Samhandling og samarbeid Erfaringer med Samhandlingsreformen Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett
Utfordringene: 1. Fragmenterte tjenester 2. For lite forebygging 3. Demografisk utvikling truer økonomisk bæreevne Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten
A Fresh Map of Life. The Emergence of the Third Age P. Laslett (1989) Den første alderen Den andre alderen Den tredje alderen Den fjerde alderen Oppvekst Arbeidsliv Sprek pensjonist Alderdom Preget av avhengighet sosialisering utdanning Preget av selvstendighet, sosialt og familiemessig ansvar Arbeidsfri, god helse, god økonomi Fysisk svekkelse Avhengighet «Skrøpelige eldre»
«Skrøpelige eldre» Kjennetegn: Eldre personer som beveger seg langsomt, er ustø, gradvis vekttap, økt søvnbehov, svekket kognitivt, emosjonell endring og med behov for bistand. Patofysiologisk: Gradvis generell svikt og økt sårbarhet i mange organer. Flere kroniske sykdommer (symptombærere), men ikke nødvendigvis. Muskelsvekkelse/-svinn er den mest karakteristiske endringen
Funksjonstap før livet tar slutt Andel Kvinner Menn Alle Andel Andel Ganske sprek 23 % 45 % 30 % Varighet Varighet Varighet Skrøpelig 15 % 2,6 år 13 % 2,8 år 14 % 2,7 år Omfattende fysisk svekkelse 40 % 4,9 % 27 % 4,0 år 36 % 4,7 år Alvorlig dement 22 % 4,1 år 15 % 3,3 år 20 % 3,9 år Tor Inge Romøren. Den fjerde alder. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80 år. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001
Hjelpebehov før livet tar slutt Kvinner Menn
År til livet - eller liv til årene? Helse Terskel for hjelpebehov Tid med behov hjelp a b Leveår Mye tyder på at vi allerede lever lenger uten hjelpebehov (tredje alder). Eldrebølgen kommer, men ikke en tilsvarende bølge med økt behov for helsetjenester. Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn t? BMJ 2013 2013-11-12 23:30:47;347
Viktige spørsmål men foreløpig uten gode svar Når og hvordan den fjerde alderen inntrer og hvorfor varierer det så stort? Kan helse og funksjon i den fjerde alder påvirkes? Hva er et godt helsetjenestetilbud i sen alderdom/til skrøpelige eldre?
Hvordan helsefremmende og risiko-faktorer påvirker helsen Helse Risiko faktorer Beskyttende faktorer Terskel for hjelpebehov Tid med behov hjelp Oppvekst Arbeidsliv Sprek pensjonist a b Alderdom Science of health developement, Neal Halfon, MD, MPH
Potensielt forebyggbare øyeblikkelig hjelp innleggelser Kjønn og alder 11
Resultater ved utskriving til hjemmet Hjem via intermediæravdeling Direkte hjem fra St.Olavs H Antall pasienter: 68 70 Etter 6 måneder Reinnleggelser: 13 25 Klarer seg selv: 19 6 Etter 12 måneder Døde 13 22 Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2):197-204. TRONDHEIM KOMMUNE
Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(14)62409-0 Geriatrigruppen Ortopedigruppen Antall pasienter 198 199 Liggetid 12.6 11.0 Direkte hjem 47 20 Konklusjon (12 mnd): Geriatrigruppen hadde færre reinnleggelser, kortere liggetid i sykehjem, høyere bevegelighet, og til en lavere kostnad
BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Trening, muskelstyrke http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205 Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Depresjon Underernæring Fall, brann, delir, etc
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6680 Thinking about the burden of treatment Vi lever med en helsetjeneste som ble utviklet for å kunne håndtere det forrige århundrets problemer spesialisert med tanke på akutte sykdommer og infeksjoner. De siste par ti-år har også vært kjennetegnet av stadig økende mengde diagnosesentrerte retningslinjer som ikke passer til den kliniske hverdagen som er dominert av multimobiditet, som man møter overalt i helsetjenesten. Forskning viser at helsetjenesten påfører pasienter og omsorgspersoner en svær byrde som følger av behandlingen som helsetjenesten krever at de skal følge.
Multimorbiditet i allmennpraksis Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisyke er likevel under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32
Anna 84 år Hjemmeboende Høyt blodtrykk Benskjørhet Sukkersyke Slitasjegikt KOLS Image: Brendan Smialowski for the New York Times
Med utgangspunkt i faglige retningslinjer for hver enkelt sykdom Summen: 12 Multisyke separate er medisiner, systematisk 5 ulike blitt utelukket tidspunkt fra på forskning dagen og som totalt 19 doser/dag. handler faglige retningslinjer. I Det tillegg som til finnes medisin: er faglige 14 anbefalte retningslinjer daglige for aktiviteter hver enkelt (sjekke sykdom, føtter, basert sjekke på En blodsukker, pasient én trene++). sykdom http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6341?view=long&pmid=23036829 Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere (ernæring, diabetes, kols) og fysioterapeut. (Boyd CM et al. JAMA 2005;294:716-24)
Multisyke Multisyke representerer allerede vår største utfordring, og en helsetjeneste som fortsetter med hovedfokus på enkeltsykdommer har vi ikke råd til lenger US Department of Health and Human Services www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_frame work.pdf Leder: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559
Øyeblikkelig hjelp - hva er mulig? Distriktslege Knut Schrøder forteller hvordan han benyttet Kjøllefjord sykestue i Finnmark i 1936: «På dette halvår har jeg hatt 76 pasienter, 4 blindtarmoperasjoner, 4-5 brokkoperasjoner, en sterilisering, et par utskrapninger, flere tonsillektomier, et par fingeramputasjoner, og utført tallrike incisjoner. ( ) Hittil har inngrepene gått uten en komplikasjon, ja så og si uten ergrelse eller engstelse. ( ) For sykekassen er det en stor besparelse å ha pasientene her på sykestuen. For øyeblikkelig hjelp en utrolig lettelse for pasienten, for ikke å si det sterkere. Nærmeste sykehus, Vardø og Hammerfest, er 9-10 timers reise med hurtigruten, hvis det da passer med tiden» Aaraas I. Sykestuer i Finnmark. ISM skriftserie nr. 45 B. Tromsø: ISM Universitetet i Tromsø, 1998.
