Telemedisinsk edisinsk avdeling

Telemedisinsk avdeling Regionsykehuset i Tromsø Telemedisinsk edisinsk avdeling RiTø Årsrapport 1998 Telemedisin i Nordvest Russland Oppbygging av telemedisinsk nettverk i Arkhangelsk fylke og utvidet telemedisinsk samarbeid mellom Tromsø og Arkhangelsk Svetlana Manankova Tove Sørensen Telemedisinsk avdeling 20. april 2001

Tittel Årsrapport for 1998: Telemedisin i Nordvest Russland. Oppbygging av telemedisinsk nettverk i Arkhangelsk fylke og utvidet telemedisinsk samarbeid mellom Tromsø og Arkhangelsk TMA-rapport 01.99 ISBN Prosjektnummer 3810 Tilgjengelighet Åpen Forfatter Svetlana Manankova Tove Sørensen Antall sider 10 Dato 20.04.01 Oppdragsgiver Barentssekretariatet Interreg Barents (Finnmark Fylkeskommune) Troms Fylkeskommune, Plan og næring Dokumentreferanse <toppen><tmadir> \prosjekt\russland\rapporter\årsrapport for 1998.doc Ansvarlig signatur Svetlana Manankova Tove Sørensen Tilhørende dokumenter Prosjektbeskrivelser, 11.7.95, 9.7.97, 23.1.98 Melding om oppstart av prosjekt 22.04.97 Årsrapport for 1997 Vedlegg Videokonferanseundervisning katalog for høsten 1998 Prosjektark: Northwest Russia II Telemedisin, brosjyre på russisk Prosjektbeskrivelse Mobil enhet Oversikt over utstyr brukt i prosjektet 2

Bakgrunn Siden årsskiftet 1992-93 har Telemedisinsk avdeling (TMA) ved Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) samarbeidet med Arkhangelsk statlige medisinske akademi (ASMA), Helseavdelingen i Arkhangelsk fylke og Regionsykehuset i Arkhangelsk (RiA) om bruk av telemedisin i Nordvest Russland. Telemedisin innebærer formidling av medisinske tjenester over avstand, dvs at tjenesteyter og mottaker befinner seg på forskjellig sted. Samarbeidet har bl.a. omfattet et telemedisinseminar i Arkhangelsk der norske erfaringer og aktuell russisk kommunikasjonsteknologi ble presentert og diskutert. Medisinsk og teknisk personell fra Arkhangelsk har hatt praksisopphold i Tromsø for å studere bruk av telemedisin i det norske helsevesenet. Videre har et norsk stillbildesystem, VIDA, blitt tilpasset russiske forhold og brukergrensesnittet oversatt til russisk. Dette systemet brukes til overføring av stillbilder mellom Tromsø og Arkhangelsk så vel som internt i Arkhangelsk fylke. De senere årene har dette samarbeidet blitt utvidet til nye områder og involvert flere personer på norsk så vel som på russisk side. Noen av aktivitetene i prosjektet har gått over til å få karakter av faste oppgaver som sykepleieundervisningen mellom regionsykehusene i Tromsø og Arkhangelsk. Andre aktiviteter har kommet til og blitt realisert takket være økonomisk støtte fra flere hold. En kort oppsummering av året som er gått viser at telemedisin blomstrer som aldri før i Nordvest Russland og tar stadig nye og uventede veier. Dette innebærer igjen at norsk telemedisinmiljø lærer mye av sine russiske kolleger. Det som ikke er nytt av året, er at planlagte aktiviteter må utsettes ikke minst som følge av de økonomiske urolighetene i Russland sist høst da sjekker kom i retur og utstyrsinvesteringer ble ufrivillig utsatt. Deltakere Deltakere i prosjektet er (i) helseetaten ved fylkesadministrasjon, ved prosjektleder på russisk side, professor Vladimir Kozlov, (ii) Regionsykehuset i Arkhangelsk (RIA), enheten for katastrofemedisin og luftambulanse, ved sjefslege Andrej Mokeev samt (iii) en rekke andre mindre sykehus i distriktene, jfr. tab. 1 og helseinstitusjoner i Arkhangelsk by, jfr. tabell 1. Seks distriktssykehus er knyttet i et telemedisinsk nettverk med RIA, se også vedlagt prosjektark Northwest Russia II. Hvert sykehus fungerer som lokalsykehus for