Nye oppgaver, nye roller Europas helsevesen i endring

Nye oppgaver, nye roller Europas helsevesen i endring Brusselkontoret AS Februar 2012 www.brusselkontoret.eu

2012 BRUSSELKONTORET AS Kontaktinformasjon The Brussels Office s.a. Rue du Trône 61, B- 1050 Brussel Tel: + 32 (0) 2 502 55 35 Fax: +32 (0) 2 646 81 22 www.thebrusselsoffice.eu Brusselkontoret NUF Fridtjof Nansens Plass 8, N- 0160 Oslo Tel: + 47 902 19 190 Fax: +32 (0) 2 646 81 22 www.brusselkontoret.eu Om Brusselkontoret Brusselkontoret er et konsulentselskap med spesialkompetanse på EU- og EØS- spørsmål. Vi tilbyr skreddersydde rådgivningstjenester for offentlige og private aktører som ønsker hjelp med å finne frem i EU- /EØS- systemet. Vi hjelper våre kunder med å få gjennomslag for sine interesser i Brussel. Side 2 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS Innhold 1. Innledning... 4 2. Initiativer på EU- nivå... 6 2.1. Bakgrunn og overordnede strategier... 6 2.2. Initiativer knyttet til oppgaveglidning... 6 Grønnboken om arbeidskraft i helsesektoren... 7 Arbeidsgruppen om arbeidskraft i helsesektoren... 7 Ny kompetanse, nye jobber og Joint Action om arbeidskraft i helsesektoren... 7 3. Tiltak i utvalgte land: Felles utfordringer, ulik praksis... 9 3.1. Danmark... 9 3.2. Finland... 11 3.3. Norge... 13 3.4. Storbritannia... 16 3.5. Spania... 18 3.6. Sveits... 20 3.7. Canada... 21 3.8. USA... 23 3.9. Andre eksempler på beste praksis... 26 Belgia: Ferdighetsutvikling for leger og langsiktig planlegging... 26 Irland: Planlegging av bemanning og kompetansebehov... 26 4. Statistikk: Antall helsepersonell (praktiserende) i aktuelle europeiske land i utvalgte profesjoner... 27 Leger (general practitioners):... 28 Praktiserende sykepleiere (practising nurses):... 29 Profesjonelt aktive sykepleiere (professionally active nurses):... 29 Hjelpepleiere (personal care workers):... 30 Radiografer (radiographers):... 30 Anneks... 31 KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 3 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS 1. Innledning Helsevesenet i Europa står ovenfor en rekke utfordringer. Økonomiske vanskelige tider skaper press på statsbudsjetter, demografisk utvikling gir en dramatisk økning i antallet eldre pasienter, og teknologisk nyvinning skaper, foruten muligheter, utfordringer knyttet til brukskompetanse hos helsepersonell. I tillegg øker kravene til et moderne og fleksibelt helsevesen hos pasientene. For å imøtekomme disse utfordringene har vi sett et økende fokus på oppgaveglidning i helsesektoren. Et skifte i fordelingen av oppgaver mellom helsepersonell, samt endringer i organiseringen og ledelsen av helsevesenet, kan gi gevinster som gjør helsepersonell bedre rustet til å møte utfordringer i dagens- og morgendagens helsevesen. I denne rapporten gjenspeiles nye initiativ på EU- nivå og i et utvalg europeiske land, knyttet til oppgaveglidning og nye og endrede roller for helsepersonell, med et spesielt fokus på sykepleiere. Det var et mål i seg selv å ha et hovedfokus på sykepleiere fremfor andre profesjoner, men det har også vist seg under informasjonsinnhentingen til denne rapporten at det i stor grad er nettopp sykepleierprofesjonen som står i hovedfokus når man diskuterer og praktiserer oppgaveglidning i helsevesenet i Europa. Målet med rapporten er å gi en fremstilling av nyere politikkutvikling i EU, og blant et utvalg av europeiske land, i henholdt til diskusjonen om oppgaveglidning i helsevesenet. Rapporten representerer i så måte ikke en helhetlig oversikt over europeisk og nasjonale initiativ og regelverk rundt temaet, men beskriver relevante tiltak og initiativer på europeisk og nasjonalt nivå, med det mål å gi Norsk Sykepleierforbund konkrete innspill og eksempler som kan brukes både i den norske og europeiske debatten om oppgaveglidning i helsevesenet. Mer konkret gir rapporten en fremstilling av relevante initiativ på EU- nivå, inkludert Joint Action om arbeidskraft i helsesektoren og Skills Council, og den belyser politikkutvikling i seks utvalgte europeiske land: Danmark, Finland, Norge, Storbritannia, Spania og Sveits, i tillegg til to ikke- europeiske land: Canada og USA. Rapporten inneholder også enkeltstående beste praksis eksempler fra andre relevante europeiske land, og den fremstiller statistikk om antall praktiserende helsepersonell i de prioriterte landene. Rapporten trekker følgende konklusjoner:» EUs initiativer på feltet er i en tidlig fase. Samtidig er det et økende fokus på kompetanseheving og økt fleksibilitet i den europeiske arbeidsstyrken, og vi kan derfor også forvente et større fokus fra EU- institusjonene på oppgaveglidning i helsevesenet. Side 4 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS» Storbritannia og Finland har vært tidlig ute, og kommet langt når det gjelder oppgaveglidning og endrede roller for sykepleiere i Europa. I tillegg har Danmark innført en rekke tiltak i retning av Storbritannia, og vi finner også eksempler på ny politikkutvikling i Spania. Norge fremmer ikke oppgaveglidning som et viktig virkemiddel i seg selv for å møte landets helsepersonellutfordringer, men fokuserer på en rekke virkemidler