ECMO-BEHANDLING VED RIKSHOSPITALET VERSJON 2010-2011 Redigert av: J L Svennevig, K Wagner*, H M Karlsen, R W Østbakk og G Sørensen Utgiver: Thoraxkirurgisk avdeling og Akuttklinikken*, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet Nettutgave: www.rikshospitalet.no Revisjonsansvar: Thoraxkirurgisk avdeling. Neste revisjon: november 2011. Tegninger: Michael Bjaanes, Rikshospitalet Siste godkjenningsdato: november 2010
Innholdsfortegnelse SKJEMA FOR ANMODNING OM ECMO-BEHANDLING 4 HUSKELISTE 6 ECMO VED RIKSHOSPITALET 7 INDIKASJONER FOR ECMO VED LUNGESVIKT 8 BARN OG VOKSNE PULMONAL ECMO 9 INDIKASJONER FOR ECMO VED HJERTESVIKT 10 ECMO TYPER 11 TEKNISKE DETALJER VED ECMO 14 PRIMING AV ECMO-SETT 17 RESPIRATOR INNSTILLING 18 MONITORERING UNDER ECMO 19 CEREBRAL EVALUERING AV NYFØDTE OG SMÅ BARN MED ÅPEN FONTANELLE 20 ECMO NØDPROSEDYRE 21 HVIS KANYLEN SUGER SEG FAST 21 AVVENNING FRA ECMO, "WEANING" 22 SYKEPLEIEPLAN 23 INTENSIVSYKEPLEIE VED ECMO 23 FORBEREDELSER TIL ECMO BEHANDLING 24 FORBEREDELSER TIL MOTTAK I INTENSIVAVDELING 26 Siste godkjenningsdato: november 2010 2
BEREDSKAP VED START 28 SYKEPLEIEPROSEDYRER VED SKIFTING AV ECMOKRETS 29 ECMO-PLEIEPLAN 30 1.1. Utilfredsstillende O 2 /CO 2 -utveksling i lungene relatert til reversibel lungesykdom 30 1.2. Utilfredsstillende O 2 /CO 2 -utveksling relatert til nedsatt flow i ECMO-kretsen 31 1.3. Økt oksygenforbruk relatert til stress hos pasienten 31 1.4. Økt oksygenforbruk relatert til tempraturforandringer hos pasienten 32 1.5. Fare for barotraume relatert til stive lunger og høye inspirasjonstrykk 32 1.6. Hemolyse, clotting og nyresvikt relatert til hypovolemi 33 1.7. Obstruksjon av ECMO-kretsen relatert til clotting 33 1.8. Utvikling av nyresvikt relatert til hemolyse. Dialyse (Aquarius). 34 1.9. Endret sirkulasjon relatert til ECMO-behandling - Cardiac Output (CO) 35 1.10. Fare for luftemboli under ECMO-behandling 35 1.11. Blødning relatert til Heparin-infusjon og trombocytopeni 36 1.12. Infeksjonsrisiko 36 1.13. Begrenset egenomsorg hos den kritisk syke pasient under ECMO-behandling 38 FYSIOTERAPI UNDER ECMO VED LUNGESVIKT 39 Siste godkjenningsdato: november 2010 3
SKJEMA FOR ANMODNING OM ECMO- BEHANDLING SKJEMA FOR ANMODNING OM ECMO-BEHANDLING RIKSHOSPITALET Fax: Anestesi og Intensivklinikken RH: 23 07 36 90 Henvendelse Bakvakt: Barneanestesi: Thorax-anestesi: Via sentralbord 23070000 Innleggende sykehus: Tlf. Fax: Dato: Klokkeslett: Pas. initialer: Kjønn: Født dato: Alder: Primærsykehus: Innlagt dato: Diagnose: Egen Helipad eller Nærmeste flyplass: Indikasjoner for henvendelsen: Kontraindikasjoner: Blodgruppe: Transportbehov ja/nei: Intensivambulanse: ja/nei Helikopter: Vekt: kg (spesifiser) med Herkules: ja/nei Fly: Høyde: cm BSA: Cerebral funksjon: CT: Ultralyd: EEG Respirasjon: Respiratorinnstilling/oscillatorinnstilling: Blodgass: Utvikling av blodgassverdier: MAP: Rtg. thorax: Barotraume: NO: Cardiovasculært: Puls: Rytme: BT EKG EKKO/DOPPLER Vasoaktive medikamenter ja/nei ja/nei Abdomen: Hepar: Unormale forhold: Nyrefunksjon: Siste døgndiurese: Diurese ml/kg/t: Diuretika: Mannitol: Dialyse: Ur+: Kreatinin: Koagulasjonsstatus: Hb: HCT: Tc.: INR/APTT(Cepho.) : TT/NT: DIC Status: Infeksjonsstatus: Temp: Hvite: CRP Bakt. prøver Antibiotika: Monitorering: CVK: Art. line: Swan Ganz: Inngått avtale: Dato: Kl.: Transport fra: til: Rikshospitalet Signatur: Siste godkjenningsdato: november 2010 4
Skjema for anmodning om avansert hjertesviktbehandling/vad/hjerte-ecmo ved HMA/TKA, Rikshospitalet. Henv. sykehus Kontaktperson: Dato: Henvendelse Bakvakt TKA via sentralbord 23070000 Returfax til Thoraxkirurgisk intensiv: 23073709 Sign: Telefon: Kl.slett: Pasientens navn: Fødselsdato: Innleggelsesdato: Diagnose: Årsak til henvendelse / sykehistorie: Tidl hjerteinfarkt : NEI Antall Kjent aorto-iliacal sykdom (spesifiser): Lyskepuls: JA NEI Perifert ødem JA NEI Cardiovaskulær status: EKG: AS AI MS MI TI SystoliskAP MAP CVP Ekko Doppler: EF LVEDD LVEDS CI PAP Monitorering: Arterietrykk Sentralt venetrykk SG/PICCO: Inotrope infusjoner: Andre vasoaktive infusjoner: Sedasjon/smertestillende: Respirasjon: Nyrefuksjon: Urea: Kreatinin GFR Cerebral status: Tidl. CVA JA NEI Hematologi (dato): Hb Hct Trc Leucocytter Infeksjon (dato): Tidligere hjertekirurgi: Annen kirurgi: Egenrespirasjon Ventilasjonsstøtte Siste døgndiurese ml/kg/t Rtg thorax: Diuretika: Leverstatus (dato): Bilirubin Alat LD Koagulasjonsstatus (dato): INR APTT(Cephotest) Fibrinogen D dimer APTT(Cepho) Temp CRP Antibiotika Komorbiditet: Marevan: JA ASA: Plavix: NEI Konklusjon/videre avtale ( HVEM-HVA-HVOR-NÅR? ): Sign/dato: Siste godkjenningsdato: november 2010 5
HUSKELISTE for ansvarlig anestesilege ved ECMO-transport Henvendelse fra rekvirentsykehus: ECMO-skjema (B2.011) faxes til rekvirerende avdeling Innhente opplysninger Gi informasjon internt Forhåndsvarsling til AMK Tlf: 22 93 22 20 Fax: 22 93 22 01 Vakthavende overl. thoraxanestesi eller overl.barneanestesi må konferere med vakth. overl. thoraxkirurgi Beslutning: (ja, nei, avvente, transportere til Rikshospitalet uten ECMO for vurdering og behandling her. Oppdrag besluttet: Transport ut: (personell og utstyr): Ved transport ut disponerer pr august 2010 AMK-sentralen følgende: Intensivambulansen med rekkevidde max Trondheim Helikopter er klarert for ECMO-transport i hele SØR-Norge Ambulansefly kan også benyttes (nye Beech fly) Hercules er ennå ikke ferdig klarert for ECMO-transport SeaKing er p.t. ikke klarert for ECMO-transport Hvem som reiser ut på oppdrag utover kirurg og perfusjonist avklares i hvert enkelt tilfelle og er bl.a avhengig av reiseavstand(-tid) og transportmiddel (plass). Siste godkjenningsdato: november 2010 6
