SYKEHUSET I VESTFOLD HF. Årlig melding 2012. til Helse Sør-Øst RHF

SYKEHUSET I VESTFOLD HF Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF Tønsberg, 28. februar 2013

Innhold DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG... 1 1. Om Sykehuset i Vestfold HF oppgaver og organisering... 1 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag... 2 1.2. Sykehuset i Vestfold HFs mål for 2012... 3 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll... 3 1.3.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring... 4 1.3.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde... 4 1.3.3. Sentrale saker behandlet i styret... 6 1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte... 6 2. Sammendrag... 9 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer... 9 2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst... 9 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering... 10 DEL II: RAPPORTERINGER...12 3. Rapportering på oppdrag gitt i 2012...12 3.1. Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling 2012... 12 3.1.1. Innsyn og konsernrevisjon... 12 3.1.2. Visjon og mål for Helse Sør-Øst... 12 3.1.3. Overordnede styringsbudskap... 14 3.1.4. Samhandlingsreformen... 15 3.1.5. Kvalitetsforbedring... 18 3.1.6. Pasientsikkerhet... 19 3.1.7. Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning... 21 3.1.8. Opplæring av pasienter og pårørende... 22 3.1.9. Kreftbehandling... 23 3.1.10. Hjerneslag... 25 3.1.11. Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling... 26 3.1.12. Psykisk helsevern... 29 3.1.13. Habilitering og rehabilitering... 31 3.1.14. Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati... 31 3.1.15. Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling... 32 3.1.16. Barne- og ungdomsmedisinske avdelinger... 32 3.1.17. Kjeveleddsdysfunksjon... 33 3.1.18. Beredskap og smittevern... 33 3.1.19. Forebygging... 34 3.1.20. Behandling av sykelig overvekt... 35 3.1.21. E-helse... 36 3.1.22. Forskning... 36 3.1.23. Innovasjon... 39 3.1.24. Innkjøp og logistikk... 40 3.1.25. Bygg og eiendom... 41 3.1.26. Ledelse og lederutvikling... 43 3.1.27. Medvirkning til omstilling... 43 3.1.28. Nasjonale rammeavtaler for leie av helsepersonell... 43 3.1.29. Redusert bruk av deltid... 43 3.1.30. Utdanning av helsepersonell... 44 3.1.31. Årlig medarbeiderundersøkelse... 46 3.1.32. Resultatkrav... 47 3.1.33. Avtalt aktivitetsnivå... 47 3.2. Styringsparametre fra oppdrag og bestilling 2012... 47 3.3. Øvrige oppdrag gitt i løpet av 2012 [Brukes bare ved behov]... 50 4. Rapportering på andre områder [Brukes bare ved behov]...50 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT 2012-2015...51 5. Utviklingstrender og rammebetingelser...51 5.1. Faglig og demografisk utvikling... 51

5.2. Forventet økonomisk utvikling... 52 5.3. Personell- og kompetansebehov... 53 5.4. Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer... 54 6. Planer for innsatsområdene...55 6.1. Pasientbehandling... 55 6.2. Forskning og innovasjon... 57 6.3. Kunnskapsutvikling og god praksis... 59 6.4. Organisering og utvikling av fellestjenester... 60 6.5. Mobilisering av medarbeidere og ledere... 61 6.6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring... 62 DEL IV: VEDLEGG [Brukes bare ved behov]...63

DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG 1. Om Sykehuset i Vestfold HF oppgaver og organisering Fra og med 01.01.12 er SiV et allsidig akuttsykehus med helsetilbud til befolkningen innen somatikk, psykisk helse og rusbehandling. Dette som følge av sammenslåing av tidligere Psykiatrien i Vestfold HF (PiV) med SiV. Foretaket er en del av den statlige Helseforetaksgruppen Helse Sør-Øst (HSØ). Helseforetaket tilbyr diagnostikk, behandling og pleie av pasienter innenfor de fleste spesialiteter og grenspesialiteter. Sykehuset har omfattende forskningsaktivitet, og driver i tillegg utbredt fagutvikling og undervisning av helsepersonell, samt av pasienter og pårørende. I 2012 har SiV hatt drift på mange lokasjoner i Vestfold. Den somatiske delen av sykehuset har hatt drift på tre steder: SiV Tønsberg er helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt. I tillegg til planlagt virksomhet innenfor de fleste områder, er akuttfunksjonen ved SiV HF samlet i Tønsberg. SiV Larvik driver planlagt ortopedisk kirurgi og indremedisin. Omfattende poliklinisk aktivitet. Kysthospitalet ved Stavern. Kysthospitalet er organisert som en klinikk i SiV, Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering. Klinikk psykisk helse og rusbehandling har hatt drift på flere steder, basert på sin utpregete desentrale virksomhet. Ved utgangen av desember 2012 var det ved SiV 3 954 årsverk mot 3 906 (inkl. tidligere PiV) på samme tidspunkt i 2011. Dette inkluderer omregnede årsverk fra variabel lønn. Opptaksområdet for somatikk dekker Vestfold fylke med unntak av kommunene Svelvik og Sande, ca. 223 300 innbyggere. For psykisk helsevern og rusbehandling dekker opptaksområdet hele Vestfold fylke med ca. 238.500 innbyggere. I løpet av 2012 hadde sykehuset 395 540 pasientopphold. Dette er fordelt på 38 489 heldøgnsopphold, 23 838 dagbehandlinger og 333 213 polikliniske konsultasjoner. Sykehuset har alle de vanlige sentralsykehusfunksjonene som ikke er sentralisert til universitetssykehusene. Organisasjonskartet nedenfor viser organiseringen i stabsavdelinger og klinikker. Under hver klinikk og stabsavdelinger er det seksjoner og enheter. 1

1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Virksomheten i Sykehuset i Vestfold er tuftet på lovverket, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er definert nærmere i vedtektene. Oppgaven består i å gi et kvalitetsmessig godt helsetilbud til den enkelte, basert på det samlede styringsbudskapet som Helse Sør-Øst har stilt SiV overfor. Styringsbudskapet utgjøres av det årlige styrings- og oppdragsdokumentet og Foretaksmøtets protokoller. Helse Sør Øst sin visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Helsetjenestens kvalitet måles i møte med den enkelte pasient. Helsetjenesten har ansvar for å ivareta velferdsstatens etikk og moral i tillegg til å forvalte samfunnets ressurser. I likhet med Helse Sør-Øst vil SiV drive sin virksomhet verdibasert. De tre verdiene kvalitet, trygghet og respekt betyr i Helse Sør-Øst: Åpenhet og involvering - i måten vi arbeider på, i våre prosesser Respekt og forutsigbarhet - i måten vi møter hverandre på Kvalitet og kunnskap - er vår virksomhet basert på og skal våre beslutninger være bygget på. 2

Strategiske satsningsområder for Sykehuset i Vestfold har i de senere år vært; 1. Pasientforløp intern og eksternt 2. Styring ledelse og organisering 3. Økonomi i balanse 4. Pasientsikkerhet. Områdene er valgt for å forsterke fokuset på grunnleggende forutsetninger for å innfri SiVs rolle og oppgave som allsidig akuttsykehus for Vestfold, tillagt regionale funksjoner og å oppnå økonomi i balanse. 1.2. Sykehuset i Vestfold HFs mål for 2012 Sykehuset i Vestfold HF har lagt Helse Sør-Øst sine mål og krav til grunn for arbeidet i 2012. Det vises for øvrig til kommentarer i kapittel 3. 1.3. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Ledelsens gjennomgang (LGG) er hovedaktiviteten for å sikre god virksomhetsstyring og intern kontroll og at det gjennomføres en periodisk og samlet gjennomgang mht. oppfølging av myndighetskrav i SiV. Hensikten med LGG er å få en samlet oversikt over alle områder som påvirker måloppnåelse for SiV, og derigjennom avdekke risikofaktorer, fare for svikt og forbedringsområder. På bakgrunn av dette blir tiltak iverksatt og evaluert. Dette er et verktøy for ledere på alle nivåer i SiV, og gjennomføres hvert tertial. Det utarbeides rapport fra LGG, og rapporten aggregeres til et overordnet risikobilde som legges frem for styret og oversendes Helse Sør-Øst. LGG er svært godt innarbeidet på alle nivåer i SiV, og man forsøker å legge til rette for at det meste av virksomhetsstyringen skjer gjennom dette verktøyet. LGG er også et sentralt grunnlag for styringsdialogen mellom adm. direktør og klinikksjefene. Ved omstilling i virksomheten skal det foreligge risikovurdering for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for aktuelle deler av virksomheten og det samlede tilbudet til pasientene. Eksterne tilsyn er gjennomført av tilsynsmyndigheter som Helsetilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB). Avvik er lukket i henhold til vedtatte handlingsplaner Oppdrag og bestilling fra eier legges frem for styret så snart det er vedtatt i foretaksmøtet. På bakgrunn av denne bestillingen, utarbeider administrerende direktør lederavtaler med klinikksjefene, som igjen utarbeider lederavtaler til avdelingssjefene som igjen har lederavtaler med sine seksjonssjefer. Oppfølging av områdene definert i lederavtalene inngår i LGG, i måneds- og tertialrapportering og halvårsrapport til styret. Klinikkene har etablert Kvalitetsråd, og oppfølgingen av pasientskadesaker er blant sakene som behandles. SiV har et overordnet kvalitetsutvalg (Hovedkvalitetsutvalg - HKU) som skal arbeide overordnet og strategisk med kvalitet og pasientsikkerhet. HKU skal også påse at klinikkene etablerer et virkningsfulle internkontrollsystem. Arbeidet med standardisering av organisering/funksjon av kvalitetsrådene vil fortsette. 3