befolkningen i nærområdet, som sentralsykehus for omliggende distrikt og er ansvarlig for å organisere medisinsk hjelp i sitt distrikt. Hvert distrikt er på om lag 30.000 kvadratkilometer. Etter at sykehusene ble tilknyttet Regionsykehuset i Arkhangelsk yter disse også tjenester til nabodistriktene, dvs at befolkningsgrunnlaget i praksis er større enn oppgitt i tabell 1. I tillegg samarbeider TMA med to russiske forskere i Arkhangelsk for å evaluere den økonomiske og organisatoriske effekten av telemedisin i Nordvest Russland: (iv) Elena V. Kudrjasjova, professor, Dr. phil., Pomoruniversitet i Arkhangelsk, Institutt for sosialfilosofi og (v) Elena I. Dzedzelava, økonom og nestleder ved finans avdelingen ved handelsflåten i Arkhangelsk. 3

Distrikt Befolkning Avstand fra RIA Oppstart TM-tjenester Kotlas 110 000 650 km 03.96. Velsk 70 000 500 km 01.97. Korjazma 40 000 700 km 02.98. Njandoma 40 000 400 km 05.98. Severodvinsk 245 000 50 km 05.98. Onega 45 000 400 km 12.98. Tabell 1 Deltakere i stillbildenettverket Fjernkonsultasjoner Fjernkonsultasjoner foregikk hovedsakelig internt i Arkhangelsk fylke mellom seks lokale sykehus (tab. 1) og Regionsykehuset i Arkhangelsk. Lokalsykehusene henvendte seg til Arkhangelsk dels for å få hjelp fra spesialister som ikke finnes ved de lokale sykehusene og dels for å få veiledning fra mer erfarne kolleger. Ved et par tilfeller har det vært fjernkonsultasjoner mellom Regionsykehuset i Arkhangelsk og Regionsykehuset i Tromsø, Patologisk avdeling, ved spørsmål om kreft hos barn. Universitetsklinikker i Moskva har også vært konsultert ved vanskelige sykdomstilfeller. Fjernkonsultasjonene foregår ved overføring av databaserte bilder og diskusjon på høytalende telefon legene imellom. Dette fungerer ikke bare som diagnostisering av pasienter over avstand, men også som en form for fjernundervisning og kompetanseheving av helsepersonell lokalt. Helsesystemet i Arkhangelsk fylke er basert på at distriktssykehus tilbyr tjenester i de mest utbredte sykdommer som terapi, kirurgi, gynekologi, kardiologi, neuropatologi, ØNH, oftalmologi o.s.v. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra andre typer spesialister (neurokirurgi, hematologi, onkologi, tuberkulose og lignende) sendes han / hun til regionale klinikker eller sykehus. Ved akutte og alvorlige tilfeller reiser spesialister fra de regionale klinikker ut til distriktene. En del slike reiser ble unngått ved bruk av telemedisinske konsultasjoner. Stillbilde nettverket som prosjektaktivitet ble avsluttet 31.12.98. Da var de planlagte enhetene på plass på seks lokalsykehus. Det vil likevel være interessant å følge utviklingen videre. 1.1 Antall fjernkonsultasjoner I 1998 har det vært foretatt totalt 52 fjernkonsultasjoner mellom lokalsykehus og Regionsykehuset i Arkhangelsk, jfr. tabell 2. I alt 45 pasienter deltok i telemedisinprosjektet. Det ble sendt totalt 253 bilder i 1998, en økning fra 235 året før. Fire lokale sykehus, i Korjazma, Severodvinsk, Njandoma og Onega har først tatt i bruk stillbildesystemet i år. Telemedisinstudio er lokalisert ved Regionsykehuset i Arkhangelsk, men det ble også benyttet spesialister fra en rekke andre helseinstitusjoner i Arkhangelsk by: Senter for patologiske undersøkelser, Regional hudklinikk, Regional kreftklinikk, det regionale Barnesykehus, Infeksjonsklinikken og Regional tuberkuloseklinikk. I gjennomsnitt ble det foretatt 1,2 konsultasjoner per pasient. Antall spesialister som bisto konsultasjonene fra Regionsykehuset i Arkhangelsk varierte fra en til fem, med et gjennomsnitt på 1,4 spesialister ved hver konsultasjon. Sammenlikner en disse tallene med fjorårets, var disse på henholdsvis 2,2 og 2,6. Dette indikerer at personene som utfører de telemedisinske konsultasjonene er blitt mer rutinert; det er ikke lenger nødvendig å ta så mange bilder per pasient, og det er enklere for spesialistene å diagnostisere på grunnlag av stillbildene. 4