i skjæringspunktet mellom utdanning og kompetanseheving, bedre resursutnyttelse og oppgaveglidning. I en sammenligning av de seks europeiske landene som er brukt som eksempler i denne rapporten fremstår Sveits som akterutseilt både i henholdt til politikkutvikling og praktisering av oppgaveglidning i helsesektoren.» Av de ikke- europeiske landene belyst i denne rapporten, Canada og USA, er det tydelig at disse landene har kommet betydelig lengre enn hva som er tilfellet i Europa, og landene fremstår som foregangsland og pionerer i å gi sykepleiere utvidede roller og oppgaver. KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 5 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS 2. Initiativer på EU- nivå 2.1. Bakgrunn og overordnede strategier EU har over lengre tid arbeidet med spørsmål knyttet til arbeidskraft i helsesektoren, og EU- institusjonene har vedtatt lovforslag med mål om å forbedre arbeidsvilkår og mobilitet i sektoren. Aktuelle regelverk inkluderer direktivet for gjensidig godkjenning av yrkeskvalifikasjoner (2005/36/EC) og arbeidstidsdirektivet (2003/88/EC) (begge direktivene er under revisjon i 2012). Et mer langsiktig arbeid rettet mot de store utfordringene Europa står overfor i helsesektoren, inkludert utfordringer knyttet til helsepersonell, begynte i 2007 da Europakommisjonen la frem hvitboken om EUs helsepolitikk 1. Hvitboken fokuserer på EUs langsiktige strategi for helsevesenet, og ifølge strategien står EU ovenfor tre hovedutfordringer;» Demografiske endringer inkludert en aldrende populasjon forandrer sykdomsmønstre og legger press på helsevesenet i EUs medlemsland.» Pandemier, bio- terrorisme, klimaendringer og dramatiske fysiske og biologiske ulykker er en potensielt stor trussel for innbyggernes helse.» Nye teknologier kan revolusjonere helsevesenet hvis de håndteres riktig. I tillegg til disse overordnede utfordringene, står helsesektoren overfor mangel på kompetanse og arbeidskraft, kostnadskutt, kvalitetspress, politiske reformer og lovendringer. Samlet driver disse faktorene frem en nødvendig endring i helsevesenet, spesielt hva angår kompetansebehov, rollefordeling, og ledelse- og organisering i helsevesenet. Strategien fra 2007 følges opp gjennom EUs nåværende program for helse, kalt sammen for helse 2, som gjelder for perioden 2008 til 2013. Programmet er et overordnet instrument for implementeringen av strategien, og inkluderer blant annet finansiering av en rekke prosjekter knyttet til helsepolitikk. 2.2. Initiativer knyttet til oppgaveglidning Lisboatraktaten slår fast at det er det enkelte EU- medlemslandets ansvar å organisere og levere helse- tjenester. Samtidig skal EU motivere til samarbeid og koordinering på tvers av landegrensene. EUs 1 http://goo.gl/ldcvh 2 http://goo.gl/xchbk Side 6 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS hovedfokus innenfor arbeidskraft i helsesektoren er på mangelen på kompetanse og personell. Dette er vurdert som det mest presserende problemet for den europeiske helsesektoren i dag. Likevel har man i EU- systemet også begynt debatten om oppgaveglidning og nye roller for helseprofesjoner i medlemslandene. Grønnboken om arbeidskraft i helsesektoren EUs første initiativ på feltet kom med Grønnboken 3 i 2008 om EUs arbeidskraft i helsesektoren. Grønnboken la frem ideer til debatt om hvordan man best kan takle utfordringene helsesektoren står overfor, spesielt i henhold til å skaffe tilstrekkelig arbeidskraft i årene som kommer. Blant annet foreslår Kommisjonen å fokusere ytterligere på profesjonell utvikling av helsepersonalets kompetanse, gi lederutdannelse til helsepersonell, og etablere et støtteorgan (observatory) som kan hjelpe medlemmer å kartlegge og planlegge personellbehov i helsesektoren. Arbeidsgruppen om arbeidskraft i helsesektoren Kommisjonen har etablert en arbeidsgruppe med representanter fra EUs medlemsland, relevante organisasjoner og representanter fra Kommisjonen. Som EFTA- land har Norge mulighet til å delta i arbeidsgruppen, noe som er gjort på en rekke møter. Gruppen møtes en gang i året for å drøfte relevante saker. Ny kompetanse, nye jobber og Joint Action om arbeidskraft i helsesektoren Som en del av Europakommisjonens arbeid med EUs overordnede strategi frem mot 2020, ble meldingen Ny kompetanse, nye jobber 4 lagt frem i november 2010. Initiativet beskriver utfordringer for EUs arbeidsmarked, deriblant helsesektoren, og fremmer tiltak som skal innføres på EU- nivå og hos medlemslandene. Med relevans for kompetansebygging fokuserer meldingen på å utruste arbeidsstyrken med den rette kompetansen for arbeidsmarkedet. For å bidra til dette må det iverksettes datainnsamling om behov i arbeidsmarkedet og styringsmekanismer, og fokuset på riktig kompetansen må økes. Kommisjonen foreslo to konkrete tiltak: en handlingsplan og en såkalt Joint Action. Handlingsplanen er forventet i nær fremtid, og utarbeides i dialog med medlemslandene. Handlingsplanen skal adressere mangelen på helsearbeidere, og vil følges opp av en Joint Action, et samarbeidsprosjekt. 