Ark.: F00 Lnr.: 3938/12 Arkivsaksnr.: 12/708-2 Saksbehandler: Lars Erik Lunde VIDERE ARBEID MED SAMHANDLINGSREFORMEN ETTER AVSLUTNING AV TRUSTPROSJEKTET Vedlegg: Vurderingsrapport TRUST-prosjektet april 2012. SAMMENDRAG: Rådmannen anbefaler at samarbeidet som er etablert gjennom TRUST-prosjektet i «Helseregion Sør-Gudbrandsdal» (Ringebu, Lillehammer, Øyer og Gausdal), videreføres for å videreutvikle felles tiltak i tråd med intensjoner og føringer i Samhandlingsreformen. Videre arbeid vil innebære både oppfølging av allerede iverksatte fellestiltak og utvikling av nye tiltak innenfor Samhandlingsreformen; fra folkehelsetiltak til tjenester for alle bruker- og aldersgrupper samt samarbeid og samhandling med helseforetaket. Videreføring av den regionale samhandlingen vurderes som nødvendig for at kommunen skal evne å møte bredden i utfordringene. Videre legger rådmannen fram konkret forslag (inklusive kostnadsoversikt) på hvordan felles utviklingsarbeid kan drives, samt en framdriftsplan for etablering, drift og organisering. SAKSOPPLYSNINGER: Bakgrunn: Kommunene Ringebu, Lillehammer, Øyer og Gausdal erkjente tidlig viktigheten av en del grunnleggende forhold som Samhandlingsreformen bygger på, og har fra 2010 drevet TRUST-prosjektet sammen. Prosjektet har tatt utgangspunkt i målgruppene eldre og kronikere med følgende fundament: I. En erkjennelse av at helse- og omsorgstjenestene står ovenfor utfordringer som ikke kan løses ved bare å gjøre mer av det samme. II. En erkjennelse av at løsningene må bygge på en annerledes og tettere samhandling - mellom kommunene - mellom kommunene og sykehusene - mellom faggrupper og tjenesteenheter - mellom tjenestene og pasient / brukergrupper III. Et ønske fra fire kommuner og deres lokalsykehus om å utvikle og prøve ut tiltak sammen.
IV. Tildelte samhandlingsmidler til å prøve ut tiltak i tråd med samhandlingsreformens oppdrag, som er å - forebygge mer - behandle tidligere - samhandle bedre V. Vilje til å bidra med ressurser fra alle kommunene og fra sykehuset. Samhandlingsreformen trådte formelt i kraft fra 1. januar 2012. TRUST prosjektet avsluttes 1. juli 2012 Fakta: Samhandlingsreformen er en retningsreform. Den følges tett opp fra sentrale myndigheter, blant annet med juridiske og økonomiske virkemidler. Sentralt i reformen er en «ny kommunerolle». Reformen innebærer at kommunene de nærmeste årene står ovenfor store utfordringer knyttet til et utvidet ansvar både for flere pasientgrupper i alle aldre, tjenesteutvikling generelt og et utvidet ansvar for folkehelsearbeid og alle typer forebygging, Noen eksempler på områder hvor kommunene vil bli spesielt utfordret de nærmeste årene: - Tidlig innsats og forebygging i spennet fra folkehelsearbeid (tiltak for gode levekår) til tertiærforebygging (forhindre komplikasjoner og utsette progresjon av sykdom). - Utvidet kommunalt ansvar for behandling og oppfølging av mennesker med psykiske lidelser. - Utvidet kommunalt ansvar for behandling og oppfølging av alle typer rusmiddelmisbrukere. - Dimensjonering og utvikling av omsorg og behandling til et økende antall med ulik form for demenssykdom. - Etablering av kommunal døgntilbud for øyeblikkelig hjelp innen 2016. - Omsorgsteknologi. - Videreutvikling og utvidelse av rehabiliterings- og habiliteringstilbud. - Systematisk brukermedvirkning og brukerstyring. - Informasjonsstrategi internt (alle nivåer) og eksternt (samarbeidspartnere og befolkning) for tjenester i endring. Regionrådet har bedt om en synliggjøring av hvordan erfaringer og kompetanse kan videreføres etter prosjektets avslutning og i videre arbeid med samhandlingsreformen. VURDERING:
TRUST- prosjektet har gjennom to og et halvt år prøvd ut tiltak med utgangspunkt i en regional tilnærming. Prosjektet har ved siden av konkrete tiltak, skapt erfaringer, kompetanse og strukturer som utgjør et godt grunnlag for videre regionalt samarbeid og samhandling. Det samhandles allerede om tiltak som opprinnelig ikke var en del av TRUST prosjektet. Disse har kommet som en naturlig konsekvens av arbeidet i hovedprosjektet, og samordningen foregår gjennom den etablerte prosjektorganisasjonen så lenge prosjektet eksisterer. Samhandlingsreformen trådte i kraft 1.1.12 og er en opptrappingsreform som vil stille den enkelte kommune overfor spørsmålet om dette er noe vi klarer alene eller om det vil være en styrke eller nødvendighet å handle regionalt. Et utvidet kommunalt ansvar både for flere pasientgrupper og folkehelsearbeid/forebygging, aktualiserer dette spørsmålet. Etter at Samhandlingsreformen formelt startet fra 1. januar 2012, har det vært stort fokus på overgang fra sykehus til kommune i et behandlingsforløp. Oppmerksomheten har i stor grad vært rettet mot meldingsrutiner og betalingsordningen («boten») når kommunene ikke kan ta i mot «utskrivningsklar» pasient. Etter hvert som disse rutinene «går seg til», er det viktig å rette mer oppmerksomhet mot pasientforløpet totalt sett og overgangene fra kommunen til sykehuset spesielt. Det er ved innleggelsene ordningen med kommunal medfinansiering slår inn, og det er i denne ordningen incitamentet for utvikling av «den nye kommunerollen» ligger. Det er her det kan være mulig å hente penger som kan finansiere en ytterligere satsing på nye tiltak i kommunene, for eksempel innenfor forebygging. En av erfaringene fra hovedprosjektperioden er hvor utfordrende det er å utvikle noe nytt og samtidig «bo i det gamle». Tjenestene og lederskapet er hardt presset i daglig drift, og det er et møysommelig arbeid å introdusere, prøve ut og ikke minst implementere nye tiltak. Det synes som helt nødvendig at noen har et dedikert ansvar for å være pådrivere, organisere, legge til rette og ikke minst etterspørre og sørge for framdrift. Utfordringene som reises gjennom samhandlingsreformen er av en slik art at de må møtes ved å investere i både kapasitet og kompetanse. Tilbakemeldinger i prosjektperioden viser at det gir en merverdi for kommunene å gjøre dette sammen. Dette fordi tilgjengelig fagkunnskap utnyttes bedre. Det blir flere og mer mangfoldige diskusjoner og flere som deltar i utvikling av tiltak, og sårbarhet reduseres. De fire kommunene har allerede flere fellestiltak hvor det er behov for plassering av oppfølgingsansvar etter at TRUST- prosjektet opphører. Rådmannen vurderer på bakgrunn av dette at samarbeid og samhandling bør videreføres mellom de fire kommunene, og at det opprettes en felles enhet med tilstrekkelig kompetanse og mandat til både å ivareta samordning av utviklingsprosessene og oppleves som en ressurs som bidragsyter i arbeidet. Sammensettingen av enheten bør ivareta både kontinuitet (basisbemanning) og fleksibilitet ved mulighet for tilførsel av situasjonsbestemt kompetanse i framtidig utviklingsarbeid. En organisatorisk plassering av fellestiltak kan i prinsippet løses på to måter - Interkommunalt selskap med eget styre (jfr. Kommuneloven 27).