Tabell 2 viser fordelingen av gjennomførte konsultasjoner og antall pasienter involvert fra oppstart i 1996 til 31.12.98. Sykehus 1996 1996 1997 1997 1998 1998 Totalt Totalt Konsult. Pasienter Konsult. Pasienter Konsult Pasienter Konsult Pasienter 12 9 49 21 20 18 81 48 KOTLAS VELSK 10 10 7 6 17 16 KORJAZMA 11 11 11 11 SEVERODVINSK 3 3 3 3 NJANDOMA 8 4 8 4 ONEGA 3 3 3 3 TIL SAMMEN 12 9 59 31 52 45 123 85 Tabell 2 Antall konsultasjoner og pasienter 1996-98 1.2 Typer sykdommer og spesialiteter Til forskjell fra tidligere år ser en at telemedisin i 1998 har blitt brukt til mer generell veiledning og vurdering av diagnoser, behandling og undersøkelser. I 1997 var forholdet mellom akutte og mer kroniske tilfeller på henholdsvis 82% og 18%, mens situasjonen i 1998 var 42% akutte og 58% kroniske tilfeller. Tilstanden var absolutt kritisk for ni av pasientene i fjernkonsultasjonene. To pasienter døde. Etter at diagnose ble stilt via telemedisin, ble sju pasienter overført til Arkhangelsk by for videre behandling. I ett tilfelle ble en kirurg fløyet til lokalsykehuset. Tabell 3 viser hvilke spesialister som inngikk i fjernkonsultasjoner i 1998. Spesialist Antall Spesialist Antall Røntgenolog 16 Onkogynekolog 2 Patolog 16 Kardiolog 2 Torakskirurg 16 Neuropatolog 2 Dermatolog 14 Pediatr 2 Endokrinolog 9 Intensiv 2 Terapeut 10 Tuberkolose 2 Traumatolog 6 Cytolog 2 Onkolog 4 Reumatolog 2 Neurokirurg 4 Kirurg 2 Ortoped 4 Barnerøntgenolog 2 Infeksjonist 4 Onkorøntgenolog 4 Urolog 4 Tabell 3 Fordeling spesialister til telemedisinske tjenester Vi finner at nye sykdomsfelt ble tatt med i telemedisinske fjernkonsultasjoner i 1998, jfr. tabell 4. Det er blitt en bredere og mer lik fordeling mellom de ulike medisinske spesialitetene. 5

Sykdomsfelt 1997 1998 skader 11% 10% Gynekologi / obstetrikk 20% 2% Intensiv 20% 12% Kirurgi 26% 21% Hematologi 7% Pulmonologi 2% 6% Barnesykdommer 5% 2% Patologi 2% 13% infeksjoner 2% hudsykdommer 5% 13% kardiologi 13% diabetes 8% Tabell 4 Fordeling av diagnoser Diabetes har fått en spesiell plass i telemedisin i Arkhangelsk. Disse konsultasjonene mellom indremedisinere/kirurger ved distriktssykehusene og spesialister i diabetes ved RiA dreier seg hovedsakelig om såkalt diabetes fot, dvs spørsmål om amputasjon av tå og legg. Takket være overførte fotbilder har diabetes spesialister kunnet foreslå alternative behandlingsmetoder og i noen tilfeller dermed unngått invalidiserende operasjon. Denne delen av prosjektet har allerede fått stor oppmerksomhet i andre av landets regioner. 1.3 Kommunikasjon og infrastruktur Overføring av konsultasjoner foregår via modem og vanlig telefonforbindelse ved bruk av systemet VIDA eller via elektronisk post. Stillbildesystemet VIDA vil ikke bli videreutviklet av TMA, men en russisk og norsk versjon er fritt tilgjengelig på http://www.fou.telenor.no/english/freeware/vida/. Den relativt omfattende bruk av VIDA i Nordvest Russland har gitt verdifull kunnskap til systemutviklerne ved TMA ved utvikling av et forbedret stillbildesystem, DORIS 2.0. I løpet av første halvdel av 1999 vil DORIS 2.0. bli oversatt til russisk og etter hvert som det er tilfredsstillende testet, brukt i Nordvest Russland. Overføring av bilder via elektronisk post har blitt benyttet av enkelte sykehus (Nyandoma, Kotlas og Onega) i Arkhangelsk og mellom