3 http://goo.gl/bb8vt 4 http://goo.gl/lkjbz KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 7 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS Kommisjonens arbeid har støtte i rådet, som i desember 2007 oppmuntret Kommisjonen og de individuelle medlemslandene om å etablere en handlingsplan for å støtte videreutviklingen av medlemslandenes helsepersonellpolitikk på følgende områder:» Vurdering av kompetanseprofiler for ulike profesjoner.» Forbedring av planleggingsmetoder som tar hensyn til helsebehovet hos pasientene.» Rekrutteringsstrategier, inkludert strategier for å beholde personell i sektoren. Rådet ba Kommisjonen om å inkludere en Joint Action i handlingsplanen for helseprogrammet. Denne skal være en plattform for samarbeid mellom medlemslandene for å utarbeide prognoser for behov i helsesektoren, sett i lys av hvordan man best kan organisere arbeidskraften for å tilfredsstille behovet. Videre vil også planlegging av langsiktig bemanning være et fokusområde. Kommisjonen har foreslått at handlingsplanen skal bestå av tiltak for å forbedre planlegging av bemanningsbehovet i helsesektoren, øke kompetansen og ferdighetene, bistå medlemsland i å gi arbeidsstyrken riktige ferdigheter, forbedre rekrutteringen (inkludert implementering av WHOs kode om internasjonal rekruttering av helsepersonell), samt innsamling av sammenlignbare data på området. Arbeidsmetoden er ennå ikke klargjort, men Kommisjonen vurderer å bruke tiltak også utover en Joint Action, deriblant etableringen av et ferdighetsråd (Skills Council). Et slikt ferdighetsråd vil være ansvarlig for å samle relevante aktører for å diskutere fremtidige ferdigheter innenfor en sektor, for dermed å gi råd til myndighetene. Ideen om sektorråd ble utforsket i 2010 5 på oppdrag fra Kommisjonen, og sluttrapporten 6 anbefalte at slike råd burde bli opprettet innenfor arbeidskraft og ferdigheter. Lignende råd eksisterer allerede i en rekke land, og erfaringene tilsier at rådene kan lede til gode diskusjoner, deling av erfaringer og bedre fremtidsplanlegging. Rapporten konkluderte med at opprettelsen av sektorråd blant annet kan bidra til å hjelpe utdanningsinstitusjonene med å møte arbeidsmarkedets behov. I tillegg vurderer Kommisjonen å etablere en permanent struktur som kan bistå medlemslandene i videreutvikling av helsepolitikken (i form av et observatory ), som foreslått i Grønnboken fra 2008. 5 http://goo.gl/qqkx8 6 http://goo.gl/9m99g Side 8 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS 3. Tiltak i utvalgte land: Felles utfordringer, ulik praksis 3.1. Danmark Danmark har fokusert på oppgaveglidning i helsesektoren over lengre tid, og har iverksatt en rekke tiltak for å øke muligheten for nye rollefordelinger mellom helsepersonell. I Danmark er sykepleierutdannelsen en bachelorgrad (3 ½ år), med mulighet for påfølgende spesialisering gjennom mastergrad, diplom, kandidat og doktorgrad. Det danske helsedirektoratet opererer med seks kliniske spesialiseringer innenfor sykepleierutdanningen;» Psykiatri» Kreft» Intensivbehandling» Anestesi» Sunnhetspleierske (sykepleiere som arbeider i lokalsamfunnet, spesielt rettet mot oppfølging av nyfødte barn)» Hygiene (infeksjonssykepleier) (ethvert sykehus kan ha en eller to sykepleiere som har i oppgave å undervise de ansatte i hygiene og sikre at sykehuset lever opp til hygienestandarder. Det er ikke pålagt fra nasjonalt hold, men det er innebygget i den såkalte Danske Kvalitetsmodellen at sykehusene skal ha en hygienepolitikk). Det er sykehusene selv som bestemmer hvilke spesialiseringer de har behov for, og basert på Helse- direktoratets betingelser ivaretar de selv spesialutdannelsen. Selve spesialiseringene foregår dermed på de regionale sykehusene, gjennom 1 ½ med praksis og teori, inkludert eksamener underveis. Et viktig tiltak rettet mot økt oppgaveglidning i helsesektoren er regelverket som åpner for delegering av helseoppgaver, og som trådte i kraft 1. januar 2010 7. Regelverket muliggjør at autoriserte faggrupper kan delegere oppgaver seg i mellom, for å sikre økt fleksibilitet i behandlingen av pasienter. En lege kan dermed delegere oppgaver til en sykepleier eller andre faggrupper. Regelverket sier likevel at ved delegering, skal personen som delegerer sikre opplæring og oppfølging. Blant annet skal sykepleiere kunne ivareta endoskopisk screening av kreftpasienter. Det er noen unntak fra delegeringsregelverket, deriblant utskriving av resepter, utskriving av dødsattest og tvangsinnleggelse. Regelverket sikrer at ethvert av de regionale 7 Selve regelverket finnes her: http://goo.gl/kgyae, og en offentlig veiledning finnes her: http://goo.gl/sjghc KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 9 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS sykehusene kan utarbeide ordninger for delegering av arbeidsoppgave med mål om å forbedre pasientbehandlingen. Et annet tiltak i Danmark er etableringen av en arbeidsgruppe som fokuserer på helsepersonellets kompetanse. Gruppen ble etablert i etterkant av trepartsavtalen 1. juli 2007 mellom regjeringen, Danske Regioner (sykehuseierne), arbeidsorganisasjonen FTF, og den danske organisasjonen for kommunene (KL). Avtalen skulle sikre utvikling av medarbeideres kompetanse, attraktive