1.3.1. Arbeidet med god virksomhetsstyring Styret ble i 2010 forelagt sak om utvikling av et helhetlig opplegg for å sikre god virksomhetsstyring og internkontroll i SiV. Styret baserer sine vurderinger på den informasjonen og det opplegget for intern kontroll og styring som foretaksledelsen legger til grunn. Det vil ikke være mulig og hensiktsmessig for et styre å ha innsyn i alle saker som omfattes av deres ansvar. Styret må derfor forsikre seg om at det er tilstrekkelig systemkontroll gjennom et helhetlig opplegg for virksomhetsstyring, der risikostyring og internkontroll er viktige elementer. I stor grad må også sykehusets toppledelse sørge for at forutsetningene for slik virksomhetsstyring er på plass, og lede virksomheten på dette grunnlaget. Det krever at det arbeides gjennom hele foretaket med; Å definere vesentlighet ifht rapportering av avvik At foretaket har en god kontrollstruktur (organisering og rutiner) og system for rapportering og oppfølging At det en holdning og kultur i HFet som fremmer åpenhet om avvik og ønske om å lære av feil. Behandling av avvik og rapportering av alvorlige forhold til styret må være basert på sporbarhet, riktig dokumentasjon og beslutningsinformasjon, at rapporteringspliktige avvik defineres så langt det er mulig ved bruk av vesentlighetsprinsippet, og at tiltak og beslutninger må følges opp. Avvik skal lukkes, tiltak gjennomføres og følges opp. Styret er i 2012 blitt fortløpende orientert om tilsyn, pålegg etter tilsyn og status for lukking av avvik. SiV har fra årsskiftet 2012 styrket direktørens stab med stilling som spesielt arbeider med den samlede virksomhetsstyringen, og det er etablert ressurser knyttet til internrevisjon i foretaket. 1.3.2. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Samlet vurdering av risikobildet: Selv om det nedenfor er påpekt en del områder som er vurdert til å ha risiko ved seg som krever spesiell oppfølging, så vurderer styret det slik at det samlet for foretaket ikke foreligger risikoforhold som ikke er håndterbare innen rimelig tid. I forhold til risikobildet tidligere år, er utviklingen positiv. Pasienter venter mer enn 1 år: Samlede vurderinger vedr. ventetid er uendret siden 1. tertial. Dog går antall pasienter som har ventet mer enn 1 år noe opp pr. 2. tertial. Økningen knytter seg særlig til fagområdene kar/varice og gastro medisin. Det her etablert reviderte handlingsplaner, med mål om kraftig reduksjon av dette antallet innen utgangen av året. Det er også etablert handlingsplaner på øye. I tillegg til interne kapastitetstiltak, vurderes også kjøp av tjenester både hos andre helseforetak i regionen og evt. hos private aktører. Det vurderes slik at det ikke er knyttet stor risiko knyttet til pasientsikkerhet på disse områdene, men risikovurderingen er i første rekke basert på forholdet til eiers krav om at ingen pasienter skal vente mer enn 1 år. 4

