5 Forord... 11 Innledning... 12 Historien om Karin... 16 Kapittel 1 Holdninger, historikk og grunnsyn... 23 1.1 Rus og psykisk lidelse (ROP)... 24 1.1.1 Hva er psykisk lidelse?... 26 1.1.2 Kompleksitet... 26 1.1.3 ROP-pasienter i behandlingssystemene... 27 1.2 Hvem er «de gale»? Et mangfold av forståelsesformer... 27 1.2.1 Fra tukthus til psykisk helsearbeid... 27 1.2.2 Galskap og personlighet... 30 1.3 Rusbruk gjennom tidene... 30 1.3.1 Glimt fra historien om rus... 30 1.3.2 Holdninger til og forståelse av rus og behandling i ulike kulturer... 34 1.4 Høna eller egget?... 37 Kapittel 2 Rus og psykiske lidelser noe om hva vi vet... 41 2.1 Om diagnoser... 41 2.2 Psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser... 42 2.2.1 Diagnoser og diagnosesystemer... 42 2.2.2 Psykoser... 43 2.2.3 Depresjoner... 48 2.2.4 Angstlidelser... 49 2.2.5 Spiseforstyrrelser... 51 2.2.6 Personlighetsforstyrrelser... 51 2.2.7 De enkelte personlighetsforstyrrelsene... 52 2.2.8 Ulike kriterier for personlighetsforstyrrelser... 54 2.2.9 Personlighetsforstyrrelser og rusmiddelmisbruk... 54 2.2.10 Forløpet av personlighetsforstyrrelser... 54
6 2.2.11 Mer om personlighetsforstyrrelser... 55 2.2.12 Atferdsforstyrrelser hos barn og ungdom... 56 2.2.13 Kognitive forstyrrelser... 57 2.3 Rusmiddelbruk og avhengighet... 59 2.3.1 Bruk av rusmidler i Norge... 59 2.3.2 Biologisk eller psykologisk avhengighet?... 60 2.3.3 Rusmiddelproblemer og rusdiagnoser... 61 2.3.4 Sårbarhetsteorier... 62 2.4 Virkninger av ulike rusmidler... 63 2.4.1 Alkohol... 64 2.4.2 Løsemidler... 66 2.4.3 Nikotin... 66 2.4.4 Cannabis... 67 2.4.5 Opioider... 68 2.4.6 Sentralstimulerende stoffer... 69 2.4.7 Hallusinogener... 71 2.4.8 Benzodiazepiner... 71 2.4.9 Gamma hydroksybutyrat (GHB)... 73 2.4.10 Andre stoffer... 74 2.5 Rusmidlenes legale stilling... 74 2.5.1 Ulik legal status i ulike kulturer... 74 2.5.2 De ulike stoffenes legale status... 75 2.6 Rusmiddelproblemer: sykdom eller valg?... 75 2.7 Somatisk helse knyttet til rusmiddelbruk... 77 2.7.1 Hepatitt C... 77 2.7.2 Ernæringssvikt... 78 2.8 Dødelighet ved rusmiddelmisbruk... 79 2.9 Forekomst av ROP-lidelser... 80 2.9.1 Befolkningsundersøkelser... 81 2.9.2 Rusmiddelmisbruk blant pasienter i psykisk helsevern... 82 2.9.3 Psykiske lidelser hos personer med rusmiddelmisbruk... 84 2.9.4 ROP i kriminalomsorgen... 88 2.9.5 Bostedsløse... 89 2.9.6 Barn og unge... 91 2.10 ROP og vold... 92 Kapittel 3 Utredning og kartlegging... 94 3.1 Nasjonale anbefalinger om kartlegging... 96 3.2 Utredning med helhetsfokus... 96 3.2.1 Utredning er dialog... 99
7 3.2.2 Rett kontekst for utredningen... 100 3.3 Utredningsverktøy... 101 3.3.1 Screening og utredning av ruslidelse... 102 3.3.2 Screening og diagnostisering av psykiske lidelser... 103 3.3.3 Utredning av psykososiale forhold, problemområder, ressurser og utfordringer... 105 3.3.4 Funksjonsutredning... 107 3.3.5 Utredning av motivasjon for endring... 107 3.3.6 Annen type utredning... 108 Kapittel 4 Behandling og rehabilitering... 109 4.1 Hva er behandling, hva er rehabilitering, og hva er omsorg?... 109 4.2 Overordnede faktorer... 110 4.2.1 Tilgjengelighet... 112 4.2.2 Kontinuitet... 112 4.2.3 Individuell tilpasning... 113 4.2.4 Terapeutisk relasjon... 113 4.2.5 Hva har betydning for resultater i psykoterapi?... 113 4.2.6 Når er døgnbehandling aktuelt?... 114 4.3 Frivillighet og tvang... 115 4.4 Nasjonal ROP-retningslinje... 116 4.5 Evaluering og forskning... 