ECMO VED RIKSHOSPITALET Kortfattet protokoll ved: J. L. Svennevig, O. R. Geiran, H. M. Karlsen, M. Dragsund S. Sponheim, K. Wagner, R. Wolden Østbakk, E. Seem Bakgrunn: ECMO-programmet ved Rikshospitalet ble startet med behandling av lungesvikt i 1990 og utvidet til å omfatte hjertesvikt i 1993. I 1996 ble ECMO tatt i bruk som kardiopulmonal support (CPS), eksempelvis ved drukning og hypotermi. I 1992 ble den første ECMO-behandlingen etablert ved eksternt sykehus og pasienten transportert til Rikshospitalet på ECMO i intensivambulanse. I 2000 tok man i bruk Hercules-fly for å transportere ambulanse med ECMOpasient fra eksternt sykehus. Hittil er over 200 pasienter blitt ECMO behandlet med 59 % overlevelse (utskrevet fra sykehus i live.) ExtraCorporeal Membrane Oxygenation er en liten forenklet hjertelungemaskin som kan tilkobles større barn og voksne med perkutan teknikk eller via et lite inngrep på halsen/sternumsplitt hos nyfødte og mindre barn. (ECLS) Extracorporeal Life Support er det samme som ECMO ECMO brukes ved livstruende lungesvikt som komplikasjon til sykdommer, infeksjoner og skader livstruende hjertesykdom, etter operasjoner, ved betennelse i hjertemuskulaturen og ved hjerteinfarkt oppvarming av nedkjølte pasienter Siste godkjenningsdato: november 2010 7
INDIKASJONER FOR ECMO VED LUNGESVIKT NYFØDTE (< 4 uker) og SPEDBARN (<1 år) Lungesvikt pga: Persisterende føtal sirkulasjon (PPHN) Meconiumaspirasjon Congenitalt diafragmahernie Sepsis / Pneumoni / ARDS Aspirasjon Annet Forventet mortalitet med konservativ behandling >80 %. Indikasjoner Minst et av følgende inklusjonskriterier må være oppfylt: 1. Oxygenation index (OI) > 40 i 1 time OI = MAP x FiO 2 x100/ PaO 2 post ductalt i mmhg (MAP = mean airway pressure i cm H 2 O) 2. Barotraume (4 kriterier nødvendig): Interstitielt emfysem Pneumothorax Pneumo-peritoneum Pneumo-pericardium Vedvarende luftlekkasje > 24 timer Kontraindikasjoner Gestasjonsalder < 35 uker Fødselsvekt < 2000 gram Letal kromosomfeil Irreversibel alvorlig hjerneskade (gjelder ikke Down syndrom) Intrakraniell blødning (2.grad eller mer) Respiratorbehandling > 1 uke (nyfødte), (relativ kontraindikasjon) Relativ kontraindikasjon hos pas. med stor sannsynlighet for dårlig prognose. Det vil alltid kunne oppstå situasjoner hvor det ikke er tid til fullstendig evaluering av prognosen. Hvis man etter diskusjon og evaluering likevel ikke finner at ECMO-behandling er til det beste for pasienten, bør ECMO-behandling avsluttes. Siste godkjenningsdato: november 2010 8
BARN OG VOKSNE PULMONAL ECMO Lungesvikt som ansees reversibel innen 3 uker Sikker diagnose (om nødvendig lungebiopsi!) Forventet mortalitet med konservativ behandling > 80 % Indikasjoner 1. Forventet 50 % mortalitets risiko med konservativ behandling definert ved PaO 2 /FiO 2 <150 og FiO 2 >0,9 og/eller Murray score 2-3 (www.lshtm.ac.uk/msu/trials/cesar/murrayscorecalculator.htm) 2. Forventet > 80 % mortalitets risiko med konservativ behandling definert ved PaO 2 /FiO 2 < 80 ved FiO 2 >0,9 og Murray score 3-4. 3. Akutt forverring: PaO 2 < 6,7 kpa i 2 timer ved FiO2=1,0 og PEEP> 5 cm H 2 O 4. Statisk lunge-compliance > 30 ml/cm H 2 O 5. Alvorlig barotraume 6. CO 2 retensjon (pco 2 > 10,7kPa) Kontraindikasjoner Respiratorbehandling >10-14 dager Alder >60 år (kan vurderes opp til 65 år), vekt >125 kg PCWP > 25 mmhg eller klinisk hjertesvikt (gjelder VV lunge- ECMO) Kronisk systemsykdom (relativ - ikke absolutt kontraindikasjon) Irrversibel skade på sentralnervesystemet, (gjelder ikke Down syndrom) Terminal cancer Store brannskader er en alvorlig, men ikke absolutt kontraindikasjon Pågående blødning (men ECMO brukes i andre land ved store traumer) Relativ kontraindikasjon hos pas. med stor sannsynlighet for dårlig prognose Det vil alltid kunne oppstå situasjoner hvor det ikke er tid til fullstendig evaluering av prognosen. Hvis man etter diskusjon og evaluering likevel ikke finner at ECMO-behandling er til det beste for pasienten, bør ECMO behandling avsluttes. (Gattinoni, JAMA 1986; 256: 881, ELSO Guidelines 2009: http://www.elso.med.umich.edu/guide.htm). Siste godkjenningsdato: november 2010 9
INDIKASJONER FOR ECMO VED HJERTESVIKT Postcardiotomisvikt Postinfarktsvikt Bridge to Tx Bridge to bridge Bridge to recovery Akutt myocarditt Cardiomyopati Annet Tekniske indikasjoner Under forutsetning av adekvat kirurgi ved hjerte-lungemaskin og adekvat farmakoterapi, evt. anvendelse av IABP-assistanse i minimum 1 time: MAP<60mmHg eller SAP <90mmHg, LAP >25mmHg Cardiac index <2 liter/minutt/m 2 SVRI over 2400 dyn.sek/cm 5 /m 2. Ta hensyn til preoperativ funksjon, god mobilitet og om pasienten er TXkandidat. Kontraindikasjoner Alvorlig cerebral dysfunksjon. Multiorgan failure (MOF) Alvorlige blødningsproblemer Ukontrollert infeksjon Siste godkjenningsdato: november 2010 10
ECMO TYPER Veno-venøs ECMO foretrekkes ved lungesvikt hos voksne og større barn når det ikke er behov for sirkulasjonsunderstøttelse. Unntak: Nyfødte, spedbarn og barn < 7 år. Av tekniske årsaker brukes det her venoarteriell ECMO. Ved hjertesvikt brukes alltid veno-arteriell ECMO. 1. Veno-Venøs ECMO Veno-ven venøs ECMO (A) Oxygenator Centrifugal pump O Meter 2 Flow Meter O 2 CO 2 Oxygenator H 2 O Temperature Control Kanylering: A. Fra vena jugularis interna (spissen av kanylen i høyre atrium) til vena femoralis/iliaca. Sjekk posisjon evt. på røntgen. Bruk percutan innleggelse hvis mulig. B. Til vena jugularis interna (spissen av kanylen i høyre atrium) fra vena femoralis/iliaca. Sjekk posisjon evt. på røntgen. Bruk percutan innleggelse hvis mulig. En annen mulighet er dobbel lumen kanyle i vena jugularis interna. Siste godkjenningsdato: november 2010 11
Veno-ven venøs ECMO (B) Oxygenator Centrifugal pump O Meter 2 Flow Meter O 2 CO 2 Oxygenator H 2 O Temperature Control Oksygeneringen er ikke alltid så god som ved veno-arteriell ECMO. Anbefalt flow: så høy som mulig forutsatt at negativt trykk på venesiden ikke overskrider grensene. Siste godkjenningsdato: november 2010 12