Rekruttering spesialister: Sykehuset har over noe tid registrert at det er vanskelig å rekruttere overlegeressurser særlig innenfor områdene radiologi, laboratoriefag, øye, ØNH, geriatri, endokrinologi, hematologi, psykisk helsevern/rusbehandling og kar. Tilstrekkelig kapasitet i LIS-stillinger i disse fagområdene er sentralt, samt at det vurderes ytterligere tiltak for å bedre rekrutteringen, evt. finne andre kompenserende tiltak. Kapasitet radiologi: Økt inneliggende pasientaktivitet, reduserer volum av polikliniske undersøkelser innenfor radiologi, særlig grunnet manglende legeressurser. Dette er knyttet både til vanskelig rekruttering og for få legehjemler. Høy alder på mye MTU gi også økt nedetid på utstyr. Konsekvensen er økende ventetider for uprioriterte polikliniske undersøkelser og økt risiko for å bidra til fristbrudd, samt evt. manglende oppfyllelse av mål for utredningstid ved mistanke om kreft. Området er prioritert i utstyrsprioriteringene i sykehuset. Dog må det arbeides målrettet på området legeressurser for å oppnå bedre balanse mellom behov og kapasitet. Det vises til punktet ovenfor vedr. rekruttering av spesialister. IKT Sykehuspartner: Sykehuset opplever i økende grad at Sykehuspartner ikke evner å levere sine tjenester i tide. Dette gjelder ikke rene utstyrsleveranser, men gjelder leveranser/bidrag i større utviklingsprosjekter. Dette medfører ofte betydelige forsinkelser hva gjelder iverksetting av nye løsninger, - bl.a. i informasjonsutveksling mellom sykehuset og eksterne samarbeidspartnere, rekvirenter etc. Kreftsatsning: I Oppdrag og bestilling for 2012 er det stilt krav til SiV når det gjelder kreftbehandling og nye forløpstider for kreftbehandlingen: 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: - 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert. - 10 virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt. - 20 virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Det er gjennomført en forstudie og et forprosjekt med siktemål å sette fokus på behandlingslinjer og pasientforløp og koordinert satsning innenfor kreftbehandlingen i SiV. Det går nå i gang et hovedprosjekt som har fått sitt mandat. Glemt av sykehuset : Det arbeides målrettet på området. Jfr. løpende rapportering til styret, er det oppnådd stor forbedring hva gjelder åpne henvisninger uten ny kontakt og ikke godkjente dokumenter i DIPS. Videre er det iverksatt kompetansehevende tiltak hva gjelder bruk av DIPS. Det er imidlertid et stykke igjen hva gjelder hele fokusbredden i Glemt av sykehuset. Det vil bli etablert ytterligere handlingsplaner for å komme i mål. Infeksjoner under 4%: Målet for 2012 er komme så nærme hovedmålet på 3% som mulig (et mål som skal nås innen 2014), men i alle fall under 4% som er målsettingen for 2012 gitt i Oppdrags- og bestillerdokumentet. Den første og foreløpige eneste målingen i år viste en positiv tendens, og arbeidet med forbedringer fortsetter og målet om å komme under 4% fastholdes. Andel infeksjoner er noe redusert noe siden forrige måling. Fristbrudd: Innenfor alle områder er andelen fristbrudd nær målet om ingen fristbrudd. Det arbeides videre for å få andelen helt til 0. 5

Økonomi i balanse: SiV budsjetterte med et overskudd på 60 mill kr for 2012. Resultat ser ut til å bli 120 mill kr, 60 mill kr bedre enn budsjett. Dette har forbedret risikobildet i foretaket. 1.3.3. Sentrale saker behandlet i styret Av saker styret ved SiV i 2012 har hatt til behandling, trekker styret særlig frem følgende: Overordnet samarbeidsavtale og delavtaler med kommunene knyttet til Samhandlingsreformen, jfr. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 6. Medarbeiderundersøkelsen 2011. Styret er her orientert om resultater og plan for oppfølging av disse. Strategi for forskning og innovasjon, basert bl.a. på sentrale føringer fra eier. Senere er også handlingsplan etablert og behandlet. Årsregnskap og styrets beretning for 2011 Risikovurdering av Oppdrag og bestilling 2012 Justert driftskonsept for SiV, Larvik Økonomisk langtidsplan 2013-2016 Saker vedr. oppfølging av tidligere konsernrevisjoner vedr. intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i SiV, herunder i Klinikk psykisk helse og rusbehandling (tidligere PiV) Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Tertialvise Ledelsens gjennomgang (LGG) med tilhørende risikovurderinger Idéfaserapport Tønsbergprosjektet. Oversendt Helse Sør-Øst RHF, som senere har gitt klarsignal for å gå videre i konseptfase. Flere saker vedr. Glemt av sykehuset og aktiviteter og oppfølging knyttet til dette HR-strategi 2012 2016. I arbeidet ble det lagt betydelig vekt på å få fram de strategier og påfølgende handlinger som skal treffe den enkelte medarbeider og dermed gi organisasjonen et løft i å utvikles videre. Handlingsprogrammet er omfattende, og vil således kreve betydelig innsats og forplikte både ledere, tillitsvalgte, vernetjeneste og til sist den enkelte medarbeider i gjennomføringen. Budsjett 2013. Styret har for øvrig vært løpende orientert om aktivitet og resultater innenfor kvalitetsindikatorer og økonomi gjennom den ordinære rapporteringen. Styret har gjennom den ordinære rapporteringen også blitt oppdatert på endringer i risikobildet og tiltak for å reduserer risiko for manglende måloppnåelse. Dette i tillegg til de tertialvise LGG 1.4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Medvirkning fra tillitsvalgte I tråd med satsningen på "Ledelse helt ut" ligger involvering av medarbeidere og tillitsvalgte. Det er en grunnleggende tro på at ved å engasjere og involvere medarbeidere i planlegging og drift, ved endringer og i videreutvikling av organisasjonen skapes nødvendig motivasjon og engasjement for å nå mål og resultater. I dette arbeidet har tillitsvalgte og vernetjeneste 6