Betyr at enheten løsrives fra øvrig kommunal styring og drift, og at det etableres et eget ansvarlig styre. Fordelen kan være at enheten lettere identifiseres som et felles tiltak med likeverdig eierskap fra alle kommunene. Ulempen kan være at enheten blir for løsrevet fra øvrig kommunal virksomhet og kultur. - Vertskommunemodellen. Betyr at enheten knyttes til en av kommunene. De øvrige kommunene delegerer ansvar og myndighet til vertskommunen. Det utarbeides en egen vertskommuneavtale som regulerer dette. Fordelen kan være at enheten knyttes direkte til øvrig kommunal styring og drift. Ulempen kan være at opplevelsen av eierskap og innflytelse ikke vil være like sterk i alle kommunene. Rådmannen legger til grunn at rene driftsrelaterte enheter bør organiseres etter vertskommunemodellen, mens en samhandlingsenhet, slik den er foreslått med eierskap og ansvar for videreføring av samhandlingsaktiviteter (inkl. forvaltning), kan organiseres som et interkommunalt selskap med eget styre. Det er viktig med en bred prosess før endelig beslutning om organisatorisk tilknytning tas. Rådmannen vurderer det derfor som hensiktsmessig å foreslå at denne beslutningen først tas høsten 2012 (innen utgangen av oktober). En samhandlingsenhet vil være helt avhengig av eierskap, styring og deltakelse fra hver enkelt kommune. Samordning og utviklingsarbeid kan ikke leve et eget liv på utsiden av driftsorganisasjonene og tjenestene. Faste rutiner og tett kontakt med beslutningstakere og gjennomfører i alle kommunene er nødvendig. Det vil derfor være viktig å knytte enheten til en type struktur som underbygger eierskap, styring og deltakelse fra alle kommunene. Hver enkelt kommune må til enhver tid avklare og organisere kontaktpunkter i ulike deler av utviklingsarbeidet. Ved å etablere en fast struktur for arbeidet med samhandlingsreformen, vil helheten og de store linjene i arbeidet bli ivaretatt. Rådmannen vurderer det som viktig at enheten umiddelbart etter etablering tar initiativ til drøftinger hvor folkehelseperspektivet og forebyggende tiltak er tema. Dette både for å markere at det regionale samarbeidet nå har en større bredde enn det som var oppdraget i TRUST, og for å avklare samhandlingsområdet og dermed behov for samordning av innsats innenfor dette feltet. Konklusjon: På bakgrunn av en samlet vurdering av erfaringer og tiltak i TRUST- hovedprosjekt og utfordringsbildet kommunene står ovenfor de nærmeste årene, foreslås en videreføring og videreutvikling av regionalt samarbeid og samhandling gjennom tre hovedgrep: I. «Helseregion Sør-Gudbrandsdal» videreføres og etableres som en formell og varig arena for utvikling og oppfølging av felles tiltak i tråd med Samhandlingsreformen for Ringebu, Øyer, Gausdal og Lillehammer. II. Samhandlingen i Helseregion Sør-Gudbrandsdal organiseres ved å - opprette en «Felles samhandlingsenhet»
- tilpasse og videreføre prosjektorganisasjonen fra TRUST prosjektet for å sikre eierskap, styring, deltakelse og samordning samt for å videreføre kompetanse og erfaringer fra TRUST-prosjektet III. Videreutvikle «Helseregion Sør-Gudbrandsdal» som en reell og likeverdig samhandlingspart med Sykehuset Innlandet. Forslag til bemanning av en felles samhandlingsenhet: 1a) Basisbemanning ufinansiert: Daglig leder Medisinsk kompetanse Geriater 0,4 årsverk Sykehjemsoverlege 0,4 årsverk Sykepleiefaglig kompetanse Folkehelsekompetanse Merkantil kompetanse Sum ufinansiert 1b) Basisbemanning finansiert: Sykepleiefaglig kompetanse Samhandlingslege Sum finansiert 0,8 årsverk 0,2 årsverk 4,0 årsverk 0,2 årsverk 1,2 årsverk Basisbemanning TOTALT 5,2 årsverk 2) Situasjons- og tidsbestemt bemanning: Kompetanse som enten finansieres ved tilskuddsmidler eller av kommunene selv. Situasjonsbestemte vurderinger legges til grunn for omfang og hvilken type kompetanse som tilføres til enhver tid. Årsverksinnsats vil dermed variere. Pr. nå er følgende tidsbestemt bemanning finansiert: Overgangskoordinator Koordinator fastlegespl. Sum 2,0 årsverk Kreftkoordinator *? årsverk * Det er søkt tilskudd for finansiering av kreftkoordinatorer i hver av de fire kommunene. Kun Lillehammer ble tildelt tilskudd (et årsverk). I tilskuddsperioden bør hele eller deler av dette årsverket legges til enheten. Etter tilskuddsperiodens utløp, bør det vurderes en videreføring i basisbemanningen. Rådmannen foreslår videre følgende mandat for Felles samhandlingsenhet: Være «kunnskapsbase» og kontaktpunkt vedrørende samhandlingsreformen for kommunene, samarbeidspartnere og publikum, og være aktiv pådriver og bidragsyter i informasjonsarbeidet om reformen generelt og lokale tiltak spesielt. I dette ligger også ansvar for utarbeidelse av informasjons- og mediestrategi.