arbeidsplasser og rekruttering av medarbeidere til offentlig sektor. Arbeidsgruppen består av medlemmer fra en rekke sosiale partnere, som Danske Regioner, Legeforeningen, KL, Dansk Sykepleierråd, DL- Patient Administration og Kommunikation og FOA. Målet var å oppnå en felles forståelse av hvordan medarbeidernes kompetanse anvendes best mulig, samt å promotere en mer systematisk spredning av gode erfaringer med nye arbeidsdelinger, og mer smidige faggrenser i helsevesenet. Resultatet av gruppens arbeid ble en felles hensiktserklæring som slo fast at en fleksibel oppgaveivaretakelse og oppgaveflyt er nødvendige redskaper for å sikre en best mulig anvendelse av helsepersonalets kompetanser. Dette for å bidra til å sikre en høy kvalitet og sikkerhet for pasienter og eldre, samt å imøtegå aktuelle og fremtidige utfordring innenfor helse- og eldreomsorgen. I tillegg utarbeidet gruppen en inspirasjonskatalog innenfor seks temaer: overordnet strategisk oppgaveflyt, fleksibel oppgaveivaretakelse ved sektorovergang, fleksibel oppgaveivaretakelse i tverrfaglige team, teknologisk støtte til oppgaveflyt, oppgaveflyt til medarbeidere på lavere spesialiseringsnivå og flyt av administrative oppgaver til administrative medarbeidere. Et evalueringsarbeid var varslet å starte ved utgangen av 2011. I tillegg har Danske Regioner i forbindelse med en økonomiavtale mellom Danske Regioner og regjeringen i 2010 nedsatt en referansegruppe for oppgaveglidning for helsepersonell med deltagere fra regionene og fagorganisasjonene (blant annet FOA). Gruppen drøfter oppgaveglidning på fire årlige møter. Målet med gruppen er å sikre utveksling av erfaring og kunnskap mellom regioner og faggrupper. Gruppen arbeider blant annet med et prinsipp- papir, som skal kunne lette arbeidet for institusjoner og organisasjoner som ønsker å innføre tiltak knyttet til nye roller og oppgaveglidning. Danske Regioner har også utarbeidet databasen VIS 8, som skal bistå sykehusene med å dele kunnskap og erfaringer seg imellom. Danske myndigheter virker i stor grad å være fornøyd med dagens EU- initiativer. De har et sterkt fokus på å dele erfaringer på tvers av landegrenser, og en generelle holdning om at man bør unngå bindene tiltak for medlemslandene, ettersom dette er et område der landene divergerer sterkt. Danmark deltar aktivt i EUs arbeid, og er delaktig i den kommende Joint Action. 8 Databasen kan finnes her: http://vis.dk/ Side 10 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS 3.2. Finland Finlands fokus på oppgaveglidning i helsesektoren startet allerede ved årtusenskiftet da det ble klart at landet manglet et stort antall leger. En oppgaveglidning, hvor sykepleiere tok over noen av de tradisjonelle oppgavene til legene ble lansert som en løsning. OECD fremhever to ulike kategorier av sykepleiere med utvidete oppgaver i Finland i dag; 1) sykepleiere med utdannelse på mastergradsnivå (eller tilsvarende), og 2) sykepleiere med spesialisering innenfor offentlig helse med utdanning på mastergradsnivå (eller tilsvarende). Sykepleiere som faller innenfor disse to kategoriene kan få utvidede ansvarsområder og oppgaver innenfor offentlig helseforetak, noe som inkluderer økt ansvar og blant annet sterkere involvering i pleie av pasienter med kroniske sykdommer. Disse sykepleierne kan også, i konstellasjoner hvor de jobber tett sammen med en lege, få ansvaret for oppfølging av pasienter ved rutinemessige oppdrag, samt oppfølging av akutte helseproblemer (infeksjoner, allergier, mindre skader). Videre kan sykepleierne bli tilegnet et utvidet ansvarsområde på helsestasjoner i mer avsidesliggende strøk hvor de kan operere relativt autonomt, men med mulighet til å konsultere med leger på nettet (e- consultations) 9. 21. januar 2010 la den finske regjeringen frem et lovforslag om å gi sykepleiere en begrenset rett til å foreskrive legemidler. Lovforslaget ble vedtatt juni samme år 10. Sykepleierens rett til å foreskrive legemidler gjelder kun ved spesifikke sykdomstilfeller/diagnoser, og sykepleieren kan kun oppnå denne retten etter å ha gjennomført nødvendig tilleggsutdanning. I tillegg må sykepleieren være i et ansettelsesforhold ved det aktuelle helseforetaket, samt ha en skriftlig godkjenning til å foreskrive legemidler fra helseforetakets øverste ansvarlig lege. Nasjonale tiltak og drivere Det er spesielt to faktorer som har spilt en viktig rolle i Finlands arbeid med oppgaveglidning innenfor helsesektoren og sykepleieres utvidede oppgaver:» Nasjonale myndigheters fokus på og initiativ for å fremme oppgaveglidning i helsesektoren.» Forskning og utdanning. 9 OECD Health working paper no. 54: Nurses in advanced roles. 