2. Veno-arteriell ECMO Veno-arteriell ECMO brukes alltid hos nyfødte/spedbarn og mindre barn. Veno-arteriell ECMO brukes hos eldre barn og voksne når man trenger sirkulasjonsunderstøttelse. Kanylering hos nyfødte, spedbarn og småbarn: Fra vena jugularis interna (spissen av kanylen i høyre atrium) til arteria carotis communis (spissen av kanylen i aortabuen). ECMO Kanylering hos større barn og voksne: Fra vena jugularis interna eller vena femoralis / iliaca til arteria femoralis/iliaca eller subclavia. Ved kanyle i arteria femoralis anbefales shunt distalt for å sikre perifer sirkulasjon. OBS: Fare for arterielle embolier og perifere sirkulasjonsforstyrrelser. Veno-arteriell ECMO kan være et alternativ til ventricular assist devices (VAD). Anbefalt flow 80 % av normal cardiac output. Veno-arteriell ECMO (Shunt) Oxygenator Centrifugal pump O Meter 2 Flow Meter O 2 CO 2 Shunt Oxygenator H 2 O Temperature Control Siste godkjenningsdato: november 2010 13
TEKNISKE DETALJER VED ECMO Typiske kanyler brukt til ECMO (Voksne): Biomedicus percutane kanyler (15-23 Fr) eller Edwards percutane kanyler (24-28 Fr). Kanylene legges inn med Seldinger teknikk. Priming: Se tabell side: 14 og 15 Mål: Hb: 12-15 g/dl hos nyfødte, > 12 g/dl hos voksne og barn. Trombocytter: > 100x 10 9. Antitrombin (AT): > 60 % (>80 % hos nyfødte/ barn), gi evt. Octaplas eller Atenativ (Antitrombin). AntiFXa >0,1 (helst 0,2-0,6) Ved <0,1 dannes lett tromber. AntiFXa er et mål for Heparinmengden i blodet. APTT (Cephotest): 60-90 sek. Fritt Hb i plasma: <0,07 g/dl. Vurder å skifte ECMO-krets hvis Fritt Hb >0,1 g/dl. Antikoagulasjon: Gi initialt Heparin 100 IE / kg kroppsvekt iv Ønsket ACT:150-180 sekunder. ACT holdes på 1,5 normalverdien for det ACT apparatet som benyttes (Hemochrom jr). Ved ACT < 150 sekunder gi umiddelbart Heparin som bolus: Voksne: 30 IE/kg Barn: 10-25 IE/kg Kontroller deretter ACT verdien. Korriger infusjonshastigheten på Heparininfusjonen. AB-profylakse: Cefalotin (Keflin) 30 mg/kg x 3 iv. Analgetika: Sedasjon: Vasodilatasjon: Ernæring: Ketorax /Morfin/Fentanyl ved behov eller kont.infusjon. Midazolam ved behov eller kont. Infusjon; evt Propofol. Nitroprusside. Total parenteral ernæring med glukose og aminosyrer (unngå lipider) Siste godkjenningsdato: november 2010 14
Slanger, priming volum og kanyler ved ECMO VENO-ARTERIELL BYPASS: Barn < 7 år og sirkulasjonsassistanse Vekt: 2-3 kg 3 5 kg 5-6 kg 6-7 kg Slanger 1/4" 1/4" 1/4" 1/4" Pumpehode Rotaflow Rotaflow Rotaflow Rotaflow Oksygenator: Lilliput 2 ECMO Lilliput 2 ECMO Lilliput 2 ECMO Lilliput 2 ECMO Priming * : 1 SAG 1 SAG 1 SAG 1 SAG 1 Octaplas 1 Octaplas 1 Octaplas 1 Octaplas Kanyler(min.størrelse): V: 8 V: 8 10 V: 10 V: 10-12 A: 6 A: 8 A: 8-10 A:10 Blodprodukter: Ved ECMO-start: 1 SAG 1 SAG 1 SAG 1 SAG Tilgjengelig fra 1-2 Tc 1-2 Tc 1-2 Tc 1-2 Tc blodbanken Vekt: Slanger Pumpehode 8-15 KG 15-20 KG 20-35 KG + 35 KG 1/4" 3/8 3/8" 3/8" Rotaflow Rotaflow Rotaflow Rotaflow Oksygenator: Lilliput 2 ECMO QUADROX QUADROX QUARDOX Priming * : 1 SAG Ringer Acetat # Ringer Acetat # Ringer Acetat # 1 Octaplas Kanyler (min.størrelse): Blodprodukter: Ved ECMO-Start: V: 12 V: 12-14 V: 17-19 V: 21-28 A: 10 A: 12 A: 14-15 A: 19 1 SAG 1 SAG 2 SAG 2 SAG 1 Octaplas 1 Octaplas 1 Octaplas 1 Octaplas Blod i reserve: 1 SAG 1 SAG 2 SAG 2 SAG Tilgjengelig fra blodbanken 1-2 Tc 1 2 Tc 3 Tc 3 Tc *: Heparin 800 IE pr. enhet SAG i priming. OBS! Ved sirkulasjonsassistanse på barn < 7 år kan sternumsplitt og åpen kanylering som ved vanlig CPB være et alternativ. Siste godkjenningsdato: november 2010 15
VENO-VENØS BYPASS: Barn > 7 år og voksne Vekt: 15-20 Kg 20-35 Kg + 35 Kg Slanger 3/8 3/8" 3/8" Pumpehode Rotaflow Rotaflow Rotaflow Oksygenator: Quadrox Quadrox Quadrox Priming *: Ringer Acetat # Ringer Acetat # Ringer Acetat # Kanyler: V: 14-15 V: 17-21 V: 21-28 A: 12-15 A: 15-17 A: 19-21 Blodprodukter: Blod i reserve: 1 SAG 2 SAG 2 SAG Tilgjengelig fra blodbanken 1 2 Tc 3 Tc 3 Tc *: Heparin 800 IE pr. enhet SAG i priming. # : Når voksensett anvendes bør man regne ut forventet Hct hos pasienten etter tilkobling til ECMO-krets. Dersom forventet Hct blir lav bør man konferere med kirurg/anestesilege om eventuelt å tilsette Sag i primingen. Forventet Hct regnes ut med følgende formel: Hct (på ECMO) = Hct (før ECMO) *(BV)/(BV + PV) BV = pasientens blodvolum (vekt[kg] * 75[ml/kg])[ml] PV = primingvolum [ml] ECMO Flushinger BARN: ECMO unit: Flushing inn og ut på oxygenator, men bare en ad gangen. Konc. 1 IE/ml: 3 ml/t Flushing på sugesiden før pumpehodet: Konc 1 IE/ml: 1,5 ml/t ECMO unit gir 4,5 IE/t Art.line: 5 IE/t < 5 kg Større barn 10 IE/t CVP line: 5 IE/t < 5 kg Større barn. 10 IE/t Videre Heparininfusjon avhengig av ACT: Små barn: Heparin 50 IE/ml Større barn: Heparin 100 IE/ml Siste godkjenningsdato: november 2010 16
PRIMING AV ECMO-SETT 1. Ferdig oppkoblet ECMO-krets flushes med CO 2 (1 L/min) i minimum 2 minutter. NB! Husk at gul propp på venøs side av Quadrox -oksygenator skal være på under flushing, denne skal tas av før priming. 2. Sett tang på cardiotomireservoirets utgang 3. Fyll cardiotomireservoiret med: Voksensett 1,5 L Ringer Acetat(RA) tilsatt 1000 IE Heparin pr. liter RA Barnesett 1 Sag tilsatt 800 IE Heparin 1 Octaplas Mannitol 15%, 3 ml/kg Buffre med 5 ml THAM (150 mmol/50ml) eller 22 ml Natriumhydrogenkarbonat(500 mmol/l) til fysiologisk ph/be (Husk å ta blodgass) 4. Fyll ECMO-settet passivt fra reservoiret 5. Fest pumpehodet til external drive på pumpen 6. Resirkuler med minst full flow tilpasset aktuell pasient, luft (FiO 2 =0.21), blodflow:gassflow 1:1 7. Resirkuler til synlig luft er fjernet, dunk lett i oksygenator for å løsne eventuelle bobler 8. ECMO-settet er nå klart til å tilkobles pasienten Stopp pumpen Sett to tenger på slanger på hver side av cardiotomireservoiret. Klipp mellom tengene på hver side av cardiotomireservoiret slik at kretsen frigjøres. Arterie- og veneslange leveres sterilt i operasjonsfeltet. OBS: Pass på å få riktig slangelengde og å få riktig slange tilbake. Siste godkjenningsdato: november 2010 17
