Stemningslidelser hos personer med utviklingshemnin / autisme forståelse og utredning Kurs Gaustad 26.11.2015 Overlege Inger Breistein Haugen
PUA Regional seksjon psykiatri og utviklingshemning/autisme Avdeling psykisk helse, nasjonale og regionale funksjoner Oslo universitetssykehus helseforetak
Seksjonen er en psykiatrisk utredningsseksjon for personer over 16 år med utviklingshemning / autisme ved spørsmål om utredning og behandling av psykisk lidelse. Seksjonen er en regional avdeling for Helse sørøst, tar i mot pasienter fra hele landet. Henvisninger fra spesialisthelsetjenesten, og samarbeid i hele pasientforløpet
Program for dagen Forekomst og årsaksforståelse Depresjon Bipolare lidelser Kartlegging Miljøterapeutiske observasjoner
Stemningslidelser Depresjon er den mest vanlige psykiske lidelsen. Knippe av symptomer der diagnosen delvis er basert på pasientens evne til åbeskrive tanker og følelser. Depresjon medfører høy grad av lidelse, samtidige somatiske sykdommer og det finnes god behandling.
Utredning og diagnostisering derfor viktig. Hvordan ser det så ut når personen har vansker med å beskrive indre tanker og følelser, som for eksempel følelse av skyld, sucidaltanker og mindreverdighetsfølelse? Og hvordan er det med forekomsten ved samtidig utviklingshemning og/eller autisme?
Depresjon Nedsatt stemningsleie Tristhet Gledesløshet Skyldfølelse, håpløshet Lav selvfølelse Nedsatt energi Irritabilitet, evt utagering Konsentrasjonsproblemer Nedsatt tempo Sosial tilbaketrekning Rastløshet Tvangsritualer Søvnforstyrrelser Grubling Suicidaltanker Appetittendringer Mindre kommunikasjon
Mani og hypomani Irritabilitet Labil affekt Overaktivitet Redusert søvnbehov Økt glede Redusert søvnbehov Grandiositet Forvirring og distraherbarhet Konsentrasjonprobl
Affektive lidelser Unipolar depresjon Mild Moderat Alvorlig (m/u psykose) Tilbakevennende depressiv lidelse Manisk episode Bipolar lidelse type II Bipolar lidelse type I Med eller uten psykotiske symptomer
Forekomst
Psykiske lidelser ved utviklingshemning/autisme Mennesker med utviklingshemning og autisme kan ha utvikle alle former for psykiske lidelser. Økt sårbarhet, særlig for angstlidelser Tidligere; adferdsendring eller psykiatriske symptomer ofte forklart som ende av grunnlidelsen.
Fortsatt slik at det sannsynligvis er underdiagnostisering pga DIAGNOSTISK OVERSKYGGING Forekomststudier er ofte mangelfulle, ikke sammenlignbare, eller peker på bias som forklarer at forekomst sannsynlig er høyere.
Forekomst bipolar lidelse Bipolar type I hos neurotype: Livstidsforekomst 1% Bipolar type II hos neurotype, mer usikre studier: Livstidsforekomst ca 2% Review 2014: Bipolar sykdom hos personer med Asperger: 6% 21%
Forekomst depresjon Alvorlig depressiv episode: Utv.hemning: 2 7% Neurotype: 3 5% Altså lik eller minst like høy forekomst Ved alvorlig dyp utviklingshemnig: få studier som er gode nok til å estimere.
Forekomst Økt forekomst av bipolar lidelse i familien til personer med ASD (17%) og Asperger (13%) Økt forekomst av affektiv lidelse i familien til personer med ASD sammenlignet med andre medfødte lidelser.
Årsaksforståelse
Hva kommer stemningslidelser av? Lidelser med en kompleks multifaktoriell etiologi Psykososiale faktorer Biologiske faktorer Faktorene påvirker hverandre gjensidig
Hvilke faktorer, generelt? Psykososiale: Belastende livshendelser Vedvarende stress Personlighetsmessig sårbarhet Biologiske faktorer Genetikk Immunologiske faktorer Nevroendokrine
Faktorer spesielle for gruppen Vedvarende stress knyttet til åleve med for eksempel autisme/asperger Negative erfaringer sosialt Mobbing Faller utenfor fellesskapet Hyppigere andre komorbide psykiske lidelser
Hjerneorganisk sårbarhet?
Depresjonssykdom Før Ytre belastninger eller endogent Høy beh.respons og full remisjon som hovedregel Ingen kjent cellulær patologi Vent og se holdning Nå Samspill av biologi og miljø Progressiv sykdom med dårligere outcome over tid Økende bevis for cellulær patologi Aggressiv individualisert behandling, remisjon er målet
Hva vet vi om de nevrobiologiske årsaksfaktorene? Genetisk sårbarhet Kindlingeffekt Hjerneorgansik Kortisol Døgnrytmeforstyrrelser Kognitiv dysfunksjon
Genetisk sårbarhet Overlapp mellom disposisjon for ulike psykiatriske sykdommer Eksemel: Gen som skaper polymorfismer i 5 HTT genet (serotoinin reseptor) De med en gitt variant (s/s) har høyere risiko for depresjon ved økende antall stressfulle livshendelser. Personer med annen variant (l/l) mindre risiko ved samme antall stressfulle livshendelser.
