NTNU Det medisinske fakultet SENSORVEILEDNING Sensurfrist: 27. juni 2011 Skriftlig eksamen MD4030 semester IIA/B kull 08 Mandag 6.juni 2011 Kl. 09.00-15.00 (16.00) Oppgavesettet er på sider inklusive forsiden Total poengsum er 100. Det kreves 65 poeng for å bestå eksamen. Maksimalt antall poeng er angitt for hvert enkelt delspørsmål, og dette antyder omtrent hvor omfattende hvert enkelt spørsmål forventes besvart. FVO spørsmålene er 0,6 poeng. NB! Det skal bare skrives på utleverte svarark. Det må ikke være mer enn ett fag på samme ark. Lag gjerne en skisse/tegning der det synes hensiktsmessig for å besvare spørsmålet. Vær i så fall påpasselig med navnsetting og tegnforklaring. Ekstra ark fås hos eksamensinspektørene. Ingen hjelpemidler tillatt. Husk å sette ditt kandidatnummer på alle ark som leveres inn.. Fagansvarlig Adalsteinn Odinsson telf. 73868610 Fagansvarlig Arne Wibe telf. 73869161 Studieseksjonen 73598862 Eksaminatorer Sensor Adalsteinn Odinsson Morten Troøyen Arne Wibe
Oppgave 1 En 65 år gammel drosjesjåfør har tidligere vært ved god helse. Det siste året har han følt seg slapp og vært plaget med tørste og hyppig vannlatning. I stressende perioder har han opplevd ubehag i brystet og av og til hjertebank. Blodtrykket har ved flere legekontroller vært i området 160-170/95-100 mmhg. Han får ingen behandling. Han røyker 5-10 sigaretter daglig og mosjonerte tidligere flere ganger i uka. De siste årene har han vært lite fysisk aktiv, og vekten har økt betydelig. Som legevaktlege i Trondheim får du en kveld en telefonoppringing: Mannens kone forteller at han for 45 minutter siden plutselig fikk problemer med å bevege høyre arm. Han har også problemer med å snakke. Han er ellers våken, og har ikke hodepine eller kvalme. Kona spør deg hva som bør gjøres. 1 a) Hva vil du gjøre? og b) hvorfor? (2 p) 2 a) Nevn 4 tilstander/sykdommer som kan føre til lammelser/nedsatt bevegelse i en arm. b) Angi hvilken tilstand/sykdom du mener er mest sannsynlig i dette tilfellet. Begrunn svaret. (2p) I akuttmottaket ved St. Olavs Hospital kommer han med de anførte akutte symptomene: 3 a) Hvilke supplerende undersøkelser/utredninger/prøver (i tillegg til en rask legeundersøkelse) ville du gjennomføre som "øyeblikkelig hjelp"? (2p) b) Begrunn hvorfor disse undersøkelser/utredninger/prøver er nyttige/nødvendige? (2 p) Ta utgangspunkt i den sykdommen som er mest sannsynlig hos denne mannen. 4 a) Hvilke risikofaktorer for å få denne sykdommen kan han eventuelt ha hatt?(2p) b) Anfør det sekundærprofylaktiske (forebyggende) behandlingsopplegget du mener er mest aktuelt for å beskytte pasienten mot nye tilfeller av denne sykdommen. Begrunn dine valg. (2p)
Oppgave 2 En pasient presenterer seg på kontoret ditt med en hevelse på ca ½ -1 cm under og foran venstre øre. Han har hatt den i et halvt års tid. 1 a) Hvilke tre differensialdiagnoser er de mest aktuelle? (2p) b) Hvilke spørsmål bør stilles, og hvilke kliniske undersøkelser er viktige ved første konsultasjon? (2p) Du kjenner at det dreier seg om en relativt fast elastisk veldefinert kul som er fritt beliggende under huden. Den har hatt samme størrelse de siste par månedene. Du vurderer det slik at dette er en liten tumor og at det er fullt mulig å ekstirpere den i lokalanestesi på skiftestua på legesenteret. Slik kan du få behandlet problemet og avklart diagnosen samtidig og relativt enkelt. 