforum RHF oppdrag om utførelse av metodevurderinger på nasjonalt nivå. Statens legemiddelverk utfører hurtig metodevurdering på legemidler, mens Kunnskapssenteret utfører hurtig metodevurdering på øvrige metoder eller fullstendige metodevurderinger (alle metoder). Beslutningene etter metodevurderinger fattes i de regionale helseforetakene, og disse koordineres videre med Helsedirektoratets ansvar for nasjonale faglige retningslinjer. Bruk av brede genomundersøkelser vil selvsagt ha juridiske og etiske aspekter, men et grunnleggende spørsmål vil være klinisk nytte, kostnader og besparelser og hva tilgjengelig dokumentasjon kan si om disse står i et rimelig samsvar. Noen momenter: - Relativt få tester av denne typen har vært gjenstand for kost-nytteevaluering, og en viktig årsak til det synes å være mangel på dokumentasjon av klinisk nytte (Philips, 2010). - Det er betydelig metodiske utfordringer knyttet til å identifisere klinisk nytte. - Og i tilfelle systematisk utprøving, følger klinikerne testbaserte råd? Hvis en test gir svært lav, men dog en liten sannsynlighet for effekt, vil behandler la være å starte behandling hvis alternativ ikke finnes? 8

- Persontilpasset medisin vil være karakterisert av løpende tilgang på ny kunnskap, noe som utfordrer tidsaspektet ved dagens forløp for å fremskaffe metodevurderinger som beslutningsgrunnlag. - «Companion diagnostics» innebærer at ikke bare en metode skal undersøkes, men en kombinasjon av to metoder. Og, i mange tilfeller er det snakk om svært små pasientgrupper og som kan kreve samarbeid på tvers av land. - Hvordan organisere/utforme behandlingstjenestene når mange faggrupper er involvert: spesialist, genetiker, lab-personell, farmasøyt, sykepleiere? Forskning indikerer at tjenester må organiseres ulikt ut fra type test det er snakk om (Payne et al, 2013). Utviklingen skjer raskt både med hensyn til utstyr og ikke minst omfang av mulige tester - og raskere en tilgang på evidensbasert kunnskap om klinisk nytte og kost-nytte. Metodevurderinger basert på standard Health Technology Assessment (HTA) vil bli utfordret ved at en må forholde seg til forskningsstudier og resultater basert på nye kliniske design som i mye større grad innrettes mot karakterisering av subgrupper og individer. Nye verktøy og retningslinjer for å undersøke data i subgrupper er imidlertid under utvikling, bl.a. fra European Medicines Agency (http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/scientific_guideline/ 2014/02/WC500160523.pdf). Videre vil det være en viktig utfordring i større grad å kunne inkludere «real world» data basert på den kliniske bruk av nye metoder i HTA-vurderinger, slik som registerdata og data fra observasjonsstudier. I det nasjonale systemet er det lagt relativt sterke føringer for prosess og krav til datagrunnlag for metodevurderinger som skal utføres av Kunnskapssenteret eller Legemiddelverket. Etter vår vurdering vil både dokumentasjonskrav, beregnet tid til gjennomføring og utredningskapasitet, representere en stor utfordring med tanke på å fremskaffe tilfredsstillende beslutningsgrunnlag i tiden fremover. Utredningen ESF/Forward Look oppfordrer til mer fleksible metodevurderingsverktøy: «Establish a flexible HTA framework that supports the adoption of technologies that offer added value within European healthcare systems. I Storbritannia har National Institute for Health and Care Excellence (NICE) etablert et eget løp for evaluering av innovative medical diagnostic technologies, kalt Diagnostic Assessment Programme (DAP). Vi anbefaler at følgende utredes nærmere: Hvordan kan (og bør) metodevurderingsverktøyene utvides og utvikles for å møte fremtidige behov? Kan universitetssykehusene, med sin nærhet til klinisk forskning og ulike typer registerbaserte pasientinformasjon, supplere dagens nasjonale aktører ved å levere metodevurderinger på nasjonalt nivå? I det nasjonale systemet er denne muligheten i prinsippet beskrevet. 9

