Blå resept, individuell stønad, bidrag Nidaroskongressen 23.10.2015 Torill Telset HELFO veiledning
Agenda Om HELFO (Helseøkonomiforvaltningen) Blåreseptforskriften. Bidra til bedre forståelse og etterlevelse av denne ordningen Individuell stønad. Hvilke ordninger fins for refusjon og hvordan søke Bidrag 26.10.2015 2
Lege og HELFO Helfo.no, nå kun for helseaktører, informasjon for privatpersoner er flyttet til helsenorge.no «Generelle emne» om avtaler, oppgjør, regelverk Direkte til de enkelte helseaktører Lege på vegne av pasienten HELFO veiledning for helseaktører, eget telefonnummer : 815 70 070 26.10.2015 3
Legemiddelforvaltningen Helsepolitikk, folkehelse, helsetjenester og helselovgivning i Norge Forvalter legemiddelområdet Fagorgan/kompetanseorgan for helsesektoren Med flere Markedsføringstillatelser Søknader om forhåndsgodkjent refusjon Prisfastsettelse inkl. trinnpris Godkjenningsfritak Forvalter utbetalinger til legemidler og behandling Individuell søknad om stønad Kontroll og utbetaling av refusjon til apotek og bandasjist Kontrollere forskrivning på blå resept 26.10.2015 4
Hvor er vi? Lenvik Tromsø Harstad Kirkenes Meløy Beiarn Mo i Rana Verdal Nærøy / Orkdal Gloppen Ørsta Vågå Brumunddal Voss Dokka Kongsberg Bergen Eidsvoll Stavanger (Sola) Kristiansand Porsgrunn Risør Oslo Fredrikstad Tønsberg
HELFO Helseøkonomiforvaltningen HELFO forvalter 30,8 milliarder kroner pr. år Herunder ca. 9 milliarder kroner til legemidler 1,7 milliarder kroner refundert fra Folketrygden til medisinske forbruksvarer og næringsmidler 26.10.2015 6
HELFOs begrensninger 26.10.2015 7
Folketrygdloven Folketrygden er en obligatorisk forsikrings- og pensjonsordning for som bor i Norge (med lovlig opphold) Folketrygdens formål er å gi økonomisk trygghet og kompensere for store utgifter for eksempel ved sykdom HELFO forvalter Folketrygdloven kapittel 5 Helsetjenester. Aktuelt i denne sammenheng: 5-14 Blåreseptordningen 5-22 Bidragsordningen (hvite resepter) 5-3 Frikortordningen 26.10.2015 8
Helsepersonelloven Alt helsepersonell, uavhengig av profesjon, arbeidssted eller funksjon, må kjenne de grunnleggende kravene til yrkesutøvelsen som stilles i helsepersonelloven. 6. Ressursbruk Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. 26.10.2015 9
Blåreseptforskriften 5-14 og tilhørende rundskriv Legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell kan skrives på blå-resept til pasienter med kronisk sykdom som har behov for langvarig behandling Dekker ikke: (hovedregel) Handelsvarer Reseptfrie legemidler Homeopatiske/antroposofiske preparater Diagnostiske legemidler Legemidler ved kliniske utprøvinger Legemidler overført til Helseforetakene Legemidler mv i institusjon Blåreseptforskriften og Rundskrivet 26.10.2015 10
Overført til helseforetakene H-resept Helse- og omsorgsdepartementet beslutter hvilke legemidler som skal finansieres av RHFene. I dag omfatter dette definerte legemidler brukt i behandling av: - hudsykdom, mage-/tarmsykdom og revmatisk sykdom (2006) - multippel sklerose (2008) - ulike krefttilstander (2014) Det ytes ikke stønad etter folketrygden og blåreseptordningen når RHFene har fått finansieringsansvaret. Dette gjelder uavhengig av hvilken indikasjon det aktuelle legemiddelet benyttes for. helfo.no viser de siste preparatoverføringer, overgangsregler for gyldige resepter med vedtak fra HELFO, samt lenke til forskrift 26.10.2015 11
Legens reservasjon Legemiddelverket (SLV) vurderer byttbarhet og utarbeider bytteliste for likeverdige preparater Reservasjon mot generisk bytte må være medisinsk begrunnet, eksempel: -pasienten bruker mange legemidler og har problemer med å holde orden på legemidlene sine -pasienten har byttet tidligere og har reagert allergisk eller med bivirkninger som kan tilskrives legemidlet (hjelpestoffene) Reservasjon må angis for det enkelte preparat Husk å dokumentere/ journalføre begrunnelse 26.10.2015 12
