Anovulatorisk infertilitet Anovulatorisk infertilitet Vanligste symptom Anne K. Omland Reproduksjonsmedisinsk seksjon Gynekologisk avdeling Kvinne /barnklinikken Oslo Universitetssykehus anne.omland@rikshospitalet.no Oligo Amenore WHO klassifikasjon av oligo/amenore I Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme) II Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon III Ovariell svikt (hypergonadotrop hypogonadisme) WHO I Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme) Årsaker IV Kongenitale/ervervede malformasjoner V Hyperprolaktinemi m/hypofysetumor VI Hyperprolaktinemi u/hypofysetumor VII Hypothalmus/hypofyse tumor m/norm prolaktin
WHO I FSH / LH / Ø2: lave/normale verdier WHO I Kallmanns syndrom varierende grad av GnRH sekresjon og anosmi GnRH test indikerer sviktnivå (oftest hypothalamisk) Ingen blødning etter gestagen Ingen follikkelutvikling etter clomifen citrat WHO I Kallmanns syndrom WHO I Kallmanns syndrom behandling Sjelden: 1/10.000 menn og 1/50.000 kvinner Arvelig: autosomal dominant, recessiv og X FORSIKTIG FSH og LH stimulering UL ktr!!! bundet Andre symptomer kan være fargeblindhet, leppe/ganespalte, nedsatt hørsel, nyreagenesi, syndaktyli
WHO I Sheehan syndrom (Akutt nekrose av hypofysens forlapp sekundært til postpartum blødning/sjokk) GnRH/TRH test hos 3 pasienter Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon Årsaker PCOS Anorexi / vekttap Eksessiv trening TRH=thyrotropin releasing hormone POLYCYSTISK OVARIE SYNDROM PCOS PCOS Hormonanalyser Criteria (revised Rotterdam 2003) 1. Oligo / anovulasjon 2. Hyperandrogenisme (klinisk / lab) 3. Polycystiske ovarier (ultralyd) To av disse tre symptomer / tegn må være tilstede 5 10 % av kvinner i reproduktiv alder Østradiol normalt follikkelfase nivå Progesteron lavt, anovulatorisk FSH normal / subnormal LH normal / lett forhøyet LH/FSH ratio ofte høyt (2 3) Testosteron øvre normal / lett forhøyet SHBG nedre normal/lav Fri testosteron-index (T/SHBG x 10): forhøyet (normal = 0.1-0.6) Androstenedion øvre normal / forhøyet DHEAS normal Prolactin normal / lett førhøyet Insulin normal / forhøyet
Ekskluder PCOS og vekt Nonclassic congenital adrenal hyperplasia Mild form for 21-hydroxylasesvikt: (17-OH-Progesterone > 6nmol/l, 08.00 i follikkelfase) Androgen-produserende-tumor, testosteron >5-7nmol/l Cushing syndrome Hyperprolactinemia Thyroid disease Android versus gynecoid obesity PCOS og insulin resistens incidens: 25 70 %
To cell to gonadotropin teori hirsutisme, acne, maskulint hårtap Insulin Hyperfunksjon av LH theca celle aksen Hyperandrogenisme Follikkel atresi Hypofunksjon av FSH granulosa celleaksen Anovulasjon Asyklisk Ø produksjon Norman RJ 2002 Hyperandrogenisme, klinikk GnRH agonist stimulring Norman RJ 2002
Ferriman Gallwey hirsutism score Acanthosis nigricans og achrocordoner (skin tag) Ovulation induction in PCOS Clomiphene citrate therapy 1. Weight loss by life style modification 2. Clomiphene citrate 3. Letrozol 4. Metformin 5. Gonadotropins 6. Electrocautery of the ovaries 7. IVF
Klomifensitrat -blokkerer Ø-reseptorer i hypofyse, hypothalamus og endometriet Effekt: økt FSH: modning av flere follikler, økt Ø2, men tynt endometrium ovulasjon av flere egg (pga halveringstid ca 2 uker) Aromatasehemmere Effekt: økt FSH: modning av flere follikler, økt Ø2, men tykt endometrium, ovulasjon av 1-2 egg (pga halveringstid ca 45 timer) Kontraindikasjoner: Premenopausal endokrin status, graviditet og amming Ekerhovd 2009 Ekerhovd 2009 Metformin mode of action Metabolic and endocrine effects of metformin The liver is the primary site of action Reduces hepatc glucose production Stimulats insulin mediated glucose uptake by liver & skeletal muscle Reduces substrate availability for gluconeogenesis by lowering serum lipid levls Pasquali 2006 and Legro 2007
Electrocautery of polycystic ovaries Low dose FSH stimulation hcg 150 IU 75 IU Electrocautery aimes at destructing androgen producing tissue in the ovary thereby reducing the atretic effect of elevated intraovarian androgen levels Day 1 7 14 21 28 US x x x x x Algorithm for causes and treatment of anovulatory infertility I ovarialsvikt FSH & LH: høy Ø2: lav Ingen blødning etter gestagen Ingen follikkelutvikling etter clomifen citrat Hamilton Fairley D, Taylor A. BMJ. 2003;327:546 9.
I ovarialsvikt Årsaker Fragile X syndrome Idiopathic Gonadal dysgenesis (eg.turner syndrome) Ovarian resistance syndrome (Savage syndrome) Autoimmune oophoritis Postinfection (mumps) Postirradiation/postchemotherapy Genetic (eg. Fragile X premutation) Enzyme defects Treatment alternatives in ovarian failure Hormone replacement therapy (HRT) 5 10 % conceive spontaneously Oocyte donation Prohibited in Norway WHO V / VI Hyperprolaktinemi med/uten hypofysetumor Symptomer Menstruasjonsforstyrrelser Nedsatt libido Galactore Osteopeni
Causes of hyperprolactinemia Serri O. CMAJ 2003;169:575 581 1. Dopamine agonists (e.g. bromocriptine = Parlodel), in pts with normal MRI or microadenoma (< 10 mm) 2. Surgery in pts with macroadenoma Treatment of hyperprolactinemia