en særlig rolle. I de fleste nivå og ledd i organisasjonen er det kontaktpunkter med ansattes representanter. De 12 prinsipper for medvirkning er fortsatt førende. Det er involvering og medvirkning med utgangspunkt i regelmessige kontaktmøter med direktører, klinikksjefer, avdelingssjefer og seksjonsledere. Det er stadig noe varierende tidsintervaller- og form på involveringen. Det er derfor fortsatt et forbedringspotensial, spesielt på 4.nivå, men i all hovedsak er det stor vilje og ønske om å engasjere og trekke ansatte med. Sentrale prosesser - Budsjettprosessen pågår etter en strukturert plan gjennom hele året. Fra toppledelsen til gjennomgående prosesser i klinikkene hvor målet er at alle seksjoner involveres, og deretter tilbake til en samlet plan og budsjett for 2013. I dette arbeidet skal tillitsvalgte involveres på. Det er løpende et forbedringspotensial i dette arbeidet. -HR-strategi 2013 2016 er utarbeidet i løpet av året og vedtatt i desember 2012. Organisasjonene har vært medvirket i hele prosessen fram til ferdigstillelse av startegien og stiller seg bak denne. - Reduksjon av brudd på AML. Andelen AML brudd er for høy og det er behov for fortserket innsats for å redusere andel brudd på AML. Det er gjort ytterligere tiltak høsten 2012 ved å bedre styringsinformasjonen, styrke oppfølging av ledere, styrke medvirkning fra organisasjoner og vernetjeneste slik at arbeidet vitalisert ytterligere. Andel AML brudd er for 2013 en indikator i lederavtalene og er et ledd i foretakets HMS mål og handlingsplan for 2013. Organisasjonene er i hovedsak positive til å inngå avtaler om unntak fra AML der det er særlig behov. Styret ble orientert om dette arbeidet i egen sak høsten 2012. - Reduksjon i andel deltid. Det er fortsatt for høy andel deltid i foretaket og arbeidet med å redusere denne er viktig og utforende. Med fastsatte økonomiske rammer, begrensning i helgearbeid til hver 3. helg og begrenset turnover er det krevende å få til raske resultater. Det er gjøres løpende innsats i å benytte ulike tiltak som; se poliklinikker og sengepost i sammenheng og slik fordele helgearbeidet bedre, styrke kompetansen i arbeidstidsplanlegging for å se nye løsninger, benytte intern vikarpool, skape bedre fleksibilitet og samarbeid mellom sengeposter samt utprøving av 12-timersvakter. Det er fortsatt for høy andel deltid og særlig er den ufrivillige deltiden problematisk. Partene har et felles mål å øke andelen heltid. For 2013 er det satt som en indikator i lederavtalene. Tillitsvalgte deltar engasjert i dette arbeidet. Styret vil fortsatt følge utviklingen i 2013. -IA/sykefraværsarbeidet. Det er i løpet av 2012 kartlagt at ca 10% av de ansatte har tilrettelagt arbeid i en eller annen form. Det er løpende en balansegang å hensynta individuelle behov for tilrettelegging og tilpassede arbeidsplasser og arbeidsbelastningen for den resterende andel medarbeidere. Gjennom lokalt arbeid i seksjoner og avdelinger med involvering fra ansatte og deres representanter skapes en rekke gode resultater. Men dette er et utfordrende arbeid som ikke alltid får ideelle løsninger og vil fortsatt ha fokus i 2013. Brukermedvirkning I tråd med føringer fra Helse Sør-Øst er det brukernes behov som skal være førende for utvikling av både tjenester og struktur ved SiV. Brukermedvirkning er et av de beste midlene for å sikre at pasienter og pårørendes stemmer blir hørt. Ved å lytte til disse kan vi videreutvikle helsetjenestene våre på best mulig måte for alle pasienter. Brukermedvirkning ivaretas formelt gjennom Brukerutvalget og brukerrepresentasjon i kvalitetsutvalg, både overordnet og på klinikknivå, Klinisk etisk Komitée og to 7