10 Journal of Nursing Managment (2011:19): The first evaluation of the advanced practice nurse role in Finland - the perspective of nurse leaders. KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 11 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS Myndighetenes rolle: Nasjonalt utviklingsprogram for sosial og helseomsorg (KASTE) er det finske sosial- og helsedepartementets strategisk verktøy for å definere målsetninger innenfor utviklingen av sosial- og helseomsorgen i Finland 11. Programmet gjelder for fire år av gangen, og 2008-2011 programmet har blitt fremhevet som en viktig driver for fokuset på, og utviklingen av, oppgaveglidning og finske sykepleierske utvidede arbeidsoppgaver 12. Strategien slår fast at et fokus på arbeidsfordeling og styrking av kompetanse i helsevesenet er nødvendig. I tillegg til konkrete regelverk, som loven om å gi sykepleiere rett til å foreskrive legemidler, innvilget staten 2,7 millioner euro for å sikre implementering av den nasjonale planen på regionalt nivå. Et nytt KASTE- program for perioden 2012-2015 er under utarbeidelse i det finske sosial- og helsedepartementet. Planen var opprinnelig at programmet skulle vedtas før utgangen av 2011, for så å tre i kraft ved årsskiftet. Arbeidet er noe forsinket, og programmet ser nå ikke ut til å bli vedtatt før første kvartal 2012. Dette betyr at det er for tidlig å si eksakt hva som vil være programmets hovedprioritetene, men kilder i det finske sosial- og helsedepartementet fremhever oppbygging og struktur av helsetjenester som et viktig fokusområde. Forskning og utdanningstilbud: Finland har generelt vært en forgangsaktør på utdanningssiden i Europa, og dette gjelder også innenfor feltet oppgaveglidning og utdanning for å ruste sykepleiere til å påta seg utvidede oppgaver i helsevesenet. Fra 2003-2005 var det finske universitetet Novia i Vaasa med i et europeisk samarbeidsprosjekt med fokus på å definere sykepleierens utvidede rolle i Europa. Dette inspirerte universitetet til å i etterkant utarbeide pensumplan og etablerte et eget masterprogram i avansert klinisk omsorg. De første sykepleierne ble uteksaminert i desember 2006 som advanced practice nurses (APN). I 2011 forelå første evalueringsrapport av de uteksaminerte sykepleiernes rolle i helsevesenet. Evalueringen, som var finansiert av det finske utdanningsdepartementet, slår fast at APN- er er en viktig ressurs for å øke pasienters tilgang på helsetjenester. Samtidig slår rapporten også fast at det foreligger et forbedringspotensial når det gjelder å avklare og definere sykepleierens ansvarsområde, samt i å utnytte sykepleierens utvidede kompetanse på en mest mulig effektiv måte 13. 11 Strategien på svensk: http://goo.gl/w8slh 12 European Observatory on Health Systems and Policies: Investing in Europe s health workforce of tomorrow: Scope for innovation and collaboration. 13 Journal of Nursing Management (2011:19): The first evaluation of the advanced practice nurse role in Finland - the perspective of nurse leaders Side 12 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS 3.3. Norge Norge har store fremtidige personellutfordringer i helsesektoren. Prognoser fra Helsemod i 2009 viste at Norge vil ha behov for mellom 95.000-135.000 nye årsverk frem mot 2030, mens tilgangen på helsepersonell kun vil øke med om lag 100.000 årsverk 14. Mangelen på helsepersonell vil bli spesielt tydelig etter 2020, og det er særlig blant sykepleiere og hjelpepleiere at underskuddet vil bli størst. Mangelen på helsepersonell er en stor utfordring og et høyt prioritert fokusområde for norske myndigheter. Samtidig ser vi at konkrete initiativ og tiltak lansert av norske myndigheter for å møte disse utfordringene i liten grad fokuserer på oppgaveglidning som et viktig virkemiddel i seg selv. Hovedfokuset er rettet mot en rekke andre typer tiltak for å løse personellutfordringene, hvorav oppgaveglidning blir fremhevet som et av flere verktøy som skal vurderes for å oppnå bedre resursutnyttelse i helsesektoren. I rapporten Utdanne nok og utnytte godt 15 (2009) gir Helsedirektoratet sine anbefalinger til hvordan å møte Norges fremtidige helsepersonellutfordringer. I sine vurderinger blir ikke oppgaveglidning i seg selv ansett for å være et avgjørende bidrag. Med relevans for sykepleierprofesjonen peker rapporten på positive erfaringer fra andre land hvor sykepleiere har overtatt oppgaver som tradisjonelt har vært utført av leger. Likevel slår rapporten fast at dette virkemiddelet er lite relevant for Norge fordi landets personellbehovet retter seg spesielt mot sykepleiere, og at en oppgaveglidning i så måte ikke vil bidra til å frigjøre de yrkesgrupper hvor presset et størst altså blant sykepleierne. Til tross for at oppgaveglidning som sådan ikke vurderes som en løsning på personellutfordringene, peker Utdanne nok og godt på viktigheten av at resurser utnyttes optimalt, og at oppgaveglidning kan spille en rolle i et slikt aspekt. Rapporten fremhever også viktigheten av arbeidsgivers styringsrett til å benytte seg av helsepersonell på den måten man finner mest resurseffektivt. Fokuset på desentralisering, som også prioriteres på andre områder (jamfør samhandlingsreformen), og arbeidsgivers frihet i disponering av egne ressurser kan i så måte resultere i at en oppgaveglidning i praksis finner sted i større grad enn hva som gjenspeiles i norske myndigheters prioriteringer og tiltak. Om dette allerede er, eller skulle vise seg å bli en realitet, er det verdt å merke seg at Helsedirektoratets rapport slår fast at eventuelle nye roller og oppgaver som tilegnes helsepersonell bør institusjonaliseres blant annet gjennom endringer i lovgivning og utdanningssystemer. 