Evalueringsrapport utprøving av læringsnettverk i Pasientsikkerhet med mulighet for å velge blant flere ulike innsatsområder Læringsnettverk Pasientsikkerhet for forbedringsteam i sykehjem og hjemmetjenester i Oslo 2017-18 1
Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 er et nasjonalt program som jobber for å øke pasientsikkerheten i spesialist- og primærhelsetjenesten. Programmet har to overordnede prinsipper, brukerorientering og kompetanse om pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Kunnskapsbasert praksis er kjernen i pasientsikkerhetsprogrammets arbeid. Det innebærer at faglige avgjørelser skal bygge på forskningsbasert kunnskap, erfaringer fra praksis og pasientens/brukerens ønsker og behov. Målet for pasientsikkerhetsprogrammet er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Programmet presenterer både organisatoriske og kliniske tiltak, og tilbyr ulike verktøy for å redusere pasientskader innen utvalgte innsatsområder. Det er utarbeidet tiltakspakker på alle innsatsområdene i tett samarbeid med praksisfeltet. Kontaktinformasjon Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo http://www.utviklingssenter.no/ Henvendelser vedr. læringsnettverk Pasientsikkerhet: torunn.wibe@sye.oslo.kommune.no Oslo, 2018 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo 2
Innhold Sammendrag... 4 Bakgrunn og gjennomføring av læringsnettverk... 5 Tidsplan... 6 Evaluering... 7 Erfaringer fra denne måten å arrangere læringsnettverk på... 7 Erfaringer knyttet til forbedringsteamenes arbeid lokalt... 8 Konklusjon/råd til videre arbeid... 10 3
Sammendrag Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo har i perioden 2013-15 arrangert 3 læringsnettverk for byens sykehjem og hjemmetjenester innenfor innsatsområdene riktig legemiddelbruk i henholdsvis sykehjem og hjemmetjenester, samt ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem. Disse læringsnettverkene ble arrangert for sykehjem og hjemmetjenester separat. Vi ønsket nå å tilby et læringsnettverk felles for sykehjem og hjemmetjenester for å skape en felles arena for forbedringsarbeid. Samtidig så vi at det ville ta mange år å kunne tilby læringsnettverk innenfor alle de innsatsområdene i Pasientsikkerhetsprogrammet som var relevant for kommunale helse- og omsorgstjenester hvis læringsnettverkene skulle ta for seg ett og ett innsatsområde. Vi bestemte oss derfor i 2017 for å tilby et felles læringsnettverk for sykehjem og hjemmetjenester hvor tjenestestedene kunne velge det innsatsområdet som de mente at de ville ha mest nytte av å jobbe med. De kunne også selv definere et forbedringstema utenfor Pasientsikkerhetsprogrammet hvis de mente at det var mer relevant for dem. 14 langtidshjem, 1 helsehus og 5 hjemmetjenester deltok i læringsnettverket. De jobbet med ulike innsatsområder som Tidlig oppdagelse av forverret tilstand, Riktig legemiddelbruk, Bruk av risikotavler, Forebygging av henholdsvis fall, underernæring, trykksår og urinveisinfeksjoner. Vår erfaring etter gjennomføring av dette læringsnettverket er at det fint kan la seg gjøre å tilby ulike innsatsområder i ett og samme læringsnettverk, men det krever litt mer i organiseringen av samlingene, da de som jobber med samme innsatsområde har mest utbytte av å utveksle erfaringer med hverandre. Det bør derfor legges opp til parallellsesjoner / gruppepresentasjoner der de som jobber med samme innsatsområde samles i samme rom. Man må følgelig ha tilgang til flere rom på samlingene og et veilederkorps som kan dekke flere ulike innsatsområder. 4
