INTRODUKSJONS. FORELESNING I MUSKELSYKDOMMER OG CEREBRAL PARESE Jasmina Majkic-Tajsic Avd. overlege Barnehabiliteringen Barne- og ungdomsklinikken UNN Tromsø
Om foreslått tema Omfattende tema Flere forskjell mellom Noen felles
Nevromuskulære sykdommer Svært stor gruppe av sykdommer Muskelsykdommer er en undergruppe Omfatter både SNS, PNS og muskulatur Eksempler på hver gruppe kommer Hovedsakelig arvelige, men ny oppstått mutasjon forekommer, Finner også ervervede ( som inflammatoriske myopatier) Kroniske lidelser Progredierende forløp, alvorlig eller langsomt
Muskelsykdommene Forskjellige årsak: a) signalene kommer ikke til musklene b) signalene ikke overføres c) musklene er ikke normale ( strukturelle avvik)
Motorisk enhet består av: nervecellene i ryggmargens fornhornceller, nervefiber og muskelfibre : Spinalt /motor neuron/ forhorn ( SMA, Poliomyelitt) Axon ( CMT, PMD, Diabetes) Muskel fibre (DMD, DM, CMD, myopatier)
Hvordan gjenkjenne? Forskjellige symptomer avhengig av alder og type - hypotoni (floppy infant),spisevansker - forsinket motorisk utvikling - redusert muskelkraft i store muskler - progredierende muskelsvakhet - gangvansker, å hinke, gå i trapp, - munnmotoriske vansker, - lite mimikk, slitenhet, - redusert lungekapasitet, hjertesvikt, - kontrakturer, feil stilling i ledd, skoliose, - svake dype senereflekser, Debutalder: fosterlivet tidlig barndom sen barndom voksenlivet Forløp: progredierende langsomt forløp
Hvordan utrede? Anamnese inkl. familie Klinisk undersøkelse Lab. Genetiske analyser / DNA-tester / muskelpanel Nevrofysiologiske u.s.: EMG / Nevrografi Muskelbiopsi / Nervebiopsi MR av muskulatur Lunge- og Hjerteutredning, andre spes. Øye
Hvordan hjelpe? Tverrfaglig spesialistteam Fysio: vedlikehold av ledd- og muskler, hjelpemidler Optimal ernæring Medikamentell behandling: støttende Medikamentell behandling kausal: genterapi ved DMD, SMA Ortopedisk kirurgi Genetisk veiledning Psykososial og pedagogisk oppfølging Forening for muskelsyke Frambu-kurs
SMA En av de hyppigste nevromuskulære sykdommene Forekomst: 1 per 6000 levendefødte barn Nedsatt produksjon av SMN protein som er viktig for vedlikehold av motornevroner i ryggmargen Genforandring (mutasjon) i gener SMN1 og SMN2. Pasienter med SMA mangler SMN1 genet og dermed bli det mindre produksjon av SMN proteinet. Antall kopier av SMN2-genet har stor betydning for sykdomsutviklingen. Autosomal recessiv arv Avvik ligger i ryggmargen, dermed kan ikke musklene stimuleres og styres av spinale motoriske nerveceller (forhornsceller)» forårsaker muskelsvakhet som er mere proksimalt og symmetrisk Kognitiv funksjon er vanligvis normal. ca. 50 personer under 18 år med SMA i Norge
SMA typer ½ Spinal muskelatrofi I sympt. 0-6 mnd.. alder høyeste motoriske funksjon er liggende Spinal muskelatrofi II sympt. 6-18 mnd.. alder høyeste motoriske funksjon er sittende Spinal muskelatrofi III høyeste motoriske funksjon er stående/gående Spinal muskelatrofi IV er en mildere form med start i voksen alder
SMA klinikk Muskelsvakhet rundt hofte og skuldre Svelge- og pusteproblemer Senere svake alle muskler: mage, rygg, arm Respiratorbehandling Skoliose DNA-analyse
SMA behandling med Spinraza (Nusinersen) Godkjent i fjor for behandling i Norge Antisense oligonukleotid rettet mot motornevron 2 (SMN-2) som øker SMN proteiner i motornevronene Administreres via intratekal injeksjoner Livslang behandling, kostbar 1 mil / heteglass
