Kap 8 B Dette kapittelet er lik 2008-versjonen). Nytt kapittel kommer høsten 2014, basert på GRADEgjennomgang som nå gjøres i Helsedirektoratet. Tore Henriksen (Tore.Henriksen@ous-hf.no) Hrafnkell Thordarson Definisjoner/klassifikasjon (1) Definisjon Plasma glukose (mmol/l) Manifest Diabetes Mellitus Fastende 7.0* eller 2 t etter 75g glukose oralt 11.1** Nedsatt glukosetoleranse i svangerskapet er nå av WHO også definert som svangerskapsdiabetes (Gestational diabetes, GDM) # : Fastende < 7,0 og 2 t etter 75 g glukose oralt 7,8 men < 11,1 *Hvis kapillært fullblod: 6,1. **Kapillærblod 10,0. # Betegnelsen vil bli brukt her Fastende blodsukker 6,1 og 7,0 mmol/l er grenseverdier og bør tas med i vurderingen ved spørsmål om senere glukosebelastning og om pasienten skal måle blodsukker (se nedenfor). Klassifikasjon Manifest diabetes oppdaget første gang i svangerskapet Nyoppdaget type 1 diabetes (sjelden, men kan være vanskelig å skille fra svangerskapsdiabetes og er særlig risikofylt hvis den ikke behandles) Nyoppdaget type 2 diabetes (vedvarer etter fødselen) Ekte svangerskapsdiabetes: Den blir borte etter fødselen (det vil si normal glukosetoleranse etter fødselen), men gir likevel økt risiko for diabetes senere i livet Forekomst/epidemiologi 1,4 % av de fødende i Norge i 2002 ble registrert å ha diabetes i svangerskapet (2). Av disse hadde 330 pregestasjonell diabetes (254 med type 1 og 73 med type 2). Registrert forekomst av svangerskapsdiabetes synes jevnt økende (2,3).
Etiologi/patogenese (4,5) skyldes nesten alltid liten reservekapasitet i insulinproduksjonen/økt insulinresistens allerede før svangerskapet (ofte overvekt). Den fysiologiske insulinresistens som følger svangerskapet gjør at svangerskapsdiabetes manifesterer seg. Hos et mindretall vil ikke svangerskapsdiabetesen forsvinne etter fødselen og disse vil da ha utviklet en type 2 diabetes. En sjelden gang oppdages type 1 diabetes i svangerskapet. Hos 40-60 % er svangerskapsdiabetes varsel om latent type 2 diabetes med en tilsvarende risiko for å utvikle diabetes senere i livet (5-20 år) (6). Diagnostikk (7-27) Risikofaktorer for å utvikle svangerskapsdiabetes Gruppe A Tidligere svangerskapsdiabetes Arvelig disposisjon, type 1 og type 2 hos 1. grads slektninger Innvandrere, spesielt fra Nord-Afrika og det indiske subkontinent, andre etter vurdering Alder (> 35år) Overvekt/fedme (BMI > 27 kg/m 2 ) Gruppe B Påvist glukosuri (særlig hvis den er reproduserbar og uten åpenbar forklaring) Gruppe C Utvikling av polyhydramnion og/eller rask fostertilvekst i aktuelle svangerskap Tidligere stort barn (> 4500 g), tilfeldig påvist fastende blodsukker mellom 6,1 og 7,0 mmol/l Glukosebelastning (glukosetoleransetest) Indikasjoner Gruppe A Utføres så tidlig som mulig i svangerskapet (19,20). Testen gjentas som hovedregel ved 28-30 uker, hvis negativ første gang Gruppe B Når glukosuri oppstår. Hvis første test er negativ og ny glukosuri påvises, gjentas testen etter 4-6 uker (eventuelt snarlig hvis hun er i siste trimester) Gruppe C Belastningstest etter vurdering. Det gjelder også kvinner som tidligere har hatt fostre med misdannelser eller intrauterin fosterdød Tiltak/behandling/forløp/oppfølging Oppfølgingen vil avhenge av funnene ved glukosetoleransetesten. Man skal huske at glukosetoleransetesten er et øyeblikksbilde og har begrenset reproduserbarhet. Blodsukkermålinger rett før og 1,5-2 timer etter måltider i 1-2 dager gir et mer fysiologisk bilde av glukosetoleransen. Relevante glukoseverdier for måltidsrelaterte målinger er gitt nedenfor.
