Psykoser i barne- og ungdomsfeltet Early Onset Schizophrenia Av Kjersti Karlsen Dagens evidens og kunnskap om viktigheten av fokus på tidlig debut ved psykoser betyr at vi som jobber innenfor psykisk helsevern for barn og ungdom må ta større plass i feltet. Dette gjelder både forskning og ytterligere utvikling av ulike behandlingstiltak. Ett grep for å gjøre oss mer synlig i feltet ble gjort da det 27. og 28. april ble det avholdt en konferanse i London med tema Early onset schizophrenia. Det siste av forskning på Early Onset Schizophrenia/Very Early Onset Schizophrenia (EOS/VEOS) ble presentert. Normal hjerneutvikling Konferansen startet med en forelesning om normal hjerneutvikling og betydningen av mer kunnskap om spesifikk utvikling av hjernen hos friske personer. J. Giedd (National Institute of Mental Health, Storbritannia) la fram funn som tyder på at den hjerneorganiske utviklingen ved schizofreni og andre psykiatriske lidelser må sees i sammenheng med normal utvikling av hjernen. De hjerneorganiske endringene hos psykosepopulasjonen er større og mer omfattende enn hos normalpopulasjonen, men omfatter ikke kvalitativt annerledes endringer. J. Giedd konkluderer med at ytterligere kunnskap om normal hjerneutvikling vil kunne bidra til behandling eller forebygging av schizofreni. Konferansefakta: Ble arrangert i et samarbeide mellom Kings College og Maudsley-klinikken. Deltakere og foredragsholdere fra en rekke land i Europa Hadde utgangspunkt i et barnespykiatrisk/barnespykologisk fagmiljø Hadde et mer utviklingspsykologisk perspektiv enn andre psykosekongresser Fokus på biologiske og genetiske forhold Fokus på differensialdiagnostiske problemstillinger og ulike behandlingstiltak Very early onset schizophrenia debut før 13 år Early onset schizophrenia debut mellom 13 og 18 år NYHETSTIPS NR. 1-2009 15
Nevroavbildning og genetikk i EOS Det skjer nå en hyppig økning i antallet studier som benytter seg av MR og funksjonell MR i studiet av hjerneorganiske endringer ved Early Onset Schizophrenia. Ting man ønsker å finne ut av er blant annet om det er forskjeller i hjerneorganiske endringer avhengig av alder for psykosedebut, og når i sykdomsutviklingen de største endringene finner sted. Det foreligger flere studier som har påvist tap av grå substans og økt ventrikkelvolum hos pasienter med EOS, men de fleste av disse studiene er gjort på pasienter som har gått med psykose over relativt lang tid. Lopez og medarbeidere (Spania) har gjort en studie som ser på de samme endringene hos en populasjon av nysyke pasienter med EOS (inkludert schizofreni, affektive psykoser og andre psykoser ). Funksjonell MR ble gjort ved baseline og 2 års oppfølging. Ved baseline hadde pasientene i snitt en VUP (varighet av ubehandlet psykose) på 2,1 mnd. De fant progressive endringer i hjernen (bla frontallappen) i løpet av to års perioden for alle psykosegruppene (større grad av endringer hos menn enn hos kvinner). For gruppen med affektiv psykose var endringene mindre enn hos schizofrenipopulasjonen, men allikevel korrelerte disse endringene høyere med resten av psykosegruppen enn med de friske kontrollene. Lopez konkluderer med at det skjer en progressiv endring i frontallappene hos menn som debuterer med psykose i barne- og ungdomsårene. Man har også funnet avvikende endringer i utviklingen av hvit substans hos barn og ungdom som debuterer med psykose. (Longitudinelt pågående studie ved Kings College/Maudsley Klinikken). De siste funn derfra rapporterer om endringer i hvit substans hos ungdom som utvikler schizofreni, og at disse endringene starter opp i bakre hjerneregioner og