RESPIRATOR INNSTILLING Ved lunge-ecmo behandling brukes trykk-kontrollert respiratorinnstilling. Veiledende innstilling: Nyfødt og spedbarn: FiO 2 0.3 (0.2 0.4) Luftveistrykk til 15-20 cm H 2 O Respiratorfrekvens: 10/min PEEP: 4cm H 2 O Barn og voksne: FiO 2 0.4. - 0.5 Peak luftveistrykk 20 25 cm H 2 O Respiratorfrekvens: 10-15 /min PEEP 10cm H 2 O MÅL: Sa O 2 > 70 % PaO 2 > 7 kpa Hvis pasienten er på lunge-ecmo og så snart man ser at white out - situasjonen er på retur, kan man forsiktig øke respiratorinnsatsen. Videre kan man vurdere behandling med surfactant til nyfødte (100mg/kg). Inhalasjonsterapier kan også være aktuelt. NO-behandling ved pulmonal hypertensjon. NB! Under veno-arteriell ECMO blir pasienten vanligvis alkalotisk. Etter start av ECMO blir gjerne lungene helt hvite (white-out). Ved hjerte-ecmo vurderes respiratorbehandling ift den enkelte pasient. Noen er helt selvpustende under pågående behandling. Siste godkjenningsdato: november 2010 18
MONITORERING UNDER ECMO Hver time; ACT Diurese SaO 2 (Kontinuerlig), pulsoksymeter. Teknisk: Negativt trykk i venøs linje Barn 0 til 50 mmhg Voksne 0 til 100 mmhg Trykk før oksygenator Trykk etter oksygenator H/C Temperatur SvO 2 (Kontinuerlig), Oksysat online, inlet Respirator innstilling Arterietrykk, puls, CVP Temperatur (ikke rectum p.g.a. blødningsfare) Blodgasser fra oksygenator daglig O 2 % på Oksygenmikser Sweep-gass Rpm Flow Daglig: Blodprøver: Hb, Hct, Tc, Hvite, CRP, PCT, LD, ASAT, ALAT, fritt Hb, Bilirubin Na, K, ion-ca, P,Mg, Ur+, Kreatinin, Tot.protein, Albumin, Bilirubin, Glucose, ASAT, ALAT, LD, Amylase Pro-BNP og CK-MB, CK hos hjertepas. Koagulasjons status med AT, APTT (Cephotest). AntiFXa (hver morgen) Urin elektrolytter Stix på blod i urin Fra 2006 er ref.verdien for fritt Hb i plasma <0,07 g/dl. Vurder å skifte kretsen hvis verdien > 0,1 g /dl. Ultralyd caput (før ECMO og dagl. hos barn med åpen fontanelle), EKKO-cor ved behov. Bronchoskopi. Siste godkjenningsdato: november 2010 19
CEREBRAL EVALUERING AV NYFØDTE OG SMÅ BARN MED ÅPEN FONTANELLE Pre ECMO: På ECMO: Ultralyd caput Daglig ultralyd caput NIRS monitorering anbefales (Near infrared spectroscopy) Før utskriving, bør det gjøres cerebral CT eller cerebral MR Siste godkjenningsdato: november 2010 20
ECMO NØDPROSEDYRE VED ALVORLIGE TEKNISKE FEIL PÅ SLANGER, SENTRIFUGALPUMPE ELLER OKSYGENATOR: 1. SETT TANG PÅ ARTERIESLANGEN. 2. SETT TANG PÅ VENESLANGEN. 3. STOPP CENTRIFUGAL-PUMPEN. 4. STENG SWEEPGASSEN TIL OKSYGENATOREN. 5. TILKALL 1. PERFUSJONIST: callingnr: 2. ANESTESILEGE: callingnr: 3. HJERTEKIRURG: callingnr: 6. VENTILER MED 100 % OKSYGEN. 7. START HJERTEKOMPRESJON VED SIRKULASJONSSTANS. Hvis kanylen suger seg fast: Skru RPM rolig ned inntil venekanylen slipper. 1. Tilkall vakthavende perfusjonist, kirurg og anestesilege. 2. Behandle ut fra årsak (hypovolemi, arytmi etc). NB. Ved bruk av Cardiohelp ECMO kan sugealarm stilles inn og RPM går automatisk ned når denne overskrides. Siste godkjenningsdato: november 2010 21
AVVENNING FRA ECMO, Weaning : Det anbefales å skifte trachealtube og rense luftveiene før weaning. Weaning fra veno-arteriell ECMO: Når ECMO-flow reduseres holdes ACT over 200 sekunder. ECMO-flow reduseres gradvis til minimum flow * i samråd med kirurg/anestesilege. Ta jevnlig blodgass fra oksygenator under weaning for å sikre at kretsen gir fysiologisk PaO 2 og PaCO 2. Øk respiratorinnsatsen slik at PaO 2 er tilfredsstillende. Sjekk blodgass og hemodynamikk. Ekko av hjertet. Stans ECMO helt. Sett tenger på inn- og utkanyler. Fjern vene- og arteriekanyler og komprimer, evt. reparer kanyleringsstedet. *Minimum flow: Bør ikke kjøres mer enn 2 timer for Lilliput 2 : 0,2 l/min for Quadrox : 0,5 l/min Weaning fra veno-venøs ECMO: FiO 2 på sweep-gass reduseres gradvis og gassen stenges etter hvert av samtidig som ECMO-flow opprettholdes (Flow kan eventuelt reduseres noe, men bør holdes så høy at man kan beholde ACT på 150-180). Sjekk jevnlig at PaCO 2 er tilfredsstillende hos pasienten. Øk respiratorinnsatsen til tilfredsstillende PaO 2. Stans ECMO-kretsen hvis blodgass og hemodynamikk er tilfredsstillende. Sett tenger på inn- og utkanyler. Fjern vene- og arteriekanyler og komprimer kanyleringsstedet. Weaning fra veno-venøs ECMO kan godt gå over flere timer uten å gi problemer for kretsen dersom flow opprettholdes. Siste godkjenningsdato: november 2010 22
SYKEPLEIEPLAN Utvidet og revidert utgave av intensivsykepleiere ved Thoraxkirurgisk intensivavdeling og Generell intensivenhet/anestesi- og Intensivavklinikken: Mona Benterud, Per Kristian Lundin, Kari Mittet, Mari Ranneberg-Nilsen, Yngvild Skjellum, Gro Sørensen INTENSIVSYKEPLEIE VED ECMO ECMO-behandling har vært et tilbud ved Rikshospitalet siden 1990. For å kvalitetssikre behandlingen til ECMOpasienten ble det utarbeidet en håndbok for ECMO bestående av: indikasjoner, kontraindikasjoner, metoder, sykepleie og fysioterapi. Dette dokumentet består av: 1. forberedelser til ECMO/ forberedelser til mottak 2. sykepleieprosedyrer/oppgaver ved skifte av ECMO-krets 3. sykepleieplan 4. vedlegg Bemanningsnorm sykepleier: pasient er 2:1. Det optimale er primærsykepleie. For pasienter på ECMO-behandling gjelder prosedyrer og prinsipper som til enhver intensivpasient. Dokumentet tar for seg det som er spesielt for denne typen behandling. Det forventes at sykepleiere som betjener ECMO-pasienten har god kunnskap om generell sykepleie til den kritisk syke pasient, barn og voksen. Dette blir derfor ikke berørt i denne spesielle ECMO-pleieplanen. Behandlingstilbudet omfatter både hjerte- og lunge ECMO. Prosedyrer og sykepleieplaner er felles for begge behandlingstyper, men grunnlidelsene er forskjellige. ExtraCorporeal Membrane Oksygenation er en liten forenklet hjertelungemaskin som kan tilkobles større barn og voksne med perkutan teknikk eller via et lite inngrep på halsen/sternumsplitt hos nyfødte og mindre barn. ECMO brukes ved: livstruende lungesvikt som komplikasjon til sykdommer, infeksjoner og skader livstruende hjertesykdom, etter operasjoner, ved betennelse i hjertemuskulaturen og ved hjerteinfarkt oppvarming av nedkjølte pasienter Hjerte-ECMO (veno-arteriell) blir behandlet ved thoraxkirurgisk intensivenhet. Siste godkjenningsdato: november 2010 23