2 a) Er dette riktig fremgangsmåte? Begrunn svaret. (2p) b) Er det andre måter å komme frem til en diagnose på hva vil du i så fall velge å gjøre, og hvorfor? (2p) Du valgte å ikke fjerne kulen denne dagen. En uke etter ringer pasienten og forteller han har fått problemer med å lukke øyet på denne side og at han har fått en begynnende skjevhet i munnviken. 3. Hva har skjedd og hva kan være bakgrunnen for dette? Vil det endre prioriteringen av pasienten? 4p
Oppgave 3 En 70 år gammel mann kommer til deg som primærlege. Han forteller at han har fått problemer med å svelge fast føde. 1. Hvilken undersøkelse må man først gjøre for å utrede hans dysfagi? (1p) 2. Nevn tre mulige årsaker knyttet til utviklingen av cancer øsofagi. (2p) 3. Hvilken radiologisk utredning er nødvendig? (1p) 4. Nevn de to hovedtypene av kreftsvulster som finnes i øsofagus. (1p) 5. Nevn to mulige metoder for palliativ behandling av cancer øsofagi. (2p)
Oppgave 4 En 50 år gammel mann har fått påvist cancer ventriculi. 1. Nevn tre mulige symptomer for denne tilstanden. (2p) 2. Hva er de to viktigste undersøkelsene som benyttes ved utredning av denne tilstanden?(2p) 3. Hvilke to behandlingsmodaliteter benyttes ved cancer ventriculi?(2p) 4. Foruten residiv og metastaser, nevn to andre vanlige hendelser eller symptomer som kan opptre etter behandling for cancer ventriculi. (2p) 5. Hva er den gjennomsnittlige prognosen ved cancer ventriculi?(1p) a) meget god (> 90 % overlever 5 år) b) middels (50-70 % overlever 5 år) c) dårlig (< 30 % overlever 5 år)
Sensorveiledning Oppgave 1 Poeng 1 a Hva bør gjøres? Legevaktlegen bør kontakte AMK øyeblikkelig og informere om at pasienten trolig har et akutt hjerneslag og be om akutt 1 ambulanseutrykning for akutt innleggelse i sykehus. b. Begrunnelse: 1 Pasienten har akutt fått: Problemer med å bevege h arm = sannsynlig parese i høyre arm Problemer med å snakke = sannsynlig dysartri og/eller afasi. Han har således minst 2 kanskje 3 FAST symptomer Facialisparese: Ingen informasjon om at dette er til stede Armparese: Sannsynlig til stede Språk/Taleproblem: afasi og eller dysartri sannsynlig til stede Ett eller flere FAST symptomer er til stede hos over 80 % av pasienter med akutt hjerneslag Det betyr at han sannsynligvis har symptomer på et akutt hjerneslag. Ved symptomer på akutt hjerneslag skal pasienten innlegges som ø hjelp så raskt som mulig (rød respons) hvis pasienten kan være i akutt mottak innen 6 timer fra symptomdebut. Legevaktlege eller fastlege bør sørge for akutt (hyperakutt)og direkte innleggelse uten forsinkende undersøkelser på legekontor etc. (jfr Nasjonale retningslinjer for behandling ved hjerneslag -Helsedirektoratet 2010) En slik hyperakutt innleggelse er viktig for eventuelt å kunne tilby trombolytisk behandling som har størst effekt hvis det kan gis tidligst mulig etter symptomdebut og senest inne 4,5 timer Ved et akutt hjerneinfarkt dør om lag 2 millioner hjerneceller hvert minutt så det er ingen tid å miste. I dette tilfellet kan pasienten nå fram til sykehuset raskt (innen 1,5-2 timer fra debut?) og effekt av eventuell trombolyse vil da kunne være meget stor. Legevaktlegen bør derfor kontakte AMK øyeblikkelig og informere om at pasienten trolig har et akutt hjerneslag og be om akutt ambulanseutrykning.