brukerrepresentanter med tale- og forslagsrett i sykehusets styre. Brukermedvirkning sikres også gjennom representasjon i ulike prosjekt- og utviklingsaktiviteter i foretaket. I Helse Sør-Øst er det utviklet tretten prinsipper for brukermedvirkning på systemnivå. Disse er grunnleggende for det arbeidet Brukerutvalget ved SiV utfører. Brukerutvalget har gjennom sitt mandat jobbet for gode og likeverdige spesialisthelsetjenester for alle pasientgrupper og deres pårørende gjennom evaluering og medvirkning til gode prosesser. Brukerutvalget som organ jobber som rådgivere for styret og ledelsen, og setter fokus på prosesser og områder av betydning for brukerne. Brukerutvalget har innkalt klinikker til sine møter for å få informasjon om forbedringspunkter, ny organisering eller for å få avklaring på systemsvikt. Brukerutvalget jobber ikke med enkeltsaker. Brukerutvalgets arbeid: Samhandlingsreformen. Brukerutvalget har hatt fokus på Samhandlingsreformen i 2012 og dette fokuset fortsettes også i 2013. Brukerutvalget ønsker å være en bidragsyter i bl.a utarbeidelsen av helhetlig pasientforløp og i planleggingen av Medisinske sentra. Pasientsikkerhetskampanjen. Brukerutvalget har fått være representert inn i prosjektet, både i hovedprosjektgruppen og i de forskjellige underprosjektene, i tillegg til at de har fått løpende oppdatering av status på de forskjellige kampanjepunktene. Behandlingslinjer. Det er i slutten av 2012 startet opp arbeid med etablering og offentliggjøring av behandlingslinjer ved SiV. Brukerutvalget er invitert med på dette arbeidet. Målet med dette arbeidet vil være at tilbudet til pasienter skal fremså som helhetlig og sammenhengende. Et sammenhengende, oversiktlig og forutsigbart tjenestetilbud vil gjøre det enklere for pasienter og brukere å ta en mer aktiv rolle i sitt eget sykdomsforløp. Akutten. Forhold rundt og særlig ventetider på Akutten er et tilbakevendende tema, både i media og hos Brukerutvalget, da dette berører mange av pasientene ved Sykehuset. Brukerutvalget har et kontinuerlig fokus på akutten og det fortsettes i 2013. Meldingsløftet. Brukerutvalget ser svært positivt på Meldingsløftet og vil følge denne saken også i 2013 Røykfritt inngangsparti. Sjenanse for pasienter fra sigarettrøyk ved hovedinngangen har vært et tilbakevendende tema, og dette har også vært fremme i media. Brukerutvalget ser på dette som en sak som berører mange av sykehusets pasienter og vil fortsette å jobbe for et røykfritt inngangsparti også i 2013. Brukerrådet ved KPR har hatt fokus på følgende saker i 2012: brukerundersøkelsen skulle tas i bruk erfaringskonsulentene skulle komme i gang på de ulike enhetene de ulike byggesakene ikke skulle stoppe opp pga. sammenslåing Prosjektet KPR "Sammen om 2014" som vil gi et kutt i den økonomiske rammen for KPR p.t. anslagsvis kr 45 mill. kr. fra 01.01.14. Dette som følge av overføring av sørge for ansvaret for Sande og Svelvik til Vestre Viken HF. reduksjon på bruk av tvang ved de ulike avdelinger Brukerrådet opplever at vi har et godt og nært samarbeid med administrasjonen og blir lyttet til ved ulike sake Brukerutvalget er utvidet med 2 medlemmer fra PiV høsten 2012 8