Bakgrunn og gjennomføring av læringsnettverk Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo (USHT Oslo) gjennomførte i 2013 og 2014 læringsnettverk i «Riktig legemiddelbruk» i henholdsvis sykehjem og hjemmetjenester i tilknytning til det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet. Læringsnettverkene ble gjennomført i samarbeid med Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Flere gode resultater ble oppnådd i disse nettverkene - og lederforankring framstod som en viktig suksessfaktor. Manglende lederforankring framstod imidlertid tilsvarende som en viktig barriere for forbedringsteamene. Sykehjemmene fikk derfor i 2015 også tilbud om et eget læringsnettverk om «Ledelse av pasientsikkerhet», for å styrke lederengasjementet i videre pasientsikkerhetsarbeid i sykehjemmene. Fra Pasientsikkerhetsprogrammet startet opp i 2012 og fram til nå, er det utviklet mange innsatsområder med tilhørende tiltakspakker som kan være aktuelle for sykehjem og hjemmetjenester å jobbe med. Ved USHT Oslo tenkte vi derfor at det ville ta mange år å kunne tilby læringsnettverk i alle relevante innsatsområder, dersom vi bare skulle tilby mulighet til å jobbe med ett innsatsområde hver gang vi arrangerer læringsnettverk. Denne gangen ville vi derfor tilby et læringsnettverk der tjenestestedene kunne velge det de tenkte de ville ha mest nytte av, blant de innsatsområdene som ble ansett som relevante for kommunehelsetjenesten. Vi så det også som nyttig å arrangere et felles læringsnettverk for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo. De hadde tidligere bare hatt tilbud om læringsnettverk hver for seg. Tjenestestedene ble anbefalt å inkludere ledere i sitt forbedringsteam når de meldte seg på, med bakgrunn i de erfaringer vi tidligere har gjort når det gjelder lederforankring av forbedringsarbeidet. Det ble nå gitt tilbud om å jobbe med følgende innsatsområder: Ledelse av pasientsikkerhet (Pasientsikkerhetsvisitt, «I pasientens fotspor» og Tavlemøter), Tidlig oppdagelse av forverret tilstand, Riktig legemiddelbruk, Forebygging av henholdsvis urinveisinfeksjon, fall, trykksår og underernæring. Senter for fagutvikling og forskning / Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo (SFF/USHT Oslo), i samarbeid med Fylkesmannen i Oslo og Akershus stod som arrangører av dette læringsnettverket. Representanter fra sekretariatet i Pasientsikkerhetsprogrammet deltok også i planlegging og gjennomføring av første samling. Alle sykehjemmene hadde en navngitt veileder og tilbud om veiledning mellom samlingene. Seks veiledere inngikk i veilederkorpset. 5
Tidsplan Informasjonsmøte 18. mai 2017 for de som ønsket litt mer info før læringsnettverket startet opp Første samling: 6. 7. september 2017 (to hele dager). Plan for videre arbeid på hvert tjenestested utarbeidet. Andre samling: 1. januar 2018 (heldagssamling). Statusrapport fra sykehjemmene i forkant og posterpresentasjon på samlingen. Plan for videre arbeid på hvert tjenestested utarbeidet. Tredje samling: 12. juni 2018 (heldagssamling). Sluttrapport fra sykehjemmene i forkant og posterpresentasjon på samlingen. Plan for videre arbeid på hvert tjenestested utarbeidet «Måleverksted» (halv dag x2) ble holdt i september og oktober 2017, samt halvdags Minisamling for teamledere og måleansvarlige i november og april. Minisamlingene ble kjørt som «parallellsesjoner», i den forstand at de teamene som jobbet med samme innsatsområde fikk muligheter til å utveksle ideer og erfaringer med hverandre. I tillegg er det planlagt en halvdags oppfølgingssamling i november 2018 med utgangspunkt i plan for videre pasientsikkerhetsarbeid som ble utarbeidet av hvert tjenestested avslutningsvis på tredje samling 14 langtidshjem, 1 helsehus og 5 hjemmetjenester deltok i læringsnettverket. I tillegg var det ett langtidshjem og en hjemmetjeneste som deltok på første samling, men som valgte å trekke seg fra videre deltakelse. Det var mellom 70 og 100 deltakere på samlingene. Forbedringsteam ved sykehjem og hjemmetjenester i Oslo 2017-18 Innsatsområde Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Forebygging av underernæring Forebygging av fall Forebygging av trykksår Forebygging av urinveisinfeksjoner Riktig legemiddelbruk Risikotavler Tjenestested Bydel Gamle Oslo, bydel Grünerløkka, bydel Grorud, bydel St. Hanshaugen, Solvang helsehus, Cathinka Guldberg-senteret Lovisenberg Bydel Frogner Smestadhjemmet, Lambertseterhjemmet Bekkelagshjemmet, Rødtvedt sykehjem Kantarellen bo- og rehabiliteringssenter Oppsalhjemmet, Lillohjemmet, Sofienberghjemmet Ammerudlunden sykehjem, Paulus sykehjem, Romsås sykehjem, Økernhjemmet, Nordseterhjemmet 6
Evaluering Siden dette var en første utprøving av denne måten å arrangere læringsnettverk på, altså å tilby mulighet til å jobbe med flere ulike innsatsområder innenfor pasientsikkerhet, var vi opptatt av hvordan dette rent praktisk ville la seg gjennomføre. Det ble delt ut evalueringsskjema på hver samling, samt at veilederkorpset diskuterte samlingen seg i mellom i etterkant. Erfaringer fra denne måten å arrangere læringsnettverk på Vi hadde første samling i september i 2017 og da hadde vi i god tid før dette (dvs. i mai) invitert ledere og fagutviklingssykepleiere til et informasjonsmøte, der vi gjennomgikk de ulike innsatsområdene som er aktuelle for kommunehelsetjenesten, for at det skulle være lettere for tjenestestedene å velge hva de skulle jobbe med. Alle hadde valgt innsatsområde før de kom på første samling, men vi opplevde likevel at den informasjonen som var gitt på møtet i mai ikke hadde nådd fram til de som møtte på samlingen. Mange strevde med å skjønne hvilken tiltakspakke de skulle jobbe med og hva læringsnettverket i det hele tatt skulle gå ut på. Dette hadde vi opplevd i forbindelse med læringsnettverk tidligere også, selv om vi har lagt vekt på å informere godt i forkant og alle har jobbet med et felles innsatsområde. På første samling ga vi på nytt informasjon i plenum om de innsatsområdene som flest hadde valgt, som en «repetisjon» av tidligere gitt informasjon. I etterpåklokskapens lys tror vi det kunne vært lurere å kjøre parallellsesjoner når man skal omtale de ulike tiltakspakkene også på samling 1 (LN1), dvs. der de som skal jobbe med samme innsatsområde sitter sammen. Dersom det er få team som skal jobbe med noen av innsatsområdene må man kanskje samle noen ulike innsatsområder i en parallellsesjon pga. praktiske hensyn, men det blir uansett litt mindre forvirrende for de som ikke har vært med på læringsnettverk før, enn om alle skal høre på alt. Vi fikk gode tilbakemeldinger på at vi kjørte 3 parallelsesjoner på LN2 og LN3. Der samlet vi de som jobbet med «Tidlig oppdagelse» og «Risikotavler» i hver sine paralleller, og så hadde vi ett «oppsamlings-heat» for de resterende innsatsområdene «forebygging av fall», «underernæring» og «riktig legemiddelbruk». I tidligere læringsnettverk vi har gjennomført har det vært lav tilfredshet med og lav deltakelse i telefonkonferanser. Oslo er jo et relativt begrenset geografisk område, sammenlignet med andre fylker. Det gir bedre mulighet til å samle folk, enn der reisetid er en større utfordring. Vi la derfor opp til to halvdags «minisamlinger» for teamledere og måleansvarlige mellom de 3 hovedsamlingene i læringsnettverket i stedet for telefonkonferanser. Her delte vi også opp i 3 grupper, slik at de som jobbet med samme innsatsområde fikk utveksle ideer og erfaringer seg i mellom. Det fungerte godt. 7
Vi arrangerte også to «måleverksted» for måleansvarlige og teamledere i løpet av de første ukene etter at læringsnettverket hadde startet, for å sikre at alle hadde tilstrekkelig forståelse av hvordan Extranet fungerer, samt hadde fått de nødvendige tilganger. Dette fikk også god evaluering, selv om de fleste av forbedringsteamene likevel har vist seg å slite med å få gjennomført de målingene som tiltakspakkene legger opp til. Det ble framholdt som verdifullt om veileder kom ut til forbedringsteamet på tjenestestedet eller at forbedringsteamet ble oppfordret til å sende inn en liten statusrapport på e-post. Veileder må gjerne aktivt invitere seg selv inn, har vi erfart. Erfaring viser at det også bør settes av rikelig med tid til veiledning på første samling, slik at alle skjønner hvordan de skal fylle ut skjemaene med fremdriftsplan som de får utdelt, samt hva de bør gjøre når de kommer tilbake til sitt tjenestested og få en god start. Det å lære av hverandre og dele erfaringer på tvers av tjenestesteder framheves som viktig med samlingene i læringsnettverket. Det er også framhevet som nyttig å sammenligne seg med andre og appellere til konkurranseinstinktet. Viktig også at presentasjoner / forelesninger er relevante for det som forbedringsteamet jobber med at det er noe de kan identifisere seg med. Sesjonene med ressursforelesninger bør heller ikke være for lange (heller flere korte enn få lange). Viktig også å ha datoer for alle samlingene i læringsnettverket klare til første samling, slik at deltakerne får plottet de inn i kalenderen jo før jo heller. Erfaringer knyttet til forbedringsteamenes arbeid lokalt Dette læringsnettverket synliggjorde også viktigheten av god planlegging for å lykkes med å gjennomføre pasientsikkerhetstiltak på tjenestestedet. Også viktig å være realistisk når det gjelder for eksempel hvor mange målinger man legger opp til å gjennomføre. Flere av teamene var i utgangspunktet litt for ambisiøse når det gjaldt antall målinger, og de fleste hadde nok med å følge opp én til to målinger. Viktigheten av å utprøve tiltakene på én avdeling og gjøre noen erfaringer før man sprer det til flere avdelinger har også blitt framhevet. Tilgangen til Extranet ble satt pris på, men i praksis likevel ikke brukt i den grad man kunne ønske. I dette læringsnettverket har vi lagt vekt på undervisning og veiledning knyttet til målinger og absolutt oppmuntret til å gjøre målinger. Man får inntrykk av at betydningen av målinger i forbedringsarbeid er forstått i teorien, men det viser seg likevel å være vanskelig å gjennomføre i praksis. Ingen av forbedringsteamene hadde i løpet av tidsrommet som læringsnettverket varte, såpass mange målinger at noen sikker forbedring eller stabil prosess kunne fastslås. Vi har vært liberale med hensyn til bruk av lokalt definerte målinger. 8
Vår tanke har vært at målingene må oppleves å være nyttige for at det skal være motiverende å drive med målinger. Forbedringsteamene har fått hjelp til å sette opp de målingene de har ønsket utover de målingene som er definert i de respektive tiltakspakkene, men disse «egendefinerte» målingene har ikke utmerket seg med verken å bli mer eller mindre brukt enn de forhåndsdefinerte målingene i Pasientsikkerhetsprogrammet. Det synes nødvendig med tett oppfølging og tilrettelegging fra veileder for å komme raskt i gang med målinger. Flere av forbedringsteamene som jobbet med Risikotavler / tavlemøter, framhevet betydningen av at leder og lege på aktuell enhet må involvere seg i bruken av tavlene. Det ble gjort negative erfaringer med at tavler ble innført f.eks. på alle avdelinger på sykehjemmet, uten at leder eller ansatte på de ulike avdelingene var engasjert i dette eller at man hadde sikret seg noen «primus motor» for dette arbeidet på avdelingen. Tavler fungerer ikke av seg selv! På den positive siden må noteres at flere forbedringsteam opplevde at tavlene bidro til forsterket innsats fra hele det tverrfaglige teamet, samt elever og studenter, på de fokusområdene som ble satt opp på tavla. Flere av forbedringsteamene så nytten av småskala-testing, dvs. de prøvde ut tiltak som de modifiserte i flere runder før de kom fram til noe som kunne prøves i større målestokk. Det samme gjaldt målinger. Noen målinger som ble prøvd ut viste seg ikke å fungere slik det var tenkt, og ble modifisert. Flere av forbedringsteamene så også behov for å få tilrettelagt noe i Gerica for å kunne dokumentere slik de ønsket i forbindelse med sitt arbeid. Dette lot seg i noen grad realisere. Dette illustrerer at det kan være nyttig å invitere kommunens Gerica-team (både i Sykehjemsetaten og Prosit) til læringsnettverkssamlinger, for at de lettere skal kunne vite hva det dreier seg om når spørsmål om tilpasninger kommer. Det ble også holdt egne møter med Prosit for i størst mulig grad å samordne ønsker fra ulike tjenestesteder. Flere av tiltakene som forbedringsteamene har jobbet med har bidratt til ansvarliggjøring av tjenesteansvarlig sykepleier og primærkontakt i forbindelse med konkrete tiltak. Dette anses som positivt. Tiltakene som det har vært jobbet med innenfor ulike innsatsområder har også bidratt til større grad av individualiserte tiltak, f.eks. gjennom bruk av risikotavler / tavlemøter. De fleste innsatsområdene som det har vært jobbet med i dette læringsnettverket har medført behov for opplæring / undervisning. Dette gjelder ikke minst Tidlig oppdagelse av forverret tilstand (TOFT). Utarbeidelse av lokal prosedyre for bruk av NEWS og ISBAR var 9
også en del av dette innsatsområdet, og viste seg nok å være mer krevende enn både vi på USHT og forbedringsteamene hadde forutsett. De forbedringsteamene som i utgangspunktet hadde valgt å jobbe med egendefinerte forbedringsområder, slet en god del for å komme fram til nøyaktig hva det var de skulle jobbe med, og hva de skulle måle. Noen av dem ytret at de heller skulle valgt et ferdig definert innsatsområde med tilhørende tiltakspakke. For ytterligere detaljer henvises til sluttrapport fra de respektive forbedringsteam. Konklusjon/råd til videre arbeid Basert på denne erfaringen med å arrangere læringsnettverk hvor tjenestestedene får tilbud om å jobbe med det innsatsområdet i Pasientsikkerhetsprogrammet som de selv mener at de vil ha mest nytte av, mener vi at dette kan være en modell som er verdt å videreføre. Vi har også sett fordeler med å arrangere felles læringsnettverk for langtidshjem, helsehus og hjemmetjenester. Det bidrar til å etablere kontakt og bygge relasjoner på tvers av tjenestene. Den største utfordringen med å arrangere læringsnettverk på denne måten er å gjøre innholdet på samlingene relevant for deltakerne uansett hvilket innsatsområde de jobber med. For å unngå unødig forvirring, bør plenumsdelen av samlingene konsentreres om det som er felles, som for eksempel ressursforelesninger om forbedringsarbeid og målinger generelt. Det som angår de enkelte innsatsområder bør foregå i parallellsesjoner, slik at de som jobber med samme innsatsområde får mulighet til å diskutere konkrete problemstillinger og utveksle ideer og erfaringer med hverandre. Erfaringene fra dette læringsnettverket viste også at lederforankring eller mer presist: lederengasjement, er en viktig suksessfaktor uansett innsatsområde. Vi ser også behov for å jobbe med å tydeliggjøre veilederens rolle og standardisere tilbudet om veiledning som teamene kan få. 10