Helse-/samfunnsøkonomi

Helse-/samfunnsøkonomi anvendelser innen forebygging og folkehelse Kurs for samfunnsmedisinere 5. juni 2018 Kjartan Sælensminde

Dagens program Introduksjon til helse-/samfunnsøkonomi Helse-/samfunnsøkonomiske analyser - Problembeskrivelse og tilstandens alvorlighetsgrad - (Helse)tiltaks effekt/nyttevirkninger - (Helse)tiltaks kostnadseffektivitet Eksempler på anvendelse

Introduksjon til helse- /samfunnsøkonomi

Sentrale grunnlagsdokumenter Helse- og omsorgsdepartementet: «Prioriteringsmeldingen» (2016) «Folkehelsemeldinger» (2013, 2015, ) Finansdepartementet: Utredningsinstruksen (2016) Rundskriv R-109/2014 Direktoratet for økonomistyring: Veileder i samfunnsøkonomiske analyser (2015) Helsedirektoratet: Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser (2007) Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder (2012) + Diverse NOU er/sektorveiledere/håndbøker

Tiltak i helsesektoren Tiltak i andre samfunnssektorer

Veilederens bidrag og anbefalinger er oppsummert i følgende fire punkter: 1. Ta utgangspunkt i utredningsinstruksens minimumskrav og instruksens tilhørende veiledere. 2. Gjør en vurdering av om relevante tiltak er rettet mot pasientgrupper eller friske befolkningsgrupper, og om disse skal besluttes/gjennomføres innenfor eller utenfor helsetjenesten. 3. Anvend fortrinnsvis kvalitetsjusterte leveår (QALYs) som helseenhet i analysene dersom tiltakene har virkninger både for levetid og livskvalitet. 4. Anvend fortrinnsvis en økonomisk verdi på et QALY som er konsistent med Finansdepartementets verdi på et statistisk liv dersom det skal gjøres en samfunnsøkonomisk nytte-kostnadsanalyse.

Utredningsinstruksen Formålet med utredningsinstruksen er å legge et godt grunnlag for beslutninger om statlige tiltak. Utredningsinstruksen bør ses i sammenheng med Finansdepartementets rundskriv om samfunnsøkonomisk analyse (R-109). Rundskrivet fastsetter hvordan en samfunnsøkonomisk analyse skal gjennomføres, mens utredningsinstruksen definerer når en slik analyse er nødvendig.

R-109/14: Prinsipper og krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser mv. Dette rundskrivet fastsetter prinsipper og krav som skal følges ved gjennomføringen av samfunnsøkonomiske analyser og andre økonomiske utredninger av statlige tiltak. Det omtaler hvordan man skal systematisere og sammenstille informasjon om ulike nytte- og kostnadsvirkninger av alternative tiltak. 1. Problembeskrivelse 2. Mål 3. Tiltak (analyse/tiltaksvurdering/ ) Veileder(e) https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/samfunnsokonomiskeanalyser/veiledere-helseeffekter-i-samfunnsokonomiske-analyser

En parallell til prioriteringer i helsetjenesten (jf. Prioriteringsmeldingen) Alvorlighetsgrad / (Alvorlighetskriteriet) «Sykdomsbyrde», WHO/FHI - Tapte leveår - Tapt livskvalitet/helsetap Effekt / Nytte / (Nyttekriteriet) Kostnader / (Ressurskriteriet) Kostnadseffektivitet

Prioriteringsmeldingen Verdigrunnlaget og hovedkriterier: Konkret Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå. Nytte skal måles som gode leveår. Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av den behandlingen som vurderes, dvs. absolutt prognosetap. Ved vurderinger av forebyggende tiltak skal alvorlighet som utgangspunkt beregnes for de som hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaket. Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd med dagens praksis brukes som et uttrykk for gode leveår.

Prioriteringsmeldingen En kravspesifikasjon til hva som skal vektlegges ved prioriteringsbeslutninger av helsetiltak. All relevant ressursbruk i helsetjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til. Effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgtjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til i vurderinger på gruppenivå. Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen skal tas hensyn til. Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte. Konsekvenser av helsehjelp for pasientens framtidige produksjon skal ikke tillegges vekt. Konsekvenser av helsehjelp for pasienters fremtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt. Skattefinansieringskostnader skal ikke tillegges vekt.