Refusjon av legemiddel m.m. -forhåndsgodkjent Folketrygdlovens 5-14 med Blåreseptforskriften 2 Legemiddel som kan skrives direkte på blå resept dersom refusjonsberettiget bruk og eventuelle andre vilkår er oppfylt 3a/3b Individuell stønad legemiddel 4 Allmennfarlige smittsomme sykdommer 4a Hepatitt C-legemiddel 5 Medisinsk forbruksmateriell 6 Næringsmiddel 26.10.2015 13
2 Forhåndsgodkjent refusjon legemiddel 26.10.2015 14
2 Forhåndsgodkjent refusjon legemiddel Hvordan kommer et legemiddel på blå resept? Legemidlene blir godkjent av Statens legemiddelverk (SLV) og ført inn i refusjonslisten Legemidlene dekkes kun for sykdomstilstander under godkjente refusjonskoder (refusjonsberettiget bruk) SLV definerer Forskrivningsvilkår (legens ansvar) Utleveringsvilkår (apotekets ansvar) 26.10.2015 15
Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte (FEST) Statens legemiddelverks database, inneholder varer som kan forskrives/ordineres i Norge En del av E-resept, integrert i leger-, sykehus- og apotek/bandasjist sine datasystemer/vareregistre, OBS oppdatering Legemiddelverket gir utfyllende opplysninger 26.10.2015 16
Godkjenning av legemidler vs. refusjon Krav Dokumentert kvalitet, sikkerhet og effekt Nytte større enn risiko (pos. nytte/risiko-forhold) Behandler alvorlig sykdom/ risikofaktor for alv. sykdom Langvarig behandling Markedsføringstillatelse Refusjon blå resept Kostnad i rimelig forhold til effekt (kostnadseffektivt) 26.10.2015 17
Formelle krav for blå resept, forhåndsgodkjent eller ikke? Alvorlig sykdom i langvarig fase og med behov for langvarig behandling Pasientens sykdom er omfattet av en refusjonskode Bruk av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruk Eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt Dersom vilkår for blå resept ikke er oppfylt, kan det vurderes om regelverket åpner for søknad om individuell stønad, eventuelt for bidrag etter 5-22 26.10.2015 18
2 Forhåndsgodkjent refusjon, legemiddel Lege på vegne av pasient blå resept. I teksten ligger lenker til Statens legemiddelverk som har ansvar for forhåndsgodkjenning av legemidler og vilkår for blå resept for det enkelte preparat Legemiddelverkets legemiddelsøk Refusjonssøk f.eks. hvilke legemidler er forhåndsgodkjent ved en bestemt refusjonskode Ved mangelsituasjoner gir Legemiddelverket oversikt og råd til apotek og annet helsepersonell 26.10.2015 19
4 Legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer Ikke krav til medlemskap i folketrygden. Omfatter alle personer som oppholder seg i Norge (særregel for refusjon). Aktuelle sykdommer står oppført i Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer 1. Refusjon kun for legemidler med gitte refusjonskoder, se Rundskrivet til 5-14, 4 Vaksiner, sera og immunglobuliner som skal dekkes av folketrygden, skal rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet. Ingen egenandel. HIV-infeksjon - Legen kan rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientens anonymitet. 26.10.2015 20
5 Medisinsk forbruksmateriell 26.10.2015 21
5 Medisinsk forbruksmateriell Helfo.no, Lege på vegne av pasient blå resept 5 HELFO kan gi refusjon for indikasjoner som står i blåreseptforskriftens 5 når det medisinske forbruksmateriellet er oppført i produkt- og prislistene. Obs unntak for EB og tuberkulose inntil videre. Blåreseptforskriften gir best oversikt Det er leverandører av forbruksmateriell som søker inn og avtaler pris for sine produkter Det kan ikke søkes individuell stønad for forbruksmateriell som ikke er oppført i produkt- og prislisten. Søknader om produkter som ikke står i listene avslås grunnet manglende hjemmel. 26.10.2015 22
5 Medisinsk forbruksmateriell listenes inndeling Overordnet produktområde Medisinsk forbruksmateriell Produktområde Inkontinens Produktgruppe Bleier Artikkelgruppe Bleiebukse for voksne Rekvisisjonsvilkår Må rekvireres spesielt av lege på artikkelgruppenivå 26.10.2015 23
5 Medisinsk forbruksmateriell aktuelle eksempler Diabetes eksempel blodsukkerstrimler Diverse diagnoser eneste liste med flere diagnoser Eksempel på overgangsordninger: Epidermolysis bullosa Tuberkulose 26.10.2015 24
