Virtuell avdeling Inspirasjonskonferanse «Leve hele livet» Sarpsborg 28.mai 2019 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Gode og helhetlige pasientforløp Spesialisthelsetjenesten undersøkelser, diagnose og behandling Kommunehelsetjenesten funksjonsvurdering, rehabilitering og mestring 1
Gode og helhetlige pasientforløp Spesialisthelsetjenesten undersøkelser, diagnose og behandling Kommunehelsetjenesten funksjonsvurdering, rehabilitering og mestring Vi ønsker at pasienten i løpet av et godt forløp gradvis endrer rolle til å bli en person. Utskrivningsklare pasienter Overgang fra sykehus til hjemmet for eldre med sammensatt sykdomsbilde er en spesielt sårbar situasjon der det ofte svikter, men ingen enhet/avdeling har dette som sin primære oppgave Mange samarbeidsavtaler, koordinatorer, rutiner og oppskrifter på gode pasientforløp 2
Utskrivningsklar fra sykehus Innskrivningsklar i kommunehelsetjenesten? Hvis ikke hva gjør vi? Utskrivningsklar fra sykehus Innskrivningsklar i kommunehelsetjenesten? Hvis ikke hva gjør vi? Innleggelse korttidsavdeling sykehjem Innleggelse Virtuell avdeling 3
Eldre i sykehus 50% av eldre 70+ som skrives ut fra sykehus, har større ADL-svikt enn de hadde før de ble innlagt Reduksjon i funksjon er som regel ikke forbigående hvis det ikke settes inne målrettede tiltak Et sykehusopphold for en akutt tilstand vil kunne bli begynnelsen på veien inn i skrøpeligheten Eldre som blir utskrevet fra sykehus med dårlig fysisk funksjon, har 3 ganger større risiko for reinnleggelse innen 30 dager enn eldre med medisinsk kompleks sykdom, men med god fysisk funksjon Hva er skrøpelighet - frailty Vekttap Redusert muskelkraft (sarkopeni aldersrelatert muskelsvinn) Lavt aktivitetsnivå Langsom ganghastighet Utmattelse Pasientens fysiske funksjonsnivå Reduksjon av personens reservekapasitet sårbar ved påkjenninger Ingen sykdomsdiagnose 4
Rehabilitering Intensiv også for skrøpelige pasienter, men må tilpasses hyppighet intensitet Tidsavgrenset Tverrfaglig Eldre og skrøpelige har ofte relativt sett best funksjonsbedring Virtuell avdeling Kommunalt forankret ikke en spesialisthelsetjeneste plassert i kommunen Helhetlig vurdering med særlig vekt på funksjon hvor ofte skjer det i en «pasientkarriere»? Gode pasientforløp individuelt tilpasset : «Hva er viktig for deg?» Avdelingsrutiner i Virtuell avdeling skjematisk grunnstruktur Individuell og tverrfaglig helhetlig vurdering Konseptet kan brukes på flere pasientgrupper 5
Behandlingsbyrde særlig kroniske tilstander Hvor mye behandling orker personen Skrøpelighet vil påvirke dette Samhandle med personen prioritere hvilke(n) behandling(er) som er viktigst. Hva ønsker personen selv å prioritere i sitt liv ikke bruke mye av tiden på kontroller, undersøkelser etc. Hva bedrer funksjonen ikke bare effektiv behandling Dette er problemstillinger som kan drøftes under et opphold i Virtuell avdeling svært sjelden dette blir vurdert under et sykehusopphold Indre Østfold kommune Funksjonsvurdering av alle før tildeling av tjenester Funksjonsvurdering av alle eldre etter sykehusopphold Systematisk og intensiv rehabilitering Forebygge ved at flest mulig lengst mulig er fysisk, psykisk og sosialt aktive. 6
Virtuell avdeling Tverrfaglig vurderingsteam Pågående prosjekt ved Helsehuset i Indre Østfold og Utviklingssenteret Bl.a. utvikle effektive og faglig gode rutiner for funksjonsvurdering i kommunen utgangspunkt for tjenestetildeling Se stand for prosjektet! 7