Samfunnsøkonomisk analyse Problembeskrivelse og vurdering av alvorlighetsgrad en naturlig start. men noen er kun her. og når vi vurderer tiltak, befinner vi oss ofte kun her.

Utredningsinstruksens minimumskrav til utredning i form av seks spørsmål som skal besvares i alle utredninger 1. Hva er problemet, og hva vil vi oppnå? 2. Hvilke tiltak er relevante? 3. Hvilke prinsipielle spørsmål reiser tiltakene? 4. Hva er de positive og negative virkningene av tiltakene, hvor varige er de, og hvem blir berørt? 5. Hvilket tiltak anbefales, og hvorfor? 6. Hva er forutsetningene for en vellykket gjennomføring?

Helseøkonomi Samfunnsøkonomi? Helseøkonomi er et fagområde innen samfunnsøkonomi. Her søkes svar på hvordan man innen helseområdet best kan utnytte samfunnets begrensede ressurser. Og samfunnets ressurser er alltid begrenset på et eller annet nivå Analyser av insentiver i helsetjenesten og økonomisk evaluering av intervensjoner i helsetjenesten er sentrale deler av «helseøkonomifaget». Analyser av helseeffekter av tiltak i andre samfunnssektorer er en del av «samfunnsøkonomifaget». - Samfunnsøkonomi har et klart og tydelig samfunnsperspektiv!

Samfunnskostnader Problembeskrivelse /Tilstandsbeskrivelse fordelt på diagnoser (og risikofaktorer)

Helsedirektoratets nettside om Samfunnsøkonomiske analyser https://helsedirektoratet.no/statistikk-oganalyse/samfunnsokonomiske-analyser

Sykdomskostnader (cost of illness, COI) Tradisjonelt: (I COI-studier) 1. En humankapitaltilnærming (mennesket som produksjonsfaktor) 2. Helsetjenestekostnader og produksjonstap 3. En bit av helheten, dvs. kun fokus på en og en sykdomsgruppe (en bottom-up tilnærming) Her: (I rapport IS-2436) 1. En velferdsøkonomisk tilnærming 2. Sykdomsbyrde («velferd»), helsetjenestekostnader og produksjonstap 3. Et totalbilde, dvs. simultant fokus på alle sykdomsgrupper (en top-down tilnærming) Uansett tilnærming, helsetap/sykdomsbyrde/sykdomskostnader gir ikke i seg selv nok informasjon til å foreta prioriteringer. Dette må sees i sammenheng med tiltaks effekt og kostnader og ALTERNATIV ressursbruk! => Viktig med forbehold om anvendelse! Misforståelser og/eller bevisst misbruk?

Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013 Sykdomsbyrde (DALY) Helsetjenestekostnader Produksjonstap på grunn av sykdom, uførhet og død Totale samfunnskostnader Kostnader i mrd. 2013-kr (andeler) 1400 (75 %) 274 (15 %) 186 (10 %) 1860 (100 %)

Økonomisk verdsetting av sykdomsbyrde DALY for Norge i 2013: 1 235 559 (IHME 2016) Økonomisk verdi per DALY: ca. 1,12 mill. 2012-kr (Helsedirektoratet 2014) Økonomisk verdi på sykdomsbyrden i 2013 (størrelsesorden) Antall DALY * verdi per DALY 1400 mrd. kr

To tusen milliarder kroner (nesten)

Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013 fordelt på sykdomsgrupper

Alvorlighetsgrad / Sykdomsbyrde Fordelt på diagnoser og risikofaktorer alvorlighetsgrad effekt/nytte kostnadseffektivitet

Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013 Sykdomsbyrde (DALY) Helsetjenestekostnader Produksjonstap på grunn av sykdom, uførhet og død Totale samfunnskostnader Kostnader i mrd. 2013-kr (andeler) 1400 (75 %) 274 (15 %) 186 (10 %) 1860 (100 %)

«Sykdomsbyrde» Levetid, livskvalitet, DALY og QALY Helserelatert livskvalitet 1 Kvalitetsjusterte leveår (QALY) 0 86 Tapte leveår og leveår med redusert livskvalitet, kalles helsetapsjusterte leveår (DALY) Alder

