Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) Hjertesviktpoliklinikk- Sykepleieoppfølging av pasienter med kronisk hjertesvikt OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål: Sikre at pasienter med kronisk hjertesvikt får behandling og veiledning av sykepleiere på hjertesviktpoliklinikk etter gjeldende retningslinjer. Prosedyren skal sikre at hjertesviktoppfølgingen poliklinisk blir utført med utgangspunkt i samme kunnskapsgrunnlag uavhengig av hvor pasienten får oppfølgingen. 2. Helsespørsmål(ene) i fagprosedyren er: Behandling og oppfølging av voksne pasienter med kronisk hjertesvikt på poliklinikk. 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) fagprosedyren gjelder for er: INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper: Gruppen ble opprettet og startet arbeidet i august 2014. Deltakerne i er fra Drammen og Bærum sykehus i Vestre Viken. Vi har hatt jevnlig kontakt med hjertesviktpoliklinikkene ved Ringerike, Kongsberg og Bærum sykehus i form av møter, email og per telefon. Andre tverrfaglige instanser som fysioterapeut ved Hokksund rehabiliteringssenter og fysioterapeut ved Vestre Viken Drammen sykehus og har vært konsultert. Se ellers punkt 13 hvilke fagpersoner som har hatt prosedyren til høring og kommet med innspill. Arbeidsgruppen har bestått av: Navn Tittel Arbeidssted Rolle
Veronica Håheim Fagutviklingssykepleier Med. Pol. Senter Leder av Ingebjørg Mikaelsen Hjertesviktsykepleier Hjertesviktpoliklinikk Kristin Liabø Fagutviklingssykepleier Medisinsk intensiv Marie T H Bollerud Fagutviklingssykepleier Hjerteavdeling Gikk ut av prosjektet 01.11.14 Linda Merete Warhuus Bibliotekar Kirstin Flebu Jørundland Bibliotekar VV Bærum/Drammen sykehus Gro Heidi Råmunddal Bibliotekar Ellen Skui Stenseth Konsulent Medisinsk avdeling Peder Johannsson Overlege kardiolog Medisinsk avdeling 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for: Prosedyren ble sendt til høring til LHL Klinikkene(Landsforeningen for hjerte- og lungesyke). 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren: Dette er en overordnet prosedyre (nivå 1), for alle sykepleiere som arbeider på hjertesviktpoliklinikk i Vestre Viken. METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget:
8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Arbeidsgruppen har vektlagt og inkludert den litteraturen vi har funnet relevant for prosedyren. Vi har hentet mest fra den øvre delen av kunnskapspyramiden, men også inkludert noen enkeltstudier. Hovedgrunnlaget for prosedyren bygger på ESC guidelines (European Society of Cardiology). Artikler som sier det samme som ESC guidelines har vi ekskludert, bortsett fra noen som vi har tatt med for å utdype anbefalingene. En del av litteraturen sier det samme som guidelines, de er gode oppslagsverk sykepleierne kan bruke, men de er ikke tatt med som referanser. Mange artikler har ganske likt innhold, da har vi valgt de nyeste artiklene. Veldig mange av treffene omhandler den medikamentelle behandlingen av hjertesviktpasienter. Disse har vi i samråd med kardiologen i gruppen ekskludert. Dette på grunn av at det hele tiden pågår mye forskning og endringer i medisiner, som gjør det vanskeligere å holde dette oppdatert. I stedet henviser vi til enhver tid gjeldende retningslinjer. Andre eksklusjonskriterier: Akutt hjertesvikt. Studier som omhandler barn. Tiltak som omhandler hjertesviktpasienter med spesielle behov (LVAD pumpe, transplantasjon, resynkroniseringsbehandling, annen kirurgi, og simdax behandling). Disse pasientene krever spesiell behandling, som det bør være egne prosedyrer for. Studier som omhandler primærhelsetjenesten. Studier som er rettet mot forskjellige rehabiliteringsprogram som ikke skal omhandles i oppfølgingen poliklinisk. Studier som er over ti år gamle. Det er gjort søk på publikasjoner av sentrale norske fagpersoner. Det er i tillegg gjort søk på pasientpreferanser, brukermedvirkning og pasientinformasjon. Det foregår en diskusjon i fagmiljøet om væske- og salt restriksjoner og om slanking i forhold til hjertesviktpasienter. Vi valgte derfor å gjøre et søk spesifikt mot dette. Det pågår en større studie relatert til væske- og salt restriksjoner til hjertesviktpasienter. Denne blir vurdert når den foreligger.