Poeng 2 a. Årsaker til armparese: 1 -Sirkulasjonsforstyrrelse i CNS- Hjerneslag Hjerneinfarkt ( TIA kan godkjnnes) Hjerneblødning - Infeksjoner i CNS -Tumores i CNS -Abscesser i CNS -Degenerative lidelser i CNS. eks Amyotrofisk lateralsklerose MS - cancer, infeksjoner. - Nevritter /nevropatier pga alkohol, B12 vitamin mangel event andre mangelsykdommer - Diabetes nevropati b. Mest sannsynlige årsak: 1 Hjerneslag er den mest sannsynlige årsak pga Akutt debut av symptomer Flere FAST symptomer: arm + språk/taleproblemer Det styrker også denne diagnosen at pasienten har en del risikofaktorer for vaskulær sykdom og at han er over 60 år som er den aldersgruppe som hyppigst rammes av hjerneslag Mest sannsynlig type hjerneslag Den type hjerneslag som er mest sannsynlig er et hjerneinfarkt fordi: - >85 % av alle hjerneslag er hjerneinfarkt - Pasienten har ikke hodepine eller kvalme. Disse symptomer er relativt sjeldne ved hjerneinfarkt, men er vanlig ved hjerneblødning og styrker her hjerneinfarktdiagnosen
3 a. Øyeblikkelig hjelp utredning Poeng 1. CT caput 1 2. EKG 3. Klinisk kjemisk status Slagstatus : Glukose, Hb, Na, K. Kreatinin, CRP, Trombocytter, 1 Hvite, INR Troponin T Godtar også: kolesterol (evt LDL/HDL) Glukose, Hb, INR og mist en til bør anføres for å få full skår 4. Temperatur 5. Oksygenmetning/blodgass b. Begrunnelse Begrunnelse 1: CT caput 1 CT caput er nødvendig for å avklare om hjerneslaget skyldes hjerneblødning eller hjerneinfarkt da symptomene aldri alene kan avgjøre med sikkerhet om det foreligger blødning eller infarkt. CT caput i akuttfasen påviser alltid en akutt hjerneblødning mens infarkter ofte ikke påvises de første timer etter symptomdebut. Om følgende angis så styrker dette besvarelsen men ikke nødvendig for full skår: CT angio brukes i økende grad også som et akutt undersøkelse for å kartlegge karstatus og vurdere atrosklerosegrad og evt indikasjon for operasjon ved karotisstenose MR kan være en aktuell undersøkelse spesielt ved mistanke om infarkter i bakre sirkulasjon som framstilles dårlig på CT, men benyttes vanligvis ikke som en akutt u.s ved innleggelsen. Begrunnelse 2: EKG 0.5 Ekg er nødvendig for å påvise om det foreligger noen hjertelidelse som kan være årsak til hjerneinfarktet eller som det bør tas hensyn til i akuttbehandlingen. Atrieflimmer årsak til omlag 20-25 % av alle hjerneinfarkter Akutt hjerteinfarkt foreligger hos om lag 5 % av pasienter med akutt hjerneslag og er viktig å oppdage for optimal behandling (Angis en av disse årsaker gis 0.25, Hvis begge gis 0.5) Begrunnelse 3. Klinisk kjemisk status 0.5 Vanlig klinisk kjemisk slagstatus er: Glukose, Hb, Na, K. Kreatinin, CRP trombocytter, hvite, INR Troponin T Viktigst: Glukose: Kan gi slaglignende symptomer ved hypo eller hyperglykemi Høye glukoseverdier >8-10 mmol kan gi økt hjerneskade ved iskemi. Glukosenivå bør derfor alltid bestemmes ved akutt slag. Hb. Lav Hb reduserer evnen til oksygentransport Høy Hb øker viskositeten og kan redusere cerebral blodflow. Elektrolytter: Natrium, Kalium bør være innen de normale grenser for
å opprettholde optimal fysiologisk homeostase og normale kalium er også av betydning for å redusere risiko for arytmier INR: Viktig for å avklare at det ikke foreligger økt blødningstendens og er viktigste prøve for å avklare om pasienten bruker antikoagulasjon med warfarin CRP (og hvite blodlegemer); viktig for å avklare om det foreligger noen inflammasjon /infeksjon Kreatinin; Viktig for å avklare om det foreligger nyresvikt og kan også gi indikasjon på om det foreligger dehydrering Troponin: Økt troponin kan indikere akutt hjerteinfarkt som foreligger hos om lag 5 % av akutte slagpasienter og bør avklares raskt Økt troponin foreligger imidlertid også hos 10-20 % av akutte slagpasienter uten at det nødvendigvis foreligger holdepunkter for akutt hjerteinfark,t, men også da medfører økt troponin en dårligere prognose. Kolesterol : Tas vanligvis først etter 24 timer, men kan tas akutt Er en risikofaktor for karsykdom og hvis ikke meget lave verdier bør statinbehandling gis i sekundærprofylakse Begrunnelse for glukose og minst 2 klinisk kjemiske prøver til, er nødvendig for full skår Begrunnelse 4: Temperatur. Det er viktig å måle temp fordi forhøyet temp/ feber kan øke størrelsen på et hjerneinfarkt og forhøyet temp bør senkes Begrunnelse 5: Oksygenmetning Akutte slagpasienter bør ha minimum oksygenmetning på 95 % for å sikre god oksygenering til hjernen, og det bør om nødvendig gis oksygen for å nå dette målet Begrunnelse for en av disse ( 4 eller 5) gir full skår 0.25 Maks 3 poeng