Helsetapsjusterte leveår (DALY) i Norge 2013 fordelt på sykdomsgrupper Kilde: Institute for Health Metrics and Evaluation

Risikofaktorer som har betydning for helsetapsjusterte leveår (DALY) i Norge 2013 Kilde: Institute for Health Metrics and Evaluation

Eksempler på alvorlighetsgrad Her målt i forventet velferdstap i form av tapte leveår og tapt livskvalitet (QALY) per person som rammes Tilstand Tiltak Absolutt QALY-tap Relativt QALY-tap Nytte Kostnadseffektivitet Rotavirus 0,005 Hjerteflimmer 3,3 Heroinmisbruk 41 Tykktarmkreft 23 Storrøyker 10 Fysisk inaktiv 8

Vurdering av et helsetiltaks effekt/nytte alvorlighetsgrad effekt/nytte kostnadseffektivitet

Kliniske studier The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Vurdering av et helsetiltaks effekt/nytte Endring av helsetilstand og/eller prognose Før og etter behandling/tiltak Sammenligne nytt helsetiltak med dagens behandling Effekt må måles Sykdomsspesifikke måleenheter Reduksjon i blodtrykk (mm/hg), blodsukker (mmol/l), anfallsfrekvens osv. Generiske måleenheter Statistiske liv Leveår Livskvalitet og overlevelse: Kvalitetsjusterte leveår (QALY) Unngåtte DALYs, healthy-years equivalents, saved-young-life equivalents osv. Presise målinger Harde og myke endepunkt Små endringer og usikkerhet

Direkte verdsetting vha. sykdsomsspesifikt instrument: Global Assessment of Functioning (GAF) Spørsmål Skåring (100-0) Symptom-GAF Hva har vært de største plagene dine den siste uka? Eksempelvis: Har du vært deprimert? Har du hatt angstanfall? Har du unngått ting pga angst? Har du ellers hatt mye angstplager? Har du vært hallusinert eller følt at du har mistet grepet på virkeligheten? Har du hatt søvnproblemer? Har du vært ustabil i humøret? Har du vært plaget med selvmordstanker? Evt. planer? Har du hatt spiseproblemer? Har du vært plaget med lav selvfølelse? Hvor mye har dette plaget deg? Har du vært helt satt ut, har det vært mer moderat, har plagene vært ganske lette eller i grunnen minimale? Har det ikke vært noen plager overhode, men heller glede, kreativitet og livslyst? Er det noe du vil legge til, som jeg ikke har spurt om, mht funksjon og plager sist uke? GAF-S blir satt til

Indirekte verdsetting av egen helsetilstand 1 2 2 3 Time 1 Kim Rand-Hendriksen. kim.rand-hendriksen@medisin.uio.no T 0 T 1 T 2 T... T... T n Behandling!

Levetid, livskvalitet, DALY og QALY Effekt av tiltak Helserelatert livskvalitet 1 Kvalitetsjusterte leveår (QALY) 0 86 Tapte leveår og leveår med redusert livskvalitet (DALY) Alder

Eksempler på nytteberegninger målt i QALY Tilstand Tiltak Absolutt QALY-tap Relativt QALY-tap Rotavirus 0,005 0,00117 Hjerteflimmer 3,3 0,09 Heroinmisbruk 41 3 Tykktarmkreft 23 0,64 Storrøyker 10 Fysisk inaktiv 8 Nytte Kostnadseffektivitet (kr/qaly)

Vurdering av et helsetiltaks kostnadseffektivitet alvorlighetsgrad effekt/nytte kostnadseffektivitet

Kostnadseffektivitet Kostnadseffektivitet. Forholdet mellom kostnad og effekt. BÅDE KOSTNADER OG QALYs ER USIKRE STØRRELSER. kostnad nytt tiltak kostnad dagens praksis QALYs nytt tiltak QALYs dagens praksis = C E = Inkrementell kostnadseffektivitetsratio (IKER) Engelsk forkortelse: ICER Samfunnsøkonomisk lønnsomhet. Forholdet mellom kostnader og den samlede nytten utrykker et tiltaks samfunnsøkonomiske lønnsomhet.