Være pådriver og ta selvstendige initiativ til videre- og nyutvikling av tiltak, prosedyrer og rutiner innenfor hele spekteret av tjenester som omfattes av samhandlingsreformen. Delta aktivt i implementering av og informasjon om nye tiltak sammen med aktuelle driftsenheter. Være pådriver og bidragsyter for at bredden i samhandlingsreformen ivaretas, med spesiell vekt på folkehelsearbeid, alle typer forebygging og tidlig innsats. Bistå i prosjekt- og arbeidsgrupper når det opprettes prosjekter som en del av utviklingsarbeidet. Være pådriver og kontaktpunkt i oppfølging, videreutvikling og samordning av fellestiltak. Kan også innebære forvaltning av kompetanse i forståelse med driftsenhetene. Delegert myndighet til å koordinere og forvalte en forsterket legeressurs ved sykehjemmene i regionen. Videreutvikle sykehjemsmedisin som fagområde. Være pådriver i oppfølging av både spesiell og generell kompetanseheving som er relatert til fellestiltak og eller er viktig for samhandling mellom kommunene og mellom kommunene og helseforetaket. Innebærer også ansvar for å ta initiativ til og tilrettelegging for konkrete kurs, undervisning etc. innen aktuelle tema. Ansvar for forvaltning av fellestiltak. Gjelder også døgnplasser som intermediærplasser, kommunale plasser for øyeblikkelig hjelp og evt. andre korttidsplasser som opprettes som fellestiltak. Ansvaret omfatter eierskapet til fellestiltakene og utøves som et «sørge for» ansvar i samhandling med aktuelle driftsog forvaltningsenheter. (Må ses i sammenheng med og samordnes med forvaltning av felles databaser og andre behov som avdekkes i TRUST-IKT). Enheten skal fortløpende bidra i arbeidet med å avklare hvilke oppgaver som det er mest hensiktsmessig å løse i fellesskap mellom kommunene og eller mellom kommunene og sykehuset. Organisere og administrere kontaktpunkter med driftsenheter og fagmiljøer i alle kommunene, primært gjennom fast møtestruktur med faglig referansegruppe (se struktur side 18), og eller etter hensiktsmessighet og kapasitet. Kostnader ved etablering av felles samhandlingsenhet:
Lønn inkl. 15,00 % Totalt Lønnssats Årsverk Årslønn sos. utg. Overhead enheten Daglig leder 550 1,0 550 000 720 000 82 500 Geriater 1000 0,4 400 000 525 000 60 000 Sykeh.ovl 1000 0,4 400 000 525 000 60 000 585 000 Spl. 480 0,8 384 000 630 000 57 600 Annen 480 1,0 480 000 630 000 72 000 Merkantil 400 0,2 80 000 105 000 12 000 Samh. Lege 750 1,0 750 000 er finansiert 112 500 Spl. KomUt 450 0,2 90 000 er finansiert 13 500 Sum 5,0 3 135 000 470 100 3 605 100 Fordeles med like andeler 3 020 100 Fordeles etter folketall 585 000 Totalt til fordeling 3 605 100 I fordeling av kostnadene er etablert praksis lagt til grunn. Kostnadsfordeling for «Felles samhandlingsenhet»: a. Kostnader fordeles etter folketall, unntatt kostnader til tiltak hvor omfang av innsatsen ikke uten videre kan knyttes til kommunens størrelse b. Kostnader knyttet til basisbemanningen, finansieres med like deler på hver kommune, unntatt kostnader til funksjonen som sykehjemsoverlege, som fordeles etter folketall. c. For kostnader utover basisbemanningen, inkl. situasjons og tidsbestemt bemanning, gjøres fortløpende vurdering i henhold til prinsippet som fastslås under punkt a. Oversikt over kostnadsfordeling for felles samhandlingsenhet: Fordeling med like andeler: Lillehammer 25 % 755 025 Øyer 25 % 755 025 Gausdal 25 % 755 025 Ringebu 25 % 755 025 Sum 100 % 3 020 100 Fordeling kostnad sykehjemsoverlege: Lillehammer 63 % 368 550 Øyer 12 % 70 200 Gausdal 14 % 81 900 Ringebu 11 % 64 350 Sum 100 % 585 000 Totalt fordelt Helårsvirkning 2012 Juli - Desember Lillehammer 1 123 575 561 788 Øyer 825 225 412 613 Gausdal 836 925 418 463 Ringebu 819 375 409 688 Sum 3 605 100 1 802 550
