Dialyse og smittevern Egil Lingaas Oslo universitetssykehus Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Dialyse og risiko for smitte Pasientenes immunstatus Hyppig og langvarig kontakt med blod Nærhet til andre pasienter (i samme rom) Hyppig kontakt med helsepersonell som beveger seg mellom pasienter og maskiner Hyppige hudpunksjoner Hyppige sykehusopphold og kirurgiske inngrep Risiko for brudd på smittevernrutiner
Infeksjonsrisiko ved dialyse Infeksjoner er den nest hyppigste årsak til død hos dialysepasienter (1) Sepsis er rapportert hos 0,63 1,7 % per måned Infeksjon knyttet til vaskulær tilgang (m/u bakteriemi): 1,3 2,7 % per måned Fransk studie (2) 28 % knyttet til vaskulær tilgang 25 % lungeinfeksjon 23 % urinveisinfeksjon 9 % hud og bløtvev 15 % ukjent lokalisasjon MMWR 2001;50: RR-5 Kessler M et al. Nephron 1993;64:95
Infeksjonsrisiko ved dialyse Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139
Infeksjoner ved dialyse (2014) 6005 dialyseenheter 160.971 hendelser knyttet til dialyse 29.516 blodbaneinfeksjoner, hvorav 22.576 (76,5 %) relatert til vaskulær tilgang 149.722 antibiotikabehandlinger 31.310 hendelser med lokalinfeksjon på innstikksted Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139
Infeksjoner ved dialyse, forts De fleste blodbaneinfeksjonene (63,0%) og de fleste som var forbundet med innstikk (69,8 %) ble registrert hos pasienter med dialysekateter Raten blodbaneinfeksjon per 100 pasientmåneder var: 0,64 samlet 0,26 hos pasienter med AV-fistel 0,36 hos pasienter med AV-graft 2,16 hos pasienter med dialysekateter Andre uønskede hendelser var også hyppigst hos pasienter med dialysekateter Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139
Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139 2017 by American Society of Nephrology Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Infeksjoner ved dialyse, forts Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139
Infeksjonsrisiko ved dialyse var ujevnt fordelt mellom enheter Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139
Retningslinjer for infeksjonsforebygging
Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2018
Dialyse «blodsmitte» Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Dialyse i utlandet
Dialyse utenfor Norge
Tolkning av serologiske prøver ved hepatitt B og forholdsregler ved hemodialyse Serologisk markør HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Tolkning Dialyse + - - Inkubasjonsperioden. Smittefare M*, R** + + - Akutt eller kronisk hepatitt B. Smittefare M*, R** - + - - + + - - + - - - Gjennomgått hepatitt B uten påviselig anti-hbs. Kun smittefare ved overføring av store blodmengder. Gjennomgått hepatitt B med immun-respons (anti-hbs). Ingen smittefare Immunisert ved vaksinasjon. Ingen smittefare Ingen holdepunkter for aktuell eller tidligere hepatitt B. Ikke vaksinert. Ingen smittefare Vanlig Vanlig Vanlig Vanlig * M = dialyse med egen maskin ** R = dialyse i eget rom
Hepatitt C og dialyse
Hepatitt C og dialyse Nguyen DB et al. ICHE 2016;37:125
Håndhygiene Hepatitt C og dialyse Vaskulær tilgang Rengjøring og desinfeksjon Legemiddelhåndtering Nguyen DB et al. ICHE 2016;37:125
Hepatitt C og dialyse - miljøprøver Nguyen DB et al. ICHE 2016;37:125
Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Endogen infeksjon Kolonisering med S. aureus (nasalt) 2 10 ganger økt risiko 30 100% av stafylokokkinfeksjoner er endogene 23 Avd. for smittevern Perl T, et al. Ann Pharmacother 1998;32:S7-S16
Staphylococcus aureus Prevalens av nasal bæring 20 30% Noen bærere er spredere 10% av menn som er bærere 1% av kvinner som er bærere 24 Avd. for smittevern