senere lenger fram i hjernen. De fant også dysfunksjoner frontoparietalt når pasienten fikk oppgaver som omhandlet verbal hukommelse. Graden av hjerneorganisk endring var avhengig av om psykosedebuten skjer i ungdomsårene eller voksen alder. Når det gjelder genetiske forhold ved lidelser, gjør dagens teknologi det mulig på en helt annen måte enn tidligere å studere ulike genetiske varianter, mutasjoner og deletasjoner. Det er i dag identifisert en rekke sjeldne gener, copy number variants (sjeldne gener som gir risiko for sykdom) som er assosiert med tidlig debut av schizofreni, autisme og andre utviklingsforstyrrelser. Det foreligger hypoteser om at de som debuterer tidlig med psykose har en større genetisk liket med de lettere formene for autisme enn personer som debuterer senere med psykose. 16 NYHETSTIPS NR. 1-2009
Kognitive svekkelser ved schizofreni Philip D Harvey fra universitetet i Sinai og Avi Reichenberg (Jerusalem) hadde begge fokus på kognisjon ved tidlig debut av psykose. I sitt fremlegg la Harvey vekt på at kognitive svekkelser åpenbart er tilstede ved 1.gangs psykose med resultater 1 1 ½ standardavvik under aldersgjennomsnittet. Hans problemstilling var rettet mot i hvilken grad det er slik at kognisjonen forverres under prodromalfasen/ved sykdomsdebut, eller om det er slik at graden av kognitiv svikt ved oppdagelse av prodromtilstanden er det som vil avgjøre konvertering til psykose eller ikke. I et stor kohortstudie fant de ved oppfølging at det største fallet i kognitive funksjon skjer i perioden fra prodromaltilstand er oppdaget og frem til psykosegjennombrudd, noe som tyder på at det ikke er den premorbide kognitive funksjon som medfører konvertering. Likevel var det i deres resultater slik at svakt premorbid evnenivå øker risikoen for å utvikle schizofreni (premorbid evnenivå må skilles fra kognitivt fall i funksjon). I følge Reichenberg er risikoen for å utvikle psykose økt med 3 ganger for personer med IQ under 85. Tidlig debut av schizofreni sett i forhold til utviklingsforstyrrelser Det har lenge vært klart at autisme og schizofreni er ulike tilstander, både når det gjelder tilstandsbilde, etiologi og patogenese. Nylig har man imidlertid funnet submikroskopiske kromosommessige avvik som er felles for psykose og autisme. Dette reiser spørsmål ved om noen personer kan være i risiko for å utvikle begge tilstandene. Det reiser også spørsmål ved om det finnes undergrupper av lidelsene som overlapper hverandre. P. Bolton (Storbritannia) viser til de funn som tidligere er nevnt på copy number variants, det at det er funnet høyere forekomst av schizofreni i familier med mild autisme, og at en del av de gener som er involvert styrer synaptisk kompleksitet. Han trekker fram studier som viser en viss grad av overlapp mellom VEOS og PDD (gjennomgripende utviklingsfortyrrelser) (Asarnow, Rapoport) og viser til undergruppen av gjennomgripende utviklingsforstyrrelser som kalles for Multicomplex Developmental Disorder (MCDD) Dette er ikke en egen diagnostisk kategori i diagnosemanualene, men det er utarbeidet kriterier for forskning. MCDD kjennetegnes ved tidlige reguleringsvansker, svekket sosial funksjon og tankeforstyrrelser. Mellom 35% og 60% av denne gruppen med PDD utviklet senere schizofreni (Mouridson, Van der Gaag & England). NYHETSTIPS NR. 1-2009 17