Kostnadseffektivitetsplanet Betalingsvilligheten i Kr/vunnet QALY (+) C Redusert effekt og økt kostnad Økt kostnad og økt effekt Den økonomiske evalueringen befinner seg her. «Nei takk!» Sentralt spørsmål: Hvor mye er man villig til å betale for den ekstra gevinsten? (-) E (+) E Redusert kostnad og redusert effekt Redusert kostnad og økt effekt Også her kan den økonomiske evalueringen være til nytte. Men ikke vanlig. (-) C «Dette vil vi ha mer av!»

Kostnadseffektivitet av nye antikoagulerende legemidler (Behandling) Observasjoner: Usikre effektdata og usikre kostnadsdata fører til stor spredning i simuleringene av IKER. Vanskelig å konkludere sikkert mht kostnadseffektivitet. Kilde: Kunnskapssenteret rapport 5. 2013

Kostnadseffektivitet av rotavirusvaksine (Forebygging) Observasjoner: Her rapporteres resultatene med (rød) og uten (blå) produksjonsvirkninger. Med produksjonsvirkninger er vaksinen kostnadseffektiv, delvis kostnadsbesparende. Uten produksjonsvirkninger er vaksinen ikke kostnadseffektiv. Kilde: Kunnskapssenteret rapport 31. 2009

Kostnadseffektivitet av rotavirusvaksine og nye antikoagulantia Tilstand Tiltak Absolutt QALY-tap Relativt QALY-tap Nytte (QALYs) Kostnadseffektivitet (kr/qaly) Rotavirus 0,005 0,00117 27 500 Hjerteflimmer 3,3 0,09 317 000 881 000

Kostnadseffektivitet - forebygging vs behandling Kilde: Cohen et al. (2008) Does preventive care save money? Health economics and the presidential candidates. NEJM Feb. 14, 2008.

Eksempler fra forebygging

Tap av DALY ift. norske kostråd og TMREL (theoretical minimum risk exposure level )

Samfunnskostnadene relatert til usunt kosthold for 2013. Kilde: Rapport IS-2451

Helsetapsjusterte leveår (DALY) som resultat av for lavt inntak av frukt i Norge i 2013.

Anslag på kostnadseffektivitet av tiltaket frukt og grønt i skolen Kilde: Rapport IS-2435 Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Effekt av tiltaket, anslått økt varig inntak av frukt per pers (g/d) 1 41 17 0 Helseeffekt (årlig på befolkningsnivå) av økt varig daglig inntak av frukt (QALY/g) 162 162 162 Helseeffekt (befolkningsnivå) av økt varig daglig inntak av frukt (QALY/år) 6642 2754 0 Tiltakskostnad, gratis skolefrukt til alle grunnskoleelever (mill. kr/år) 550 550 550 Kostnadseffektivitet (mill.kr/qaly) 0,099 0,240 1 Anslagene i alternativ 1, 2 og 3 er basert på hhv. Bere mfl (2007), Tak mfl (2007) og Ransley mfl (2007).

Tiltak i andre sektorer (Ofte nytte-kostnadsanalyser med eksplisitt økonomisk verdsetting av liv og helse)

Økonomisk verdsetting av et QALY

Non-marked goods included in the CBAs conducted by the Norwegian Public Roads Administration (Sælensminde 2007) Disease, injury Annoyance? Travel time (WTP) Waiting, boarding time, etc (WTP) Insecurity cycling, walking (WTP) CBA Accident risk (WTP) Life (years) lost Disease, injury Disease, injury Life years lost Physical activity (COI/WTP)? Noise (WTP)? Annoyance? Air pollution (WTP/COI) Life (years) lost Disease, injury Annoyance Life years lost Disease, injury 54

QALYs as basis for inclusion and valuation of different health effects in CBAs of transport projects (Sælensminde 2007) QALYs Travel time (WTP) Waiting, boarding time etc (WTP) Insecurity cycling, walking (WTP pr QALY) CBA Accident risk (WTP pr QALY) QALYs QALYs Physical activity (WTP pr QALY) Noise (WTP pr QALY) Air pollution (WTP pr QALY) QALYs QALYs 55

QALY-metodikk vs WTP som i Håndbok V712

To veiledere kommer snart på høring Tiltak i helsesektoren Tiltak i andre sektorer