Spredere av Staphylococcus aureus Luftbåren spredning fra nesen er uvanlig hos friske, men kan være betydelig ved luftveisinfeksjon Spredning skjer ofte fra perineum 25 Avd. for smittevern
Spredere av S. aureus (n=3) CFU/m 3 Privat tøy 50 Naken 26 Rent operasjonstøy 35 Operasjonstøy etter 4-8 t. 311 Modifisert etter Hill J et al. The Lancet 1974;ii:1131 26 Avd. for smittevern
Spredere av S. aureus (n=2) CFU/m 3 Hele kroppen 23 Hodet alene 0 All hud over midjen 0,35 All hud under midjen 25 Perineum alene 21 All hud unntatt perineum 1 Modifisert etter Hill J et al. The Lancet 1974;ii:1131 27 Avd. for smittevern
Ikke fysisk kontakt Kontakt med/uten håndvask Nyfødte kolonisert m/ S. aureus Mortimer EA et al. BMJ 1966;1:319
Spredning av stafylokokker til nyfødte Ingen fysisk kontakt: 6 10 % Fysisk kontakt uten håndvask: 43 % Fysisk kontakt med håndvask 14 % Mortimer EA et al. BMJ 1966;1:319 Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Smittevern ved multiresistente bakterier
«Basale smittevernrutiner» Håndhygiene Personlig beskyttelsesutstyr Beskyttelse av arbeidstøy Renhold og flekkdesinfeksjon Pasientplassering Hostehygiene Håndtering av stikkende og skjærende avfall Desinfeksjon av gulv og inventar Håndtering av sengetøy og tekstiler Trygg injeksjonspraksis Desinfeksjon av hud Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Vertikal versus horisontal tilnærming S. aureus Enterokokker Candida Gram - staver Subset MRSA Subset VRE Subset C.glabrata Subset Subset Subset ESBL Subset MBL Subset Acinetobact NDM-1 Pseudomona er s Modifisert etter Wenzel et al. Int J Infect Dis 2010;14S4:S3
Multiresistente og følsomme bakterier Smitter på samme måte Smittemengden kan være større med resistente bakterier på grunn av dårlig behandlingseffekt
Multiresistente og følsomme bakterier Overlever like lenge utenfor kroppen Drepes like lett/vanskelig av varme Har samme følsomhet for kjemisk desinfeksjon
Hvorfor lages det da så mye bråk om multiresistente bakterier? Når det først oppstår en infeksjonssykdom med multiresistente bakterier er den vanskeligere å behandle har høyere morbiditet og letalitet På grunn av behandlingsproblemene vil ofte smittespredningen være større og smittsomheten vare lengre
Multiresistente bakterier - konsekvens Økt morbiditet Økt letalitet Økt liggetid Økte kostnader
Smittevern - utfordringer Resultat av forsinket behandlingseffekt: Økt smittespredning (flere bakterier) Forlenget periode med smittespredning Asymptomatisk kolonisering/bærere Kontaminering av miljøet (?)
Beskyttelse mot smitte med MRSA Hansker ved berøring av pasient og pasientnært utstyr Frakk ved «kroppskontakt» Munnbind ved MRSA for å hindre kolonisering av nesen Håndhygiene
Tiltak for innlagte pasienter med resistente bakterier Kontaktsmitteisolering (+ munnbind ved MRSA) Dråpesmitteisolering ved luftvesinfeksjon med ESBL/VRE Luftsmitteisolering ved klinisk infeksjon med MRSA Desinfeksjon av kontaktflater og punkter Sprit vil oftest være tilstrekkelig Ikke bo på pasienthotell
Tiltak ved dialyse ved resistente bakterier Dialyse i eget rom/isolat Direkte til dialyserommet, kortest mulig opphold i venterom. OBS pårørende! Kontaktsmittetiltak + munnbind ved MRSA Eget toalett/desinfeksjon av toalett etter bruk Desinfeksjon av kontaktflater og punkter Sprit vil oftest være tilstrekkelig
Tiltak for polikliniske pasienter Direkte til undersøkelsesrom, kortest mulig opphold i venterom. OBS pårørende! Kontaktsmittetiltak + munnbind ved MRSA Eget toalett/desinfeksjon av toalett etter bruk Desinfeksjon av kontaktflater og punkter Sprit vil oftest være tilstrekkelig
Forholdsregler privat Ingen spesielle forholdsregler Eventuelle husstandsmedlemmer må anses som potensielle bærere hvis de blir lagt inn i sykehus