Etablering av kommunalt ø.hj. tilbud Kommunene deler seg i to grupper Sentrums- og sentrumsnære kommuner inngår interkommunalt samarbeid Perifere kommuner blir ikke med hvor forholdene forblir relativt uendret Interkommunalt samarbeid om ø.hj. representerer mange steder en kraftig sentralisering Tilbudet legges mange steder tett opp til sykehuset Samlokaliseres oftest med legevakt og ofte lokalisert til sykehjem/helsehus Økende fragmentering av primærhelsetjenesten? Nye interkommunale tilbud blir organisert som en ny virksomhet i stor grad frikoblet fra de øvrige kommunale tjenestene
Etablering av kommunalt ø.hj. tilbud Overetablering? Mange rapporterer om et belegg på 20-30 % Tilbudet brukes først og fremst av vertskommune og de nærmeste De fleste kopierer veilederen mht. kriterier for innleggelse og utstyrsnivå - svarende til det som kan behandles ved tilrettelegging i de fleste sykehjem Mange har problemer med å overholde 3 dagers fristen Færre innleggelser? «A bed build, is a bed filled»
Prosessen utskrivningsklar pasient Innleggelse fra primærhelsetjenesten Kommunen be-krefter at pasient kan mottas om x dager Utskriving finner sted 24 timer Utskrivningsklar periode Varsle kommunen om Innleggelse og forventet forløp Pasienten meldes utskrivningsklar Evt. oppgjør finner sted
Noen resultater i reformen vedrørende utskrivningsklare pasienter Færre blir liggende å vente på kommunalt tilbud reformen har virket raskt og effektivt Pasienter skrives ut tidligere enn før kortere liggetid, sykere, mer komplekse pasienter Mer bruk av institusjonsplasser vs. utskrivning hjem mindre tid til planlegging lengre ventetid på sykehjemsplass for egne innbyggere Økt administrasjon og byråkrati krav til nye rutiner i forskriften flere varsles utskrivningsklar, mange varslinger bli omgjort flere overganger som alle krever full dokumentasjon
25/10/2013 Utskrivningsklare pasienter og reinnleggelser (%)
Utfordringer i kommunehelsetjenesten Hver ny tjeneste er blitt organisert som en separat tjeneste Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri, legevakt Nye kommende tjenester: Intermediæravdelinger for pasienter som skrives ut fra sykehus Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, Lokal folkehelsevirksomhet Samarbeid om felles pasienter Fastleger og PLO er fysisk atskilt og har ofte ingen eller få formelle møteplasser Hvert sitt pasientjournalsystem Organisatoriske barrierer Fraværende faglig overbygning (2-nivåstruktur i mange kommuner) Finansieringsordninger som ikke passer sammen
1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90+ Fastlegens oppfølging av eldre syke 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Antall kontakter/konsultasjoner per år 0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ 700 600 500 400 300 200 100 0 Døgnopphold sykehus per 1000 per år Enkel Konsultasjon Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007
Til ettertanke Hvorfor bygger kommunene ut institusjonsplasser? Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Har i praksis fungert som en vesentlig buffer i kapasiteten til å ta i mot utskrivningsklare pasienter i mange kommuner Eksempler 3-5 : «Patient centered medical homes», «Hospital at home», Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer
«Pasientenes helsetjeneste» hva kan det bety? Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling som også inkluderer spesialisthelsetjenesten. Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Hjemmetjeneste er fleksibel og har i praksis en vesentlig bufferkapasiteten Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer
«Pasientenes helsetjeneste» hva kan det bety? Skifte fra å være problemorientert til å bli målorientert «Hva er viktigst for deg?» Vektlegge funksjonsevne, og pasientens preferanser Vurdere gjennomførbarhet og behandlingsbyrden for pasienten og pårørende I primærhelsetjenesten ta utgangspunkt i det som er felles for pasienter med kroniske sykdommer Lokal utvikling av et strukturert felles og diagnoseuavhengig pasientforløp «Helhetlig pasientforløp i hjemmet» (HPH) Rehabilitering med vante oppgaver i vante omgivelser «Hverdagsrehabilitering» Kvalitetsmåling: Bort fra kvalitetsmål og insentiver knyttet til enkeltdiagnoser
Patient Centered medical homes http://pcmh.ahrq.gov/