Charcot-Marie-Tooth Primær en nevropati og sekundær myopati Rammer perifere nerver, først de motoriske og senere de sensitive, kalles HMSN «Herefitar Motor Sensor Neuropati» Arvegang autos.dominant: - type 1( 6 undergrupper1a-1f) - type 2 (16 undergrupper) Autos.recessiv CMT type 4 X-bundet Spontant mutasjon Duplikasjon av PMP 22 regionen på kromosom 7 Den oftest genetisk nevropati(4:100 000) Debutalder: sent barndom voksen Langsomt progressiv forløp
CMT Hovedproblem er nedsatt muskelkraft i legg og føtter forårsaket av en muskel-ubalanse: affeksjon i leggens fremre losjen og bevært bakre losjen Ustabil gange / Snubletendens / overtråkk /Løpevansker Pareser i underekstremitetene ( symmetrisk kraftsvekkelse), Svak oppløfting av foten (dorsalfleksjon)» drop-fot Deformitet av fot pes cavus og klo-tær Nerver mye sårbar for kompresjon» - hud under foten: kald, rødt, svette, - parestesi (hyperestesi, hyperalgesi, allodyni), - smerter under forfoten. - liktær Mindre grad av sensorisk svekkelse i overekstremitetene (ofte senere i forløpet) med distal atrofi og svakhet» feil stilling i hender klo-hånd
CMT Symptomene er lokalisert i den perifere nerve utbredelse Symptomene starter distalt i føttene Nedsatt vibrasjonssans i føttene, redusert overfladisk sensibilitet for berøring og smerter i tær, fingre Svekkete og bortfall av achillessenereflekser Etter hvert affeksjon av motoriske fibre som føre til muskelsvakhet og muskelatrofi Tendens til å snuble lett pga. svakhet i føttenes ekstensorer
CMT dg Positiv familiær historie som regel Klinisk u.s. Lab: DNA-analyse, CK normal EMG: nerveledningshastighet sterk redusert (motor og sensor nerve conduksjon) pga. denervasjon av muskler Nervebiopsi (n.suralis) viser redusert antall av nerve fibre, segmental demyelinisering med onion bulb formasjon
CMT Behandling Kan ikke helbredes Tiltak: viktig med stabilisering av ankler, styrke fremre losjen, myke fotsenger, AFO, droppfotskinner, håndortoser Indikasjon for operasjon: progredierende deformitet, smerter, ankel instabilitet
CMT kirurgi v/ortoped Reidar Høiness Algoritme Resultat Cole osteotomi
Duchenne /Becker Arvelig: X-bundet, I ⅔ er mødrene bærere og overføre sykdommen til sønner 50% eller etter ny oppstått mutasjon dvs. rammer gutter, men hos ⅓ del syke gutter er det ny oppstått mutasjon! Mødrene kan ha en liten grad av muskelsvakhet, viktig med hjertekontroll. Hos 65% delesjon eller duplikasjon av et område i DMD-genet Ca.1: 5000 ( 5 nye barn/år) Avvik lokalisert i muskelcellene, skyldes defekt i produksjon av proteinet Dystrofin, som holder muskelmembran intakt. Mangel på Dystrofin» muskelsvekkelse Normal utvikling inntil 2 års alder. Nedsatt muskelkraft proksimalt først rundt hoftene» må støtte seg ved oppreising, vagging, gangvansker, trappegangsvansker, mister gangevne 10-13 år, rundt puberteten mister evne til å løfte opp armene, senere skoliose Svekket respirasjon og hjertefunksjon
Muskelmembran
Utredning Muskelbiopsi Klinisk u.s. CK ASAT, ALAT Genetisk analyse Ved DMD neste full mangel på Dystrofin og ved BMD er nedsatt mengde av Dystrofin
Tiltak / Behandling Internasjonale retningslinjer Fysikalsk oppfølging / forebygge/ lett styrketrening Støttebehandling med corticosteroider forsinker komplikasjoner, Prednisolon/Calcort obs! mange bivirkninger Respirasjonsstøtte om natta, hostemaskin Hjertesviktbehandling Genterapi ved bestemt mutasjon Genetisk veiledning Ortopedisk kirurgi: spissfot, scolioseoperasjon KEF
LGMD Skuldre-hofte affeksjon Autosomal recessiv arvegang: 25% risiko Forekomst 1:20000 ( ca. 250 nye per år) Mange typer
CMD Congenitt muskeldystrofi Uttalt hypotoni /slapphet tidlig i de store muskelgruppene Debut: de første månedene, spisevansker Forsinket motorisk utvikling Kontrakturer, skoliose Forandringer i hvitt substans i hjernen Epilepsi Noen med psykiskutviklingshemming Forekomst: 4-5/100 000