Blåreseptordningen, helhetlig regelverk for forhåndsgodkjent og individuell stønad Forhåndsgodkjent refusjon er grunnpilaren, derfor krav til særlige grunner til at forhåndsgodkjente er forsøkt og ikke kan benyttes Krav til dokumentert effekt ved aktuell diagnose gjelder også ved individuell stønad Ved avregistrering av et legemiddel er det ikke automatikk i fortsatt refusjon med individuell stønad Hvorfor nødvendig med søknad? Unngå at blåreseptordningen undergraves 26.10.2015 25
Individuell stønad vedtak fra HELFO 26.10.2015 26
Refusjon av legemiddel m.m. Individuell stønad Folketrygdlovens 5-14 med Blåreseptforskriften 2 Legemiddel som kan skrives direkte på blå resept dersom refusjonsberettiget bruk og eventuelle andre vilkår er oppfylt 3a/3b Individuell stønad legemiddel 4 Allmennfarlige smittsomme sykdommer 4a Hepatitt C-legemiddel 5 Medisinsk forbruksmateriell 6 Næringsmiddel 26.10.2015 27
Individuell stønad, når og hvordan søke? Tenk først over om legemiddel og diagnose ligger innenfor regelverket for blåreseptordningen, eventuelt om spesialist må instituere behandlingen eller sende søknad HELFO må vurdere søknaden utfra gitt regelverk, ikke «rimelighetshensyn» Saken vurderes utfra de opplysninger som er gitt i søknaden. HELFO har ikke tilgang på tilleggsopplysninger om diagnose, tidligere behandling og begrunnelse for behov for annen behandling. Dette må evt. innhentes i ettertid 26.10.2015 28
Individuell stønad hvordan søke? Bruk elektronisk søknad, skjema finnes i legens EPJ Velg skjema med riktig inngangshjemmel. Det vil utløse spørsmål som er nødvendige for å behandle aktuell søknad Oppgi den diagnosen som skal behandles med omsøkt legemiddel. Dersom dette er en tilleggsdiagnose kan det bli feil resultat dersom kun pasientens hoveddiagnose er angitt Ubegrunnet eller ufullstendig søknad kan føre til mye ekstraarbeid for alle parter, feil forventninger hos pasient og lege, og forsinkelser i HELFOs saksbehandling Tilleggsopplysninger gis ved oppdatering av første søknad, ikke send ny søknad 26.10.2015 29
Individuell stønad hvordan søke? Alle aktuelle spørsmålsfelt, inkludert adressefelt og telefonnummer besvares. Nødvendig for HELFO ved behov for utfyllende opplysninger og evt. søknadssvar til lege Husk å oppgi tidligere (forhåndsgodkjent) behandling og begrunnelse for at behandlingen ikke kan benyttes videre Hvem har instituert behandlingen og når? 26.10.2015 30
Søknadsprosessen 1. Legen sender søknad på vegne av pasienten 2. HELFO fatter vedtak 3. Vedtak sendes til pasienten Legen får kopi hvis det er fylt ut i søknaden Rådgivende fagperson 26.10.2015 31
Klageprosessen Fullmakt til legen for å kunne klage på vegne av pasienten 1. Pasienten klager selv 2. HELFO fatter vedtak 3. Vedtak sendes til pasienten Legen får kopi hvis det er fylt ut i søknaden Rådgivende fagperson 26.10.2015 32
HELFOs saksbehandling Blåreseptforskriften Rundskrivet til 5-14 - grunnlag for all saksbehandling Vedlegg 1 til 5-14 - saksbehandler innvilger når søknad oppfyller vilkår - sendes til rådgiver (farmasøyt, evt lege) når vilkår ikke er oppfylt, evt. ikke finnes vedlegg for omsøkt preparat Vedtak er normalt ikke tidsbegrenset, unntak er gitt i Rundskrivet, eksempel er vanedannende preparater 26.10.2015 33
Refusjon av legemiddel m.m. Individuell stønad Helfo.no, Lege på vegne av pasient individuell stønad 3a, merk at her finnes også «tomme koder» ved diagnoser uten forhåndsgodkjente preparater 3b, sykdommer uten refusjonskode 4a, hepatitt C 6, næringsmidler 26.10.2015 34
5-14 Blå resept individuell stønad 3a 3a: Sykdommen har refusjonskode i 2 Pasienten har behov for et legemiddel som ikke er i refusjonslisten, men har en lidelse med en refusjonskode angitt i refusjonslisten. Søknad er aktuelt når kunde har forsøkt relevante legemidler som går direkte på blå resept, og disse ikke kan brukes på grunn av - manglende eller ingen effekt - bivirkninger som ikke kan aksepteres - annen alvorlig lidelse, annen tilstand eller bruk av andre legemidler som utelukker bruk av de legemidler som går direkte på blå resept. Hovedregelen er at behandlingen skal være instituert av relevant spesialist/sykehusavdeling. Spesialist i allmennmedisin kan instituere behandling ved flere lidelser, jf Rundskrivet til 5-14 3a 26.10.2015 35