Følgende retningslinjer tar utgangspunkt i 2-timer verdien av glukosebelastning 1. < 7.8 mol/l: Ikke glukoseintoleranse. Ingen spesiell tiltak men generelle kost og mosjonsråd. Prøven gjentas etter 4-6 uke, eventuelt før hvis siste trimester, ved ny glukosuri 2. 7,8-9 mmol/l: Grundig kost- og mosjonsråd. Prøven gjentas, eller det kan gjøres måltidsrelaterte målinger, etter noen tid som under punkt 1 3. 2-timers verdi > 9 mmol/l: Henvises til spesialavdeling. Ofte kan de med 2-timers verdi mellom 9-11 mmol/l følges av primærlege i samarbeid med spesialist. Pasienten læres opp i blodsukkermåling. Behandlingen er også her grundig kost- og mosjonsråd. Målet for blodsukkernivå er < 6 mmol/l fastende/før måltidene og < 7 etter måltidene (1,5-2 timer). Ved verdier over dette vurderes insulin. Glykosylert hemoglobin (HbA1c) måles reglemessig (ca. hver 6. uke) Kost. Grundig anamnese. Sukker og kaloriinntak. De kostråd som generelt gjelder for gravide kan som hovedregel også anvendes til gravide med diabetes. Se Sosial- og helsedirektoratets anbefalinger http://helsedirektoratet.no/folkehelse/ernering/kostholdsrad/gravide Totalt energiinntak: Avhenger av fysisk aktivitet og utgangsvekt og må vurderes individuelt. Generell regel hos normalvektige. Økt behov for 350 til 500 kcal (1500-2100 kj) per døgn i siste del av svangerskapet 50-60 % av energiinntaket ( kaloriene ) bør utgjøres av i hovedsak komplekse karbohydrater, 30 % av fett og resterende av protein. 10-15 % av energiinntaket (det vil si 33-50 % av fettinntaket) bør utgjøres av enumettet fett og 5-10 % flerumettet fett hvori inngår at ca. 1 % av energiinntaket (3 % av fettinntaket) utgjøres av n-3 (omega 3) fettsyrer. Folatanbefalinger som for andre gravide. Jerntilskudd ved behov, men ikke rutinemessig. Vitamintilskudd ved sunt kosthold er generelt ikke nødvendig. Tran tilrådes (kilde for omega-3 fettsyrer og vitamin D). Kalsiuminntak kan være lavt hos dem med lite inntak av melkeprodukter. Tilskudd vurderes (500-1000 mg per døgn). Økt forekomst av vitamin D-mangel hos dem med mørk hud Vektrådgivning: Overvektige bør få råd om vektøkning i overensstemmelse med Sosial- og helsedirektoratets anbefalinger Økt fysisk aktivitet oftest nødvendig (tilsvarende 45-60 minutters gange daglig) Perorale antidiabetika: Se Kapittel 8 a Det skal gjøres sukkerbelastning 4-6 måneder postpartum Komplikasjoner Generelt Kombinasjonen av preeklampsi (alle grader) og insulintrengende diabetes er særlig risikofylt spesielt med hensyn til intrauterin fosterdød. På slutten av svangerskapet kan det oppstå en (relativ) placentasvikt selv om fosteret ligger godt over 50 percentilen. Økt risiko (odds ratio fra 2-4) for preeklampsi, føtal makrosomi, protrahert fødselsforløp, skulderdystoci med tilhørende komplikasjoner, operative forløsninger, perinealskader, føtale misdannelser, neonatal hypoglykemi, hyperbilirubinemi og hypokalsemi. Risikoen er høyest for de med tidlig innsettende og (da som oftest) insulinkrevende svangerskapsdiabetes. Denne gruppen (tidlig innsettende) har også økt perinatal mortalitet.
Forløsning Gravide med manifest diabetes eller svangerskapsdiabetes som behandles med insulin anbefales indusert rundt termin. De øvrige vurderes individuelt. Keisersnitt anvendes etter vanlige obstetriske indikasjoner og ved alvorlige vaskulære, nyre- eller øyekomplikasjoner. Fødende med insulinkrevende diabetes setter selv insulin og spiser så lenge de kan i fødselsforløpet. Deretter benyttes glukoseinfusjon (gjerne 16-18 enheter kortidsvirkende i 5 % glukose) tilsatt kortidsvirkende insulin etter avdelingens retningslinjer. Blodglukose måles jevnlig og målet er å holde blodglukose mellom 4-8 mmol/l under fødselen. Ved keisersnitt benyttes glukoseinfusjon tilsatt insulin. Barseltiden Pregestasjonell diabetes 1. Glukosedryppet avsluttes hvis blodglukosen er mellom 4-12 mmol/l 2. Pasienten måler blodsukkeret selv, 6-8 ganger i døgnet. Pasienten kan i alminnelighet dosere insulinet selv 3. Insulinbehovet er oftest lavt første døgn. Er det behov for insulin gis kun hurtigvirkende, ofte beskjedne doser 4. Neste kveld gis langsomt virkende Insulin, litt mindre enn de brukte før de ble gravid Kvinnen trenger da som regel den dosen hun brukte før hun ble gravid 5. Pasienten bør ha tilsyn av endokrinolog før hjemreise. (både insulin- og ikke insulinkrevende) Blodsukkeret måles fastende på andre dag etter fødselen. Skulle blodsukkeret da være høyt mistenkes type 1 eller type 2 diabetes, og videre undersøkelse og behandling foretas av endokrinolog. Pasientinformasjon Alle med pregestasjonell diabetes (både type 1 og 2) bør få prekonsepsjonell veiledning med tanke på risikoen for svangerskapskomplikasjoner og betydningen av blodsukkerreguleringen for svangerskapsutfall. Råd om vektkontroll, mosjon og kost gjelder som for svangerskapsdiabetes. Det er vesentlig at pasienten er godt regulert før svangerskapet (HbA1c < 7 %). Ved insulintrengende diabetes i svangerskapet bør arbeidssituasjon og dagligliv for øvrig tilrettelegges slik at god blodsukkerkontroll kan gjennomføres. Sykmelding vurderes individuelt. Kvinner med økt risiko for svangerskapsdiabetes bør gis informasjon om hvordan risikoen kan reduseres. Det gjelder vektreduksjon/vektkontroll, tilstrekkelig mosjon og riktig kostråd både før og under svangerskapet. Emneord Diabetes mellitus Type 1 diabetes Type 2 diabetes Glukoseintoleranse Glukosebelastning Insulin
Kostråd Fysisk aktivitet Litteratur Dokumentasjon: Søk i PubMed, Cochrane database, WHO Final Report on Diabetes, Geneve 1999. De anbefalinger som er gitt her er basert på en samlet vurdering av den informasjon som er tilgjengelig i publikasjonene nedenfor samt erfaring fra norsk klinisk praksis. Nytten av å oppdage svangerskapsdiabetes og å intervenere har fått støtte i en randomisert intervensjonsstudie (7). 1. Final Report of a WHO Consultation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus and its Complications. WHO, Geneve 1999. 2. Medisinsk fødselsregister, Årsrapport 2002 3. Dabela D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, Bischoff KJ, Hamman RF, McDufffie RS. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program. Diabetes care 2005;28:579-84. 4. I: Diabetes Mellitus in Pregnancy. Eds.: Reece E and Coustan DR. Second Edition. Churchill Livingstone Inc 1995. 5. I: Textbook of Diabetes and Pregnancy. Eds.: Hod M, Jovanivic L, Di Renzo GC, de Leiva A, Langer O. Martin Dunitz London and New York 2003. 6. Lauenborg J, Hansen T, Møller Jensen D, Vestergaard H, Mølsted-Pedersen L, Glumer C, Hornes P,Locht H, Pedersen O, Damm P. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes. Diabetes care 2004;27:1199-2004. 7. Landon MB, Spong CY Thom E et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. NEJM 2009;361: 1339-48. 8. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS, for the ACHOIS Trial group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352;2477-86. 9. Greene MF, Solomon CG. Gestational diabetes time to treat. N Engl J Med 2005;352:2544-5. 10. Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational diabetes: A summary of evidence for the US preventive services task force. Obstet Gynecol 2003;101:380-92. 11. Wen WA, Liu S, Kramer MS, Joseph KS Levitt C, Marcoux S, Liston RM. Impact of prenatal glucose screening on diagnosis of gestational diabetes and pregnancy outcomes. Am J Epidemiol 2000;152:1009-14. 12. Kjos SL, Buchanan TA Gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1999;341:1749-56. 13. King H. Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care 1998;21:Suppl 2, B9-B13. 14. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Farine D. Selective screening for gestational diabetes. N Engl J Med 1997;337:1591-6. 15. Diabetes and Pregnancy Group, France. French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes. Diabetes care 2003:26:2990-3. 16. Beischer NA, Wein P, Sheedy MT, Steffen B. Identification and treatment of women with hyperglycemia diagnosed during pregnancy can significantly reduce perinatal mortality rates. Aust NZ j Obstet Gynecol 1996;36:239-47.
17. Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EMJ. Gestational diabetes: the consequence of not treating. Obstet Gynecol 2005;192:989-97. 18. Cundy T, Gamble G, Townend K, Henley PG, MacPherson P, Roberts AB. Perinatal mortality in type 2 diabetes. Diabet Med 2000;17:33-9. 19. Bartha JL, Martinez-Del-Frenso P, Comino-Delago R. Gestational diabetes mellitus during early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:346-50. 20. Feig DS, Palda VA. Type 2 diabetes in pregnancy: a growing concern. Lancet 2002;359:1690-2. 21. Simmons D. Persistently poor pregnancy outcomes in women with insulin dependent diabetes. BMJ 1997;315:263-4. 22. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P, Hellmuth E, Mandrup.Poulsen T, Damm P. Poor outcome of women with type 2 diabetes, Diabetes Care 2005;28:323-8. 23. Reece EA, Friedman AM, Copel J, Kleinman CS. Prenatal diagnosis and management of deviant fetal growth and congenital malformations. I: Diabetes Mellitus in Pregnancy. Eds.: Reece E and Coustan DR. Second Edition. Churchill Livingstone Inc 1995. s 219-49. 24. Andersen RK, Andersen ML, Schantz AL. Obesity and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004,83:1022-9. 25. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004;191:964-8. 26. Sermer M, Naylor D, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JWK, Farine D, Cohen HR, Mc Arthur K, Holzapfel S, Biringer A, Chen E. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes Am J Obstet Gynecol 1995;173:146-56. 27. Jensen D, Damm P, Sørensen B, Mølsted-Pedersen L, Westegaard JG, Klebe J, Beck- Nielsen H. Clinical impact of mild carbohydrate intolerance: A study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes mellitus Am J Obstet Gynecol 2001;185:413-19.