CMD Genfeil sitter på flere kromosomer: - 1p3 (muskel.øye-hjerne sykdom) - 6q2 (Merosin defekt) CMD 1A 40% av CMD - 9q3 (Fukyma) - 21q (Ullrich) Arv: autos. Recessivt Dystrofi bilde i muskeldystrofien: kaliber veksling av celler, fibrose, nekrose, regen. + spesifikke strukturelle endringer
FSHD Facio-scapulo-humeral muskeldystrofi Sykdom i musklene: ansikt, skulderbladene og overarmene Genetisk mutasjon som påvirke produksjon av proteinet DUX4 hos 95% som er nødvendig for muskelfunksjon Arvegang: AD, hos begge kjønn Forekomst 5: 100 000 Debutalder: alle alder, hyppigst fra 15-20 års alder Langsomt progredierende
FSHD klinikk og dg Lite mimikk ( svekket ansiktsmuskulatur) særlig rundt munn og øynene: vanskelig å smile, spytte, sugerør, lukke øynene Vanskelig å løfte armene, englevinger Klinisk u.s. viktig : leddbevegelighet, muskelkraft Lab: DNA-analyse. CK N eller lett Muskelbiopsi: muskelatrofi
DM Dystrofia myotonica, klassisk juvenil Dystrofi = feil funksjon i muskel Myotoni = forsinket avslapping etter kontraksjon(hånd, tunge) Dominant arvegang: 50% risiko, Forekomst: 1:8000 ( ca 600 nye/år). Genfeil på kromosom 19 Mere uttalt fra generasjon til generasjon (anticipation) 2 typer: DM1 og DM2 DM1 (Steinert) oftest fra nyfødt-voksen DM2 sjeldnere, debut hos voksne Påvirker muskulatur: svake muskler distalt > myotoni typisk Ansikt: mimikkfattig, stor panne, åpen munn, ptosis Stivhet i muskulatur, smerter Andre organer: øye (ptose, katarakt), hjerterytme, magetarm, hjerne Fattig, initiativ løshet ( obs. nattlig hypoventilasjon) Kognisjon / lærevansker /taleproblemer Hormonelle: lav stoffskifter, diabetes,
DM, Kongenitt form Nyfødte med slappe pareser, kan dø tidlig Uttalt hypotoni, kan ikke bevege armer og beina mot tyngdekraften, ingen hodekontroll, Suge- og svelgeproblemer, kan ikke ammes, fare for feilsvelging Hypotoni kan avta ved 4-5 års alder, men forsinket motorisk utvikling blir Myotoni ses sjelden hos de minste, mere synlig senere i barndommen Talevansker, psykisk utviklingshemming Klumpfot, kyfoscoliose senere
EDMD /Emery-Dreifuss muskeldystrofi Sjelden Årsak: defekt i proteinet Emerin og Lamin A/C ( som holder muskelcellene intakte) Arvelig; AD, AR, X-bundet Debutalder: 2 år voksen Triade av symptomer: 1. Nedsatt bevegelighet i leddene pga. kontrakturer 2. Nedsatt muskelkraft (rundt skulderblad og legg), stivhet i nakken, rygg, albuer, ankel, tå-gange 3. Redusert hjertefunksjon, hjertebank, nedsatt utholdenhet, nærbesvimelser, hjertesvikt
Cerebral Parese
Cerebral parese En permanent og ikke progredierende utviklingsforstyrrelse, hovedsakelig en motorisk funksjonsforstyrrelse som påvirker kroppsholdning og bevegelse Forårsaket av skade i en umoden hjerne Skaden oppstår enten i fosterlivet, under fødselen, i nyfødtperioden eller i løpet av de første to leveårene
DD Progredierende tilstander med tap av ferdigheter Sykdommer i ryggmargen og muskler Hypotoni hos barn som eneste funn
Hvor skjer skade Skade i fosterlivet og hos termin barn skade i cortex (hjernebarken) dvs. i hjernens periferien Skade hos premature sentral skade på basal gangliene / nervefibrene som ligger dypt i hjernen
Forekomst Frekvens: 1,89 per 1000 levende fødte (CPRN) Fra lette former til veldig affiserte
Årsaker En skade i den umodne hjerne: hemmet fostervekst medfødt utviklingsavvik for tidlig fødsel / prematuritet /PVL oksygenmangel under fødselen / asfyksi infeksjoner, hjerneblødning andre komplikasjoner i perinatalperioden traume før fylte 2 år
Årsaker Hyperbilirubinemi rhesusimmunisering kjerneikterus choreoatethose og hørselsskade Infeksjoner i svangerskapet Placentainsuffisienser Akutte vaskulære hendelser Medikamenter, alkohol, kronisk sykdom hos mor Syndromer, misdannelser Ukjent årsak
Konsekvenser Redusert motorisk kontroll: hyper- eller hypotoni Avvikende muskelspenning Vanskelig å holde seg i stabile utgangsstillinger unormal stilling og/eller bevegelsesmønster Nedsatt selektiv motorisk kontroll Spastisitet Kontrakturer Feil stillinger
Hvordan gjenkjenne Vanskelig diagnose før 6 mnd.; - barnet er mindre aktiv, asymmetrisk grovmotorikk, - kan ligge stiv med strak kropp / bøyd bakover i bue de første månedene - eller hypoton manglende hodekontroll, - spiseproblemer Ofte litt senere debut av symptomene, når den normale motoriske utviklingen milepæler uteblir og når dårligere kvalitet på bevegelsene en forventet ( 6-18 mnd. alder): - kan ikke snu seg, kan ikke sitte uten støtte, - lite bruk av en arm eller bøy i albuer og innover rotering i skuldre og albuer - høy tonus i eks. / tendens til spissfot / saksing - dype senereflekser forsterket Noen ganger er optimal alder for beskrivelse av klinikken: 4-5 års alder ( fra pilotprosjekt CPRN)
Forskjellig lokalisering Både armer og beina (kvadriplegi) Hovedsakelig beina (diplegi) Halvsides affeksjon (hemiplegi) ⅔ gående uten hjelpemidler, ⅓ rullestolbrukere
Spastisk CP Minst 2 av: Unormalt stillings- og/ eller bevegelses mønster Økt tonus (ikke nødvendigvis konstant) Unormale reflekser
Dyskinetisk CP Både 1. Unormalt stillings- og/ eller bevegelsesmønster og 2. Ufrivillige, ukontrollerte, gjentatte, noen ganger stereotype bevegelser i affiserte kroppsdeler dystoni- tonus og stive bevegelser choreoatethose- tonus og stormfulle bevegelser
Ataktisk CP Både Unormalt stillings- og/ eller bevegelsesmønster og Tap av muskelkoordinasjon slik at bevegelsene utføres med unormal rytme, kraft og nøyaktighet
Ved blandingsformer spastisk/dyskinetisk eller spastisk/ataktisk skal det dominerende kliniske funn avgjøre hva diagnosen blir.
Forskjellige typer (data fra CPRN) Spastisk type 86% - økt muskelspenning, hyperrefleksi Dyskinetiske typer 7% - dystonske (med vekslende tonus) - atetose (ufrivillige, langsomme vridninger i underarmer,håndledd, fingre og talevansker, ofte normal intellekt ) - choreoatetose (rykkende bevegelser i større ledd ( etter kernicterus og hypoksi i basalgangliene) Ataktisk type 5% - nedsatt tonus, dysmetri, tremor, koordinasjonsproblemer, nystagmus - ataxi Uklassifiserte 2%! Blandningsformer forekommer
Klassifikasjon etter grovmotorisk funksjonsnivå GMFCS Level I: Normal gange. begrensninger i mer avanserte motoriske funksjoner. Level II: Går uten hjelpemidler, men med begrensninger utendørs og i samfunnet. Level III: Går med hjelpemidler Level IV: Begrenset evne til å bevege seg. Barn blir transportert eller bruker motoriserte hjelpemidler utendørs. Level V: Store begrensninger i å bevege seg, også ved hjelp av teknologi.
Tilleggsvansker Spisevansker og sikling Gastroøsofagal reflux (GØR) Obstipasjon Sanser: - synsvansker ca. 35%, - hørselnedsettelse ca. 7% Talevansker 35% Epilepsi 33% Spisevansker 23% ved dg, 88% ved 5 års alder og 54% behov for PEG da PUH 17% ( lett 11%, moderat-dyp 6%)
Kartlegging CPOP: - GMFCS, - MASC (Manual Ability system) - BFMF (Bimanual Fine Motor Function) Spise- og drikke ferdigheter EDACS Kommunikative ferdigheter CPRN CPcog : ved 5/6 år og 12/13 år CP gir økt risiko for både generelle- og spesifikke kognitive vansker CPung
DBA - Tredimensjonal databasert ganganalyse - Funksjonsundersøkelse for gående barn - Barnets gangmønster måles i tre plan. - Anbefales nå som rutinemessig undersøkelse for alle barn med CP for å få et bedre grunnlag for valg av behandling og evaluering av resultatet.