Tiltak ved kirurgi Nødvendig kirurgi skal alltid gjennomføres Vurdere modifikasjon av kirurgisk antibiotikaprofylakse Postoperativ overvåking: For ESBL CARBA: I enerom/isolat. Evt. oppvåkning på operasjonsstue og direkte tilbakeføring til isolat på post FOR ESBLA: eventuelt kontaktsmitteforholdsregler i flersengsrom
Tiltak for pasienter som skal opereres Pasienter kan opereres dersom pasientens kliniske tilstand ellers ikke er en kontraindikasjon for dette. Dersom pasienten ikke kan transporteres direkte tilbake til isolat på sengepost etter operasjonen, må postoperativ overvåking gjennomføres på Postoperativ avdeling med forholdsregler mot kontaktsmitte Sengen plasseres da i enerom
Tiltak for pasienter som skal opereres Alt utstyr som kan bli kontaminert ved kontakt eller dråpeeksponering må være pasientbundet, og utstyret må desinfiseres før bruk på neste pasient. Det benyttes varmedesinfeksjon i spyle- eller vaskedekontaminator hvis mulig. Utstyr som ikke tåler varme, desinfiseres med 70-75 % desinfeksjonssprit (synlig rene flater) eller PeraSafe.
Tiltak for pasienter som skal opereres Ved bruk av toalett, må dette smittevaskes etter hver bruk. Besøkende skal ha tilgang til hånddesinfeksjon. Pårørende bør helst ikke bruke toalett på sykehuset siden det er en viss risiko for at de kan være bærere av samme bakterie som pasienten. Dersom pårørende bruker et toalett, må toalettsete og alle berøringspunkter som kraner, dørhåndtak o.l. desinfiseres etter bruk. Desinfeksjon kan utføres med sprit, og dette må gjøres av personalet, ikke av den besøkende selv.
Valg av desinfeksjonsmidler 47 Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Regelverk og godkjenning Forskrift om kjemiske desinfeksjons-midler til bruk i helse- og sykepleie Biocidforskriften Forskrift om medisinsk utstyr Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering 2005 Elsevier
Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til bruk i helse- og sykepleie Hjemlet i legemiddelloven og er «unik» for Norge Gjelder alle bruksområder inne helsevesenet Medisinsk utstyr Inventar Flater Men desinfeksjonsmidler som er definert som medisinsk utstyr behøver ikke godkjennes etter denne forskriften også 49
Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til bruk i helse- og sykepleie Ethvert kjemisk middel som er beregnet til å bekjempe eller forebygge mikrobiell sykdom, unntatt stoffer som er beregnet til innvortes bruk eller til bruk på hud eller slimhinner, og derfor regnes som legemidler. Kjemiske desinfeksjonsmidler må registreres og godkjennes i samsvar med disse forskrifter før de innføres eller bringes i handelen til teknisk bruk i helse- og sykepleie. 50
Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til bruk i helse- og sykepleie (forts.) Helsedirektoratet avgjør i tvilstilfelle om et preparat eller stoff skal regnes som desinfeksjonsmiddel etter disse forskrifter, og kan bestemme at visse kjemiske desinfeksjonsmidler helt eller delvis skal være unntatt fra forskriftene. 51
Desinfeksjonsmidler klassifisert som medisinsk utstyr Desinfeksjonsmidler som er klassifisert og selges som medisinsk utstyr, er klassifisert som medisinsk utstyr fordi de er å anse som nødvendig tilbehør til et medisinsk utstyr. Da må det må det av midlets merking og bruksanvisning tydelig fremgå hvilket medisinsk utstyr det er ment brukt sammen med/på. Kan ikke være markedsført som frittstående medisinsk utstyr, dvs. til bruk på medisinsk utstyr generelt