4. Hjerneinfarkt er den mest sannsynlige tilstand. Poeng a. Mulige risikofaktorer: Høyt blodtrykk 0.5 Røyking 0.25 Lite mosjon 0.25 Hjertebank kan være perioder med atrieflimmer 0.25 Vektøkning kombinert med tørste og hyppig vannlatning 0.25 sammen med litt slapphet kan tyde på at pasienten kan ha utviklet diabetes type 2 Økt vekt er alene også en risikofaktor, men ingen sterk risikofaktor for hjerneinfarkt Stress kan være en risiko faktor for hjerneinfarkt, men definisjon av hva som er stress og hvor høy risiko stress medfører er uavklart Anføring av en av disse (vekt eller stress) er tilstrekkelig for full skår 0.25 Alder over 60 år en sterk risikofaktor for hjerneinfarkt da 90 % av 0.25 hjerneinfarkter rammer personer > 60 år b. Sekundær profylakse program: Livstilsråd: Røykestopp (Reduserer risiko for slag) 0.25 Økt mosjon helst minst 30 min 3 ganger per uke (Red risiko for slag) 0.25 Kosthold med mer fisk og grønnsaker frukt mindre salt og kjøtt/fett ( Reduserer risiko for slag) Blodtrykksbehandling (mål BT<140/90)(Reduserer risiko for slag) 0.50 Antitrombotisk behandling: (Red risiko for slag) 0.50 Platehemmende behandling med ASA + dipyridamol ( Persantin ) eller clopidogrel (Plavix) monoterapi er den aktuelle antitrombotiske regime hvis ikke atrieflimmer.. (Å anføre kun ASA = 0.25) Hvis atrieflimmer er behandlingen warfarin ( Marevan) (Bedre profylakse enn platehemmer ved atrieflimmer) Ett av disse antitrombotiske behandlingsregimer er tilstrekkelig å anføre for å få full skår hvis det begrunnes Kolesterolsenkende behandling med mål LDL < 2.0 noe som 0.25 gjør at de fleste pas med hjerneinfarkt bør få kolesterol senkende behandling med statin + kostråd ( Red risiko for slag) Hvis diabetes. Kostholdsråd, mosjon vektreduksjon og 0.25 event medikasjon: Perorale antidiabetika. Ved utilstrekkelig blodsukkerkontroll : Insulin( Red risiko for slag) Maks 4 poeng
Oppgave 2. 1a. Diagnoser: Spyttkjerteltumor, benign (pleomorft adenom vanligst) eller malign Spyttstein Infeksjon (sialoadenitt) b) Spørsmål ved anamnese: 1. Spør om variasjon i størrelse. Ved spyttstein varierer kulen i størrelse relatert til måltider. 2. Spør om feber og smerter. Ved infeksjon er det feber og smerte. 3. Spør om den har vokst raskt eller langsomt. Maligne svulster vokser fortere enn benigne. Klinisk undersøkelse: a) Inspeksjon og palpasjon: Infeksjon gir rubor og palpasjonsomhet og evt. puss fra papillen. Maligne tumorer kan være knudrete, harde og fikserte i motsetning til benigne, og de maligne kan være assosiert med facialisparese og/eller halsmetastaser. 2a. Nei en kan da skade facialisgrener da disse kan gå over tumor. Dessuten kan en komme for nær en malign tumor (som skal fjernes med større margin) og dersom det er en benign parotistumor så er den hyppigste pleomorft adenom som kan gi multiple recidiver (som igjen kan bli maligne) dersom en ekstirperer kapselnært. b) Det må gjøres en punksjonscytologi for diagnose. (Ved tumor kan billeddiagnostikk hjelpe for planlegging av størrelse av inngrep men ikke for diagnose.) Dett kan gjøres selv eller ved henvisning til spesialist/poliklinikk, for eksempel tumor colli poliklinikk ved ØNH. 3. Det har oppstått en perifer facialisparese pga. innvekst fra tumor, noe som indikerer at denne er malign. Pasienten må dermed prioriteres til hurtig utredning ved sykehus.
Oppgave 3 1. Øsofagoastroduodenoscopi med biopsi, (eller gastroscopi med biopsi) (1p) 2. Alkohol, Barrets øsofagus, refluxsykdom, virus? tobakk? (alle gir poeng, max 2) 3. Thoracoabdominal CT (1p) 4. Plateepitelcarcinom, adenocarcinom (1p) 5. Stent i øsofagus, kjemoterapi, stråling, PEG-sonde til ventrikkelen (alle gir poeng, max 2) Oppgave 4 1. Nedsatt appetitt, kvalme, oppkast, hematemese, vekttap, anemi, smerter, dysfagi, palpabel tumor (alle gir poeng, max 2) 2. Gastroscopi med biopsi, CT-thorax-abdomen (2p) 3. Kirurgi, kjemoterapi (2p) 4. Vekttap, malnutrisjon, anemi pga. manglende B12 og folat (alle gir poeng, max 2) 5. c) dårlig (1p)