14 http://goo.gl/grwq5 15 http://goo.gl/uxlyv KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 13 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS Nasjonale prioriteringer og tiltak Til tross for få uttalte ambisjoner direkte knyttet til oppgaveglidning på nasjonalt nivå, finnes det en rekke tiltak og prioriteringer i skjæringspunket mellom utdanning og kompetanseheving, bedre resursutnyttelse og oppgaveglidning blant helsepersonell: Kompetanseløftet 2015: Som en del av Omsorgsplan 2015 og Stortingsmelding 25 (2005-2006), ble behovet for et kompetanseløft i den kommunale omsorgstjenesten frem mot 2015 16 satt i fokus. Behovet for tilstrekkelig og kompetent fagkompetanse ble spesielt uthevet, med fokus på videre- og etterutdanning og rekrutteringskampanjer. Målet med satsingen var å øke kvaliteten på kommunale helse- og omsorgstjenester. En viktig satsing under kompetanseløftet er programmet Flink med folk i første rekke 17. Programmet ledes av Helsedirektoratet og KS, og er rettet mot kommunene. Programmet fokuserer på nettverksbygging for å videreutvikle og bedre kvaliteten innen helse og omsorg, samt innenfor strategisk kompetanseplanlegging. I november 2010 konkluderte Helsedirektoratet at Omsorgsplan 2015 er i rute i henhold til de tiltak og mål som ble fastlagt. Samhandlingsreformen: Samhandlingsreformen tredde i kraft 1. januar 2012, og skal gradvis innføres. Målet er å sikre samhandling mellom sykehusene og kommunene for å øke kvaliteten på helsetjenestene, samt gi brukerne et mer helhetlig tilbud av helsetjenester. Det skal legges mer vekt på forebyggende og helsefremmende arbeid, og mer av helsehjelpen skal utføres i lokalmiljøet. Det er vedtatt flere lovforslag som utgjør summen og fokuset for reformen. Det viktigste lovforslaget i henholdt til oppgaveglidning, personell og kompetanseheving i helsesektoren er Nasjonal helse- og omsorgspan 2011-2015. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011-2015: Som en del av samhandlingsreformen vedtok Stortinget i juni 2011 Stortingsmelding 16 (2010-2011) som er en nasjonal helse- og omsorgsplan for perioden 2011-2015 18. Planen slå fast at helsepersonellet må benyttes mer effektiv og at oppgaveendringer blant helsepersonell skal vurderes. Videre fokuseres det på utdanning og rekruttering, samt ledelse og arbeidsmiljø i helsesektoren. Det slås fast at utdanningen må tilpasses behovet i helse- og omsorgstjenesten, derfor skal innholdet i utdannelsene nå vurderes. Kvalitet i helsetjenestene skal stå i sentrum, og oppgaver skal fordeles mellom helsepersonellet slik at arbeidskraften benyttet på en best mulig måte. 16 http://goo.gl/qig27 17 http://goo.gl/l5pq6 18 http://goo.gl/gki7r Side 14 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS Storingsmelding om utdanning for velferdstjenester: Regjeringen har varslet en stortingsmelding om utdanning for velferdstjenester, med fokus på å fremme en felles nasjonal kunnskapspolitikk for fremtidens helse- og sosialutdanninger. Det er Kunnskapsdepartementet som er ansvarlig for meldingen, i samarbeid med andre berørte departementer. Meldingen var varslet å skulle komme ut høsten 2011, men prosessen er forsinket, og meldingen vil ikke foreligge før første kvartal 2012. KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 15 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS 3.4. Storbritannia Storbritannia ligger langt fremme i Europa når det gjelder oppgaveglidning mellom helsepersonell, og spesielt hva angår utvidede roller og oppgaver for sykepleiere. Den generelle sykepleierutdannelsen i Storbritannia er en bachelorgrad. I tillegg finnes en rekke muligheter for ytterligere spesialisering, for eksempel for sykepleiere som ønsker å bli autorisert til å skrive ut medisiner. Basert på programmet Changing Workforce fra 2001-2005, har Storbritannia utviklet Nurse Practioners (NP), blant annet for å bøte på mangelen på leger. En NP ivaretar en rekke oppgaver som tidligere ble, og fortsatt i mange land blir, ivaretatt av leger. Dette inkluderer å stille diagnose, utføre screeninger, samt å skrive ut medisiner. Retten til å skrive ut medisiner kom på begynnelsen av 1990- tallet, og i 2006 fikk sykepleiere full individuell rett til å skrive ut medisiner, med unntak av visse narkotiske stoffer. I Storbritannia er det en endring underveis hvor man i stadig større grad arbeider for å få til en mer integrert og brukerorientert tilnærming til helsetjenester. I stedet for å se på de ulike helseprofesjonene, ønsker Storbritannia å ta utgangspunkt i personene som benytter seg av helsetjenesten, og deretter se hvilken kompetanse som er nødvendig for å tilpasse organiseringen av tjenestene på en best mulig måte, uavhengig hva de ulike profesjoner gjør i dag. Detaljer rundt dette finnes i hvitboken fra juli 2010 19, som under tittelen Frigjøring av NHS beskriver hvordan Storbritannias helsevesen skal endres. Mye av arbeidet med oppgaveglidning innenfor sykepleierprofesjonen er gjort under programmet Modernising Nursing Careers 20, som begynte i 2006, og som nå går mot slutten av sin programperiode. Programmet