Blødningsforstyrrelser Emnekurs i gynekologi, 16.02.18. Kristian Wollen Steen, ph.d., LiS føde/gyn. KK SI-Lillehammer
Innhold Hva er en normal menstruasjonsblødning? Unormale menstruasjonsblødninger Amenoré Oligomenoré Menoragi Metroragi Intermenstruelle blødninger Postmenopausal blødning Utredning og behandling Hva kan/bør man forsøke i allmennpraksis? Hva tenker vi en henvisning til sykehus kan/bør inneholde? Undertegnede for 12 mnd. siden.
21-35 days 3-8 days
Typer blødningsforstyrrelser Menoragi: Regelmessig, normalt intervall Unormal blodmengde (>80 ml) og/eller økt varighet (>8 dager) Metroragi: Alle typer uregelmessige blødninger Oftest anovulatoriske (=«uten progesteron»). Hyppigst unge og perimenopausale Oligomenoré Intervall >35 dager, men <6 mnd.
Typer blødningsforstyrrelser Primær amenore Def: >16 år ved sek. kjønnskar, >14 år uten sek. kjønnskar. Uvanlig Henvises. Sekundær amenore Uteblitt mens over 6 mnd. uten graviditet. Henvises hvis over 6-12 mnd. uten tegn til annen sykdom
Tatt fra Mette H. Moen, 2010.
PAL M Strukturelle forandringe r Eksempler: Polypp Adenomyose Leiomyom Malignitet COEI N Forandringer man IKKE finner ved bildeus. eller histopatologi. Eksempler: Coagulation Ovulasjonsproblem Endometriet Iatrogene årsaker Not (yet) classified/diversepost
Årsaker blødningsforstyrrelser 1 Amenore Sekundær amenore Vanligste er hypofysær årsak Trening, anoreksi, vekttap, reise.. PCOS Hyperprolaktinemi Thyroideasykdom Iatrogent Gravid? (Prematur menopause). Oligomenore Vanligste årsak er PCOS. Som for amenoré. Dansk Selskap for Almen Medicin, 2007
Årsaker blødningsforstyrrelser 2 Menoragi (>80 ml/>8 dager) Koagulasjonsforstyrrelse Myomer/polypper Kobberspiral Thyroideasykdom Idiopatisk Metroragi (uregelmessig) Polypp Kreft Hormonell ubalanse Anovulasjon PCOS Pubertet/premenopausalt Hormonell prevensjon(!) Infeksjoner (liberal prøvetaking) Gravid?
Årsaker blødningsforstyrrelser 3 Intermenstruelle (mellom 2 menstruasjoner) Kontaktblødning (ektopi?) Bekkeninfeksjon? Ovulasjonsblødning Premenstruell spotting Polypp (/cancer) (Skade i endometriet, niche) Postmenopausale (>12 mnd siden siste mens) «Cancer til motsatt bevist» Hormonbehandling Atrofi
Diagnostikk: allmennpraksis Anamnese: Gravida, para, menarche, siste mens, prevensjon Blødningsmønsteret- Kalender hjelper oss veldig! Når er det du blør? Relasjon til samleie? Ny partner? Medikamenter Stress? Trening? Blodprøver Anemi? (Hb, ferritin) Tenker du thyroideasykdom? (ft4, TSH) Leverprøver? (ASAT, ALAT). Gravid? (s-hcg) I parantes: Ø2, FSH, LH, SHBG, testosteron, DHEAS, androstenedion, prolaktin, 17-OH progesteron. OBS- IKKE under hormonell prevensjon. Gyn. undersøkelse Hvor kommer det fra? (sår, portio, cervikalkanalen, hemorroide) Cervixcyt. Endometrieprøve (pipelle, alle over 40 år, og terapiresistente blødninger). Klamydia/mycoplasmatest Klinisk undersøkelse: (Overvekt, fedme, BMI, hirsutisme, akne)
Ektopi Cervixpolyp p Cervicitt/ PID Ovulum Naboti Usikker? Ring oss, eller henvis!
Diagnostikk: gynekolog Ultralyd, evt. med saltvann Eventuelt: Portiobiopsi og cervixutskrap Hysteroskopi Utskraping CT/MR?