Biocidforordningen Hva er et biocid? Et stoff eller stoffblanding som kan ødelegge, hindre eller på annen måte bekjempe virkningen av skadeorganismer. 22 ulike produktgrupper fordelt på fire hovedgrupper Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Avgrensninger mot annet regelverk i EU/Norge Legemidler/veterinærpreparater Medisinsk påstand legemiddel Flere vanskelige grensetilfeller Medisinsk utstyr Produkter markedsført mot spesifikt utstyr er medisinsk utstyr (CE-merkes) Kosmetikk Må ha hovedfunksjon som kosmetikk, biocidpåstand kan kun være sekundær Vaskemidler Kan ikke ha desinfeksjonspåstand Kun stoffer med regngjøringsfunksjon ellers biocid Plantevernmidler Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Innhold Bruksområde (medisinsk utstyr eller ikke) Godkjenning Dokumentasjon på effekt Antimikrobielt spektrum Virketid Effekt under urene forhold Generelle føringer for valg Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Bruksområder for desinfeksjonsmidler Medisinsk utstyr Ikke-medisinsk utstyr Flater, inventar Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering Egil Lingaas 06/2018
Kjemisk desinfeksjon av medisinsk utstyr Produsent/leverandørs ansvar å angi metode for reprosessering Forskrift om medisinsk utstyr Vedlegg for øvrig medisinsk utstyr (ØMU) Vedlegg ØMU I: Grunnleggende krav 13. Opplysninger fra produsenten 13.6. Bruksanvisningen skal eventuelt inneholde.. h) Dersom utstyret er beregnet på gjenbruk, opplysninger om hvilke metoder som bør benyttes for at gjenbruk kan finne sted, herunder rengjøring, desinfisering, pakking og eventuelt steriliseringsmetode dersom utstyret skal steriliseres på ny, samt eventuelle begrensninger med hensyn til hvor mange ganger utstyret kan gjenbrukes. Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering Egil Lingaas 06/2018
Oversikt over 23 standarder for kjemiske desinfeksjonsmidler publisert frem til 2015 58 Egil Lingaas 06/2018
Bruksområde Egil Lingaas 06/2018
Antimikrobiell effekt Bactericid Mycobaktericid Tuberkulocid Virucid Yeasticid Fungicid Sporicid Europa Clean conditions Dirty conditions USA/Canada/. Dirty conditions
Rene og urene forhold Europa Clean: 0,3 g/l bovine albumin fraction V Dirty: 3,0 g/l bovine albumin fraction V + erythrocytes 3,0 ml/l USA/Canada/ Dirty: 5 % blood serum
Antimikrobiell effekt - Europa Standard Antimikrobiell test Testmikrobe(r) Reduksjonsfaktor NS-EN 13727: 2012+A2:2015 Bactericid S. aureus P. aerugionsa Ent. hirae NS-EN 13624 Yeasticid Candida albicans 4 log NS-EN 13624 Fungicid Aspergillus niger (brasiliensis) 4 log NS-EN 14563 Mycobactericid Mycob. avium 4 log NS-EN 14563 Tuberculocid Mycob. Terrae (+M. avium) 4 log NS-EN 13704 Sporicid B. subtilis B. cereus if required C. sporogenes if required NS-EN 14476 Virucid Poliovirus type 1, Murine norovirus Adenovirus type 5, Murine parvovirus 5 log reduksjon 3 log 4 log Egil Lingaas 06/2018
Sporicid effekt 70
Testing for sporicid effekt i henhold til EN standarder og AOAC eller ASTM metoder (USA) EN Standard Test type Test organism(s) Reduction factor EN 17126: 2018 Suspension B. subtilis B. cereus if required C. sporogenes if required 4 log AOAC or ASTM Method Test type Test organism(s) Reduction factor Liquids Powders Towelettes Vapour or gas Carrier B. subtilis and C. sporogenes 5-6 log Liquids Powders Towelettes C. difficile Minimum 6 log
Virketider Standard Antimikrobiell test Reduksjonsfaktor Virketid NS-EN 13727: 2012+A2:2015 Bactericid 5 log Instrumenter: Inntil 60 min. ved 20-70 o C. NS-EN 13624 NS-EN 14476 Yeasticid/Fungicid Virucid Overflater: Inntil 5 min. for berøringspunkter eller 60 min. for andre flater ved 4-30 o C NS-EN 14563 Mycobactericid/ Tuberculocid 4 log 60 min. ved 20 o C. NS-EN 13704 Sporicid 3 log 60 min ved 20 o C, eventuelt 5, 15 eller 30 min.