Det ser ut til at det kan være en viss likhet mellom former for autismespekterlidelser og former for schizofreni som vi enda ikkehar tilstrekkelig kunnskap om. Remschmidt (Marburg, Tyskland) viser også til MCDD gruppen. Funn fra Marburgstudien viser en konvertering på 20 %, altså en god del lavere enn hva Bolton rapporterer. Remschmidt er imidlertid opptatt av at det kan være lett å feildiagnostisere barn hvor det er spørsmål om PDD/schizofreni. Han tar til orde for at vi må tilnærme oss dette gjennom en dimensjonal modell, ikke en kategoriell diagnosemodell, for å få bedre oversikt over likheter og forskjeller mellom disse gruppene. Behandlingsmessige aspekter Konferansens siste sekvens var viet temaet behandling. I en forelesning om medikasjon, la Anthony James fram resultater fra de siste årenes randomiserte studier på medikasjon av psykoser hos barn og ungdom. Ut fra disse resultatene tok han til orde for bruk av Leponex ved behandling av de yngste, til tross for at dette er kontroversielt grunnet bivirkninger. Han problematiserte at retningslinjene fra NICE anbefaler medikamenter som gir en rekke hormonelle forstyrrelser, vektøkning m.m. som han mener er mer uheldig hos barn enn hos voksne. Når det gjelder psykososial behandling og terapi var en sengepost fra Skottland representert. De var opptatt av at psykosepasienter oppdages for sent, og har dokumentert at 80% av ungdom som var innlagt ved sengepost ikke fikk psykosediagnose før de kom over i psykisk helsevern for voksne. De har etablert et tidlig intervensjonsteam som jobber på tvers av 18-års grensen og tilbyr pasientene omfattende terapi i tre år etter 1.gangs episode psykose. Et interessant aspekt ved det de la fram, var at de i sin sengepost i tillegg til å tilby vanlig behandling (medikasjon, psykoedukasjon, familiegrupper ( behavioral family therapy ) og terapi), har fokus på individuell tilknytningsstil i behandlingen. I et prospektivt studie har de blant annet funnet at tilknytningsstil er en av faktorene som påvirker engasjement fra serviceorganene. Og de mener at kartlegging av tilknytningsstil og behandlingsfokus på dette er et viktig bidrag inn i psykosebehandlingen for ungdom. Kognitiv terapi ved psykoser Corrigal fra Guys Hosptal/Maudsely klinikken hadde fokus på kognitiv behandling (CBT) for ungdom med psykoseproblematikk og la fram teoretisk rasjonale, evidens for bruk av CBT ved psykoser, og et overblikk over hvordan man kan tilpasse CBT til ungdomspopulasjonen. Han mener det er viktig å ta hensyn til generell ungdomsproblematikk ved behandling av denne aldersgruppen; ha fokus på at de ofte ikke kommer av eget ønske, 18 NYHETSTIPS NR. 1-2009
huske at de har større behov for bekreftelse enn voksne, viktigheten av identitetsutvikling, begrenset kognitiv sofistikering, manglende utviklet evne til metakognisjon m.m. Han anbefaler å ta i bruk ulike visualiseringsteknikker i enda større grad enn hva som er vanlig, for eksempel visuelle tankebolker, lage symptomkort hvor de selv kan plukke ut sine symptomer heller enn å navnsette dem, bruk av mestringskort, reformulering og normalisering m.m. Corrigal tar til orde for at CBT ikke bare er nyttig i møtet med pasienten, men at det er nyttig å anvende tilnærmingen på et mer overordnet nivå i behandlingen ved at teamet jobber med kasusformuleringer for teamet, evaluerer systematisk og får tak i dissonans i teamet gjennom dette. Med fynd avsluttet han konferansen med å hevde at CBT anvendt på denne måten helps to optimize patient centered care, noe som var slagordet for denne konferansen. Samlet sett var dette en interessant og nyttig konferanse som gav et godt innblikk i hva som rører seg i tiden når det gjelder EOS/VEOS. Mange snakket om at en konferanse som denne bør avholdes jevnlig, så det store spørsmålet nå er hvem som griper stafettpinnen og arrangerer neste konferanse med eksklusivt fokus på barn og ungdom med psykoser.