Normal Polypp
«Vannscanning»
Behandling menoragi (Rikelige, sykliske blødninger) IKKE-hormonell: Trexanemsyre (Cyklokapron ) Viktig at man tar høy nok dose. 2-3 tabletter x2-3 i 3-5 dager. Kan ikke si «det funket ikke» etter 1 dose. Vist ca. 50% reduksjon God effekt, lite bivirkninger NSAIDS 30% reduksjon Moderat effekt, men særlig ved samtidig dysmenore.
Behandling menoragi (Rikelige, sykliske blødninger) Hormonell: Gestagenspiral (Mirena )! 80-90% reduksjon Ca. 20% amenore God effekt, lite bivirkninger P-pille Syklisk=50% Kontinuerlig=90%. (I veldig parantes: Langsyklisk gestagen) Provera 10 mg x3 fra 5.-26. syklusdag Primolut 5 mg x3 fra 5.-26. syklusdag Bra reduksjon, NB: men bivirkninger. «Anbefaler noen dette, har de ikke prøvd det selv..»
Behandling menoragi (Rikelige, sykliske blødninger) Kirurgi? Endometrieablasjon (NEAS) 70-80% effekt Endometriereseksjon (transcervikal endometriereseksjon, hysteroskop) 70-80% Hysteroskopisk reseksjon ved intrauterin polypp Myomektomi Hysterektomi Embolisering NEAS: Total vs. subtotal hyst.:
Behandling menoragi- Unge Oftest uten påvisbar årsak Tenke tanken koagulopati og medikamenter Hvis tilkommet etter «yngste voksne alder», ca. 30,: myom? Behandling: Som ellers Trexanemsyre, NSAIDS, Mirena, (kombinasjons) p-pille.
Behandling meno-metroragi Blødning, (ofte) rikelig, uten syklisk preg. Polypp Kreft Hormonell ubalanse Pubertet/premenopausalt PCOS Hormonell prevensjon(!)
Behandling meno-metroragi Kortsyklisk gestagen «førstevalg». Provera 10 mg x1 fra 16.-25. syklusdag. Primolut 5 mg x1 fra 16.-25. syklusdag Gis 3-4 sykluser, evt. senere annenhver måned Hvis de fortsetter: bør da kontrolleres med ultralyd pga. compliance! God effekt. P-piller God effekt Kan gis til ellers friske perimenopausale som ikke røyker. (Metroragi: Mirena ikke blant de første valgene.)
Metroragi- Unge Oftest forbigående. Umoden HP-akse anovulasjon. Mulig underliggende årsak: PCO, hyperprolaktinemi, hyper/hypotyreose, antipsyk./antiepileptika Stress (oftere amenoré) Viktig: Bivirkning av prevensjon, særlig gestagener! GU ikke nødvendig hvis ikke debutert seksuelt eller alltid hatt uregelmessig mens. Behandling: Hvis anemiserende, eller behandlingsønske: p-piller, ev. syklisk gestagen dag 16-25 i syklus.
Gjennombruddsblødning på p-pille Gyn. undersøkelse! Årsak: Compliance? Infeksjon? Klamydia/mycoplasma? Cervixpatologi? (ektopi først og fremst. Kan laserkoaguleres, AHUS). Tiltak: Etter årsak Bytte til microgynon? NB- Hvis kontinuerlig p-pille: Pause 3 dager før oppstart igjen.
Hva med Cerazette og Nexplanon (pstav)? Normal blødning 35% Amenore 10% Oligomenore 30% Metroragi 3% Menoragi 22% 1/3 normal blødning 1/3 mindre blødning 1/3 mer blødning Mindre blødninger, men uforutsigbart Bedre blødningsprofil med tiden. Tålmodighet Tatt fra Mette Haase Moen, professor, NTNU.