Hjerte-ECMO er ofte akutt, hjertet heles raskt (der recovery er forventet), behandlingen er som regel kortvarig. Lunge-ECMO (veno-venøs) blir behandlet ved generell intensivenhet/anestesi- og Intensivklinikken. Lunge-ECMO er i de fleste tilfeller planlagt. Lungene heles langsomt, det er en langvarig behandling. Barn med lungesvikt, enten veno-arteriell eller veno-venøs ECMO, behandles på Barneintensiv, Anestesi- og Intensivklinikken. FORBEREDELSER TIL ECMO BEHANDLING 1 Blodbestilling 2 Blodprøver 3 Rtg og andre undersøkelser 1. Blodbestilling Du bestiller etter skjema: 1. Priming dersom dette er forordnet 2. Infusjon 3. Back-up blod. Priming-blodlappene skal merkes Priming og klistres på blodarket, men skal ikke regnes i pasientens væskebalanse. Til små barn og nyfødte: bestill nytappet fullblod, småposer av SAG og Octaplas og/eller volumkonsentrerte trombocytter Ekstracellulær kalium stiger i bankblod når det lagres. Backup blod skal være < 3 dager gammelt for nyfødte, forøvrig.< 5 dager gammelt. Bestilling av "priming"-blod og Octaplas Se tabell s. 15-16. Forordnes av anestesilege, utføres av operasjonssykepleier eller pasientansvarlig intensivsykepleier. Siste godkjenningsdato: november 2010 24
2 Blodprøver før oppstart Pretransfusjonsprøve Hb Na Bilirubin HCT K ASAT Tromb Urea ALAT Kreatinin Hvite Mg LD CRP Ca CK CKMB ACT Kreat Fritt Hb i plasma Blodgass Ur + Koagulasjonsstatus m/at 3 Rtg og andre undersøkelser. Rtg.thorax Urin elektrolytter Dersom pasienten ikke har ferske svar på bakteriologi, tas dette av Blod, urin, expectorat, evt fra steder med sekresjon Etter forordning: Ultralyd caput/abdomen hos nyfødte Ekko cor E.E.G CT caput prosedyrer som medfører blødningsfare (f.eks CVK) gjøres før heparinisering. Siste godkjenningsdato: november 2010 25
FORBEREDELSER TIL MOTTAK I INTENSIVAVDELING Tiltak: Rommet: Enerom eller stor sengeplass. Minst mulig gjennomgangstrafikk Sengen: Intensivseng med Tempurmadrass Til barn: Antidecubitusmadrass spesielt beregnet på barn. Evt gelepute må varmes Kommentar: Det skal være plass til mye utstyr, maskiner og mennesker. Redusere infeksjonsfare, mest mulig ro. Gelering til hodet Nyfødt: Åpen kuvøse med gelering til hodet Større barn: Junior eller voksen seng Utstyr i tillegg til en komplett intensivsengeenhet ACT-maskin m/kuvetter. Infusjon med standard blanding Heparin: NaCl 9 mg/ml 49 ml Heparin 5000 IE/ml 1 ml ):Heparin 100IE/ml Styres etter ACT-verdiene. Forordnes daglig NB. Til barn under 10 kg brukes Heparin 50 IE/ ml. Lukket sugesystem Trykk-manometer til bag`en Lommelykt Lukket sugesystem brukes til pasienter som ikke tåler å bagges Hvis pasienten er spesielt utsatt for barotraume. Til å oppdage clotting ved å lyse over oksygenatoren og mellomstykkene. ECMO-skjema Skjema F2.05 Klargjøre rekvisisjoner for ett døgn Temp. mål Ekstra overtrykksmansjett Til lab, rtg og bakt tom kl 1200 dagen etter. Ikke rectalt pga blødningsfaren v/hepariniseringen. Bruk SG eller foleykat Til blodtransfusjoner. Siste godkjenningsdato: november 2010 26
OBS luftbobler v/veno-arteriell kjøring. Vær spesielt nøye med å fjerne luft fra sprøytespisser, treveiskraner og koblinger før bruk. Sjekk at vi har nok Antithrombin (Atenativ) Innkvartering av pårørende til barn Informasjon til pårørende Finnes i kjøleskapet på med.rom. Barnedose 500 I.E/døgn Voksendose 1500 I.E/døgn Brukes vanligvis ikke første døgn, døgnbehovet kan variere sterkt. Se avdelingens rutiner for dette. Faste kontaktpersoner som gir jevnlig informasjon.sykepleier er med på informasjonssamtaler og refererer i Doculive. Siste godkjenningsdato: november 2010 27
BEREDSKAP VED START Medikamenter CaCl 2 Atropin Katastrofeadrenalin Sedasjon/smertestillende Akutt-tralle m/ Rescusiterings-plate Defibrillator Overtrykksmansjett tilkoblet 1 SAG klar til infusjon. AKTUELLE PRØVER OG U.S ETTER OPPSTART Rtg.thorax. Blodprøver: Hb, Hct, tc, Na, K, Ca, ion-ca, Albumin, Tot. prot, bl.s, blodgass, ACT Hver time: Hver 4.time ACT, blodgass Trombocytter PRØVER OG UNDERSØKELSER DAGLIG Prøvetakingstid for hovedprøver: kl.04.00 Etter forordning også kl 14 hvis ECMO møte på ettermiddagen. Hb, Hct, tc, Hvite, CRP, PCT, fritt Hb, Na, K, ion-ca, P, Mg, Ur +, Kreatinin, Tot. protein, Albumin, Bilirubin, ASAT, ALAT, LD, Glucose, Amylase Koagulasjonsstatus m/at, Cephotest og AntiFXa. Ved hjerteecmo også: CK, CKMB og ProBNP Urin elektrolytter+ stix på blod. Rtg-thorax. Ultralyd caput hos nyfødte og barn med åpen fontanelle Evt. ultralyd abdomen/cor. CT caput. EEG. Bakteriologi etter retningslinjer for intensivpasienter. Pretransfusjonsprøve etter retningslinjer Tverrfaglig ECMO-møte hver morgen, ettermiddag etter behov og initiativ fra pasientansvarlig personale. Siste godkjenningsdato: november 2010 28
SYKEPLEIEPROSEDYRER VED SKIFTING AV ECMOKRETS ECMO-kretsen skiftes ved behov 1. dårlig funksjon vises ved: pao2, paco2, evt synlig lekkasje 2. clotting vises ved: stigende gradient over oksygenatoren, dvs. større forskjell mellom avlest trykk inn og ut på oksygenatoren og/eller ved visuell koagel i oksygenator/kobling. Bruk lommelykt. 3. hemolyse vises ved: misfarget urin, brun/rødlig Hb i plasma, normalt <0,07g/dL blod +++ på urinstix Beslutningen om å skifte ECMO-kretsen tar ansvarlige leger (anestesilege og thoraxkirurg) og perfusjonist. Vurder å skifte krets hvis verdi av fritt Hb i plasma er > 0,1 g/dl. Kretsen skiftes av perfusjonist/kirurg med assistanse av operasjonssykepleier. Steril oppdekning. Sykepleierens oppgave er: Sjekke at riktig mengde backup blod finnes. Se skjema for bestilling av blod i forberedelse til ECMO". Bestille "priming"-blod og Octaplas, se samme skjema. Ha klar akutt-tralle m/ defibrillator, resuciteringsplate og opptrukne aktuelle medikamenter: Atropin, Katastofeadrenalin, CaCl 2, Morfin og Pentothal. Dersom det er blod i primingen, (tilsatt heparin) skal heparininfusjonen stenges under skiftingen. Perfusjonist gir beskjed om tidspunktet for skiftingen. Infusjonen startes igjen når ACT når idealverdi (150-180). Et nytt oppsett kan være klart på 30 minutter. Vi konsentrerer oss best når det er færrest mulig folk til stede. Kun personer med definerte oppgaver skal være tilstede. Siste godkjenningsdato: november 2010 29