Diagnose knyttet til legemidlet Diagnosekode Refusjonskode Preparatnavn, legemiddelformulering og styrke må oppgis Spesifiser med preparatnavn. Det er ikke nok med legemiddelgrupper. 26.10.2015 36
26.10.2015 37
5-14 Blå resept individuell stønad 3a Vanedannende preparater ved - kroniske sterke smerter - psykiske lidelser - spasmer Søknad må komme fra relevant spesialist/sykehusavdeling. Dersom fastlege skal være forskrivende lege må det angis i søknad og dermed HELFOs vedtak Det må foreligge vedtak, der apoteket må kontollere - at vedtaket er gyldig (obs tidsbegrensning) - at forskrivning er foretatt av riktig lege/ legekontor - at legemiddel og dosering er i samsvar med vedtaket 26.10.2015 38
5-14 Blå resept individuell stønad 3b Sykdommen har ikke refusjonskode i forskriftens 2 Bestemmelsen i 3b kan brukes når en alvorlig sykdom ikke står nevnt i refusjonslisten i praksis er dette tolket til å gjelde sjeldne sykdommer, men også sykdommer der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne (færre enn 500 personer i Norge som har sykdommen). Dokumentasjonskravet kan senkes ved svært sjeldne sykdommer, ikke ved sjelden alvorlighetsgrad av en vanlig sykdom Det kan ikke innvilges stønad til vanedannende preparater på 3b Etter 3a og 3b kan det ytes refusjon til markedsførte og ikkemarkedsførte legemidler. 26.10.2015 39
5-14 Blå resept individuell stønad 4a Ny 4a for hepatitt C innført 1. november 2014, bakgrunn er nye og kostbare legemidler Foretrukket OG kostnadseffektiv behandling (SLVs helseøkonomiske vurderinger) er hovedregelen for individuell stønad ved hepatitt C (nytt prinsipp) Formål å forebygge alvorlig sykdomsutvikling, ikke primært hindre smittespredning Krav til medlemskap i folketrygda Helfo.no, apotek og lege 26.10.2015 40
6 Næringsmidler 26.10.2015 41
5-14 Blå resept individuell stønad 6, næringsmidler Helfo.no, individuell stønad på vegne av 6, og avsnitt med «Krav til resept for å få dekka utgifter» Rundskrivet til 5-14, 6, gir best oversikt over indikasjoner/sykdom, krav til spesialist og begrunnelse Produkt- og prisliste Det kan unntaksvis ytes stønad til næringsmidler som ikke står oppført i produkt- og prislisten. Begrunnet søknad skal komme fra relevant spesialist eller lege ved tilsvarende sykehusavdeling. 26.10.2015 42
Bidrag 5-22 Rundskriv til 5-22 Bidrag til spesielle formål Lege på vegne av pasient legemiddel på kvit resept. Lege på vegne av pasient andre stønadsområder Prevensjonsmidler til jenter 16-20 år er også hjemlet i bidragsordningen (ikke blåreseptorningen) 26.10.2015 43
Yrkesskade Helfo.no Forutsetning er yrkesskadevedtak fra NAV Avsnitt for lege og apotek behov for legemidler mm? Må foreligge vedtak fra HELFO, samt resept fra lege, før utlevering fra apotek Vedtak er tidsbegrensa, maksimalt 3 år 26.10.2015 44
Eksempel fra hverdagen Pasient ønsker Lyrica mot sine nevropatiske smerter Har fått utskrevet Neurontin fra sykehus, men uten tilstrekkelig effekt Kan du skrive denne direkte på blå/eventuelt søke om individuell stønad? Legemiddelsøk Vedlegg 1 26.10.2015 45
Lyrica, forslag om overføring til reseptgruppe B Forslag har vært på høring, er nå til vurdering hos HOD Bakgrunn for dette er erfaring og studier som har avdekka misbruksfare, uten at mekanismer bak er klarlagt Eksempel på at regelverk for enkelpreparater kan bli endret underveis Endring vil ha betydning bl.a for hvem som kan søke om individuell stønad 26.10.2015 46
Sykdommer omfattet av dagens regelverk kontra foreslått «Sjeldne» sykdommer Alvorlig sykdom «Vanlige» sykdommer Risiko for alvorlig sykdom 26.10.2015 47
Kontaktinformasjon HELFO veiledning for helseaktører: 815 70 070 E-postadresse: post@helfo.no Nettsider: www.helfo.no, www.helsenorge.no Postadresse: HELFO, Postboks 2415, 3104 Tønsberg 26.10.2015 48