Kindlingeffekten Økt risiko for ny depressiv episode ved økt antall depresjoner.
Bipolar sykdom; hjernen Strukturell patologi i prefrontal cortex, amygdala, hippocampus, talamus Endringer i nettverket fra prefrontal cortex til dypereliggende strukturer. Kan det forklare emosjonsreguleringsvansker og adferdsvansker ved sykdommen?
HPA aksen Forhøyet kortisol Kortisolsnegative feedback på hypotalamus fungerer ikke. (Hvorfor? Genetisk sårbarhet?) Døgnvariasjon i kortisol avflatet Behandling fører til at kortisolnivåer reduseres. Hvis ikke kortisolnivå er redusert er det økt risiko for ny episode. Forhøyet kortisol kan gi somatiske sykdommer
Depresjon; monoaminer Dysfunksjon Dopamin: Motivasjons og konsentrasjons problemer Lavt noradrenalin og dopoamin: Døgnrytmeproblemer og hypersomnier Dyfunksjon serotonin og noradrenalin Fysiske symptomer
Kognitiv dysfunksjon ved alvorlig depressiv episode Dysfunksjon i form av eksekutivfunksjonsvansker, oppmerksomhet, hukommelse og psykomotorsisk tempo, og prosessering av kognisjon emosjoner Dette kan blant annet komme av den reduserte hippocampusstørrelsen man finner ved MDD
Forstyrret circadiane rytmer Forstyrrelse ved depresjon Kan være med åforklare forstyrrelse i: Apetitt Kroppsttemperatur Søvn Ved depresjon får man ikke den melatoninstigningen man trenger for å falle i søvn.
Utredning / Kartlegging
Nasjonale retningslinjer Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær og spesialisthelsetjenesten Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av bipolar lidelse
Utredningen må tilpasses. Pasient med borderline intellektuell fungering uten særlige tilleggsvansker vs Pasient med moderat utviklingshemning, autisme og manglende språk
Utredningen Må tenke bredt Biopsykososial modell Kartlegge grunnlidelsen nøye For å kunne skille psykisk lidelse fra denne Ofte flere differensialdiagnoser Utredningen søker sjelden å finne ett svar, snarere åfinne hvordan man samlet kan forstå de endringene / vanskene som har tilkommet.
Kartlegging Ved utredning av psykiske lidelser hos personer med utviklingshemning / autisme trenger vi mer informasjon for å stille rett diagnose Neurotype: Samtale med kun pasienten kan være nok
Bred kartlegging Eks: Depresjon Bred kartlegging for åsågjøre mer selekterte diagnostiske intervensjoner
Kilder til informasjon Rapporter: Skole, bolig,ppt,arbeidsted Journalopplysninger Intervju av familiemedlemmer / nærpersoner Intervju personale Direkte observasjoner Klinisk intervju tilpasset pasienten
Hva ønsker vi informasjon om? Årsak til henvisningen Historien: Hvor lenge har det vart Hvilken behandling er forsøkt Traumehistorie Pasientens og familiens sykehistorie Sykdommer, somatiske og psykiatriske Rus
Medikamenthistorikk Effekt, bivirkninger Sosial og utviklingshistorie Milepæler i utviklingen Skolehistorie Arbeid Kartlegge endringer i livet siste år Kartlegge hvilken adferds og symptombelastning man ser.
Beskyttende faktorer kartlegges Familie Venner Bosituasjon Fritidsaktiviteter Personalrelasjoner Hobbyer Arbeid Annet
Somatisk helse Fysisk helse totalt sett Søvnregistrering Medikamentendringer siste tid Spisemønster. Vekthistorikk. Generell somatisk undersøkelse Generelle blodprøver Etiologisk diagnostikk
Psykologiske faktorer Hvordan ser pasienten på seg selv Hvordan takler pasienten stress Endringer Uventede hendelser Hva er stressorer i livet nå
Sosiale faktorer Har pasienten sosial støtte Samhandlingsvansker Venner Familierelasjoner Konflikter rundt pasienten Bosituasjon Religiøse faktorer Sosioøkonomisk status Stigma / sosial utestengning /mobbing
Standard utredningsverktøy Et utgangspunkt Må suppleres og tilpasses Standardiserte instrumenter mindre valide med økende grad av utviklingshemming
Psychopathology in autism checklist (PAC) Utviklet av Bakken m fl for å systematisk kartlegge faktorer som kan tyde på psykisk lidelse.
ABC DASH Kognitiv kartlegging Vineland UKU Tilpasse: YMRS, MINI, SCID
Oppsummering Bred kartlegging med flere informanter Biopsykososiale faktorer Differensialdiagnostisk tenkning Spesifikke undersøkelser og observasjoner Medisinske undersøkelser Strukturert kartlegging Kunnskap om lidelsens særtrekk
Det er ikke alltid like komplisert https://www.youtube.com/watch?v=djfyz73 MRcg https://www.youtube.com/watch?v=ytscni SiCGY