ECMO-PLEIEPLAN 1.1. Utilfredsstillende O 2 /CO 2 -utveksling i lungene relatert til reversibel lungesykdom Mål Kortsiktig: sikre gassutveksling for å normalisere O2/CO2-innholdet i pasientens blod. Langsiktig: lungene heles og gjenopptar sine funksjoner. Kunnskaper Indikasjon for ECMO-behandling for barn og voksne er en reversibel lungesykdom med forventet mortalitet >80 % ved konservativ behandling. Mange pasienter har ARDS som medfører: 1. Plasmaexudat i lungevevet. Dette fortykker alveolærveggen og øker diffusjonsbarrieren. Gassutvekslingen blir redusert. 2. Shunting i lungene. Det er misforhold mellom ventilerte og perfunderte lungeavsnitt. 3. Pulmonal hypertensjon kan oppstå i de områder hvor po2 og ph er lav. Kapillærene kontraheres. 4. Nedsatt compliance. Se punkt 1.5 Pasientens oksygenering er avhengig av Hb, da dette transporterer O2 til vevet. Tiltak Observere klinikken. Dokumentere respiratorinnstillingene og aktuell ventilasjon inklusive Compliance, lungenes elastisitet. Ta blodgasser minimum hver 4. time. Overvåk SpO 2 og SvO 2 nøye. Vurder om pasienten tåler en sugeprosedyre. Lukket sugesystem benyttes. Vis varsomhet. Pasienten er heparinisert. Blødning kan derfor lett oppstå fra slimhinnene. Regelmessig leieforandring og lungefysioterapi vurderes etter pasientens oksygenstatus. Administrere SAG etter Hb. Teknisk Kontinuerlig SvO 2 måling har batteridrift og batteriet må skiftes regelmessig. Sykepleier bytter batteri. Siste godkjenningsdato: november 2010 30
1.2. Utilfredsstillende O 2 /CO 2 -utveksling relatert til nedsatt flow i ECMO-kretsen Mål Kortsiktig: Langsiktig: sikre gassutveksling for å normalisere O 2 /CO 2 -innholdet i pasientens blod. lungene heles og gjenopptar sine funksjoner. Kunnskaper Så lenge pasienten er avhengig av ECMO-maskinen for gassutveksling er det viktig at det går en kontinuerlig flow gjennom maskinen. Når pasientens lunger er inaktive vil lav flow i maskinen gi nedsatt O 2 tilbud. Årsaker til nedsatt flow: 1. Clotting. Se punkt 1.7. 2. Knekk på en ECMO-slange. 3. ECMO-kanylen kan suge seg fast i karveggen på grunn av: - pasientens leie - hypovolemi. Dårlig venøs flow gir dårlig flow i kanylen. ECMO slangen slår. 4. Stress hos pasienten. Tiltak Observer flow på maskinen. Se etter tegn til clotting. Se punkt 1.7. Stabiliser kanylene. Unngå knekk eller drag på slangene. Observer sugetrykk, SpO 2, SvO 2 og flow på maskinen ved snuing, stell og fysioterapi. Administrer plasma og væske etter CVP. Observer hvor mye stress pasienten tåler før fall i saturasjon. 1.3. Økt oksygenforbruk relatert til stress hos pasienten Mål Pasientens stress blir holdt innenfor området som sikrer adekvat oksygenering og adekvat saturasjon. Kunnskap Stress øker kroppens oksygenforbruk. Stress kan gi økt muskelaktivitet i thorax, og kan medføre mottrykk mot ECMO-flowen som kan føre til nedsatt saturasjon. Dette vil skje når pasientens lunger er dårligst. Når lungene friskner til, vil saturasjon øke som følge av økt thoraxaktivitet. Ved hjerte ECMO, veno-arteriell ECMO, utvikles noen ganger lungesvikt, hvite lunger. Siste godkjenningsdato: november 2010 31
Tiltak Planlegg prosedyrer nøye. Administrer smertestillende/sederende medikamenter ved behov. Gi adekvat informasjon til pasienten. Sørg for å gi pasienten perioder med total hvile, tilstreb døgnrytme. Sørg for rolige omgivelser rundt pasienten. Sedering hos enkelte pasienter ut fra klinisk vurdering. 1.4. Økt oksygenforbruk relatert til tempraturforandringer hos pasienten Mål Sikre adekvat oksygenering ved forandringer i pasientens kroppstemperatur. Kunnskap Økt temperatur øker O 2 -forbruket. Lav temperatur kan gi muskelskjelvinger som igjen øker O 2 -forbruket. Pasienten blir utsatt for avkjøling, da en stor del av blodvolumet sirkulerer utenfor kroppen i ECMO-slangene. Varmeveksler koblet til ECMO-kretsen kan regulere pasientens temperatur, både heve og senke temperaturen. Hos noen pasienter blir senking av kroppstemperaturen brukt som behandling for å senke O 2 -forbruket. Tiltak Observer pasientens temperatur, anvend blærekateter, evt blodtemperatur på SwanGanzkateter. Observer eventuelle skjelvinger, administrer sedativa / muskelrelaksantia ved behov. Unngå unødig varmetap, ikke utsett ECMO-slangene for avkjøling. Samarbeid med perfusjonistene om å regulere pasientens temperatur via varmeveksleren på ECMO-kretsen. 1.5. Fare for barotraume relatert til stive lunger og høye inspirasjonstrykk Mål Forhindre pneumothorax. Kunnskap Pasientens lungesykdom medfører ofte nedsatt compliance. Respiratorbehandling med høye luftveistrykk kan gi pneumothorax. Ved ECMO-behandling blir inspiratorisk topptrykk forsøkt redusert. Tegn på pneumothorax ved ECMO-behandling: Siste godkjenningsdato: november 2010 32