har resultert i en rekke tiltak, prosjekter og publikasjoner.» Prosjektet Preceptorship er et veiledningsprosjekt som har utarbeidet et rammeverk for veiledere av nye helsearbeidere. Prosjektet ble først testet i Skottland fra 2006, og evaluert i 2010. Programmet benyttes nå i England gjennom Flying Start England 21.» Prosjektet Midwifery2020 22 er et prosjekt etablert av sjefssykepleierne i helsedepartementene i England, Nord- Irland, Skottland og Wales. Målet var å utarbeide en strategi for jordmødre, samt identifisere endringsbehov i henhold til hvordan jordmødre arbeider og deres roller, 19 http://goo.gl/md5ut 20 http://goo.gl/ewjwa 21 http://goo.gl/pl6ae 22 http://www.midwifery2020.org/ Side 16 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS ansvarsoppgaver og treningskrav. Prosjektet konkluderte sitt arbeid i september 2010 med en sluttrapport og en strategi for jordmorprofesjonen frem mot 2020 23.» Sykepleierveikart for kvalitet 24 er en publikasjon som skal bidra til å hjelpe sykepleiere og deres team til å få bedre oversikt over kvaliteten av deres arbeid og foreslår tiltak for forbedringer. Veikartet har blitt utviklet av helsedepartementet, og ble publisert i mars 2010.» Et diagram- basert rammeverk for karriereutvikling som skal synliggjøre karrieremuligheter innenfor sykepleien 25.» Nettsiden Advanced Nursing Practice Toolkit 26 er et verktøy utviklet i Skottland som inneholder veiledning, beste praksis og definisjoner til bruk for alle som ønsker å lære mer oppgaveglidning og sykepleieres utvidede roller i helsevesenet.» Storbritannia har også arbeidet med et kompetansepass 27, som skal følge helsearbeidere og være et verifisert nettbasert verktøy som viser en persons kompetanse, spesialisering, arbeidserfaring og prestasjoner. Pilotprosjektet ble evaluert i 2010 28, mens selve prosjektet fortsatt pågår i ulike regioner i Storbritannia. Mye av arbeidet med oppgaveglidning i Storbritannia gjøres ved Centre for Workforce Intelligence (CFWI), som er nasjonal myndighet for planlegging og utvikling av arbeidsstyrken for helse- og sosialomsorgen. CDWI jobber blant annet med å forskuttere hvilke tjenester som kommer til å etterspørres av brukere ti til tjue år frem i tid. På dette området samarbeider CFWI med Europakommisjonen, med fokus på hvordan å lage langsiktige strategier for arbeidsstyrken i helsesektoren. Dette arbeidet er fortsatt i startfasen, men informasjon om prosjektets fremdrift kan fås fortløpende ved å kontakte saksansvarlig i CFWI (se kontaktdetaljer anneks 1). Ett tiltak som ble spesielt fremhevet av CFWI, var en modell for arbeidsstyrkeplanlegging utviklet i et pilotprosjekt støttet av helsedepartementet, publisert i oktober 2011 29. To brukerorienterte organisasjoner i sør- vest av Storbritannia fikk støtte til å utvikle en arbeidsstyrkestrategi, og en del av arbeidet bestod i å utvikle en modell for planlegging av arbeidsstyrken til bruk for andre organisasjoner. 23 http://goo.gl/vxblz 24 http://goo.gl/y9pa4 25 http://goo.gl/ds5kj 26 http://goo.gl/fuw7y 27 http://goo.gl/cb5np 28 http://goo.gl/tlxdk 29 Modellen kan hentes her: http://goo.gl/xsswz KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 17 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS 3.5. Spania For å forstå utviklingen av rollefordelingen mellom helsepersonell i Spania, er det viktig å forstå kompetansedelingen mellom det nasjonale nivået og de 17 regionene. Spanias regioner har forholdsvis stor autonomi nedfelt i grunnloven, og regionene er ansvarlige for administrering av helsevesenet. Nasjonale myndigheter utvikler nasjonale strategier som gjelder for samtlige regioner, mens regionene i tillegg utarbeider regionale regelverk. I Spania finnes det derfor tiltak knyttet til oppgaveglidning både på nasjonalt og regionalt plan. For å øke samarbeidet mellom regionene og nasjonale myndigheter, samt regionene seg i mellom, ble det i 2003 etablert et råd der regionene og nasjonale myndigheter kan samarbeide og dele erfaringer, samt planlegge, koordinere og evaluere tiltak i helsesektoren. Nasjonale tiltak Nasjonale myndigheter har de siste årene gjennomført tre hovedtiltak knyttet til nye og utvidede roller for sykepleiere: 1) Som følge av Bolognaprosessen har Spania innført krav til fireårig universitetsutdannelse for sykepleiere. Dette kravet gjelder i hele landet, uavhengig av region. 2) Spanske myndigheter har også fokusert på å økt spesialisering av sykepleiere. Basert på en lov fra 2005, har myndighetene utviklet seks spesialiseringer for sykepleierprofesjonen, som gjengitt nedenfor. En sykepleier som har gjennomført grunnutdannelsen, kan søke om videre spesialisering. Spesialiseringen skjer gjennom en toårig praksis, hvor stillingene utlyses én gang i året. For å få en spesialiseringsstilling må man ha bestått en eksamen. Spesialiseringsordningen ligner ordningen Spania har for leger. (1) Jordmor (denne spesialiseringen eksisterte også før 2005, men har blitt modernisert med den nye loven). (2) Psykiatrisk sykepleier (eksisterte også før 2005, men ble modernisert med nytt lovverk). (3) Yrkessykepleier (sykepleiere som arbeider i ulike yrkessektorer med fokus på preventivt arbeid for å unngå yrkesskader). (4) Geriatrisk sykepleier (5) Pediatrisk sykepleier (6) Familie- og samfunnssykepleier Det arbeides også med en sjuende spesialisering innenfor avansert, kirurgisk og akutt medisin, som skal gi en sykepleier kompetanse til å arbeide på sykehus med mer avanserte pasienter og pasienter med akutte helseproblemer. Spanske myndigheter mener at spesialiseringen har gitt gode resultater. Det er stor pågang Side 18 av31