Andre u.s. Hørselsundersøkelse. Regelmessige kontroller hos øyelege (brytningfeil, skjeling osv.). Røntgen av hofter og rygg EEG gjøres ved mistanke om epilepsi (forekomst 10-20%). MR caput, obs! normal i ca 12% Spesialpedagogisk vurdering. Psykologisk vurdering av lærevansker (kan utsettes til barnet kan samarbeide). Tannlege/tannpleier kontroll.
Hvordan hjelpe Psyko-motorisk stimulering Tidlig innsats Fysioterapi / Ergoterapi/ Kommunikasjon Tilrettelegging til det daglige Hjelpemidler Mål: forbedre eller vedlikeholde funksjonsnivå og unngå komplikasjoner Tverrfaglig spesialist team / veiledninger: Medikamentell behandling av spastisitet, epilepsi, GØR, obstipasjon, smerter Kirurgisk behandling: PEG, Hofter, rygg Lokale instanser / ansvarsgruppe Livskvalitet! Aktivitet og deltakelse!
Spastisitet Skade i øvre motornevron gir mindre input til forhornet og dermed færre effektive motoriske enheter redusert muskulær kraft og kontroll Samtidig gir reduksjon i nedadgående inhibitoriske baner økt eksitabilitet i γ- og α-nevroner spastisitet Klinisk som motstand mot raskt strekk av muskel
Medikamentell behandling Botulinum toksin A (Botox ) injisert i.m. i spastisk kontrahert muskulatur (ikke fikserte kontrakturer) Gir en selektiv og reversibel denervasjon må gjentas etter noen (4-6) mnd. kan ikke settes i for mange muskler Systemeffekt ved for høy dose Bør vurderes tidlig, mest effektiv ved 2-6 års alder?
Botox Mest effekt ved kombinasjon med - spesifikk motorisk trening - ortoser (6 timer i døgnet*) - ev. gipsing i 3-4 uker for å forsterke tøyningseffekten i vektbærende stillinger - Gir sjelden bivirkninger
Intratekalt baklofen. Presynaptisk inhibitorisk effekt lokalt i ryggmargen (via GABA reseptor) Programmerbar subkutan pumpe Men kan gi generell hypotoni utprøving før operasjon viktig Baklofen
Baklofen Baklofen indikasjoner: - Uttalte spasmer - Smerter - Spiseproblemer - Vanskelig stell - Dårlig søvnmønster Baklofen spasmolitikum som reduserer synaptiske refleksoverføringer - Per os (ca. 3% når CNS) - Intratekalt, pumpe (ca. 95% når CNS) - Virker globalt, men mest på spasmer i bena og lite på armene. Alvorlig spastisk diplegi, spastisk kvadriplegi og betydelig dyskinesi
Kontraktur Mangel på full bevegelse (ROM), grunnet ledd, muskel eller bindevevs begrensninger
Ortopedisk kirurgi Indikasjoner: -øke leddbevegelighet -stabilisere ledd -korrigere feilstillinger -bedre biomekaniske forhold Viktig å skille mellom: -inngrep som haster (stabilisering av en subluksert hofte) -inngrep som kan vente eller erstattes av medikamentell spasmebehandling Røntgen Kirurgiske inngrep
Ortopedi Indikasjoner: progredierende deformiteter som gir smerte eller redusert funksjon Fikserte kontrakturer Subluksasjoner og luksasjoner Deformiteter i ryggsøyle / skoliose Mange teknikker: Nervereseksjoner SDR Bløtdels kirurgi / Adduktortenotomi/psoastenotomi Sene transposisjoner Beinet kirurgi / Femur osteotomier og tak plastikk
Selektiv dorsal rhisotomi. reduserer spastisitet ved å kutte i dorsale spinalrotbaner Kan være aktuelt ved ren spastisk diplegi uten kontrakturer gjøres ikke i Norge.
Prognose A - holde hodet i 3 sek (sittende m støtte) B sitte uten støtte i 3 sek C gå 10 skritt framover D gå ned trapp 4 skritt
Takk!