- nedsatt SpO 2 - nedsatt ekspirert minuttvolum - økt topptrykk - nedsatt BT, bradycardi - økt CVP - endrede respirasjonslyder - asymmetriske thoraxbevegelser. Hos enkelte pasienter er tidalvolumet så lite at thoraxbevegelser er vanskelig å observere. Tiltak Observer luftveistrykk, minutt- og tidalvolum og compliance. Konferer med anestesilege om pasient tåler bagging. Bruk manometer ved bagging. Observer etter tegn på pneumothorax og rapporter straks til ansvarlig lege. 1.6. Hemolyse, clotting og nyresvikt relatert til hypovolemi Mål Pasienten er hemodynamisk stabil under ECMO-behandlingen. Kunnskaper Sugetrykket i venøs slange er det negative trykket som må til for å suge blodet ut av pasienten. Sugetrykket varierer sterkt hos forskjellige pasienter. Retningsgivende bør ikke sugetrykket hos barn være mer negativt enn 50 mmhg. Hos voksne ikke mer enn -100 mmhg. Ved hypovolemi kan sugetrykket øke. Dette økte negative trykket kan skade blodlegemene og føre til at de sprekker; hemolyse utvikles. Splittproduktene vil sette seg fast i oksygenatoren med fare for clotting eller i nyrene med fare for nyresvikt. Se punkt 1.7. Tiltak Observer sirkulasjonen nøye: hemodynamiske målinger, perifer sirkulasjon, urinproduksjon, væskebalanse minimum x 1 pr. vakt, oftere på barn. Administrere væske og blodprodukter. Se etter tegn på clotting slik: lys med lommelykt over oksygenatoren og mellomstykkene. Koaglene sees som mørke flekker. 1.7. Obstruksjon av ECMO-kretsen relatert til clotting Mål Optimal flow i ECMO-kretsen. Kunnskaper ECMO-kretsen er en fremmed overflate hvor trombocytter, fibrin og splittprodukter fra en evt. hemolyse vil aggregere. Oksygenatoren er det Siste godkjenningsdato: november 2010 33
trangeste og mest sårbare partiet. For å møte dette problemet brukes coated utstyr. ECMO-kretsen skiftes ved behov. Gode observasjoner og rask reaksjon ved tegn til clotting er viktig for å sikre optimal flow og oksygenering. Tegn til clotting økende gradient over oksygenatoren, det vil si større differanse mellom trykket før og etter oksygenatoren. stigende D-dimer, som måles daglig. mørke flekker i oksygenatoren og/eller mellomstykkene. Tiltak Sykepleiere gjennomgår ECMO nødprosedyre på hver vakt, og signerer for gjennomgått prosedyre. Ta daglig koagulasjonsstatus inkludert AT. Være orientert om koagulasjonsstatus. Fritt Hb i plasma: Ref.verdi <0,07 g/dl. Vurder å skifte ECMO-kretsen hvis verdien>0,1 g/dl. Observer trykkene i ECMO-kretsen. Rapporter uventet støy fra ECMO-kretsen til perfusjonist. Perfusjonist kobler opp eventuelle infusjoner i ECMO-krets. Sykepleier manipulerer kun treveiskoblingene som måler trykket inn og ut av oksygenatoren. 1.8. Utvikling av nyresvikt relatert til hemolyse Mål Unngå hemolyse. Opprettholde god urinproduksjon. Kunnskaper Økende sugetrykk skader blodlegemer og gir hemolyse. Splittproduktene setter seg fast i nyrearterioler. Tegn på hemolyse: +++ blod på urin-teststrimmel rødlig evt. grønlig utseende urin stigende fritt Hb i plasma. Normalverdi er <0,07 g/dl (ny analysemetode) stigende LD Dialysemaskin kan evt. kobles til ECMO-kretsen på venøs side. Bruksanvisning i manualen for CRRT. Det er vanlig å koble til Aquarius på følgende måte: Blod tas ut etter oksygenator, via Aquarius og tilbake før oksygenator. Tiltak Observere diurese og urinens utseende. Ta urinstix på blod daglig. Siste godkjenningsdato: november 2010 34
Rapporter avvik i sugetrykket. Rett på opplagte årsaker til økt sugetrykk: for eksempel kanyleposisjonering, leie og hypovolemi. Følg med på daglig fritt Hb i plasma og LD. Administrer volum og diuretika. 1.9. Endret sirkulasjon relatert til ECMO-behandling - Forandringer i pasientens hjerteminuttvolum, Cardiac Output (CO) Mål Opprettholde et adekvat sirkulerende blodvolum, en adekvat perifer sirkulasjon og et adekvat CO. Kunnskaper Ved veno-arteriell ECMO går størstedelen av blodstrømmen gjennom ECMO-maskinen, mens blodstrømmen gjennom lungene blir redusert. Størstedelen av pasientens CO går gjennom maskinen for oksygenering. Ved ECMO hos nyfødte og små barn blir tilførende kanyle lagt i arteria carotis og blokkerer denne. Barnet får sitt cerebrale blodflow fra andre arterier. Dette gjelder både ved hjerte- og lunge ECMO. Ved veno-venøs ECMO går bare en del av pasientens cardiac output gjennom maskinen. Blodet fra maskinen blir tilført på venesiden, vena femoralis eller vena iliaca, med fare for stuvning i lever. Store kanyler reduserer blodflow til kroppsdeler distalt. Ved hjerte- ECMO er det ofte i tillegg lagt inn IABP via lysken. Tiltak Kontinuerlig hemodynamisk overvåkning og nøye observasjon av væskebalanse. Administrer infusjoner, blod og evt. vasoaktive medikamenter for å holde trykkgrenser. Obs faren for compartment-syndrom. Observer perifer sirkulasjon i ekstremiteter: hudtemperatur, kapillær fylning og perifer puls hver time. Ved kanyle i arteria carotis, barn: stabiliser hodet i midtstilling for å holde uhindret flow i kar. Stabiliser alle kanyler. 1.10. Fare for luftemboli under ECMO-behandling Mål Kvalitetssikre prosedyrer slik at luft ikke slipper inn i systemet. Siste godkjenningsdato: november 2010 35
Kunnskaper Ved veno-venøs ECMO virker lungene som filter, men ved veno-arteriell ECMO har luft direkte adgang til hjernen via den arterielle ECMOslangen i arteria carotis (barn), eller arteria femoralis (voksne). Hikke gir økt fare for luft i ECMO-kretsen via utette koblinger, på grunn av undertrykk i thorax. Plasten i pumpehodet kan slå sprekker i kontakt med sprit. Tiltak Kjenne ECMO-nødprosedyre. Observere ECMO-enheten nøye med tanke på lekkasje, defekte slanger, koblinger og luftbobler. Fjern all luft fra kanyler, slanger og treveiskraner før tilkobling til pasient ved intravenøs administrering. All manipulering av treveiskraner på ECMO-krets som eksponeres for luft, utføres av perfusjonist. Behandle hikke. Teknisk Pumpehodet er CAVE SPRIT. Ikke anvend sprit i nærheten av ECMO-kretsen. 1.11. Blødning relatert til Heparin-infusjon og trombocytopeni Mål En minimal blødningsrisiko. Opprettholde normale koagulasjonsparametre og hemostase funksjon. Holde ACT innenfor fastsatte verdier. Kunnskaper Antikoagulasjon er nødvendig for at blodet ikke skal koagulere i ECMOkretsen. Effekten av Heparin-behandlingen er avhengig av: metabolismen: nedbrytes i leveren nyrefunksjonen: utskilles via nyrene(obs ved nyresvikt, mindre heparin behov) Antitrobin (AT) er co-factor til Heparin, og økt mengde AT øker heparineffekten. trombocytter: når trombocyttallet øker, øker Heparin behovet. infusjoner som inneholder koagulasjonsfaktorer (Atenativ, blod, plasma) Trombocytter forbrukes i ECMO-kretsen. Selv om det anvendes Heparincoated utstyr i kretsen vil trombocytter sette seg på alle fremmede flater. Siste godkjenningsdato: november 2010 36