Brukerutvalget har hatt et godt samarbeid med Pasient og Brukerombudet og Lms. 2. Sammendrag 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer Styret er tilfreds med at Sykehuset i Vestfold har levert i henhold til oppdraget 2012. I løpet av 10 år har SiV utviklet seg fra å være blant de minst kostnadseffektive sykehusene til å være landets mest kostnadseffektive i 2009, 2010 og 2011. Det er stor forbedring på en rekke indikatorer som ventetid, fristbrudd antall pasienter på korridor, og utsending av epikriser. Ansattes sykefravær er lavt. Den stabile økonomiske situasjonen har vart fra medio 2009. Det vises for øvrig til kapittel 1.3.2 om risikostyring og overordnet risikobilde. 2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst Følgende mål for helseforetaksgruppen er i oppdrag og bestilling 2012 videreført frem til 2014: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Ventetiden for pasienter med rett har gått marginalt ned sammenlignet med 2011 og for alle pasienter mer ned da det gjennom året vært lagt ned mye arbeidet for å redusere antall pasienter som har ventet mer enn 1 år. Selv om vi har hatt utfordringer på enkeltområder på fristbrudd under året, ender vi også i år opp med færre en 1% fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Det er en positiv utvikling i antall infeksjoner og i gjennomsnitt for årets målinger er vi under målet på 3 %. Men målemetoden på dette området gjør at resultatet må tolkes med forsiktighet, og arbeidet med å forebygge infeksjon fortsetter med uforminsket styrke. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. SiV har 2 pasientadministrative system. PAPS brukes på rus og psykiatri og der er det mulig å følge opp denne indikatoren. Målt til 86% i 2012, omtrent som i 2011. I somatikken er det DIPS og der er det slik at rapporten og inklusjonskriteriene så langt er noe fremmed for oss, og vi må bruke noe tid fremover blant annet til å sette oss mer inn i hva rapporten faktisk viser (hvilke data inngår og hvilke ekskluderes) før vi iverksetter tiltak basert på rapporten. Antallet målt til 51,5%. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. For 2012 opplevde 62 % av medarbeiderne at de har vært involvert i oppfølgingen av forrige års MBU. Dette representerer en positiv utvikling. Det arbeides videre for å øke denne andelen. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. SiV budsjetterte med et overskudd på 60 mill kr for 2012. Resultat ser ut til å bli 120 mill kr, 60 mill kr bedre enn budsjett. I tillegg til ekstraordinære inntekter fra HSØ 9

skyldes det i hovedsak 2 forhold. Den ene er at mye av bufferen i budsjettet ikke ble brukt, og det andre er lavere rentesats enn HSØ forutsatte i budsjettet. Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. Se kommentar under ventetid. Bortsett fra et 50-talls varicepasienter forventes det ikke å være pasienter som har ventet mer enn 1 år per mars 2013. 2.3. Evaluering av egen virksomhet og organisering Spesialisthelsetjenesten er gitt i oppdrag blant annet å optimalisere helsegevinsten i befolkningen gitt de ressurser samfunnet stiller til disposisjon til dette oppdraget. Det er derfor med tilfredshet styret konstaterer at SAMDATAs siste rapport viser at SiV også i 2011 var landets mest kostnadseffektive sykehus. Styret berømmer SiVs ledelse og ansatte for det kontinuerlige omstillingsarbeid som er gjennomført for å sikre bærekraftig utvikling. Dette arbeidet medfører at SiV nå opererer i samsvar med de tildelte budsjettrammer og for tredje år på rad er det sykehuset i landet som får mest pasientbehandling ut av sine tildelte midler. Det mest gledelige er at dette skjer samtidig som at ventetiden aldri har vært kortere verken innenfor psykisk helsevern og rus eller innenfor somatikk, fristbrudd er så godt som fraværende, antallet pasienter som har ventet lenger enn et år har aldri vært færre, antallet døgn pasienter har ligget på korridor er fremdeles blant de laveste i landet, andelen epikriser sendt ut i løpet av syv dager er høy og forskningsaktiviteten har økt også gjennom 2012. Styret registrerer med glede at arbeidet med å redusere sykehusinfeksjoner har vist en svært positiv utvikling gjennom året. Styret ønsker å påpeke at aktiviteten ved Sykehuset i Vestfold har vært høy og økende også gjennom 2012 både innenfor psykisk helsevern og rus, og innenfor somatisk pasientbehandling. Senger benyttes fleksibelt gjennom året etter plan og er til tross for aktivitetsvekst redusert sammenliknet med året før. Dette holder seg også når vi justerer for frafall av utskrivningsklare døgn. Det viktigste er allikevel at arbeidet med å styrke kvaliteten viser en positiv utvikling for nær alle kvalitetsindikatorer. Det har også i 2012 vært stort fokus på å redusere ventetid. Styret har vært informert om innsatsen rundt arbeidet med å redusere antallet pasienter som har ventet lenger enn et år og konstaterer med tilfredshet at antallet aldri har vært lavere og at det er realistisk å komme ned på null langtidsventere. 90 % av epikrisene sendes nå ut innen syv dager. Styret bemerker at andelen fristbrudd fortsatt reduseres; fra 12,2 i 2009, 4,4 til 2010 og til 1 % i 2011. I 2012 opplevde 0,8 % av pasientene ved SiV fristbrudd. Styret tar dette som et tegn på at de tiltak som er iverksatt har vært riktige og målet om 0 fristbrudd er innen rekkevidde. SiV har ved de to siste prevalensmålingene ligget under den nasjonale målsetningen med maks tre prosent infeksjoner. Styret konstaterer at arbeidet med å følge opp anbefalingene fra prosjektet kjent under navnet Glemt av sykehuset gjennom høsten 2012 endelig ser ut til å ha funnet en effektiv form. Antallet ikke-godkjente dokumenter er gjennom redusert fra 4 200 ved årets begynnelse til vel 1 300 per 31.12.12. Antallet åpne henvisninger uten ny kontakt er i samme periode redusert fra 54 500 til 2 100. Styret vil følge utviklingen på oppfølgingen av Glemt av sykehuset tett gjennom 2013. Styret er tilfreds med at SiVs arbeid med å sikre bærekraftig utvikling gjør sykehuset i stand til å fokusere på pasientsikkerhet og kvalitet. Styret mener derfor det er betryggende at risikovurdering som metodikk er forankret i alle ledernivå i organisasjonen og at 10