Reduksjonsfaktor 73 Egil Lingaas 06/2018
Sporer og vegetative C. difficile i feces 4 log reduksjon Vegetative forms Spores 5 log 4 log 5 log Etter desinfeksjon Jump RLP et al. AAC 2007;51:2883 Egil Lingaas 06/2018
Norovirus Mer enn 10 12 viruspartikler per gram avføring = 1.000.000.000.000 Opp til 10 5 per 30 cm 2 på flater i sykehus = 100.000 Infeksiøs dose 1 100 viruspartikler Jump RLP et al. AAC 2007;51:2883
6 5 4 3 Emerg Infet Dis 2007;13:1339 2 76 Egil Lingaas 06/2018
Krav til inaktiveringsfaktor i europeiske standarder Bakterier Mykobakterier Gjær og mugg Virus Bakteriesporer Mikroorganisme Reduksjonsfaktor Reduksjon S. aureus E. hirae P. aeruginosa M. Terrae M. avium C. albicans A. brasiliensis Murint norovirus Adenovirus Poliovirus B. subtilis B. cereus 5 log 1:100.000 4 log 1:10.000 4 log 1:10,000 4 log 1:10.000 4 log 1:10.000 77
Testing på baktericid effekt etter EN standarder EN-standard Test type Testorganisme(r) Reduksjonsfaktor EN 13727: 2012+A2:2015 Suspensjon S. aureus P. aerugionsa Ent. hirae EN 14561 Glass bærer m/u mekanisk effekt S. aureus P. aerugionsa Ent. hirae 5 log 5 log
Testing for mykobactericid effekt etter EN standarder EN-standard Test type Testorganisme(r) Reduksjonsfaktor EN 14563, Mycobactericid Bærer Mycob. avium 4 log EN 14563 Tuberculocid Bærer Mycob. terrae and Mycob. avium 4 log
Testing på yeasticid og fungicid effekt etter EN standarder EN-standard Test type Testorganisme(r) Reduksjonsfaktor EN 13624, yeasticid Suspensjon Candida albicans 4 log EN 13624, fungicid Suspensjon Aspergillus niger (brasiliensis)
Så hvordan skal vi velge? Testet for det medisinske området Fase 2, type 2 tester (flater instrumenter) Bredest mulig antimikrobielt spektrum Bakterier, virus, mykobakterier, sopp Sporicid effekt (?) Dokumentert både ved rene og urene forhold Høyest mulig reduksjonsfaktor Kortest mulig virketid, helst maks 5 minutter HMS og miljø Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Så hva skal vi velge? Første valg: Oksydative midler Unngå aldehyder (inkludert OPA, hvis mulig) Unngå kvartære ammoniumforbindelser Helst ikke PHMB Ikke klorheksidin til teknisk desinfeksjon Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Litt om midler basert på hydrogenperoksid (flytende) 89
Hydrogenperoxid (H 2 O 2 ) H O O H Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering
Virker på: Bakterier (gram - > gram +) Sopp Virus Bakteriesporer (langsomt, øker med temp.) Virkningsmekanisme: Hydrogenperoksid Dannelse av reaktive oksygenradikaler, spesielt hydroksylradikal Påvirkes ikke av organisk materiale Lite påvirket av ph-variasjon
Fordeler Ingen aktivering nødvendig Økt fjerning av mikrober Ingen avfallsproblemer Ingen lukt eller irritasjon Koagulerer ikke blod og fikserer ikke vev til flater Publiserte studier om praktisk bruk Ulemper Hydrogenperoksid Problemer med kompatibilitet for messing, sink, kobber og nikkel/sølvplett (kosmetisk og funksjonell skade) Øyeskade ved kontakt
Hydrogenperoksid væske vs. gass Testorganisme (sporer) D-verdi (min)* Væske Gass 370 mg/l 1-2mg/L 24-25 o C 24-25 o C G. stearothermophilus 1.5 1-2 B. subtilis 2.0-7.3 0.5-1 C. sporogenes 0.8 0.5-1 *Kilde: Block, 1991 Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering