Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag... 5 1.1 Forkortelser og begreper... 5 1.2 Hendelsesforløp... 5 1.3 Konsekvenser... 5 1.4 Årsaker... 6 1.4.

Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag... 5 1.1 Forkortelser og begreper... 5 1.2 Hendelsesforløp... 5 1.3 Konsekvenser... 5 1.4 Årsaker... 6 1.4.1 Utløsende årsaker... 6 1.5 Anbefalinger om tiltak... 6 1.5.1 Allerede gjennomførte tiltak...6 1.5.2 Anbefaling om videre tiltak...6 2 Granskingsgruppens sammensetning, mandat og fremgangsmåte... 7 2.1 Sammensetning... 7 2.2 Mandat... 7 2.3 Fremgangsmåte... 8 3 Hendelsesforløp... 9 3.1 Innledning... 9 3.2 MTO Hendelsesforløpet...9 3.3 Skadeomfang... 10 4 Konsekvenser... 11 4.1 Faktiske konsekvenser...11 4.1.1 Personskade... 11 4.1.2 Miljø... 11 4.1.3 Økonomisk tap... 11 4.1.4 Svekkelse av innretningens sikkerhetsmessige integritet... 12 4.2 Potensialet i hendelsen... 12 4.2.1 Personskader ved eventuell evakuering i perioden okt. 2004 - juni 2005... 12 5 Utløsende årsaker... 12 6 Bakenforliggende årsaker... 13 7 Andre forhold... 13 7.1 Uttalelse fra Umoe Schat Harding... 13 7.2 Installasjon i oktober 2004, testet i juni 2005... 13 7.2.1 Krav til installasjonstest av livbåter... 13 7.2.2 Vurdering av installasjonstest på VFB... 14 7.3 Redusert trygghetsfølelse offshore... 14 8 Beredskapsmessige forhold... 14 9 Anbefalinger om tiltak... 15 9.1 Allerede gjennomførte tiltak... 15 9.2 Anbefaling om videre tiltak... 15 10 Vedlegg... 17 4

1 Sammendrag 1.1 Forkortelser og begreper Forkortelser/begreper brukt i rapporten: VFA Veslefrikk A VFB Veslefrikk B HVF Huldra/ Veslefrikk Ptil Petroleumstilsynet RE Resultat Enhet MOB Mann Over Bord PA Public Announcement WR Work Requirement AO Arbeids Ordre SH Umoe Schat-Harding SJA Sikker Jobb Analyse SAR Search And Rescue LB Livbåt MTO Menneske, Teknikk, Organisasjon HNO Halten Nordland DVM Drift Vedlikehold og Modifikasjoner SMARIN Statoil Marine PLS Plattformsjef HVO Hovedverneombud OD Oljedirektoratet T-S Troll Sleipner IMO International Maritime Organization SOLAS Safety Of Life At Sea 1.2 Hendelsesforløp Det var planlagt test av utsettingsarrangement inkludert dropp av 3 nye sliskelivbåter, som ble installert høsten 2004. Livbåtene er av typen FF1000S, produsert av Umoe Schat Harding. Livbåt 3, som var den første livbåten som skulle testes, ble dropptestet fylt med sandsekker. Dette ble utført 21.06.05. Under dropptesten ble livbåten skadet og vann trengte inn i båten. Påfølgende inspeksjon av livbåten avdekket omfattende skader på overbygget. 1.3 Konsekvenser Livbåt 3 fikk omfattende skader på overbygget, samt på lukene forut og akter. Livbåten ble fylt med vann. 5

Produksjonen på Veslefrikk ble stengt ned som følge av hendelsen. Økonomiske tap er beskrevet i eget kapittel senere. 1.4 Årsaker Årsakene som er beskrevet i dette kapittelet er beskrevet mer utfyllende i eget kapitel lenger bak i dette dokumentet. 1.4.1 Utløsende årsaker Overbygg på livbåt 3 kan ha fabrikasjonsmessige svakheter Overbygg på livbåt 3 antas å ha designmessige svakheter 1.5 Anbefalinger om tiltak Tiltakene som er anbefalt i dette kapittelet er beskrevet mer utfyllende i eget kapittel lenger bak i dette dokumentet. 1.5.1 Allerede gjennomførte tiltak Informere om at hendelsen er mer omfattende og alvorlig enn først antatt 1.5.2 Anbefaling om videre tiltak Avdekke om hendelsen skyldes fabrikasjons- og/eller designfeil Vurdere ombygging av tilsvarende type livbåter Presisere hvilke krav som gjelder uttesting av frittfall livbåter Vurdere godheten av gjeldende krav til prototyp godkjenning Gjennomføre revisjon av livbåtprodusent Umoe Schat Harding Gjenopprettelse av tillit til frittfall livbåter 6

2 Granskingsgruppens sammensetning, mandat og fremgangsmåte 2.1 Sammensetning Granskingsgruppen: Ole Talberg, granskningsleder, T-S DVM DRT SLP Martin Søreide, sekretær/fagsakkyndig marine konstruksjoner, HNO DVM MAR Hans Skeide, ansattes representant, HVF HVO Odd Bjørnar Ness, fagsakkyndig marine konstruksjoner, HNO DVM MAR *Thor Ivar Hellesøy, fagsakkyndig maritime konstruksjoner, Fjordconsult *) I samråd med Ptil ble det besluttet at det skulle være med en uavhengig ekstern verifikatør i granskingsgruppen. Thor Ivar Hellesøy fra Fjordconsult ivaretok denne oppgaven. I granskingsgruppen har han i tillegg hatt rolle som fagsakkyndig. 2.2 Mandat Beskrivelse av hendelsen: Livbåt skadet i forbindelse med test av utsettingsarrangement. Det var planlagt dropptest av sliskelivbåt installert høsten 2004 under transitt-perioden. Under transitt er vi ca 17 meter over normalt dypgående med brofrakobling mellom VFA og VFB. POB på VFA var 20 og på VFB 152. Livbåten ble dropptestet fylt med sandsekker. Områdeberedskapsfartøyet Havila Runde lå i Stand-by ved plattformen. Under dropptesten ble livbåten skadet og vann trengte inn i båten. De to tilsvarende sliskelivbåtene ble umiddelbart tatt ut av drift. Produksjonen ble stoppet og det ble besluttet å gå ut av transitt og få broforbindelsen VFA -VFB tilbake snarest mulig. De to låringslivbåtene akterut var eneste tilgjengelige livbåter på VFB. Under transitt dypgående rekker ikke redningstrømpen ned til havoverflaten. De to låringslivbåtene har kapasitet for 2 x 65 = 130 personer mens POB på VFB var 152. Det ble iverksatt flytting av personell til Gullfaks A/ land for å redusere POB på VFB til tilgjengelig livbåtkapasitet. Mandat for granskingen: Granskingsgruppen skal: Klarlegge hendelsesforløp. Identifisere utløsende og bakenforliggende årsaker. Vurdere varslings- og beredskapsmessige forhold. Vurdere hendelsens totale potensial. Sjekke for tilsvarende hendelser og erfaringsoverføring fra disse. Gi anbefalinger og foreslå tiltak relatert til hendelsen. Gruppen skal også vurdere: Andre mulige hendelsesforløp. Faktiske og mulige konsekvenser. Avvik fra krav, framgangsmåter og prosedyrer. 7

Menneskelige, tekniske og organisatoriske (MTO) årsaker til fare- og ulykkessituasjonen, samt i hvilke prosesser og på hvilket nivå årsakene kan finnes. Barrierer som har sviktet, hvorfor de sviktet og eventuelt hvilke barrierer som burde vært etablert (relatert til barrierer generelt samt de beskrevne barrierer i Kollegaprogrammet). Barrierer som har fungert, det vil si hvilke barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller hvilke barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke. De involvertes kompetanse relatert til den pågående operasjonen sett i forhold til gjeldende krav. Produksjonsdirektør UPN T-S HVF Justering av mandat: Allerede tidlig i granskingsarbeidet så det ut til at årsakene var designsvakheter, produksjonsfeil, materialsvakheter eller andre tilsvarende forhold. Fordi dette arbeidet ville bli betydelig mer omfattende enn det som kunne ivaretas av granskingsgruppen, ble dette diskutert med oppdragsgiver. Det ble i den sammenheng klart at granskingsgruppen ikke skulle utføre dette arbeidet. Granskingsgruppen anbefalte imidlertid at slikt arbeid måtte utføres og komme i gang så snart som mulig. 2.3 Fremgangsmåte Granskingsgruppen ble samlet på VFB, ettermiddagen 22.06.05. Etter å ha fått en kort beskrivelse av hendelsen ble det avholdt oppstartsmøte, før arbeidet med intervjuer og befaring av livbåter ble påbegynt. Fordi det snart ble klart at livbåt 3 burde gjennomgå mer omfattende undersøkelser, ble det besluttet å sende denne til land natt til fredag 24.06.05. Granskingsgruppen reiste derfor til land ettermiddagen den 23.06.05, og etablerte seg i møterom på Sandsli. Etablering av MTO hendelse og årsaksanalyse skjema av hendelsesforløpet ble påbegynt umiddelbart etter ankomst Sandsli. Videre inspeksjon av livbåten ble utført etter at denne hadde ankommet basen på Ågotnes fredag 24.06.05. Selve granskingen ble utført på VFB, Sandsli og basen på Ågotnes. Denne har i hovedsak omfattet MTO hendelse og årsaksanalyse, med disse tileggsaktivitetene: Åstedsbefaring Intervju av involvert personell Gjennomgang av relevant styrende dokumentasjon og prosedyrer Gjennomgang av annen relevant dokumentasjon 8

3 Hendelsesforløp 3.1 Innledning Med den hensikt at leseren får en best mulig forståelse av hendelsesforløpet anbefales det å også studere den øvre delen, som omfatter hendelseskjeden og de tilhørende informasjonselementene, av vedlagte MTO hendelsesforløp (Vedlegg 1). 3.2 MTO Hendelsesforløpet Ved lunsjtider den 20.06.05 blir livbåt 3 på VFB lastet med 208 sandsekker, med en antatt vekt på 25 kg pr. stk. Til sammen gir dette en vekt på 5200 kg. Det lastes 3 sandsekker i hvert av setene, slik at disse 3 til sammen skal representere vekten til en person (75 kg). Med 63 seter i livbåten medfører dette en samlet vekt på 4725 kg. De resterende sandsekkene (5200 4725 = 475) legges i livbåtens midtgang. Samtlige sekker, både dem i setene og i midtgangen, surres fast. Kontrollveiing av sandsekker utført i ettertid bekrefter at det ikke var vesentlige avvik på sandsekkenes vekt. Klokken 08:20 den 21.06.05 gjennomføres de siste forberedelsene før dropptesten. I AO 20548931 er det vedlagt en Sjekkliste før dropp, som gjennomgås og kvitteres ut etter hvert som punktene utføres. Samtlige 11 punkter i denne sjekklisten er kvittert ut, herunder lukking av luker og klarering av droppsone. Video og bilder som er tatt av dropptesten, samt intervju med involvert personell, tilsier også at samtlige luker har vært lukket før dropptesten. Se Vedlegg 9. Dropptesten blir filmet med 3 videokamera, i tillegg til at det også blir tatt en rekke bilder av selve testen. På sjøen er det satt ut en MOB båt med 7 personer om bord. Disse har som oppgave å tømme livbåten for sand etter at dropptesten er utført. Klokken 08:23 løses livbåt 3 fra sliskearrangementet. Fallhøyden til livbåten er 32 meter. Livbåten sklir ned sliskebanen, som har en helling på 35 o. Etter hvert som den nærmer seg vannflaten blir vinkelen mellom livbåten og horisontalen større. Basert på videoopptak av testen, er vinkelen som livbåten treffer vannet med beregnet til 55-60 o i forhold til horisontalen. Før livbåten har kommet opp til overflaten, viser videoopptak at det kommer luft ut av livbåtens fremre luke. Livbåten kommer opp av vannet i tilnærmet horisontal stilling, med en tilsynelatende lav fremdrift. Etter hvert viser det seg også at den bakre luken er åpen. Schat Harding personell som ser videoopptak av dropptesten i ettertid, er av den oppfatning at livbåtens ferd, fra den forlater plattformen og til den er oppe av vannet, ser ut til å forløpe normalt. Når MOB båt personellet ankommer livbåten, viser det seg at denne er fylt med vann opp til terskelen til den bakre luken. I tillegg viser det seg også at fremre luke er revet av, samt at den bakre luken er åpen og noe deformert. Innvendig vises enkelte sprekker i det innvendige taket. 9

Med bakgrunn i MOB båt personellets observasjoner sender PLS muntlig varsel til Ptil, via 2. linje, klokken 09:10. Dette varselet følges opp med en skriftlig melding klokken 12:22. Det iverksettes også en rekke beredskapsmessige tiltak, som følge av at alle de 3 nye frittfall livbåtene tas ut av drift. Ca klokken 16:30 er livbåten tømt for sand og lenset for vann. Den heises deretter opp på dekk på VFB. Her sikres livbåten, slik at den skal stå urørt til granskingsgruppen har ankommet. 3.3 Skadeomfang Klokken 19:00 den 22.06.05 ble livbåt 3 inspisert av granskingsgruppen. Det viser seg da at skadene på overbygget er mer omfattende enn tidligere antatt: Fotbøylene er deformert både vertikalt og sideveis, som bl.a. indikerer at overbygget har vært bøyd ned minst 20 cm. Se Vedlegg 2. Akterluken er deformert. Se Vedlegg 3. Hvorvidt dette er en skade som skyldes stupet eller at MOB båten dunket i luken etter stupet er usikkert. Den fremre luken er avrevet. Tersene er kraftig bøyd og anleggsflaten til disse indikerer at de har vært utsatt for store krefter. Se Vedlegg 4. Det innvendige taket har flere sprekkdannelser. Se Vedlegg 5. Utvendig er det også sprekkdannelser. Se Vedlegg 6. Fremre del av babord sprinkler er deformert mot babord. Se Vedlegg 7. Tersene til styrehusluken viser også tegn til å ha vært utsatt for en del krefter. Se Vedlegg 8. Se Vedlegg 14 for ytterligere beskrivelse av skadeomfanget. 10

4 Konsekvenser 4.1 Faktiske konsekvenser 4.1.1 Personskade Hendelsen medførte ingen personskade. 4.1.2 Miljø Hendelsen medførte ingen utslipp til ytre miljø. 4.1.3 Økonomisk tap Umiddelbart etter hendelsen ble Veslefrikk og Huldra stengt ned. Nedetiden er beregnet fra morgenen 21.06.05 til kvelden 24.06.05, totalt 3,5 døgn. Oljeprisen og dollarkursen, som er lagt til grunn for estimatet av det økonomiske tapet, er et gjennomsnitt for juni måned. Med bakgrunn i det som er nevnt ovenfor, tolkning av WR0015, samt informasjon oversendt fra Huldra/Veslefrikk DVM i Bergen, er følgende estimat satt opp for det økonomiske tapet. Produksjonstap Andre økonomiske tap Gass, Sm3 6300000 pr døgn Bruk av standby-båt 82000 pr døgn Gass, oljeekv, Sm3 6259 pr døgn Antall døgn for standby 3,50 Gass, oljeekv, fat 39373 pr døgn Olje, Sm3 Olje, fat Kondensat, Sm3 Kondensat, fat Totalt oljeekv, fat 5000 pr døgn 31453 pr døgn 1100 pr døgn 6920 pr døgn 77745 pr døgn Oljepris, USD/fat 48,20 Dollarkurs NOK/USD 6,40 Antall nededøgn Veslefrikk 3,50 Antall nededøgn Huldra 3,50 Totalt produksjonstap kr 83 939 294 Totalt, andre øk. tap kr 287 000 Totalt økonomisk tap kr 84 226 294 Figur 1 Økonomiske tap etter livbåt hendelsen Det gjøres oppmerksom på at tap av livbåt, samt utsettelse av boreaktiviteter, prosjekter og andre følgekostnader grunnet redusert bemanning ikke er inkludert i dette estimatet. Med bakgrunn i dette har hendelsen alvorlighetsgrad 1. 11

4.1.4 Svekkelse av innretningens sikkerhetsmessige integritet Som følge av hendelsen ble alle de 3 nye livbåtene tatt ut av drift. Gjenværende livbåter på VFB ble derfor to davit-livbåter, som hver har kapasitet til 65 personer. Med en livbåtkapasitet på 130 og en POB på 152 på VFB, hadde man derfor en situasjon hvor innretningens sikkerhetsmessige integritet var svekket i den korte tiden frem til beredskapsmessige tiltak var iverksatt. Med bakgrunn i dette er hendelsen vurdert å ha alvorlighetsgrad 2. 4.2 Potensialet i hendelsen Potensialet, eller mulig skade/tap, i denne hendelsen er vurdert med utgangspunkt i de føringer som er nedfelt i WR0015. Granskingsgruppen har også vurdert hvorvidt potensialet i denne hendelsen kunne vært større. Det er da tatt utgangspunkt i hva som kunne ha skjedd under ubetydelig endrede omstendigheter. Dette betyr at det bare er tilfeldig at alternative utfall av hendelsen ikke inntraff. 4.2.1 Personskader ved eventuell evakuering i perioden okt. 2004 - juni 2005 Siden installasjonen av de nye livbåtene i oktober 2004 har mannskapet om bord på VFB mønstret to ganger i båtene som følge av reelle hendelser. Den ene gangen pga et skip på kollisjonskurs, hvor man var få minutter fra å droppe livbåtene. Basert på granskingsgruppens visuelle inspeksjon av livbåten 22.06.05, hvor det bl.a. ble avdekket minst 20 cm nedbøyning av overbygget, er det ikke usannsynlig at man ville fått alvorlige personskader dersom livbåtene hadde blitt droppet under denne hendelsen. Dette til tross for at fallhøyden under denne hendelsen ville vært lavere enn hva den var under dropptesten. Med bakgrunn i dette vil potensialet relatert til dette mulige utfallet av hendelsen ha alvorlighetsgrad 2. 5 Utløsende årsaker Med den hensikt at leseren får en best mulig forståelse av de utløsende årsakene anbefales det å også studere den nedre delen, som omfatter de utløsende årsakene og barrierebruddene, av vedlagte MTO hendelsesforløp (Vedlegg 1). 1. Overbygg på livbåt 3 kan ha fabrikasjonsmessige svakheter: Årsaken til deformasjoner i overbygget på livbåt 3 kan være fabrikasjonsmessige svakheter. Dette er noe som kan avklares rimelig raskt, og mulige feilkilder antas å være enten feil GRP-tykkelse og/eller materialegenskaper. Målinger utført 25.06.05 på Ågotnes antyder at GRP-tykkelsen er OK. Se Vedlegg 14 for ytterligere detaljer. 12

2. Overbygg på livbåt 3 antas å ha designmessige svakheter: Det antas at årsaken til deformasjoner i overbygget på livbåt 3 er designmessige svakheter. Disse kan indirekte ha oppstått som følge av svakheter i gjeldende regelverk for typegodkjenning av livbåter. For å avdekke hvorvidt det er designmessige årsaker, kreves det analyser, modelltester og fullskalatester. Se Vedlegg 14. 6 Bakenforliggende årsaker Som nevnt i kapittelet ovenfor er granskingsgruppen av den oppfatning at de utløsende årsakene til denne hendelsen skyldes designsvakheter, fabrikasjonsfeil, materialsvakheter eller andre tilsvarende forhold. Fordi en gjennomgang av dette arbeidet ikke skal ivaretas av granskingsgruppen, har heller ikke granskingsgruppen sett på de bakenforliggende årsakene til hendelsen. Det anbefales imidlertid at dette blir utført. 7 Andre forhold 7.1 Uttalelse fra Umoe Schat Harding Umoe Schat Harding kom med en uttalelse 23.06.05 klokken 14:43, vel 2 døgn etter hendelsen. Denne uttalelsen er vedlagt i Vedlegg 10. Granskingsgruppens syn på denne uttalelsen er at ingen faktaopplysninger er direkte feil, men at en mer detaljert beskrivelse ville fått frem alvorlighetsgraden bedre. 7.2 Installasjon i oktober 2004, testet i juni 2005 7.2.1 Krav til installasjonstest av livbåter Med bakgrunn i det som er beskrevet nedenfor, mener granskingsgruppen at det er krav til installasjonstest på alle fritt-fall livbåter og at livbåtens sertifikat ikke er gyldig før installasjonstesten er utført. I veiledningen til Innretningsforskriftens 43 står det følgende: For å oppfylle kravet til evakuering og evakueringsmidler bør standarden NORSOK S-001 kapittel 5 brukes. For utforming av frittfall livbåter som nevnt i tredje ledd, bør de tekniske kravene i Sjøfartsdirektoratets forskrift 11.april 2003 nr 492 om redningsredskaper og evakuering på flyttbare innretninger, kapittel 2 brukes. Tilsvarende krav har også vært gjeldende i tidligere forskrifter. Når det gjelder prøving/testing av redningsredskaper henviser SD s forskrift nr 492 videre til SOLAS og IMO. Fra IMO Resolusjon MSC.81(70) 5.3.2 skal hver ny frittfall-livbåt lastes med 10% overlast og droppes ved minste dypgang når innretningen er på rett kjøl. NORSOK S-001, kapittel 5.1 sier: All evacuation equipment shall be type approved according to SOLAS and national maritime regulatory requirements. 13

o Typesertifikatet for FF1000S er utstedt av Lloyd s Register of Shipping (LRS), med sertifikatnummer NMD030003, datert 20.02.2003. Typesertifikatet angir ulike vilkår (conditions) for sertifikatets gyldighet. Se Vedlegg 11. o Condition 11, henviser til at testing i henhold til IMO Res. 81(70) skal utføres (se over), og sier videre: each item to be delivered with an LR Certificate of SOLAS Production Testing issued by the attending LR surveyor. o Produksjonssertifikatet for denne spesifikke livbåten har sertifikatnummer 145021#2, datert 08.07.2004, og signert av LR surveyor. Se Vedlegg 12. o I dette produksjonssertifikatet står også: Onboard testing in accordance with IMO Resolution 81(70) part 2, 5.3.2 remains to be completed. 7.2.2 Vurdering av installasjonstest på VFB Livbåtprosjektet hadde opprinnelig en tidsplan som tilsa at installasjon og systemutprøving sommeren 2004. Som følge av forsinkelser i prosjektet viste det seg at installasjon måtte utsettes til oktober 2004. Grunnet værbegrensninger var en da forberedt på at installasjonstesten ikke kunne utføres før livbåtene ble tatt i bruk, men måtte vente til våren 2005. Allerede i juni 2004 ble derfor Ptil informert om at testen kanskje måtte vente til 2005, se MYN HVF-04 00029/MFH. Som kompenserende tiltak for idriftsettelse av livbåtene før utført dropptest, ble DNV hyret inn for å utføre en 3. parts verifikasjon av sliskearrangement, se DNV rapport nr. 04-BGN- 4313 rev.01. 7.3 Redusert trygghetsfølelse offshore Livbåt hendelsen på VFB 21.06.2005 ble informert rundt i selskapet og på andre plattformer, så vel som i media. En slik hendelse kan gi en svekkelse av trygghetsfølelsen for personell om bord på innretningene. 8 Beredskapsmessige forhold Etter hendelsen ble det iverksatt en rekke tiltak for å ta hånd om de beredskapsmessige forholdene. Når det gjelder varsling fra plattformen så reguleres dette gjennom tre prosedyrer: Varsel/melding reguleres i WR0015. Varslingsplan ved alarm/øvelse er en instruks som Maritimt kontrollrom VFB har. Denne blir iverksatt etter ordre fra Plattformsjef. Varsling internt i HVF organisasjonen reguleres av administrative rutiner. Nedenfor er det gitt en oversikt over tiltak som ble iverksatt etter hendelsen, samt ved hvilket tidspunkt dette ble utført: 08:35 Plattformsjef ble varslet av Sikkerhetsleder om hendelsen, gikk sammen ut på dekk for å få et oppdatert blide av situasjonen. 08:50 Kort melding til Produksjons direktør HVF. 14

08:55 Stille varsling av beredskapsledelsen. Situasjonen ble gjennomgått og følgende aksjoner tatt: Livbåt 1 og 2 (samme type som livbåt 3) settes ut av drift. Nedstenging av produksjon. Avslutte transitt og gå til operasjonsdyp. Inndragning av arbeidstillatelser nivå 1. Melding til SAR Oseberg om å holde seg i beredskap. 09:05 PA melding om situasjonen til alle om bord (gitt av Plattformsjef). 09:10 Muntlig varsel til Ptil via beredskapsleder 2. linje 12:20 Skriftlig varsel til Ptil via SMARIN Utover dette ble det besluttet å beholde beredskapsfartøyet ved Veslefrikk inntil livbåt situasjonen var avklart. Granskingsgruppen har ingenting å utsette på de beredskapsmessige forholdene relatert til denne hendelsen. 9 Anbefalinger om tiltak 9.1 Allerede gjennomførte tiltak Informere om at hendelsen er mer omfattende og alvorlig enn først antatt: Samme dag som hendelsen inntraff ble det sendt ut melding fra HVF Plattformsjef. Der står det følgende om skaden: Under dropptesten ble livbåten skadet og vann trengte inn i båten. Skade-omfanget er fortsatt uavklart, men det er tydelig at luke forut og akter åpnet seg under stupet. Det var en del vann i båten og i motorrommet. Nærmere inspeksjon av båten vil bli foretatt imorgen. Den påfølgende dagen, dvs. den 22.06.05, kom granskingsgruppen om bord. Etter å ha inspisert den skadede livbåten, så vi at skadeomfanget var mer omfattende enn forventet. Det ble derfor sendt ut en melding til Produksjonsdirektør HVF klokken 00:10 den 23.06.05, se Vedlegg 13. 9.2 Anbefaling om videre tiltak 1. Avdekke om hendelsen skyldes fabrikasjons- og/eller designfeil: Granskingsgruppen så raskt at det ville bli for omfattende å komme til bunns i årsaken til hendelsen, innenfor den gitte tidsrammen. Dette ble kommunisert til oppdragsgiver fredag 24.06.05, hvor det ble avklart at en egen gruppe måtte arbeide videre med dette. For å sikre best mulig erfaringsoverføring av granskingsgruppens arbeid til den nye gruppen er det utarbeidet et eget dokument. Se Vedlegg 14. 15

2. Vurdere ombygging av tilsvarende type livbåter: Granskingsgruppen antar at overbygget på denne type livbåt er for svakt. Dersom dette bekreftes av videre undersøkelser (se punktet ovenfor), bør aktuelle livbåter ombygges/utskiftes. 3. Presisere hvilke krav som gjelder uttesting av frittfall livbåter: Granskingsgruppen har oppfattet det slik at det eksisterer uklarheter knyttet til hvilke krav som gjelder for installasjonstest av frittfall livbåter. Det anbefales av den grunn at gjeldende krav i regelverket presiseres enda bedre i Statoil. 4. Vurdere godheten av gjeldende krav til prototyp godkjenning: - Godkjenning baseres i stor grad på fullskalatester av prototype, og lite bruk av beregninger (FEM modellering). - Ved krav til dropptest med høyde som er 1,3 ganger maksimal brukshøyde, aksepteres i dag frittfall dropptest fra kran i stedet for bruk av sliskearrangement. - Det er i dag ingen krav til testing av frittfall livbåter under forhold med bølger, vind, etc. Det anbefales å vurdere hvorvidt disse forholdene er tilfredsstillende. 5. Gjennomføre revisjon av livbåtprodusent Umoe Schat Harding: Med den hensikt å identifisere eventuelle bakenforliggende årsaker til hendelsen, anbefales det å gjennomføre en revisjon av livbåtprodusenten. 6. Gjenopprettelse av tillit til frittfall livbåter: Det bør informeres om fremdriften i de tiltakene som blir iverksatt. 16

10 Vedlegg Vedlegg 1 MTO analyse (se egen powerpoint presentasjon) Vedlegg 2 Bilder og skisser som viser nedbøyde fotbøyler Vedlegg 3 Bilde av deformasjoner i aktre luke Vedlegg 4 Bilder av deformasjoner i fremre luke Vedlegg 5 Bilder av sprekkdannelser i innvendig tak Vedlegg 6 Bilde av sprekkdannelser i utvendig tak Vedlegg 7 Bilder av deformasjoner i babord sprinkler Vedlegg 8 Bilder av deformasjoner i styrehuslukens terser Vedlegg 9 Bilder av lukkede luker før dropptest Vedlegg 10 Uttalelse fra Schat Harding Vedlegg 11 Typesertifikat Vedlegg 12 Produksjonssertifikat Vedlegg 13 Melding til Produksjonsdirektør HVF vedr. skadeomfang Vedlegg 14 Erfaringsoverføringsrapport 17

Vedlegg 2 Bilder og skisser som viser nedbøyde fotbøyler 18

Nedbøyning av overbygg og fotbøyler Deformerte fotbøyler og sprinkler 19

Vedlegg 3 Bilde av deformasjoner i aktre luke Kommentar: Hvorvidt denne skaden skyldes stupet eller at MOB båten dunket i luken etter stupet er usikkert. 20

Vedlegg 4 Bilder av deformasjoner i fremre luke 21

22

Vedlegg 5 Bilder av sprekkdannelser i innvendig tak 23

24

Vedlegg 6 Bilde av sprekkdannelser i utvendig tak 25

Vedlegg 7 Bilder av deformasjoner i babord sprinkler 26

Vedlegg 8 Bilder av deformasjoner i styrehuslukens terser 27

Vedlegg 9 Bilder av lukkede luker før dropptest 28

Vedlegg 10 Uttalelse fra Schat Harding 29

30

Vedlegg 11 Typesertifikat 31

32

33

34

Vedlegg 12 Produksjonssertifikat 35

Vedlegg 13 Melding til Produksjonsdirektør HVF vedr. skadeomfang Etter inspeksjon av den skadete livbåten sendte granskingsgruppen melding om funn. Meldingen som er gjengitt nedenfor, ble sendt til Produksjonsdirektør HVF kl 00:10 den 24.juni. Vi har nå kommet i gang med granskingsarbeidet ombord på VFB. Bl.a. har vi inspisert livbåten, sammen med personell fra Schat-Harding. I den sammenheng har vi identifisert noen funn som vi mener er betydelig mer alvorlige enn dem som tidligere har blitt kommunisert. Det er synlige skader på livbåtens overbygg. Skadene fremstår som oppsprekkinger som er synlig flere steder både på ut- og innsiden av overbygget. Innvendige skader viser at store deler av taket har vært nedtrykket minst 20 cm, noe som kunne ført til alvorlig/fatal personskade for passasjerer ombord. Disse funnene har vi diskutert med livbåtprodusentens tekniske sjef og senior ingeniør, som også har tatt del i inspeksjonen av båten. Begge disse er av den oppfatning at de identifiserte funnene er alvorlige. Etter å ha studert flere videoklipp av dropptesten, er de av den oppfatning at testen ellers så ut til å ha et normalt forløp. Vi har enda ikke fått klarhet i om de påviste skadene skyldes produksjonsfeil bare på denne båten, eller om dette er mangler som kan omfatte flere båter. Dette er noe vi vil prøve å gi svar på i vårt videre arbeid med granskingen. Med denne informasjonen som utgangspunkt vil vi anbefale at disse funnene blir videreformidlet til dem som bør kjenne til dette. Vi kan også informere om at produsenten vil komme med en uttalelse om denne saken i løpet av morgendagen. 36

Vedlegg 14 Erfaringsoverføringsrapport 37

FF1000S Frittfallbåt nr.3 Veslefrikk B Erfaringsoverføring til ny gransking angående årsaker til hendelsen innen produksjon, design og regelverk. Granskingsgruppen har under sitt arbeid gjort erfaringer angående årsaker til hendelsen innen produksjon, design og regelverk, som vi her vil overføre til den nye gruppen. Bortsett fra denne rapporten finnes en CD, merket Erfaringsoverføring FF1000S VFB, med beskrivende filnavn for alle relevante bilder i en logisk rekkefølge, og en redigert video som samler de tre ulike opptakene som ble gjort av selve stupet, samt noen filmer av livbåt/mob-båt etter stupet med enkelte interessante kommentarer på lydsporet. Generelt Livbåter godkjennes ved typegodkjenning, med krav til dokumentasjon og prototypetesting. Det generelle typesertifikat for en viss båttype inneholder også krav om at hver båt må ha sitt eget gyldige produksjonssertifikat (works certificate) fra produsent, og krav om installasjonstest på rigg før den taes i bruk. For å ha et gyldig sertifikat, må enhver livbåt altså ha alle disse tre på plass: typesertifikat, works certificate, og installasjonstest. Se detaljer under punkt 7.2.1 i granskingsgruppens hovedrapport. 1. Produksjon Når operasjonelle feil under testing er utelukket, vil et scenario være at taknedtrykking og lukesvikt skyldes produksjonsfeil. Dette er noe som kan avklares rimelig raskt, og mulige feilkilder antas å være enten feil GRP-tykkelse og/eller feil materialegenskaper. GRP-tykkelse 25.juni var representanter for granskingsgruppen og produsenten UMOE Schat- Harding (USH) til stede på Ågotnes CCB for tykkelsesmåling. USHs QA-representant brukte ultralydapparat til å måle laminattykkelser på angitte steder av taket, i følge USHs sjekkliste som blir brukt på alle båter etter produksjon. Det eksterne taket er styrkebærende, mens det mye tynnere innertaket bare tjener til å gi båten en innvendig geometri med selvrettende egenskaper i vannfylt stand. Målingen på yttertaket bekreftet at tykkelsen var normal, med verdier over laminattegningens minimum på 10mm, og sammenfallende med USHs egen måling i fabrikk. Takets totalvekt etter produksjon stemmer også bra med tilsvarende måling for godkjent prototype. Konklusjon: Avvikende GRP-tykkelse på akkurat denne båten anses å være utelukket som mulig årsak. Materialegenskaper Materialprøver fra livbåt blir jevnlig sendt til DNV eller Reichholt for testing fra USH, i samsvar med deres kvalitetssystem. Disse inkluderer strekktest for bruddstyrke, E- mod og bruddforlengelse, måling av glassinnhold. For å utelukke avvik i material bør det gjøres samme tester på vår livbåt. Standard testmaterial skal være ca. 30x30cm. Se også epost av 26.juni fra Statoils polymerspesialist Bjørn Melve, der han oppsummerer og anbefaler etter sin inspeksjon av båten på Ågotnes 24.juni. 38

Note 1: Det forventes at neste gruppe vil ønske å inspisere båt, og muligens ønsker å rekonstruere eller gjøre styrkeprøver på livbåt 3 i intakt stand. Testmaterial bør derfor ikke taes ut av taket før avklaring om dette. Note 2: Det kan være ønskelig å teste materialegenskapene til dette spesifikke taket, kanskje både før og etter deformasjon. Taket har i hovedsak vært deformert i øvre deler, og et egnet sted for å ta ut en deformert prøve kan være i området bak fremre takluke, der det er enkelt laminat uten sandwich, og hvor man kan anta de største deformasjonene har opptrådt. Egnede steder for å ta prøve av forholdsvis udeformert material med enkelt laminat, kan være veggene på siden av akterdør. Selve akterdøren bør ikke brukes til dette, da den ble deformert av MOB-båt etter stupet. 2. Design Beskrivelse av skadeomfang, mulige forklaringer, og forslag til videre undersøkelser Observerte skader omfatter ca. 20cm nedtrykking av store deler av taket fra fremre luke og bakover, ødelagt fremre takluke, deformert fremre del av babord sprinkler, deformerte luketerser på takluke midtskips over styreposisjon, åpning av akterdør etter stup, og et stort vanninntak mens båten var under vann. Disse vil her bli beskrevet nærmere, sammen med mulige forklaringer og forslag til videre undersøkelser der dette anses som relevant. a) Inntrykking av tak/ deformasjon av innvendige fotbøyler I de spesielle frittfallsetene ligger man bakover med hode og overkropp nede i setet, og med knærne opp og føttene fram på hver side av nestemanns hode, mot fotstøttene, som er plasset over passasjeren framfor. Flere av disse fotstøttebøylene er knekket ned, som antydet på skisse under. Det er klart at dette er forårsaket av at taket har blitt nedtrykt minst 20cm på det meste, da man ser tydelige merker i kanten på innertak over hver nedtrykt bøyle. Nedtrykningen på styrbord side har vært mindre, men også her har kanten av innertak trykt ned fotbøylene noe. Det kan forøvrig antas at taket kunne ha blitt ytterligere nedtrykt om det ikke hadde stoppet i fotbøylene. Skissen under viser i rødt en antatt deformasjonsform av taket. Det ser ut for at sideveggene ble deformert litt innover, ut fra sprinklergjennomføring i øvre del av denne, der sidevegger er litt sprukket innvendig under gjennomføring, og utvendig der sikaflex(tettematerial) såvidt gliser mellom overkant flens og sidevegg. Deformasjonen av sidevegg har likevel vært minimal i forhold til selve taket. Dette bekreftes også av minimale merker i GRP framme babord, der GRP-setebrønn bare har ca.1mm klaring mot sidevegg innvendig. Styrbord side av selve taket har generelt vært litt mindre nedtrykt ut fra fotbøyledeformasjoner. 39

Skisse av deformasjon/nedtrykking av overbygg, og deformasjon fotbøyler Identifikasjon av deformerte fotbøyler og sprinkler. 40

Se punkt g) for mer om mulige årsaker, forslag til videre undersøkelser og mulige tiltak. b) Fremre takluke Luken er hengslet bak med terser framme, og en alu-vinkel som spoiler foran luken utvendig. Denne er intakt, men luken er revet av hengslene ved uttrekking av bolter opp gjennom selve luken (5mm GRP). Terser framme er deformert i område fra rotasjonspunkt og fram til ters-anlegget (i metall), på fremkant lukekarm innvendig. Det ble observert på en av de andre frittfallbåtene på VFB at tilsvarende terser er helt rette og udeformerte. Selve luken har dessuten vært bøyd midt over luken om tverrskipsaksen, med tydelige sprekker i GRP midt på hver langsgående side av luken, og med en tversgående sprekk i plexiglassvinduet midt i luken. Rotasjonsretning (om luken var bøyd innover eller utover) var ikke mulig å fastslå entydig bare ut fra inspeksjon av skadene. Det sees som mest sannsynlig at en takdeformasjon sammen med en evt. trykkforskjell over/under luke har presset luken opp på midten tverrskips, før terser og hengsler sviktet. Luken har for øvrig det laveste motstandsmoment om tverrskipsaksen pga. ovalt plexiglassvindu på tvers midt på luken, slik at en homogen trykkfordeling med lik inklemming om alle sider ville ha en naturlig tendens til å feile om tverrskipsaksen. Et annet forslag til forklaring fra Schat-Harding har vært at bøyningen av luken skjedde dersom den ble presset mot babord sprinklerrør. Dette er mindre sannsynlig, men kan sammenfalle med alternativ forklaring på deformert sprinklerrør (under), og bør stå åpent til det er formelt utelukket av den nye gruppen. c) Sprinklerrør babord fremre del. Litt foran styrehus står en sprinklerstøtte mot tak. Rett over denne støtten har sprinklerrøret en fleksibel skjøt (krympestrømpe). Røret går videre frem og ned babord i baugen. Denne delen av sprinklerrøret er deformert ut mot babord. Støttene bakenfor mot tak ender i små flenser med fire bolter. Disse er tydelig trukket ut av taket på innsiden. Tilsvarende funn med mindre uttrekking er gjort på styrbord side. Boltuttrekkingen samsvarer med at sprinkler har stått fast mens taket mot senter har vært betydelig nedtrykt. Deformasjon av babord sprinklerrør mot babord kan iallfall delvis forklares av at de uttrekte boltene ble presset opp da det nedtrykte taket kom opp igjen. Det er likevel teoretisk mulig at den løsrevne fremre luke slo seg opp under stupet på en slik måte at den ble stående fast mot sprinklerrøret og utøvde en kraft i babord retning mot sprinklerrøret. Dette anses som mindre sannsynlig, men kan også være en alternativ forklaring på vannsøylen d) Takluke midtskips Denne forble lukket under stup, men inspeksjon viser at tersene er deformerte (bøyd) på tilsvarende måte som fremre luke, men med noe mindre deformasjon. Det er likevel ingen slark i tersene ved lukket luke. En representant for Schat-Harding uttalte på Ågotnes at deformasjonen på tersene muligens kunne være en tilpasning gjort i produksjonen, kanskje nødvendig ut fra for liten klaring pga. for tykt material lokalt i overbygg. Dersom dette er tilfelle, kan det ha konsekvenser for tolkning av deformasjon av terser også på fremre luke. En annen forklaring på at de deformerte 41

tersene fortsatt kan lukke luken tett, kan være at pakningen virker svært myk og uforholdsmessig tykk, slik at luken både før og etter deformasjon av tersene lar seg lukke. En enkel test på Ågotnes viste at man ved vanlig mannemakt klarte å trykke denne luka så langt opp tersene nesten glapp bort fra anlegget. Man kan evt. vurdere hvilket trykkforskjell som skal til for å trykke denne ut, og om et slikt trykk kan ha oppstått. e) Akterdør Det er helt tydelig fra foto at akterdøren var stengt da båten gikk ut fra slisken, mens døren tydelig var åpen da båten kom opp til overflaten etter stup. Fordi MOB-båten dunket i akterdøren etter stupet er det usikkert om luken ble deformert som følge av stupet. f) Stort vanninntak mens båten var under vann Båten var vannfylt opp til akterdørterskel da MOB-båtmannskap kom ombord etter stup. Vannet må i all hovedsak ha kommet inn fremre takluke etter at denne ble ødelagt. Fyllingstiden kan ut fra tid under vann på videoopptak maksimalt ha vært ca. to sekund. Akterdør var åpen da båten kom opp til overflaten, så det kan teoretisk ha vært mye mer vann i båten som har rent ut like etter stup. Videoopptak av stupet viser likevel at det ikke kan ha rent ut vann i mer enn ca. ett sekund, mindre enn et halvt sekund etter at døra ble synlig. g) Andre designvurderinger som kan gjøres Den nye gruppen bør tilstrebe å få med en ekspert på strukturberegninger av frittfall livbåter. Teknisk sjef på Schat-Harding sier på spørsmål fra undertegnede at han mener de har en 3D-modell av FF1000, trolig iallfall skrog og yttertak. Dette vil i så fall være modellert i IDEAS, og kan evt. eksporteres til IGES-format. Dersom livbåtens ytre form allerede er tilgjengelig som 3D-modell, vil dette selvsagt gjøre det mye enklere å bygge opp en FEM-modell for elementberegninger om ønskelig. En empirisk test kunne være å laste sandsekker på taket til FF1000S for å rekonstruere antatt deformasjon (skadet båt og/eller annen). Marintek har stått for det meste av frittfall modelltesting for Schat-Harding, inkl. akselerasjonstester (og trykktester på skrog på tidligere versjoner?). Det anbefales at den nye gruppen får med en spesialist på dette området i sitt arbeid. Det kunne teoretisk sett være interessant å gjøre ulike fullskalatester med de gjenværende FF1000S på VFB, fra normalhøyde og/eller maxhøyde, i ulike sjøkondisjoner, med akselerometer og trykkmålinger, med måling av defleksjoner i tak, evt. med filming innvendig, med lukket vs. åpen takluke etc.etc. I praksis må det vurderes nøye hvilke fullskalatester som ønskes utført, på grunn av store kostnader ved produksjonsstopp og mulig tap av materiell. Her bør man dessuten være forberedt på at Schat-Harding vil ønske å få frigitt de tre livbåtene fra VFB snarest. Viktige kontrollspørsmål blir: 42

o Er det sannsynlig ut fra beregninger at det kan opptre laster som gjør at takstrukturen har en respons som påvist med lukket framluke? Per i dag forventer vi dette. o Er det sannsynlig ut fra beregninger at framluken kan avrives med et relativt udeformert tak (undertrykk over luke, evt. overtrykk innvendig)? Per i dag forventer vi ikke dette, men det bør formelt utelukkes. o Har fremre del av babord sprinkler blitt bøyd til babord av taket som kom opp igjen etter deformasjon, eller kan en løsrevet luke ha blitt fastklemt og forårsaket press på sprinkler (per i dag sett på som mindre sannsynlig). Ut fra påviste årsaker, hvilke tiltak bør treffes for eksisterende/nye båter, for sliske- vs. droppbåt, evt. for andre lignende båttyper? Schat-Harding indikerer at de vil foreslå forsterkninger innvendig i taket og en forbedret luke. Man bør være forberedt på å bli spurt om å uttale seg i denne saken av f.eks. myndigheter og evt. av Schat-Harding, begge med ønske om snarlige svar. 3. Er dagens krav til prototypegodkjenning tilfredsstillende? a) Det mest uvanlige med prototypegodkjenning av livbåter, er den store graden av empirisk fullskalatesting på prototype. Det fins ingen formelle krav til styrkeberegning for livbåter, men derimot flere ulike ekstremtester som skal utføres på prototype. Påkrevde tester for frittfallbåter inkluderer en fullskalatest av normallastet båt fra 1,3*godkjenningshøyden, og fullskalatester fra godkjenningshøyde med henholdsvis full last, tom båt, med 50% last plassert i fremre del av båt, og med 50% av last plassert i aktre del av båt. b) Et annet aspekt er at samme livbåt ofte bygges i to ulike modeller, en sliskeutførelse som starter stupet framover og i en vinkel ut fra en skinneanordning (f.eks. vår FF1000S), og en drop-utførelse (f.eks. Schat- Hardings FF1000D) som henger i en krok og blir sluppet rett ned ved krokutløsning. En sliskebåt vil ha en rotasjon om tverrskipsaksen under stupet, slik at sliskevinkel blir designet per installasjon ut fra aktuell range av stupehøyder, for å sikre rett innslagsvinkel i vannet. Dropbåten FF1000D har vært testet fra 47m (1,3*makshøyde36m), med en maksimal innslagsvinkel på ca. 66 grader. Sliskebåten har ikke vært testet fra samme høyde, da det i regelverket gis rom for å akseptere et drop som ekvivalent testing. Dette er gjort av praktiske årsaker, da det ikke finnes mange anlegg på land med et passende 47m høyt slisketårn ut mot dyp sjø. Det er uansett helt klart at et sliskestup vil ha en rotasjonsinertia som trolig vil medvirke til at båten vil gå dypere og baugen vil søke mer nedover/mindre oppover i vannet enn ved et dropp med samme innslagsvinkel. Dette vil i prinsippet kunne gi vesentlig andre trykkfordelinger og akselerasjoner. Marintek kan muligens bekrefte om man har sett trender på dette ved modelltester for denne eller tidligere modeller. Dersom dropstup ved samme innslagsvinkel som sliskestup ikke kan bekreftes å være ekvivalent på alle relevante måter, bør det vurderes om regelverket likevel bør kreve sliskestup fra 1,3 ganger godkjent stuphøyde som del av prototypetesting. c) Under granskingen ble det mange ganger snakket om at et stup under dårlig vær ble antatt å være mindre gunstig enn ved flatt hav, fordi: 43

stuphøyden kunne bli større ned i en bølgedal belastninger på båten ble antatt å kunne være større om man stupte inn i en stigende bølge rett forfra og således kom lengre under vann andre og uheldige belastninger og akselerasjoner ble antatt å kunne opptre ved stup inn i en bølge fra siden eller på skrå Teknisk personell fra Schat-Harding fortalte ombord på VFB at man ved Marintek hadde gjort mange modelltester på tidligere frittfallivbåter i ulik sjøgang, og konkludert at denne hadde forbausende liten effekt på belastninger og akselerasjoner. Marintek vil trolig kunne fortelle mer om dette. Det bør så vurderes om det er hensiktsmessig med videre undersøkelser på dette området. d) En mer generell observasjon er at prototypegodkjenning av en livbåttype ikke omfatter noen form for risikoanalyse (stikkord HAZOP, fail safe, what if). Altså vil det i prinsippet være helt overlatt til produsenten om noen har tenkt på f.eks. hva som skjer dersom taket nedtrykkes vesentlig. Det kan være en tanke å foreslå innføring av krav til risikoanalyse for typegodkjenning, noe som helt sikkert vil avdekke ulike svakheter man ellers ikke ville ha tenkt på, og som dessuten vil være et godt hjelpemiddel ved innføring av nye og uprøvde designløsninger. e) Den totale summen av relevante regler for livbåter på offshoreinstallasjoner er spredt blant ulike myndigheter, bl.a. Ptils forskrifter og veiledninger, Norsok, NMD og andre lands nasjonale myndigheter, SOLAS, LSA-koden, IMO-resolusjoner, IMOsirkular, typegodkjenningsinstanser som DNV, LR, ABS, NK og andre klasseselskap. Grunnet for dårlig tid er en detaljert oversikt over relevante avsnitt fra de ulike regelverk ikke tatt med her. 44

45

46

47