Dagens finansiering av laboratoriebaserte tester Laboratorie- og radiologitjenester De regionale helseforetakene har ansvar for å tilby gode og kvalitetssikrete laboratorie- og radiologitjenester til innbyggerne i egen region. De offentlige medisinske laboratoriene og radiologiske avdelingene er opprettet for å sikre raske og korrekte resultat til sykehusinterne og eksterne rekvirenter. I tillegg har disse avdelingene viktige oppgaver knyttet til utdanning av helsepersonell, veiledning av rekvirenter og forskning. Medisinsk-genetiske tjenester omfatter utredning, diagnostikk og veiledning av pasienter og deres familier ved påvist eller mistanke om genetisk betinget sykdom. Hver helseregion har i dag en medisinsk-genetisk avdeling som i utgangspunktet skal dekke behovet innenfor egen helseregion. Disse laboratoriene, som utfører majoriteten av de diagnostiske genetiske testene i Norge, er svært ulike både når det gjelder størrelse, antall ansatte, tilgjengelig teknologi, analyserepertoar, aktivitet og svartid. Genetisk betinget sykdom hører ikke til gruppen «folkesykdommer», men antall henvisninger fra mange medisinske spesialiteter øker raskt og behovet for stadig utvidelse av analyserepertoaret er en utfordring. I tillegg er genetiske analyser ressurskrevende både når det gjelder teknologi og personell med nødvendig kompetanse. Dagen finansieringsordning og utfordringer Virksomheten i helseforetakenes medisinske laboratorier og radiologiske avdelinger er finansiert gjennom rammetilskudd og innsatsstyrt finansiering (ISF). For innlagte pasienter inngår laboratorie- og radiologitjenester i grunnlaget for ISF, som igjen er basert på pasientoppholdenes plassering i diagnoserelaterte grupper (DRG) med tilhørende kostnadsvekter. For polikliniske pasienter kan det kreves refusjon fra Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Poliklinisk refusjon blir gitt per undersøkelse eller konsultasjon, basert på takster. De regionale helseforetakene fordeler rammetilskudd til sine helseforetak som i neste omgang tildeler driftsrammer for egne laboratorier og radiologiske avdelinger. Fastsettelse av driftsrammer internt i helseforetakene skjer i konkurranse med andre lovpålagte oppgaver og funksjoner. Det er svært lenge siden laboratorietakstene ble revidert, noe som innebærer at dagens takstsystem i liten grad speiler de reelle kostnadene som er forbundet med en analysevirksomhet basert på teknologisk utvikling og store endringer i volum, kapasitet, kompetansebehov og svartider. For flere fagområder vil derfor takstene kun dekke en brøkdel av kostnadene, mens for andre områder kan takstene gi vesentlig mer enn kostnadsdekning. Det ligger derfor en risiko i at virksomhetene blir «styrt» mot de mest lønnsomme områdene, samtidig som det kan vanskeligjøre en ønsket funksjonsdeling mellom foretak og mellom regionene. 10

Refusjonssystemet for laboratorietjenester er bygget opp under den forutsetning av HELFO-takstene kun skal dekke en del av kostnadene og det resterende skal dekkes opp av den rammebevilgningen den enkelte avdeling får fra eget foretak. Når prøver «krysser» regionsgrensene, er det derfor rimelig at det betales en pris tilsvarende det som forutsettes å dekkes via rammen. Tabell 3 viser den samlede refusjonen som helseforetakene får for inneliggende og polikliniske pasienter. Når Helse Vest som eksempel får 2.8 * HELFO-takst for en poliklinisk utført analyse, kommer 1.8 * HELFO-takst fra bestillerregionen og en takst fra HELFO. Når det er en inneliggende pasient fra annen region, kommer hele refusjonen fra bestillerregionen. Tabell 3: Refusjonssystemet for laboratorietjenester avhengig av rekvirent/pasient og utførende