Det vil være naturlig at kommunene søker regionale midler som kan forvaltes som prosjektmidler i arbeidet med å utvikle fellestiltak i tråd med Samhandlingsreformen. (Anslag behov i oppstart av arbeidet: ca. kr. 500 000). Det anbefales videre at eventuelle overskytende midler fra TRUST-prosjektet overføres Felles samhandlingsenhet. Tidspunkt for evaluering bør avtales allerede ved oppstart av enheten. For å sikre involvering og eierskap til tiltakene, foreslås det at alt arbeid med fellestiltak mellom de fire kommunene skal foregå innenfor en fast prosjektorganisasjon. Følgende struktur foreslås: Figur 1: Forslag til tilpasset prosjektstruktur. Kommentarer til strukturen: - Generelt: Strukturen skal brukes ved utvikling og videreutvikling av fellestiltak. - Eierskap: Regionrådet for Lillehammerregionen utvidet med likeverdig representasjon fra Ringebu kommune. - Styringsgruppe og prosjektansvarlige (PA): En kommunalsjef fra hver av de fire kommunene som utgjør Helseregion Sør-Gudbrandsdal. Ved fellesprosjekter mellom helseregionen og sykehuset og eller andre kommuner, suppleres styringsgruppa med representanter fra disse. Prosjektansvarlige (PA) rekrutteres alltid fra styringsgruppa. (Ett medlem i styringsgruppa kan være PA for flere prosjekter). - Felles samhandlingsenhet: Vil i henhold til mandatet (se tidligere avsnitt), ha en pådriver-, tilrettelegger- og samordningsrolle, men også et ansvar for systematisk kontakt med driftsenheter og fagmiljøer i alle kommunene. Enheten skal bidra i
prosjekt og arbeidsgrupper etter behov. Avhengig av om det velges eget styre eller vertskommunemodell for Felles samhandlingsenhet, anbefales gjennomgående representasjon i styring av enheten og i styringsgruppa i prosjektstrukturen. - Prosjektgrupper og prosjektledere (PL): Opprettes etter behov, primært med gjennomgående representasjon fra alle deltagende parter. - Arbeidsgrupper: Opprettes av prosjektgruppene etter behov. - Referansegruppe fag: Representasjon fra alle kommunene. Sammensettingen skal gjenspeile bredden i Samhandlingsreformen. (Innebærer også representasjon som kan ivareta folkehelseperspektivet og informasjons- og mediestrategi). Hver enkelt kommune får i oppdrag fra Styringsgruppa å oppnevne representanter. Styringsgruppa vurderer omfang. Referansegruppa møter Felles samhandlingsenhet etter en fast møtestruktur. Felles samhandlingsenhet har ansvar for å organisere og administrere møtene. Det vurderes fra møte til møte om alle representantene innkalles til alle saker. - Regionalt brukerråd: En representant fra Eldreråd og en representant fra Råd for funksjonshemmede fra alle fire kommunene. Rådene velger selv representantene. Brukerrådet møter Felles samhandlingsenhet etter fast møtestruktur. Felles samhandlingsenhet har ansvar for å organisere og administrere møtene. - Involvering av ansatte- representanter: Fagorganisasjonene inviteres til deltagelse i prosjekt- og eller arbeidsgrupper og orienteres og høres i henhold til avtaleverket. Rådmannen foreslår at det gjøres følgende innstilling: «Helseregion Sør-Gudbrandsdal» videreføres og etableres som en formell og varig arena for utvikling og oppfølging av felles tiltak i tråd med Samhandlingsreformen for Ringebu, Øyer, Gausdal og Lillehammer. «Helseregion Sør-Gudbrandsdal» videreutvikles som en formell, reell og likeverdig samhandlingspart med Sykehuset Innlandet på vegne av Ringebu, Øyer Gausdal og Lillehammer. Det opprettes en «Felles samhandlingsenhet» mellom Ringebu, Øyer Gausdal og Lillehammer, med mandat og bemanning slik beskrevet i saken. Hver av kommunene innarbeider sin andel av kostnadene for perioden juli desember 2012 i tertialgjennomgangene og innarbeider helårsvirkning i årsbudsjettene fra og med 2013. I perioden 1. juli til og med oktober 2012 drives «Felles samhandlingsenhet» med Lillehammer kommune som vertskommune. Endelig organisasjonsform for enheten besluttes innen utgangen av oktober 2012.
«Felles samhandlingsenhet» evalueres innen utgangen av 2015. Det etableres en fast prosjektorganisasjon for arbeid med fellestiltak i Helseregion Sør- Gudbrandsdal, slik beskrevet i saken. Alt arbeid med utvikling av fellestiltak skal foregå innenfor denne strukturen. Kommunene fremmer søknad til Regionrådet om kr. 500 000 som prosjektmidler i arbeidet med å utvikle fellestiltak i tråd med Samhandlingsreformen.