Palliativ plan Praktisk bruk Bardo Driller Lege på palliativt team, Enhet for Kreftbehandling og Palliasjon Nordmøre og Romsdal 09.04.2019 1
Avklart behandlings -intensitet Trygghet «Hva er viktig for deg?» Best mulig livskvalitet Felles mal i hele fylket Veiledning / undervisning rundt Palliativ plan Palliativ plan Ansvar i primærhelsetjenesten Følger pasienten der han er Mer tid i hjemmet Mindre sykehusinnleggelser Elektronisk samhandling / overføring 09.04.2019 2
Ansvar for Palliativ plan Det er fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier som utarbeider planen i lag med pasient og evt. pårørende. Planen er et tilbud til den som har en uhelbredelig sykdom, parallelt med annen behandling. Planen utarbeides med dialog og forberedende samtaler. 09.04.2019 3
Flytskjema Identifiser pasienten som har behov for Palliativ plan Samtale med pasienten / bruker og eventuelt pårørende, om hva en palliativ plan er Innhente medisinske informasjoner og føringer fra spesialisthelsetjenesten Oppstartsmøte / familiesamtale (pasient, pårørende, primærsykepleier, lege i kommunen) Ansvarlig sykepleier i kommunen skriver forslag til Palliativ plan Forslaget sendes til fastlege/sykehjemslege (elektronisk overføring) Fastlege/sykehjemslege kommer med innspill, planen blir godkjent av lege Pasient (og evt. pårørende) godkjenner planen Palliativ plan blir merket med versjon 1 og lagret i pasientjournalsystemet Planen sendes elektronisk med innleggingsrapporten ved innlegging på sjukehus Oppdateres når pasienten, kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten ser behovet 09.04.2019 4
Webside palliativplan.no 09.04.2019 7
Statistikk Gjelder palliative kreftpasienter Gjelder Romsdalskommuner og Sunndal (9 kommuner) 09.04.2019 13
Bruk av palliativ plan sept 2018 feb 2019 80 kreftpasienter identifisert med behov for Palliativ plan 29 av dem fikk en Palliativ plan i kommunen 13 av dem døde, dem hadde planen i gjennomsnitt 66 dager (8-117) Grunnlaget for å opprette en Palliativ plan var en forhåndssamtale i kommunen 3 pas døde mellom forhåndssamtale og opprettelse av Palliativ plan 2 pas hadde forhåndssamtale men ikke Palliativ plan enda 09.04.2019 14
Forhåndssamtaler (34) Hvor? i hjemmet 31 på legekontor 2 på sykehjem 1 09.04.2019 15
Forhåndssamtaler (34) Hvem er med? pasient 34 ektefelle / samboer 19 barn (inkl. voksne barn) 15 foreldre 1 søsken 1 barnebarn 1 niese 1 09.04.2019 16
Forhåndssamtaler (34) Hvem er med? kreftkoordinator 21 spesialsykepleier i kommunen 7 hjemmesykepleier 20 sykepleier fra sykehjem 1 fastlege 22 tilsynslege 1 lege pall team 10 sykepleier pall team 8 09.04.2019 17
29 av 80 mulige pasienter fikk en palliativ plan i kommunen Problemer med å formidle (helsepersonell) og forstår (pasienter og pårørende) hva som er ment med palliasjon og Palliativ plan Pasienten vil ikke ha en Palliativ plan (ikke enda?) Pasienten blir rask dårligere, man rekker ikke å opprette planen i kommunen Bidrag til planen fra Palliativt team blir (feil)oppfattet som Palliativ plan 09.04.2019 18
29 av 80 mulige pasienter fikk en palliativ plan i kommunen Forsinkelser med forhåndssamtaler pga. at det er vanskelig å samle involverte parter Det gjelder også at man må avlyse møter pga. at pasienten får behandling på sykehus Ressurspersoner i kommunene rekker ikke å organisere samtaler og skrive planer for alle potensielle pasienter Noen praktiske utfordringer med mål / utkast / godkjenning fra fastlege Viktig å komme i gang og samle erfaringer 09.04.2019 19
Viktige spørsmål / utfordringer i framtida rundt Palliativ plan Formidling av ordet palliasjon med tanke på livshjelp og livskvalitet Tidlig palliativ tilnærming / tidlig Palliativ plan Pasientens (pårørendes) ønsket sted for omsorg og behandling Hjemmetid / hjemmedød Elektronisk overføring / synliggjøre at pasienten har en Palliativ plan 09.04.2019 20
SPØRSMÅL/DIALOG? TAKK FOR MEG