Tiltak ACT- maskin er Hemochron Jr./ Testkuvette er LR (low range) Måle ACT hver time, og reguler Heparin-infusjonen etter retningslinjer. Ved ACT < 150 gi en intravenøs injeksjon med voksne 30 IE/ kg, barn 10-25 IE/ kg kroppsvekt, og juster Heparin infusjonen. Heparin standardblanding er 100 IE/ml. Se side 25. Administrer blodprodukter etter retningslinjer. Mål AT i serum, AntiFXa (en gang) og Cefotest daglig. Mål trombocytter hver fjerde time i begynnelsen av ECMO-kjøringen. Observer blødning og blødningstegn fra: innstikksted for kanyler slimhinner cerebral blødning pupiller, blodtrykk, fontanelle urinveier, hematuri Ikke plukk vekk skorper uten indikasjon. Stabiliser alt utstyr. Ikke påfør pasienten blødning under prosedyrer: utfør munnstell uten tannbørste; evt bløt babytannbørste. vær svært forsiktig ved suging i munn, nese, lunger og magesonde anvend blære- eller SG blodtemperatur, ikke rectal temperaturmåling barber med forsiktighet Vei kompresser. Mål blodtap, inkludert blodprøver. Bruk eventuelt Surgicel kompress for å stoppe sivblødning. Sjekk at det finnes Atenativ i avdeling. 1500 IE for voksne og 500 IE for barn. Sjekk at det finnes riktig mengde backup blod i avdeling på hver vakt. Husk holdbarhet for blodprodukter! 1.12. Infeksjonsrisiko Mål Holde pasienten fri for infeksjoner Kunnskaper ECMO-kanyler og annet invasivt utstyr disponerer for infeksjon. Bruk av varmeveksler i ECMO-kretsen kan kamuflere feber hos pasienten. Tiltak Anvend aseptisk teknikk i arbeidet med invasivt utstyr. God håndhygiene hos personell og familiemedlemmer, informer pårørende om krav til hygiene. Siste godkjenningsdato: november 2010 37
Observer pasient for tegn på sepsis: ustabil sirkulasjon, fylningstrykk, hjertefrekvens, SVR, varm/rød hud, uro, behov for vasopressor, volumbehov. Bruk silikon urinkateter. Ta bakteriologiske prøver etter retningslinjer for intensivpasienter. Ta blodkultur ved innkomst, og deretter ved tegn til sepsis. Unngå mye trafikk på rommet. 1.13. Begrenset egenomsorg hos den kritisk syke pasient under ECMO-behandling Mål Tilstrebe størst mulig velvære for pasienten under ECMO-behandlingen. Ivareta pasientens integritet. Kunnskaper ECMO-behandling involverer mange personer og mye utstyr. Dette kan medføre økt stress for pasienten, men er nødvendig for å kvalitetssikre behandlingen. Primærsykepleie er ønskelig. Pasienten bør være mest mulig våken med tanke på å: bruke egne respirasjonsmuskler for å holde flest mulig lungeavsnitt åpne og for å løsne slim. produsere egne katekolaminer med gunstige virkninger på sirkulasjonen. observere pasientens cerebrale tilstand. Gjennom døgnet observerer sykepleieren hva pasienten tåler av stress og påkjenninger. Uhensiktsmessig stress kan medføre synkende saturasjon, se punkt 1.3. Noen pasienter må derfor sederes i perioder. Tiltak Unngå unødig trafikk og møtevirksomhet på pasientrommet. Tilrettelegg for normal døgnrytme: våken pasient på dagtid, sovende på natten. Planlegg dagens aktiviteter med tanke på at pasienten skal ha perioder med ro. Tilrettelegg for samvær med pårørende. Administrer smertestillende og sederende medikamenter for å holde et hensiktsmessig stressnivå hos pasienten. Siste godkjenningsdato: november 2010 38
FYSIOTERAPI UNDER ECMO VED LUNGESVIKT Kortfattet protokoll ved: Kirsten Aarvaag Storaker Nyfødte og småbarn Målsetting: Primært vedlikehold og bedring av lungefunksjonen. Starte fysioterapi så snart pasienten er stabil på ECMO. Behandling hver annen time. I utgangspunktet dag-/kveldstid, med utvidelse til behandling på natt ved spesielle indikasjoner. Behandlingen skal først og fremst bestå av lette vibreringer på thorax, samt bagging / drypping, helst i begge sideleier. OBS! Begrensninger i behandling i henhold til trykk og oksygeneringsgrenser. Ved lengre respiratorbehandling før / på ECMO kan også annen behandling være aktuell: o o o o Intercostale strykninger for respirasjonsstimulering. Lokal sirkulasjonpåvirkning for å ivareta thorax plastisitet. Mobilisering av columna totalis, spesielt thoracalis og costo transversalledd. Stimulering av tarmfunksjon. Fysioterapeuten skal også bidra med: Råd om posisjonering/stillingsforandringer. Ekstremitetsbevegelser. Hvis behov påvirke tonusfordeling Større barn og voksne Målsetting: Primært vedlikehold og bedring av lungefunksjonen. Starte fysioterapi så snart pasienten er stabil på ECMO. Behandling hver annen time. I utgangspunktet dag- /kveldstid med utvidelse til behandling på natt ved spesielle indikasjoner. Behandlingen skal først og fremst bestå av vibreringer på thorax, samt bagging / drypping, helst i begge sideleier. OBS! Begrensninger i behandling i henhold til trykk og oksygeneringsgrenser. Ved lengre respiratorbehandling før / på ECMO kan også annen behandling være aktuell: Siste godkjenningsdato: november 2010 39
o o o o o o Intercostale strykninger for respirasjonsstimulering. Lokal sirkulasjonspåvirkning for å ivareta thorax plastisitet. Mobilisering av columna totalis, spesielt thoracalis og costo transversalledd. Ekstremitetsøvelser, fortrinnsvis ledet aktive, for å hindre muskelatrofi og kontrakturer. Stimulering av tarmfunksjon. Fysioterapeuten skal også bidra med: o Råd om posisjonering/stillingsforandringer. FYSIOTERAPI UNDER ECMO VED HJERTESVIKT Målsetting: Ivareta leddbevegelser, hindre bløtdelskontrakturer, vedlikeholde og bedre lungefunksjonen. Fysioterapi starter når henvisning foreligger og følger protokollen for fysioterapi under ECMO for lungesvikt. Behandlingshyppighet vurderes i hvert enkelt tilfelle ut i fra pasientens tilstand. Siste godkjenningsdato: november 2010 40
Siste godkjenningsdato: november 2010 41