Sek. amenore/prim. oligomenoré- Unge Trening? Anoreksi? Psykisk stress? Like etter menarche eller ved PCO er det ikke uvanlig med sekundær amenore/oligomenoré, derfor ikke indisert med utredning før etter 6(-12) mnd. hvis ikke tegn på annen sykdom Utredning: Anamnese: Blødningsmønster. Stress? Vekttap? Kan hun være gravid? (GU) BMI, behåring Blodprøver: s-hcg, FSH, LH, Ø2, prolaktin, TSH, ft4 Evt: testosteron, androstendion, SHBG, DHEAS, 17-OH-progesteron. Fra forelesning «Blødningsforstyrrelser»,Hilde Beate Gudim, Spes allmenn med.
Kasuistikk 1 50 år gammel kvinne, sterilisert. Har siste 6 mnd. hatt rikelige, uforutsigbare blødninger Trøtt og lei. Blodprøver: Hb 10,1, ferritin 6. GU: normalt. Ta en cyt. Over 40 år: Ta en pipelle. Forslag?
Kasuistikk 1- Forslag. Anovulatoriske blødninger Mangler progesteron 1. valg kortsyklisk gestagen, po. Provera 10 mgx1 i 10 dager fra 16. syklusdag, kan gjentas 2-3 mnd.
Kasuistikk 2: 25 år gammel kvinne Brukt Loette i 3 år Har siste halvåret hatt brunlig utflod siste uken før mens. Compliance? Ikke oppkast/diaré/glemt p-pille US: GU, klamydia/mycoplasma, cyt., gravitest? Forslag til løsning?
Kasuistikk 2- Forslag Bytte fra Loette til Microgynon Inneholder mer østrogen (20 µg etinyløstradiol vs. 30 µg) Hva hvis det var en p-stav med blødning? Forsøke Microgynon 1-3 mnd.
Kasuistikk 3 13 år gammel, menarche 1 år siden. «Alltid» uregelmessig og rikelig Trøtt, slapp. Blodprøver: Hb 10,1, ferritin 7 GU: Kjenner bare på magen. Forslag?
Kasuistikk 3- Forslag Behandling: po Provera 10 mg x1 fra dag 16-25 i 4 sykluser. Alternativ, særlig ved prevensjonsbehov: Velge kontinuerlig Microgynon i stedet.
Kasuistikk 4 32 år gammel, tidligere regelmessig menstruasjoner Fødte for 4 mnd. siden Fått igjen menstruasjonen, rikelige blødninger, slapp. Prøver: Hb, ferritin, GU: normale forhold. Cervixcyt. Forslag?
Kasuistikk 4- Forslag Behandling: Mirena.
Kasuistikk 5 35 år, para 3 Har en kobberspiral, hatt den i 2 år Økende menstruasjonsblødninger, regelmessige Blodprøver: Hb 13,5, GU: Ikke ruggeøm, vvp ua, ser spiraltråder. Tar cyt. Tanker?
Kasuistikk 5- forslag Fjerne kobberspiralen og sette inn en Mirena.
Litt tanker om henvisninger Hvilken forstyrrelse er det? Tror du det er cancer? Gjør en GU: Hvor kommer det fra? Man bør kunne ta en pipelleprøve og cervixcyt. Ta en Hb. Anemiserende blødninger øker prioriteten. Når du har bestemt deg for å henvise: Forsøk allikevel «noe» i ventetiden.
Litt tanker 2 «Ikke vær redd for å starte kortsyklus provera hvis uregelmessig, rikelige blødninger». Forsøke (3-) 4 kurer. NB- huske å si at den første blødningen gjerne blir kraftigere. Rikelige blødninger: glidende overgang i forhold til henvisning vs. ikke-henvisning. Veldig unge, uregelmessige/rikelige blødninger: Dysfunksjonell blødning Huske å evt. teste for klamydia. Hvis plaget: kortsyklus proverakur, eller p-piller. Når henvise: hvis man ikke kommer til målet med provera 4 runder el. p-piller. «Voksne», rikelige blødninger: Tenke på myom, klamydia. Førstevalg: Mirena. Perimenopausal: Tenke på myom, hyperplasi (særlig overvektige). Syklisk gestagen Andre klimakterielle plager: legge på estradot plaster Postmenopausal: Undersøk! Hvor blør de fra? Cancer til motsatt bevist.