Arkhangelsk-Tromsø og Arkhangelsk-Moskva. Elektronisk post er langt billigere enn telefon: 1 min. per telefon koster RUR 4, mens per e-post koster dette kun RUR 0,3. Infrastrukturen i Arkhangelsk gjør det ikke mulig for alle sykehus i nettverket til å benytte elektronisk post. 1.4 Utstyr Utstyr som benyttes i fjernkonsultasjonene er PC (Pentium er å anbefale med tanke på forbedret programvare), 1-chip videokamera med makrolinse, modem og bildefangerkort (Screen Mashine). Ifølge samarbeidsavtalen mellom TMA og ansvarlige helsemyndigheter i Arkhangelsk, er den russiske part ansvarlig for å skaffe egnede lokaler, innkjøp og vedlikehold av PCer, installasjon av utstyr, samt lønn og opplæring av personell. Den norske part (TMA) er ansvarlig for innkjøp av øvrig telemedisinsk utstyr og kompetansebistand generelt. Utstyr til prosjektet er delvis innkjøpt i Norge og sendt til Arkhangelsk med personer på tjenestereiser, og dels innkjøpt i Russland etter overføring av midler fra Norge. Det har vist seg at det er noe billigere å kjøpe utstyr i Russland enn i Norge, 6

dessuten spares utgifter til tollbehandling. Med det siste årets urolige situasjon i russisk økonomi, har det imidlertid vært problematisk å overføre penger til russiske banker. Fjernundervisning Fjernundervisning mellom Regionsykehuset i Tromsø (RiTø), Regionsykehuset i Arkhangelsk (RIA) og omkringliggende sykehus har blitt vel etablert med regelmessig sykepleieundervisning, jfr. oversikt under. Ved disse forelesningene deltar omlag 30 sykepleiere på russisk side noe som også er det maksimale med de lokaliteter og det bildeutstyr som brukes i dag. Fra Arkhangelsk har det vært holdt forelesninger om patologi, infeksjonssykdommer og sykepleie i Russland. Dette er problemstillinger som det norske helsevesen har lite erfaring med og interessen er derfor stor. Tema for fjernundervisning avgjøres i fellesskap. Tema de siste år har vært mor/barn, infeksjonssykdommer og kompetanseheving som også er satsingsområder for helse i Barentsregionen. Undervisningen foregår ved hjelp av høyttalende telefon og stillbilder overført via PC, modem og telefonlinjer. Fjernundervisningen har fått stor interesse i Arkhangelsk. Både sykepleiere og leger innenfor ulike fagområder hører på foredrag og deltar i diskusjonene i etterkant som ofte varer lengre enn selve foredraget. Under diskusjonene oppstår ideer om nye tema for undervisninga og det stilles spørsmål angående samarbeidet. Samtlige forelesninger ble oversatt og tolket av Dr. Svetlana Manankova som også er prosjektleder. Denne delen av prosjektet er en del av et større samarbeidsprosjekt ved RiTø mellom russiske og norske sykepleiere. Hospitering av russiske barnesykepleiere i 1998 kom for eksempel i stand etter at de hadde deltatt i fjernundervisning ( barnebolken ). En del litteratur (brosjyrer, kompendium) som har vært brukt ved forberedelser av fjernundervisninga har blitt oversatt til russisk og sendt til mange sykehus Arkhangelsk. Selve foredragene er også samlet i kompendier og sendt til Russland. Kompendiene brukes også ved forskjellige anledninger, som ved besøk fra Russland. Fjernundervisningen mot Russland er en suksess ikke minst takket være innsatsen til en rekke personer ved RiTø som stiller opp i forbindelse med planlegging, som foredragsholdere, til filming og redigering alle ledd for å produsere fjernundervisningsprogram. Fjernundervisning til Russland er etter hvert blitt innarbeidet i det faste programmet for fjernundervisning ved RiTø, jfr. vedlagt katalog. 1996 1997 1998 fra RiTø til Arkhangelsk 5 6 12 fra Arkhangelsk til RiTø 1 1 5 til sammen 6 7 17 Tabell 5 Fjernundervisning 1996-98 7