laboratorium sin regiontilhørighet.. Refusjon for Utførende laboratorietjenester utført på: laboratorium Refusjon Inneliggende pasient på sykehus i Utløser ikke HELFOtasker Rammefinansiert egen helseregion Inneliggende pasient på sykehus i annen helseregion Poliklinisk pasient i egen helseregion Poliklinisk pasient fra annen helseregion Helse Vest Helse Nord Norge Helse Midt Norge Helse Sør Øst Alle laboratorier Alle laboratorier 3.8 x HELFO-takst 3.8 x HELFO-takst 3.8 x HELFO-takst 4.6 x HELFO-takst 1 x HELFO-takst 2.8 x HELFO-takst Det er imidlertid en utfordring i det at dagens takster for genetiske analyser er utarbeidet på basis av kostnader for utdaterte, manuelle og ressurskrevende småskalametoder, som ikke speiler de reelle kostnadene relatert til den teknologiske utviklingen og storskalakjøringer. Når foreldede takster blir brukt på dagens storskalakjøringer, og når prøver som «krysser» regiongrensene utløser både HELFO-takst pluss et tillegg, medfører det et inntjeningspotensial for utførende helseforetak som ligger godt over kostnadsdekning for noen av de mest brukte metodene (eks. Sangersekvensering). Figur 1 illustrerer mulige inntektsforskjeller på å analysere på pasient fra egen eller annen region. Figuren viser et eksempel på refusjon for genetisk testing av poliklinisk pasient med mistanke om arvelig bryst- og eggstokkreft, avhengig av om pasient/rekvirent og utførende laboratorium tilhører samme (blå) eller annen helseregion (rød). De genetiske testene utføres sekvensielt i følgende rekkefølge: 1. 30-plex: Test for de 30 vanligste mutasjonene i BRCA1 og BRCA2 (gener assosiert med brystkreft) funnet i Norge. 2. MLPA: Test for store delesjoner/duplikasjoner i BRCA1 og BRCA2 3. BRCA1/2: Fullsekvensering av begge genene Figur 1: Illustrasjon av Helseforetakets inntekt ved test bestilt fra egen region versus annen region. 11

Helt siden 2006 har det vært gjort forsøk på få til en funksjonsdeling mellom de fire regionene. Tanken har vært at hver region kunne spesialisere seg på «indikasjonspakker» med en tilsvarende utveksling av prøver mellom regionene. Det har vært enighet i fagmiljøet om at dette er ønskelig, men det har vist seg vanskelig å gjennomføre på grunn av dagens finansierings- og refusjonssystem. Med bakgrunn i dette, bør det snarest mulig foretas en gjennomgang og revisjon både av de gjeldende laboratorietakser (HELFO) og prissettingen for oppgjøre mellom regionene for å speile reelle kostnader, samt muliggjøre en fornuftig funksjonsdeling nasjonalt. Finansiering av forskning og innovasjon For norske forskere har finansiering dedikert til prosjekter innen persontilpasset medisin vært tilgjengelig først og fremst gjennom ulike programmer i regi av EUs 7. rammeprogram (FP7). Referanser til persontilpasset medisin har vært brukt i flere utlysninger, deriblant Innovative Medicines Initiative (IMI) som støtter opp rundt forskningssamarbeid mellom offentlige forskningsinstitusjoner og europeisk farmasøytisk industri. EU estimerer at egen innsats på området har vært på om lag 1 milliard euro. Innenfor denne rammen er det utlyst forskningsmidler med fokus på teknologiutvikling og økt kunnskap om sykdomsbiologi innen kreft, nevrologiske og kardiovaskulære sykdommer og sjeldne tilstander. EUs nye rammeprogram Horizon2020 vil følge opp denne satsingen, men med et større fokus på samfunnsutfordringer og mer vekt på translasjonsforskning. Med dette ønsker EU bl.a. å stimulere til integrering av nye omics-teknologier i klinisk praksis og innovasjon av nye medisinske applikasjoner. Horizon2020 støtter i tillegg opp under forskning og innovasjon rettet mot kost-nytte vurderinger, beslutningsstøttesystemer og nye tilnærminger til metodevurdering (HTA). Dette feltet har vært underprioritert og er spesielt viktig i forbindelse med persontilpasset medisin. I Norge har Kreftforeningen våren 2014 lansert en strategisk utlysning for personlig tilpasset kreftbehandling, og dette er det første programmet med en slik tilnærming nasjonalt. Støtte til forskning og innovasjon innen persontilpasset medisin hentes ellers fra Forskningsrådet, de regionale helseforetakene og andre, men da i konkurranse med søknader innenfor andre felt og uten spesiell 12