2012 BRUSSELKONTORET AS fra sykepleiere som ønsker å spesialisere seg, og for 1000 stillinger utlyst i 2011 mottok myndighetene i overkant av 17 000 søknader. 3) Spania er også i prosessen med å gi sykepleiere muligheten til å skrive ut medisiner. En lov om dette ble vedtatt i 2010, men har ennå ikke blitt implementert. Nasjonale helsemyndigheter arbeider nå med implementeringen, blant annet i henholdt til hvilke krav som skal settes for å sertifisere sykepleierne. Modellen som blir benyttet under det pågående arbeidet ligner den britiske modellen. Ifølge eksperten i det spanske helsedepartementet har det vært stor debatt om denne loven, og loven har blant annet møtt sterk motstand fra legeforeninger. Regionale tiltak Baskerland har etablert en ny strategi 30 for kronisk syke pasienter, der sykepleierens rolle er endret sammenlignet med den tradisjonelle rollen. Strategien er et pilotprosjekt, og fokuserer på hvordan helsevesenet kan etterkomme behovet fra pasienter med kroniske lidelser, spesielt gjennom endringer i organiseringen av helsevesenet og samarbeid mellom helseinstitusjoner. Dette skal muliggjøres ved hjelp av en integrert helseledelse. Det er blant annet blitt identifisert at regionen ikke har sakssykepleiere (case management nurses). Et strategisk prosjekt for å etablere avansert kompetanse hos sykepleiere er igangsatt. I løpet av 2010 skal prosjektet ha analysert ulike roller og behov, og i perioden 2010 2012 skal det iverksettes treningspilotprosjekter. Målet er å trene 300 sykepleiere i disse nye rollene innen 2013. Andalusia har etablert et prosjekt 31 som fokuserer på utviklingen av saksbasert styring (case management). Prosjektet fokuserer på å forbedre behandlingen av en pasient som beveger seg mellom ulike helseinstitusjoner, for eksempel fra sykehus til lokal pleie. I slike tilfeller kan det være en utfordring å beholde kontakten mellom de ulike institusjonene og pasienten, samt å sikre korrekt oppfølging av pasienten. For å løse denne utfordringen har man etablert såkalte sakssykepleiere, som har et koordinerende og ledende ansvar for hver enkelt pasient. Dette endrer sykepleierens rolle fra delaktig til ledende i pasientbehandlingen. Andalusia har også etablert en spesiell rolle for sykepleiere i akuttbehandling, kalt triade. Slike sykepleierne vil være det første helsepersonell som møter pasienter med akutte helseproblemer, og de vil klassifisere pasienten og ta en avgjørelse om videre behandling. 30 Link til strategien: http://goo.gl/frqxa 31 Link til strategien (på spansk) finnes her: http://goo.gl/w13hv KONFIDENSIELT KUN TIL INTERN BRUK I NSF Side 19 av 31

2012 BRUSSELKONTORET AS 3.6. Sveits Sveits har et svært desentralisert helsevesen. Kantonene har ansvaret for det primære helsevesenet, mens det nasjonale helsedepartementet har ansvaret for utdannelsesaspektet av helsemedarbeidere. Dette betyr at det nasjonale departementet ikke kan pålegge regionene regelverk eller tiltak knyttet til helsevesenet. Helsevesenet er privat, basert på en obligatorisk sykeforsikring for alle innbyggere og regulert av føderal lovgivning. Helsemedarbeidere tar betalt for sine tjenester fra forsikringsselskapene, og loven avgjør hvilke tjenester de ulike helsearbeiderne kan ta seg betalt for. Dette betyr at en sykepleier kun kan fakturere visse tjenester, og vil dermed ikke utføre tjenester vedkommende ikke kan fakturere i etterkant. Dette fører til utfordringer for effektiv pleie ved at personalet ikke nødvendigvis deler oppgaver på en optimal måte. Store deler av sykepleierutdanningen i Sveits har tradisjonelt ikke foregått på universitetsnivå, men på praktiskorienterte utdanningsinstitusjoner. Nylig ble det likevel opprettet ett program for sykepleiere på universitetsnivå. Det finnes krefter som ønsker å reformere utdanningssystemet i retning av at sykepleiere kan utdannes på universiteter, men disse møter motstand fra de eksisterende utdanningsinstitusjonene for sykepleiere som er redde for å akademisere sykepleierutdanningen. Det pågår et arbeid for å reformere utdanningen av leger på universitetsnivå. Som en del av dette arbeidet er det etablert en plattform som skal komme med anbefalinger for reformarbeidet. En tematisk undergruppe av denne plattformen er dedikert til interprofesjonalitet, i betydningen samarbeid mellom ulike helsepersonell. Som konklusjon kan man si at Sveits ikke har kommet langt innenfor oppgaveglidning. Dette virker å kunne skyldes konservative holdninger i helsevesenet, i regulerende myndigheter og i nasjonale departement, samt helsevesenets oppbygging hvor de ulike helsemedarbeiderne må fakturere sine tjenester basert på fastlagte kriterier. Side 20 av31