Nye kriterier for axial SpA Treat-to-target ved RA Gunnstein Bakland Stipendiat/Overlege UiT/UNN
Klassifikasjonskriterier Amor ESSG Berlin Roma Modified New York
Modified New York Inflammatorisk ryggsmerte >3 måneder Redusert bevegelighet i lumbalcolumna Redusert thorax bevegelighet Radiologisk påvist sacroiliitt Grad II bilateralt Grad III unilateralt Van der Linden et al. Arthritis Rheum. 1984 Apr;27(4):361-8.
Spondyloartritt SpA Sub-group Ankylosing spondylitis Psoriatic arthritis Reactive arthritis IBD related arthritis Undifferentiated SpA Clinical presentation Axial involvement Peripheral articular involvement Enthesiopathy Extra-articular features
Lumpers & Splitters SpA = AS? Nash et al. ARD 2005;64(Suppl II) Norsk Revmatologi tradisjonelt splitters
Hvorfor nye kriterier? Diagnostic delay Lav sensitivitet Feildiagnostikk Ny kunnskap Ny diagnostisk praksis Behandlingskonsekvens
Diagnostic delay Betydelig forsinket diagnostikk ved NYkriterier 5-10 år Begrenset potensiell forbedring ved konvensjonell røntgen Sieper et al. ARD. 2007 Nov;66(11):1479-84
Ny kunnskap om inflammasjon
Inflammasjon korrelert til CVD C-reactive protein, inflammation, and coronary risk Morrow et al. MedClin North AM 2000.84(1):149-61
Høy CRP Aldri bruke NSAIDs Forsinket diagnose Uførhet
Behandlignskonsekvenser? Dokumentert at preradiografisk AS har betydelig morbiditet Dokumentert effekt av TNF-inhibering ved early AS/non-radiografisk AS Rudwaleit, M A&R mars 2009:The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Haibel, H. A&R 2008:Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: results of a twelve-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two.
Ny diagnostisk praksis Hva er sacroileitt ved MR?
Flere signalområder i ett snitt tilstrekkelig
Isolert til ett område påkrevd med funn i flere (min 2) snitt
Hva betyr MR i NY-kriteriene?
AS Axial SpA Stadium I Stadium II Stadium III Classification and diagnostic criteria PRAS Radiographic stage mnyc Back pain Back pain Radiographic sacroiliitis Back pain Syndesmophytes
Kan Bekhterev kureres? Første resultater fra tidlig behandling av nraxspa. 40 pasienter; 20 placebo, 20 infliximab Behandlet i 16 uker Z. Ash et al. Abstract 1285 ACR 2011
Kan Bekhterev kureres? Fortsatt ca 30 % av behandlingsgruppen i remisjon etter 5 år senere Uten symptomer, normal CRP, men med tegn til aktiv MR Ikke kurert, men symptomfri Finnes et window of opportunity? Z. Ash et al. Abstract 1285 ACR 2011
Konklusjon MRI er etablert i diagnostikk ved inflammatoriske ryggsmerter Vi diagnostiserer ikke lengre Bekhterevs sykdom Inflammasjon sentralt for sykdomsutvikling og komorbiditet Mulig å gi diagnose ved normal MR
Betydning for behandlingsstrategi
Treat-to-target in RA Ny tilnærming til behandling ved RA
DAS28 Sammensatt av SR/CRP, antall hovne/ømme ledd og pasientens vurdering. Aktivitet inndeles etter score >5.1 høyaktivitet >3.2 < 5.1 moderat aktivitet <3.2 > 2.6 lav aktivitet <1.6 Remisjon
Tidlig intervensjon- BeSt BeSt-studien 6 års data 83% DAS<2.4 51% DAS<1.6 REMISJON 23% Uten medikamenter 46% relapse, men ca 75% oppnådde ny remisjon Hvilket medikament som ble brukt var ikke viktigst, men tidlig intervenering og aggressiv behandling Klaarenbeek et al. ACR 2009
Tidlig intervensjon- SWEFOT Tidlig RA 6mnd varighet gjennomsnitt Rask opptrapping av Methotrexate til 20 mg/uke Randomisering hvis DAS28> 3.2 MTX + Infliximab MTX + Salazopyrin + Hydroxychloroquine Infliximab best respons ved 12 mnd 30 % remisjon etter 24 mnd, likt i begge Vollenhoven et al. ACR 2009
Tidlig identifisering NOR-VEAC Hvilke pasienter får kronisk artritt? Undersøkte pasienter med artritt 16 uker med minst ett affisert ledd ACPA (anti-ccp) Småleddsartritt (MCP, PIP, MTP) Mjaavatten, M et al. Arthritis Res Ther 2009 Oct 1;11(5):R146.
RA Tidlig intervenering godt dokumentert Endring av behandlingstilnærming blant fagfolk Ny kunnskap i stor grad implementert eller i ferd med å bli det
TICORA Tight Control for RA Studie som tok for seg to behandlings regimer: 1. Rutine oppfølging med kontroll hver 3 måned. Ingen scoring 2.Intensiv oppfølging månedlig med registrering av DAS28 Grigor C. Lancet 2004
Målsetning Fall i DAS28 > 1.2 fra oppstart Målsetning DAS28 < 2.4 God Respons Pasienter i intensivgruppen som ikke oppnådde målet fikk trappet opp behandlingen Pasienter i konvensjonell gruppe fikk trappet opp behandling hvis legen syntes det var nødvendig Ingen biologiske medikamenter ble brukt
Resulat 111 pasienter inkludert Intesivgruppen hadde Størst fall i DAS28 3.5 vs 1.9, p<0.0001 Flest som nådde god respons 82 % v. 44 %; OR 5.8, p<0.0001 Flest som nådde remisjon 65 % v. 16% ;OR 9.7, p<0.0001
Konklusjon Uavhengig av hvilket medikament som velges er suksess ved behandling av RA avhengig av Tidlig diagnostikk Tidlig behandling Aggressiv behandling Tett oppfølging i tidlig fase
Treat-to-target prinsipp Implementeres i rheumatologisk praksis Nødvendig med gode arbeidsredskaper Støtteprogram til EPJ Go-treat-it (GTI) Redskaper for å vurdere sykdomsaktivitet Helsepersonell Tilgang til ultralyd Riktige medikamenter