prioritering. En satsing på persontilpasset medisin i Norge bør derfor følges opp med egne forsknings- og innovasjonsprogrammer for persontilpasset medisin, genomforskning osv. da dette er svært ressursintensivt. Dette bør omfatte evaluering av behandlingseffekt av tiltak som blir implementert for de pasientgruppene som får et utvidet diagnostisk tilbud. Tilsvarende er det viktig at mindre forskningssterke fagområder som helsetjenesteforskning og kost-nytte studier løftes på en måte som kompletterer initiativer på europeisk nivå. Det er lite trolig at Norge vil kunne hente inn de nødvendige forskningsmidlene kun fra en europeisk arena, selv om det også bør komme på plass insentivordninger for å stimulere til økt søknadsmengde til disse utlysningene. Innovasjonspotensialet i persontilpasset medisin vil først og fremst ligge innenfor næringsutvikling og kommersialisering i biomedisinsk sektor og tilhørende database- og programvareindustri, samt internt i helseforetakene gjennom bedre tjenesteforløp for behandling og diagnostikk. Spesielt vil det være et stort behov for utvikling av bedre analyseverktøy for store datamengder, og mer innovasjon og utvikling innen programvare og beslutningsstøtte. Med god IT-kompetanse og gode, kvalitetssikrede data, både biobanker og registre, vil Norge kunne ha et fortrinn på en internasjonal arena, både i forsknings- og innovasjonssammenheng. Innovasjonsprosjekter innenfor medisin, helsetjenester og IKT er ofte komplekse prosesser med et betydelig behov for optimerings- og verifiseringsfinansiering. Det er derfor viktig at slike midler er tilgjengelig og at man har en serie verktøy som kan benyttes pre-kommersielt. Innovasjoner knyttet til håndtering av utfordringer i tjenesteforløpet og i forholdet til pasienten/brukeren vil gi større effektivitet, bedre kvalitet og besparelser, men også næringsutvikling i randsonen til forsknings- og helsesektoren. Her er det nødvendig med innovative belønningsmetoder som vil gjøre det mer attraktivt å investere i slike prosjekter, og det må settes av mer penger internt i helsesektoren for å gjennomføre større prosjekter av denne typen. 13

Anbefaling Årlig kostnad for å etablere en kapasitet for genombaserte analyser for henholdsvis 2500 og 20 000 pasienter per år, ligger i spennet 50 til 740 millioner kroner. For å møte fremtidig behov for billeddiagnostikk vil det også være behov for investeringer i PET-teknologi. Innenfor det nasjonale systemet for innføring av nye metoder, bør dagens verktøy for metodevurdering utvides og videreutvikles for å møte fremtidige behov. Dette gjelder spesielt ved spørsmål om innføring av nye diagnostiske tester og det å benytte registerdata og data fra observasjonsstudier som kilde for informasjon om klinisk nytte. Universitetssykehusene bør trekkes inn for å supplere dagens nasjonale aktører med å levere metodevurderinger på nasjonalt nivå. Det bør snarest mulig foretas en gjennomgang og revisjon av gjeldende laboratorietakster (Helfo) og prissetting for oppgjør på tvers av regionene. Gjennomgangen må gjøres med utgangspunkt i dagens bruk av moderne teknologi og analyseverktøy. En satsing på persontilpasset medisin i Norge bør følges opp med egne forsknings- og innovasjonsprogrammer for persontilpasset medisin. Referanser Annemans et al (2013): Current Methodological Issues in the Economic Assessment of Personalized Medicine. Value in Health 16 (2013) S20-S26 Conti et al (2010): Personalized Medicine and Genomics: Challenges and Opportunities in Assessing Effectiveness, Cost-effectiveness, and Future Research Priorities. Medical Decision Making/May-June 2010 ESF Forward Look (2013): Personalised Medicine for the European Citizen. Towards more precise medicine for the diagnosis, treatment and prevention of disease (ipm). European Science Foundation. Greeley et al (2011): The Cost-Effectiveness of Personalized Genetic Medicine. Diabetes Care, Volume 34, March 2011 Neveling et al (2013): A Post-Hoc Comparison of the Utility of Sanger Sequencing and Exome Sequensing ofr the Diagnois of Heterogeneous Diseases. Human Mutation Vol. 34, No 12, 1721-1726 Payne et al (2013: Reflections on Market Access for Personalized Medicine: Recommendations for Europe. Value in Health 16 (2013) S32-S38. Phillips K et al (2013): The economic value of personalized medicine tests: what we know and what we need to know. Genetics in medicine, November 2013 Redekop et al (2013): The faces of Personalized Medicine: A Framework for Understanding Its Meaning and Scope. Value in Health 16 (2013) S4-S9 14

Excelbasert modell for beregning av testkostander Prosess Detaljer Instrumentering 1x 1x 30x 1x 2x HiSeq Xten HiSeq 2500v4 HiSeq 2500v4 HiSeq 2500v4 HiSeq 2500v4 Genom Genom Genom Eksom Eksom Sekvenseringskostnader Innkjøp = kostnad utstyr + automatisering (kr) 100 000 000 6 000 000 180 000 000 6 000 000 12 000 000 Investeringer i sekvenseringsutstyr + automatisering Avskrivning (år) 5 5 5 5 5 #tester per dag 50 1,7 50 25 50 Arbeidsdager som en maskin er i bruk, tilsvarer mandaglørdag hver uke hele året 260 260 260 260 260 #arbeidsdager/år Kapasitet per år (#tester = tester per dag*arbeidsdager) 13 000 433 13 000 6 500 13 000 Antatt maksimumskapasitet per år 6 000 18 000 18 000 5 000 5 000 Kostnad reagenser/test (kr) Kostnad reagenser/år = Kostnad reagenser/test * kapasitet per år 78 000 000 7 800 000 234 000 000 32 500 000 65 000 000 ved maksimumskapasitet Vedlikeholdskostnad per år (% av innkjøp) 10 % 10 % 10 % 10 % 10 % HiSeq2500v4: 18 000 forutsetter kostnad på $3000 per genom dersom det kjøres parallelt og ved maksimal kapasitet. Tall fra New York University Medical School Datakraft Datamengde generert - Gbp/år - ref. kapasitet 41600 1387 41600 312 624 Tall hentet fra Avadis, lagringsscenario: 0.3 TB/genom, 3900 7 3900 104 208 Lagringsbehov (inkl. analyse, backup, BAM format) - Terrabyte/år 0.016 TB/eksom Kostnad lagring - (kr), 10.000 kr/tb 39 000 000 69 333 39 000 000 1 040 000 2 080 000 Personal- Arbeidstimer, sekvensering per test 2 2 2 5 5 kostnader Arbeidstimer, bioinformatikk / analyse per test 2 2 2 2 2 Arbeidstimer, tolkning per test 5 5 5 5 5 Personalkostnader (kr per årsverk, inkl. overhead) 1 500 000 1 500 000 1 500 000 1 500 000 1 500 000 Eksomsekvensering krever flere arbeidstimer for prøveforberedelser enn genomsekvensering Antall arbeidsdager som en ansatt er på jobb og kan utføre "arbeidstimer" i løpet av et år 230 230 230 230 230 Antall arbeidager per år Antall timer av arbeidsdagen på 7.5 som arbeidstimer 6 6 6 6 6 80 % av arbeidsdagen går med til rene arbeidstimer Personalkostnad per arbeidstime 1 087 1 087 1 087 1 087 1 087 Kostnader Avskrivning utstyr (innkjøp) - ref. kapasitet 2 138 2 801 3 369 217 217 per test Vedlikehold - ref. kapasitet 769 1 385 1 385 92 92 Lagring/server/databasedrift - fast beløp per test 3000 160 3000 160 160 Programvare - fast beløp per test 800 800 800 800 800 Reagenser, engangsutstyr = Kostnad reagenser/test 6 000 18 000 18 000 5 000 5 000 9 783 9 783 9 783 13 043 13 043 Personalkostnader = arbeidstimer * personalkostnad per arbeidstime Sum beregnet kostnad per test (kr) 22 490 32 928 36 336 19 312 19 312 Oppdateres automatisk, beregnet med full kapasitetsutnyttelse 15