11.02.98. Presentasjon av barneavdelingen ved RiTø Elin Gulhav 25.02.98. Infeksjonssykdommer hos barn på barneavdelingen Heidi Nilsen Inger Pauline Landsem 11.03.98. NIDCAP Mona Markussen Unni Burkness 25.03.98. Kreft hos barn på barneavdelingen Kirsti Gudbrandsen Vera Ideland 15.04.98. Diabetes hos barn Marta Bergum Evelin Matissen 06.05.98. Astma og allergi Torunn Eriksen 13.05.98. Eksem hos barn Rita Gabrielsen 20.05.98. Behandling av medikamenter Martin Grotnes 26.08.98. Videre- og etterutdanning i barnesykepleie Mai Britt Pettersen 21.10.98. Infeksjonsavdeling presentasjon, organisering, samarbeid Klara Gautestad 28.10.98. Pasientgrupper på infeksjonsposten Oddgeir Moe 18.11.98. Isolasjonsrutiner Oddgeir Moe Trond Isaksen 02.12.98. Desinfeksjon Trond Isaksen Tabell 6 Fjernundervisning fra RiTø til Arkhangelsk 1998: For 1999 planlegges fjernundervisning via en toveis lyd-bilde forbindelse mellom Tromsø og Arkhangelsk. Evaluering av telemedisin samarbeidet med Nordvest Russland Siden 1997 har det blitt utarbeidet rutiner for å dokumentere de telemedisinske aktivitetene internt i Arkhangelsk såvel som mellom Arkhangelsk og Tromsø. Alle stillbildeoverføringer blir registrert og det er utarbeidet hel- og halvårig oversikt over aktivitetene. I tillegg til dette ble det i siste halvdel av 1998 påbegynt en større evaluering av telemedisin i Arkhangelsk. Planen er å gjøre to evalueringsstudier: Den ene studien er en økonomisk analyse og utføres av helseøkonom Trine S. Bergmo, TMA og Elena I. Dzedzelava, økonom fra Arkhangelsk. De vil ta for seg kost-nytte effekten av fjerndiagnose via stillbilde nettverket i forhold til å transportere pasient eller spesialist. Den andre evalueringsstudien har Gunn-Hilde Rotvold, sosiolog ved TMA og Elena V. Kudrjasjova, professor, Dr. phil., Pomoruniversitet i Arkhangelsk ansvaret for. Den skal spesielt fokusere på organisering av de telemedisinske tjenester slik de utføres i Arkhangelsk. Begge studiene skal avsluttes innen 31.12.99 med egne rapporter. Videokonferanse forbindelse til Arkhangelsk Arbeidet med å realisere en toveis lyd/bilde forbindelse mellom Tromsø og Arkhangelsk har pågått hele siste år etter at dette arbeidet fikk tilsagn om støtte fra Barentssekretariatet, Interreg Barents og fra Troms Fylkeskommune. To konsulenter fra TMA har vurdert forholdene i Arkhangelsk, innhentet anbud på utstyr og linjeleie og planlagt testing av en 128 kb/s forbindelse mellom Tromsø og Arkhangelsk. Det er valgt en løsning med ISDN-forbindelse Norge-Moskva mens den videre kommunikasjonen Moskva-Arkhangelsk vil måtte gå via satellitt. Forbindelsen vil derfor bli en del dyrere enn løsningen med jordfast linje over Murmansk som beskrevet i prosjektbeskrivelsene. Årsaken til dette er at Telenor ikke lengre vil tilby denne forbindelsen, fordi testing har vist at linja har mange feil og medfører dårlig stabilitet. 8

Videokonferanseforbindelsen vil primært bli brukt til fjernundervisning og veiledning for helsepersonell. Det arbeides for at andre institusjoner også kan benytte denne forbindelsen spesielt institusjoner i Barentsregionen, men i prinsippet kan forbindelsen brukes av alle interesserte etter avtale med oss. Det har allerede meldt seg flere interesserte. Kontaktperson er Hans Elvheim, TMA. Vi er også kjent med at det er planer om å lage et større nettverk for fjernundervisning i Barentsregionen der utstyr så vel som kompetanse fra telemedisinmiljøet i Arkhangelsk og Tromsø er tenkt brukt. Mobil enhet I 1998 startet arbeidet med å vurdere ulike løsninger for mobile telemedisinske enheter i Arkhangelsk til bruk i