Generalisert angstlidelse Vedvarende angst, bekymring og anspenthet som er plagsom og gir redusert fungering Informasjonshefte til pasient og pårørende
Innhold: Alv A. Dahl, professor dr. med., Oslo Ingrid Olssøn, spesialist i psykiatri, Hamar Angstplager s. 4 Pasienthistorie s. 4 Sykelig angst har flere former s. 6 Traumatisk angst s. 6 Tvangstanker s. 6 Fobier s. 6 Sosial angst s. 6 Panikkanfall s. 6 Forventningsangst s. 7 Unngåelsesatferd s. 7 Generalisert angstlidelse (GAD) s. 7 Mange har eller utvikler andre lidelser i tillegg s. 9 Behandling s. 10 Generelt s. 10 Samtalebehandling s. 10 Behandling med medikamenter s. 11 Myter og fordommer s. 12 Oppsummering s. 13 August 2006 2 3
Angstplager Angst er et normalt faresignal. Angsten kan komme brått slik som i en faresituasjon eller sige på og vedvare som en knugende bekymring for fremtiden når en har problemer og belastninger. Angst har både en psykisk og fysisk del. Psykisk gir angsten seg til kjenne ved uro, redsel, bekymring og en følelse av hjelpeløshet. Fysisk merker vi hjertebank, rask puls, klem i brystet, svetting, pustevansker, skjelvinger, uro i magen eller tørr munn. Angsten er sykelig når faren overdrives, når varigheten er for lang eller intensiteten for stor i forhold til situasjonen det gjelder. Ofte skjønner pasienten selv at angsten er urimelig, men greier likevel ikke dempe den ved å berolige seg selv. Forslag om å ta seg sammen eller være fornuftig har sjelden effekt. Generalisert angstlidelse, ofte kalt GAD, er en form for sykelig angst som er svært plagsom og som må føre til redusert fungering i ulike sammenhenger hvis vi skal anse det som sykdom. Diagnostikk og behandling av GAD skjer i første omgang hos fastlegen. Mulighetene for god hjelp øker med din viten om GAD, og dette heftet skal bidra med slik viten. Ofte kan et eksempel ha stor gjenkjenningseffekt: bekymringen begrenset til de situasjonene hvor de var ute i sosiale sammenhenger. Det ble særlig vanskelig da Eli, den mellomste datteren var russ. Gry greidde ikke å styre bekymringene for hva som kunne skje med henne, enda Eli var både stø og fornuftig. Etter hvert utvidet bekymringene om barna seg til andre områder. De to eldste hadde flyttet hjemmefra for å studere. Grys bekymringer var imidlertid så store at hun ringte dem daglig for å høre om noe galt hadde skjedd. Hun bekymret seg for at de ikke klarte studiene, at de skulle komme i dårlig selskap, og for at de kunne bli utsatt for en eller annen ulykke. Barna syntes Gry var masete, og de ble irriterte over at hun ikke kunne stole på dem. I perioder lot de være å ta telefonen når de skjønte at Gry ringte, men det har bare forsterket Grys bekymring. Mannen Gunnar kom i en meklerrolle som var slitsom for ham. Han har ved mange anledninger bedt Gry slutte å bekymre seg og sagt at hun må ta seg sammen. Den yngste datteren, som bor hjemme, synes mor er irritabel og urimelig, og det er blitt nokså sterke konflikter mellom dem. Gry arbeider på skolefritidsordningen. Kollegene har merket at Gry har mindre tålmodighet med barna enn før, og at hun er urimelig redd for at noe skal skje dem under lek. Hun begrenser barna på en slik måte at flere foreldre nå har bedt om et møte med de ansatte om Grys håndheving av regler. Da Gunnar fikk rede på at Gry også hadde vansker på jobben, sa han at hun måtte gå til legen for å få hjelp. Til sist hadde Gry også innsett at angsten og bekymringene skapte store problemer, og hun bestilte time hos fastlegen. Gry er stadig bekymret Gry er 51 år og førskolelærer. Hun er gift med Gunnar, og sammen har de tre barn fra 16 til 22 år. Siden Gry var eldst, delte moren i Grys oppvekst sine bekymringer over ektefellens smugdrikking med datteren. Som storesøster var Gry vant med å ta mye ansvar samtidig som hun var sårbar for kritiske bemerkninger, særlig fra far. For tre år siden begynte angsten for alvor å skape problemer i Grys liv. Den eldste sønnen var russ, og på en fest havnet han i slagsmål. Det var litt uklart hva som hadde skjedd, men siden han kastet opp, hadde fått et kutt i pannen og blødde fra nesen syntes kameratene det var best å kjøre ham hjem. Etter denne episoden ble Gry mer engstelig for barna sine når de var ute om kvelden. Til å begynne med var 4 5
Sykelig angst har flere former Vi skal her kort beskrive ulike typer angst, men husk at angsten bare er sykelig dersom den leder til følelsen av sterk plage eller redusert fungering i arbeid/utdanning, familie eller sosialt. Til sist i dette avsnittet beskriver vi aksepterte kjennetegn for GAD. Traumatisk angst Denne angsten er knyttet til veldefinerte og ofte livstruende påkjenning som pasienten har vært utsatt for eller vitne til. Det kan dreie seg om voldtekt og ran, krigshandlinger eller naturkatastrofer. Slik angst er preget av gjenopplevelse. Det kan være bilder som trenger seg på utløst av noe som minner om påkjenningen, eller mareritt om natten. Ved GAD har det vanligvis ikke vært noen slik påkjenning. Tvangstanker Dette er gjentatte tanker som individet kjenner en sterk indre tvang til å gjenta selv om han vet at de er unødvendige eller meningsløse. Det kan være vanskelig å skille bekymringene ved GAD fra tvangstanker. De som har GAD føler ikke sine gjentatte bekymringer som en indre tvang, og de har ingen handlinger de kan gjøre for å ta bort bekymringen. Fobier Dette er angst for bestemte situasjoner eller ting slik som fulle butikker eller reise med T-banen, det å se blod, gå til tannlegen, reise med fly, eller for dyr som mus eller slanger, eller kryp som edderkopper. En kan grue seg til å møte det en er redd for, men det gir ikke vedvarende overdreven bekymring som ved GAD. Sosial angst Ved sosial angst er en overbevist om at andre vil granske en kritisk eller gjøre narr av en hvis de skjønner at en er nervøs. Sosial angst knytter seg typisk til bestemte situasjoner slik som å ta ordet i grupper, be ut noen på en date, spise i kantina eller gå på kafé med andre. I tillegg til generelle angstsymptomer kjennetegnes sosial angst ved rødming, stotring eller ved å få jernteppe. Panikkanfall Dette er plutselig innsettende anfall med sterk angstfølelse og kraftige kroppslige reaksjoner. En skremmende følelse av å dø, bli gal eller miste kontroll overvelder vedkommende. Samtidig merkes svette, skjelving, urolig mage, hjertebank, hurtig puls, pustevansker og klem i brystet. Panikkanfall kan komme uventet, eller de kan opptre situasjonsbetinget når pasienten utsetter seg for noe han gruer seg eller er urolig for. Forventningsangst Dette er gruing for angstfylte situasjoner som i lengden ikke kan unngås. Tannverken gjør at en må gå til tannlegen, eller formannen krever at en presenterer fremdriftrapport i prosjektgruppa. Det er ofte slik at angsten for angsten blir verre enn det en gruer for. Unngåelsesatferd Unngåelsesadferd er ikke en angst, men en fast ledsager til sykelig angst. Den letteste måten å unngå angsten på er unngå de farlige situasjonene. På kort sikt kan det hjelpe, men på lengre sikt fører unngåelsesatferden til større og større innskrenkninger i livsutfoldelsen. Generalisert angstlidelse (GAD) Generalisert angstlidelse består av tre deler: angstfylt bekymring, symptomer som følge av vedvarende angst og anspenthet, og tegn på overaktivitet i nervesystemet. For at vi skal snakke om sykdom må dette enten lede til at vedkommende føler seg sterkt plaget, eller har redusert fungering i jobb/utdanning, familiært eller sosialt. Angstfylt bekymring, som er hovedsymptomet, er bekymring for dagligdagse forhold som økonomi, barnas helse, avtaler, ansvar eller oppgaver som vi alle har til vanlig. Det sykelige går på at disse bekymringene stjeler stadig mer av pasientens tid og oppmerksomhet slik at de kommer ut av kontroll. Vedkommende prøver å overbevise seg selv om at det ikke er grunn til bekymring, men det hjelper ikke. Selvberoligelse og fornuftig tenkning bringer ikke bekymringene under kontroll. Irritabilitet er ofte en følge av manglende kontroll over bekymringene, og en avvisende holdning fra omgivelsene. Vedkommende oppleves av andre som oppfarende og irritabel. Konsentrasjonsvansker er en følge av at mye energi og oppmerksomhet går med til bekymringer og vaktsomhet for om det en frykter vil inntre. Søvnvansker ledsager gjerne overaktivitet i nervesystemet. Vedkommende finner ikke den ro og avslapning som skal til for å falle i søvn eller sove 6 7
sammenhengende gjennom natten. Den angstfylte bekymringen har også tendens til å komme sterkere når pasienten har lagt seg, og ikke har noe annet å drive med eller tenke på. Uro, rastløshet eller følelse av å være på tuppa betyr at angstfølelsen også slår ut i en økt trang til å bevege seg. Veien til panikkanfall eller sammenbrudd kan kjennes kort. Muskelspenninger er typisk når mobiliseringen av muskulaturen som angsten påkaller ikke får utløp. Spente muskler blir ømme, og smerteopplevelsene kan bli kraftige og langvarige. Økt trettbarhet er en følge av spente muskler, økt vaktsomhet og høyt angstnivå. En orker mindre og blir fortere sliten. Plagene ved generalisert angstlidelse kan høres ganske vanlige ut - bare litt alvorligere enn bekymringer og anspenthet som de fleste kjenner i blant. Undersøkelser har imidlertid vist at generalisert angstlidelse påvirker livskvalitet, sykdomsfølelse og sykmelding i samme markerte grad som alvorlig depresjon. Forløpet av generalisert angstlidelse kan være langvarig, og mange med slik angstfylt bekymring går altfor lenge før de søker hjelp. Det kan skyldes flere forhold: de tror at de ikke kan få hjelp, de er overbevist om at bekymringene er noe de må leve med, eller de er flaue for å fortelle legen om at de bekymrer seg så mye. For at legen skal stille diagnosen generalisert angstlidelse kreves det at pasienten har angstfylt bekymring omkring minst to dagligdagse forhold, og at symptomene har vært til stede i minst seks måneder sammenhengende. Til hjelp for identifiseringen av generalisert angstlidelse er det utviklet et eget spørreskjema (GAS-QR) som du finner bak i dette heftet. Mange har eller utvikler andre lidelser i tillegg Har en generalisert angstlidelse, har en også ofte tegn på andre angstlidelser eller depresjon. Hva som kom først av disse, er ofte vanskelig å vite. Blandingen av angst og depresjon kan gjerne veksle over tid. Andre angstlidelser preget av gruing, unngåelsesatferd eller panikkanfall kan opptre samtidig med de angstfylte bekymringene ved generalisert angstlidelse. Mange som har generalisert angstlidelse lider av depresjon. Flere av symptomene ved generalisert angstlidelse overlapper med symptomer på depresjon. Hos en som plages av angstfylt bekymring, er det viktig å undersøke om det også foreligger tegn på nedstemthet, initiativløshet og mangel på glede. Omvendt bør en med depresjon spørres om pasienten også har angstfylt bekymring. Når pasienten presenterer søvnproblemer for legen, bør legen undersøke om generalisert angstlidelse kan ligge til grunn. Mange tyr til alkohol for å slippe unna bekymringene for en stund. Alkohol demper angsten, men å bruke alkohol til å dempe stadig angst er svært farlig fordi sjansen for å utvikle avhengighet er betydelig. Om lag hver femte person som utvikler alkoholavhengighet hadde en angstlidelse til å begynne med. Vi kan ikke sterkt nok advare mot selvbehandling av angst med alkohol. Vedvarende anspenthet ved generalisert angst gir muskelsmerter. Vi vet at smerter i muskler og skjelett, belastningslidelser og økt trettbarhet er svært vanlige grunner til at folk søker lege. Angstfylt aktivering gir en lang rekke kroppslige symptom, og det er derfor viktig å be legen om å gjøre en grundig undersøkelse. Omvendt kan selvfølgelig også kroppslig sykdom lede til bekymringer og anspenthet. 8 9
Behandling Generelt Angst som ikke er altfor sterk kan kontrolleres ved psykologisk mestring. Både puste- og avslapningsøvelser er effektive. Under instruksjon fra lege eller fysioterapeut trenes de inn over en to-tre ukers periode. Da sitter øvelsene så godt at vedkommende tar dem raskt i bruk når angsten kommer. Om en da puster dypt og rolig, er det mulig å bremse den raske og overfladiske pustingen som følger angsten. Alle med sykelig angst har spent muskulatur, som ofte gir smerter og trettbarhet. Avspenningsøvelser læres best ved hjelp av kvalifisert instruktør (ofte fysioterapeut). Det er vist at puste- og avspenningsøvelser KATASTROFETANKER KROPPSLIGE REAKSJONER BEKYMRING kan ha god effekt på generalisert angstlidelse både på kort og lang sikt. Det finnes mye informasjon om generalisert angstlidelse og andre angstlidelser på internet, men kvaliteten på innholdet er varierende. Samtalebehandling Ved generalisert angstlidelse har bekymringene blitt så sterke at vedkommende foretar seg noe for å dempe angsten. Gry for eksempel ringte daglig til barna sine for å forsikre seg om at alt var i orden. Å be om stadig forsikringer om at alt er i orden er en trygghetssøkende handling. ANGST TRYGGHETS- SØKENDE HANDLINGER Kognitiv terapi har til hensikt å bryte katastrofetankene som gir økt bekymring. Behandlingen gjør vedkommende kjent med sammenhengen mellom bekymring, følelse av angst, kroppslige reaksjoner, katastrofetenkning og trygghetssøkende handlinger. Legen hjelper pasienten til å mestre den angstfulle bekymringen. En del av kognitiv terapi er praktisk trening. Dette handler om å la være å søke forsikringer fra andre. Det betyr at legen kan be Gry om å holde ut uroen litt lenger før hun ringer til barna. Slik nedbygges gradvis den trygghetssøkende atferden. Kognitiv terapi omfatter gjerne en samtalebehandling pr. uke, 10-15 ganger. I tillegg får vedkommende treningsoppgaver som skal gjøres mellom hver avtale. Sjansen for tilbakefall er moderat etter vellykket samtalebehandling. For å ha nytte av slik behandling må pasienten være motivert og villig til å utfordre angsten aktivt. Behandling med medikamenter Nyere antidepressiver er legemidler som brukes mot depresjon, men som også er effektive mot angstlidelser som generalisert angstlidelse. De virksomme medisinene påvirker signaloverføringen mellom nervecellene i hjernen. De demper gradvis bekymringene. Siden slike medisiner kan fjerne både angst og depresjon, har de vært kalt lykkepiller. Benevnelsen er misvisende fordi slike medisiner ikke gir noen kunstig lykke, men kan gi en glede og tilfredshet ved at langvarige, vonde plager dempes eller forsvinner. Slike medisiner prøves etter legens anvisning i minimum fire uker. Ved manglende effekt kan startdosen vanligvis økes. Dersom bekymringene reduseres, tas medisinen som en kur i minst seks til åtte måneder. Deretter trappes medisinen langsomt ned i samråd med legen. Vedkommende må altså ikke slutte eller trappe ned så fort plagene har bedret seg. Både oppstart og avslutning krever regelmessig kontakt med legen, mens en i midtfasen kan ha sjeldnere kontakt. En må aldri slutte brått med slike medisiner, siden det kan gi sterke bivirkninger. Det er ganske vanlig å oppleve ubehag (bivirkninger) som kvalme og hodepine de første dagene etter at behandlingen starter. Risikoen for slike bivirkninger kan unngås eller reduseres ved å starte med lav dose og deretter øke dosen svært forsiktig. Mer langvarige bivirkninger som kan opptre er søvnforstyrrelser, svetting, endret appetitt, nedsatt seksualdrift gjerne med svekket eller forsinket utløsning. Andre bivirkninger forekommer også, men er sjeldnere. De antidepressive medisinene som brukes mot generalisert angstlidelse er ikke vanedannende og har liten giftighet i overdose. Etter at medikamentell behandling er avsluttet, vil risikoen for tilbakefall øke. 10 11
Buspiron er en annen type medisin som har langsomt innsettende effekt mot nervøs anspenthet. Det tar cirka to til fire uker før virkningen på bekymringer og anspenthet kommer, og medisinen gis vanligvis i et begrenset tidsrom ved sterkere plager. Buspiron har lite bivirkninger og er ikke vanedannende. De som har epilepsi, bør ikke bruke disse legemidlene. Hydroxizin har i noen studier vist effekt mot generalisert angstlidelse. Det er en annen type medisin som har langsomt innsettende effekt mot nervøs anspenthet. Det tar ofte flere uker før virkningen på bekymringer og anspenthet kommer. Hydroxizin gir ofte tretthet, men den er ikke vanedannende. Ved bruk av medikamenter i behandlingen av generalisert angstlidelse kan endret reaksjonsevne ikke utelukkes, og en anbefaler derfor spesiell forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner inntil den individuelle reaksjonen er kjent. Enkelte medisiner, samt mye kaffe, te og cola kan gi angstsymptomer. En reduksjon av inntaket kan raskt redusere plagene. Oppsummering Generalisert angstlidelse er klart mer alvorlig enn vanlig bekymring og anspenthet. Plagen er mye større og medfører markert funksjonssvikt. Det må sterkt frarådes å dempe bekymringer og anspenthet med alkohol. Symptomer på generalisert angstlidelse er en god grunn for å søke lege. Det finnes god behandling for generalisert angstlidelse, både med og uten medikamenter. Ubehandlet kan generalisert angstlidelse ha et langvarig forløp med betydelig redusert livskvalitet. Myter og fordommer Livet byr på mange utfordringer og usikre situasjoner. Bekymringer er derfor et helt vanlig fenomen, der trøst, forståelse eller oppmerksomhet kan hjelpe. Angstfylt bekymring er først og fremst preget av manglende kontroll over bekymringene. Den som plages greier ikke å roe ned seg selv, og saklige og fornuftige argumenter fra familie og venner har liten effekt. Siden den angstfylte bekymringen virker så urimelig, er det lett å si til den som plages: Ta deg sammen! - Det er bare nervene! - Det er ikke noe å bekymre seg for!, eller Det går over av seg selv!. Dette gir ingen hjelp, men øker bare pasientens følelse av utilstrekkelighet og mindreverd. 12 13
GAS-QR Screening på generalisert angstlidelse Notater Navn: Født: Dato for utfylling: Har du i løpet av de siste 4 uker vært plaget av angstfornemmelser, bekymringer, ja nei og følelse av anspenthet? (Svar = ja, fortsett) Hva dreier din angst og dine bekymringer seg om? arbeid/stilling barn/familie venner sykdom dagligdagse hendelser (Angir minst 2 områder = fortsett) annet, hva: I hvor mange måneder har du vært Plaget av angst og bekymring? (Tidskriterium for GAD 6 mndr. Vurdér om du vil gå videre) antall måneder I løpet av de siste fire uker de fleste av og til sjelden/ dager aldri A) Når du hadde angst og var bekymret, hvor ofte var det da vanskelig for deg å bli kvitt de følelsene; ved å trenge dem vekk eller ved å tenke på noe annet? B) Hvor ofte har din angst og dine bekymringer belastet eller plaget deg eller hatt innvirkning på ditt dagligliv? 1) Hvor ofte har du følt deg rastløs, engstelig, anspent? 2) Hvor ofte har du følt deg raskt trett og utmattet? 3) Hvor ofte har du følt deg nervøs og irritabel? 4) Hvor ofte har du hatt konsentrasjonsvansker? 5) Hvor ofte har du hatt muskelspenninger eller muskelsmerter? 6) Hvor ofte har du hatt vansker med å sovne inn eller å sove gjennom hele natten? (Dersom du har satt kryss i kolonnen de fleste dager eller av og til for både spørsmål A og B og for minst tre av spørsmålene 1-6, er screening på generalisert angstlidelse positiv) 14 15
H. Lundbeck AS, Postboks 361, 1326 Lysaker. Telefon: 91 30 08 00. Telefax: 67 53 77 07. E-post: lundbeck-norge@lundbeck.com. www.lundbeck.no