Vi fant artikler som omhandler hjertesvikt/overvekt/fedme. Her konkluderer flere at overvekt disponerer for hjertesykdom, men samtidig er overvekt en beskyttende faktor når man først har blitt syk. Forskerne kaller dette for Fedmeparadokset. Vi har ikke vektlagt dette i prosedyren. Det ble gjort et oppdatert litteratursøk rett før godkjenning som er dokumentert i vedlegg: Dokumentasjon av litteratursøk. Her fant vi en ny nasjonal retningslinje fra Danmark som nettopp er ferdig: Vejledning om hjemmebaseret træning til patienter med hjertesvigt. Denne omhandler hjemmebasert trening for pasienter i NHYA klasse II-III. Her kommer de med råd om gangtrening og styrketrening som pasientene kan gjøre selv hjemme. Vi har ikke tatt disse med i prosedyren denne gangen, siden den baserer seg på andre guidelines enn vi gjør her i Norge, og fordi de har inkludert kun fire studier som grunnlag for anbefalingene. Samtidig er denne verdt å lese igjennom og kan i samsvar med lege, fysioterapeut og pasient tas i bruk på individuelt grunnlag. Vi ønsker å vente med å ta disse anbefalingene med i selve prosedyren. Når de nye Europeiske (ESC) guidelines er blitt oppdatert og prosedyren skal revideres, ser vi på det pånytt. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Styrke: Det finnes internasjonale retningslinjer på området. Svakhet: Studier som er eldre enn ti år gamle er ikke tatt med, og dette kan være en svakhet. Vi har vært bevisste på at enkelte studier som er eldre enn ti år, fortsatt kan ha stor verdi, men disse bør være inkludert i ESC guidelines. 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Anbefalingene er fra ESC guidelines 2012, og andre referanser (se referanseliste). For å komme fram til referansene har vi hatt inklusjons- og eksklusjonskriterier (se punkt 8). Gruppeleder har arbeidet parallelt med hjertesviktprosedyre-gruppen og hjertesviktpoliklinikken ved Vestre Viken Drammen sykehus. Litteratur er lest og anbefalingene er blitt diskutert og samkjørt med rutiner ved hjertesviktpoliklinikken før de ble skrevet ned i prosedyren. Kardiologen i gruppen har blitt informert underveis og vært med i diskusjonen og spørsmål rundt anbefalingene. Hjertesvikt poliklinikkene ved sykehusene i Bærum, Ringerike og Kongsberg har vært i dialog med gruppeleder om anbefalingene.
Gruppeleder har vært på besøk ved Hokksund Rehabiliteringssenter for å kvalitetssikre anbefalingene til vår felles pasientgruppe innen hjertesvikt. Innspillene fra høringsinstansene har blitt tatt i betraktning (se punkt 13). 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Ja, anbefalingene er i henhold til ESC guidelines, hvor det ligger mye forskning bak. Det er fokusert på en individuell oppfølging i prosedyren og de er godkjente av relevante fagpersoner. 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: Ja, henvisninger i teksten knyttes opp til referanselisten. 13. Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (Tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring): 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er: Prosedyren bør revideres hvert 3 år. Første revisjon er i 2018. ESC guidelines er under oppdatering og vil komme ut i løpet av 2017. Det er viktig å få med seg denne oppdateringen/nye versjonen før prosedyren revideres. Fagutviklingssykepleier og leder ved Medisinsk Poliklinisk Senter, Vestre Viken Drammen sykehus, har i samarbeid med hjertesviktpoliklinikken ved Drammen, ansvar for å sette ned en gruppe til å revidere prosedyren. Bibliotektjenesten i Vestre Viken vil utføre oppdatert litteratursøk. Prosedyren vil bli oppdatert tidligere enn 2018 hvis ny kunnskap og/eller tidligere erfaringer tilsier at praksis bør endres. KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Anbefalingene er spesifikke og tydelige, men det er viktig at oppfølgingen er individuelt tilpasset pasientene, slik som beskrevet i prosedyren. Noen anbefalinger er mindre konkrete enn andre, dette er på grunn av individuell oppfølging i samarbeid med legens vurderinger. 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: Ja. 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere:
Ja. 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren: Det er viktig at det er fagpersoner innen hjertesvikt som bruker prosedyren. De forstår faguttrykkene og kan følge opp pasientene individuelt ved å gjøre de riktige observasjoner og tiltak etter behov. De kan være gode motivatorer for etterlevelse av tiltakene for pasientene. Samarbeid med andre instanser er viktig for å drive en multidisiplinær hjertesviktpoliklinikk. Det bør settes av nok tid til å følge opp hjertesviktpasienter, for å kunne nå målsettingen med oppfølgingen. Dette er også viktig i forhold til etterlevelse av tiltak for pasienten og familien. Hjertesviktpasientene trenger ofte repetisjon for å oppnå bedre etterlevelse. ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med: Prosedyren vil bli gjort tilgjengelig i Vestre Vikens e-håndbok. 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Her og nå er det ingen spesielle ressursmessige konsekvenser, men hvis man virkelig ønsker å satse på denne gruppen, kan det i fremtiden være behov for tettere samarbeid med andre instanser (fysioterapeut, psykolog, sosionom, palliativt team, farmasøyt og primærhelsetjenesten). Det tverrfaglige arbeidet blir mer og mer viktig og vil antakeligvis komme til å kreve mer ressurser. Dette kan innebære å ha en fysioterapeut knyttet til poliklinikken (på grunn av viktigheten og den gode effekten av fysisk aktivitet), mer undervisning til både hjemmetjenesten, pårørende og pasienten selv (individuelt og gruppebasert), man bør muligens ha mulighet til å reise på hjemmebesøk og eventuelt innføre fjernovervåkning. Det er mange spennende utfordringer og alltid noen forbedringspotensialer når det gjelder oppfølgingen av hjertesviktpasienter. 21. Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering: Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering er beskrevet. Kunnskapssenteret har gjennomført et systematisk litteratursøk med sortering for å kartlegge mulige tiltak som kan hindre uønskede reinnleggelser. Dette er en del av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet, hvor de skal måle reinnleggelsesrater. Vi fant i denne rapporten 33 oversikter som gjelder pasienter med hjertesvikt (Notat fra Kunnskapssenteret Systematisk litteratursøk med sortering, oktober 2013). Vi har funnet mange av disse selv i vårt eget søk også. Disse viser i hovedsak at det er vanskelig å evaluere hjertesvikt oppfølging, fordi hjertesviktpoliklinikker er ulikt oppbygd.
For å kunne gjøre gode evalueringer og kunne evaluere effekten på hvordan man følger opp hjertesviktpasientene, bør poliklinikkene utføre dette likt. Nå har hjertesviktregisteret gitt oss en god mulighet til å se resultater og gjøre evalueringer, slik at vi kan forbedre oss. REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren: Nei. 23. Interessekonflikter i bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert: Det har ikke vært interessekonflikter i.