områder med mangelfullt utbygd infrastruktur. En kravspesifikasjon er utarbeidet i fellesskap og ved årsskiftet er nødvendig utstyr i ferd med å anskaffes. Testperiode for den mobile enhet er planlagt til første halvdel av 1999, jfr. vedlagt prosjektbeskrivelse. Kontaktperson for mobil enhet er Siri B. Uldal, TMA. Andre aktiviteter Publikasjoner og informasjon om prosjektet En oversiktsartikkel om telemedisinsamarbeidet mellom Tromsø og Arkhangelsk, Telemedicine in Northwest Russia av T.Sørensen, A. Rundhovde og V.Kozlov, er antatt av Journal of Telemedicine and Telecare og vil bli publisert i løpet av første halvdel av 1999. Det er utarbeidet en brosjyre om telemedisin i Norge og samarbeidet mellom Tromsø og Arkhangelsk. Denne brosjyra er papirbasert og finnes bare på russisk (vedlagt). I forbindelse med fullfinansiering av videokonferanseforbindelsen Tromsø-Arkhangelsk hadde TV- Tromsø et innslag om prosjektet (april 1998). TMA har oppdatert prosjektark om Nordvest Russland, Telemedicine in Northwest Russia II, vedlagt. Informasjon om prosjektet finnes på TMAs hjemmeside, http://www.telemed.rito.no Konferanser, møter, studietur Prosjektet er blitt presentert ved en rekke anledninger nasjonalt og internasjonalt og vekker oppmerksomhet pga de enkle løsningene som er valgt og det gode norsk-russiske samarbeidet som har fungert over flere år. Prosjektet har vært presentert ved TMA- arrangement som Telemedisinskolen (april 1998), WHO/UHT International Telemedicine Training Course (november 1998) og ved besøk fra inn- og utland. Våre russiske samarbeidspartnere benytter alle anledninger til å informere om telemedisin i Nordvest Russland. 9

De viktigste konferansene siste år var (i kronologisk rekkefølge): Norgesdagene i Arkhangelsk, april 1998 International Symposium Telemedicine 1998, Tyrkia, mai 1998 Space Biology and Aereo-space Medicine, Moskva, juni 1998 International Medical Care Networks, Gotland, Sverige, juli 1998 2 nd Nordic Telemedicine Conference, Reykjavik, Island, august 1998 Euro-Asia Online 1998, Almaty, Kasakhstan, oktober 1998 NTCA-World Bank First International Conference on Rural Communications: There are No Boundaries, Washington DC, 29.11-2.12.98 To prosjektmøter har vært avholdt i 1998, et i Arkhangelsk i april og et i Tromsø i september. Prosjektleder Svetlana Manankova Bye deltok på Barentssekretariatets prosjektlederkonferanse i Alta i juni. Perspektivene framover I 1999 vil vi prioritere å arbeide med de oppgavene som ble påbegynt i 1998: 1. Videokonferanseforbindelse bruk og erfaringer 2. Mobil enhet 3. Økonomisk evaluering 4. Organisatorisk evaluering bruker-erfaringer Stillbilde nettverket som prosjektaktivitet ble avsluttet 31.12.98. Da var de planlagte enhetene på plass på seks lokalsykehus. Likevel vil det være interessant for oss å følge opp aktiviteten og de erfaringer som gjøres da dette er et av få telemedisinske prosjekt som benytter slike system over tid. Det vil også være nødvendig å ruste opp de første enhetene som ble utplassert, bl.a. for å kunne ta i bruk DORIS 2.0. Det er satt opp program for fjernundervisning for 1999. Det er foreslått 11 sendinger fra Arkhangelsk i 1999. Vi planlegger å tilby fjernundervisning til flere lokalsykehus i Arkhangelsk samtidig, til de sykehusene som er en del av telemedisin nettverket. Et program i kardiologi er allerede utviklet. Fjernundervisning mellom regionsykehusene i Tromsø og Arkhangelsk vil etter planen foregå via videokonferanse så snart forbindelsen er etablert. Vi vil arbeide for å integrere et tuberkulose program / samarbeid mellom Arkhangelsk og Tromsø i telemedisin prosjektet. 10