116 4.5.1 Forskning på virkning av behandling og andre tiltak... 117 4.5.2 Evaluering av intervensjoner for ROP-pasienter... 118 4.5.3 Nordisk behandlingsforskning og forskningsgjennomgang... 119 4.5.4 Internasjonale forskningsresultater... 122 4.6 Behandlingsmålsettinger... 124 4.7 Behandlingsstrategier... 125 4.8 Holdninger... 128 4.9 Matching... 128 4.10 Institusjonsbehandling og livet utenfor... 129 4.11 Akuttbehandling, kriser og tilbakefall... 131 4.12 Psykososiale behandlingsmetoder... 132 4.12.1 Motiverende intervju (MI) eller endringsfokusert rådgivning... 133 4.12.2 Kognitiv atferdsterapi... 134 4.12.3 Tilbakefallsforebygging... 135 4.12.4 Psykodynamisk terapi... 136 4.12.5 Læringsbasert rusbehandling... 136
8 4.12.6 Mentaliseringsbasert terapi (MBT)... 138 4.12.7 Sosial ferdighetstrening... 139 4.12.8 Psykoedukativt perspektiv og familiekurs... 140 4.12.9 Kunst- og uttrykksterapi... 141 4.12.10 Spesielt om schizofrenibehandling... 142 4.13 Medikamentell behandling... 143 4.13.1 Medikamenter mot rusmiddelavhengighet... 143 4.13.2 Medikamenter mot psykiske lidelser... 145 Kapittel 5 Samfunnsarenaer... 151 5.1 Arenaskiftet... 151 5.2 Oppsøkende arbeid på gateplan.............................. 153 5.2.1 Arbeid i faser... 154 5.3 Aktivitetshus og væresteder... 157 5.3.1 Fra værested og videre?... 160 5.4 Boligen... 161 5.4.1 Bolig først... 162 5.4.2 Tjenestene... 166 5.4.3 Å arbeide i andres hjem... 167 5.4.4 Bofellesskap... 168 5.4.5 «Skæve huse»... 169 5.5 Jobb og aktivitet... 171 5.5.1 Hjelp til å komme i arbeid eller aktivitet... 172 5.5.2 Lavterskel arbeidsplasser... 175 Kapittel 6 Nye brukerrettigheter... 178 6.1 Rett til nødvendig helsehjelp... 181 6.2 Rett til individuell plan og koordinator... 183 6.3 Rett til samtykke... 185 6.4 Rett til å klage på behandling og saksbehandling... 189 6.4.1 Plikt til å varsle om pasientskade... 189 6.5 Rettigheter på boligmarkedet... 190 Kapittel 7 Ansvar for tjenestene... 193 7.1 Behovene... 193 7.2 Tjenestene... 194 7.2.1 Spesialisthelsetjenestens ansvar... 194 7.2.2 Psykisk helsevern... 195 7.2.3 Poliklinikk og ambulante team... 198
9 7.2.4 Tverrfaglig, spesialisert behandling av ruslidelser... 199 7.3 Ansvaret for kommunale helse- og omsorgstjenester... 201 7.4 Opptrappingsplaner og fornyelse av helsesektoren.............. 207 7.4.1 Opptrappingsplanen for psykisk helse... 207 7.4.2 Rusreformen og opptrappingsplan for rusfeltet... 208 7.5 Krysskompetanse... 210 7.6 Nasjonal faglig retningslinje for ROP... 211 7.6.1 En styrt utvikling?... 215 Kapittel 8 Brukerdeltakelse og samarbeid... 218 8.1 En ny hjelperrolle... 220 8.2 En ny brukerrolle... 223 8.3 Pårørende som medspillere... 233 Kapittel 9 Samhandlingsverktøy................................... 238 9.1 Gode forløp... 239 9.1.1 Tiltak for å lette overgangene... 242 9.2 Ansvarsgruppe og individuell plan... 245 9.3 Case management... 250 9.4 Ambulant teambasert tilnærming... 252 9.4.1 Kommunalt ambulant team... 252 9.4.2 ACT-team... 254 9.5 Brukerstyrt innleggelse... 258 9.6 Samarbeidsavtaler... 260 9.7 Mobile innsatsmidler... 261 Kapittel 10 Etiske avveininger... 262 10.1 Sentrale etiske prinsipper... 262 10.2 Noen dilemmaer... 263 Referanser... 268 Ordliste... 288 Vedlegg 1 Avhengighet av rusmidler i diagnosesystemene ICD-10 og DSM-4... 298 Vedlegg 2 Ruslidelser i utkast til DSM-5... 300 Vedlegg 3 Virkninger av selve stoffene ved langvarig bruk... 302 Register... 305