risikovurderingene av de ulike områdene viser at de ulike ledernivå ved sykehuset har arbeidet seriøst og målrettet med iverksetting av tiltak for å nå de målene som er satt i oppdragsdokumentet og i lederavtaler. Styret vil fortsatt holde fokus på videreutvikling av pasientsikkerhet og kvalitet og følge opp den nasjonal pasientsikkerhetskampanje samt realiseringen av Helse Sør-Østs kvalitetskrav 2012 2015: Reduksjon av antall og andel sykehusinfeksjoner til tre prosent eller lavere Ventetiden skal reduseres og ingen pasienter skal oppleve fristbrudd Pasienten skal få timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Ingen pasienter skal vente lenger enn et år Styret er orientert om arbeidet med å følge opp samhandlingsreformen og de driftsendringer som kommer som følge av det. Dette arbeidet vil kreve høyt fokus i året som kommer. Styret er tilfreds med utviklingen på bemanningssiden. Innleie av årsverk er marginalt etter at bemanningsenheten som nå har vært i drift i tre år og er godt etablert. En svak økning av bemanningen samlet sett har sammenheng med aktivitetsøkningen. Styret vil følge utviklingen av bemanningen nøye også i 2013. På tross av at ulike tiltak for å redusere sykefraværet er et ledd i alle lederes kontinuerlige arbeid og ansvar, har det steget fra 6.5% i 2011 til 7,3% i 2012. Styret vil derfor følge denne utviklingen spesielt i 2013 Klinikk psykisk helsevern og rusbehandling er gjennom 2012 blitt en stadig mer integrert del i SIV. Det konstateres likevel at organisasjonen fremdeles har et stykke vei å gå før man i alle praktiske og opplevde henseender er fullt ut integrert. Styret mener det er et paradoks at landets mest kostnadseffektive sykehus går med lavere overskudd enn andre, mindre kostnadseffektive sykehus gjør. Dette gir grunn til refleksjon over de eksisterende modeller for rammefordeling og inntekt innenfor Helseregionen og styret vil oppfordre Helse Sør-Øst til å gjøre en løpende vurdering om inntektsmodellen bidrar til likeverdige helsetjenester i hele helseregionen. 11

DEL II: RAPPORTERINGER 3. Rapportering på oppdrag gitt i 2012 3.1. Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling 2012 Oppdrag og bestilling 2012 til Sykehuset i Vestfold HF inneholder følgende overordnede mål og mål for virksomheten i 2012: 3.1.1. Innsyn og konsernrevisjon Mål 2012 Sykehuset i Vestfold HF skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret. Foretaket gjennomfører behandling av rapporter fra konsernrevisjon i hht. målet, herunder behandling av handlingsplaner og oppfølging av disse. 3.1.2. Visjon og mål for Helse Sør-Øst Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Mål 2012 Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal være ned mot 65 dager. Helseforetaket har selv satt 55 dager som sitt mål for gjennomsnittlig ventetid for 2012 for alle avviklede pasienter alle tjenesteområder, uavhengig av rett/ikke rett. Det redegjøres samlet for ovenstående punkter: Foretaket hadde pr. 30.11.12 en gjennomsnittlig ventetid (ordinært avviklede) på 67 dager, dvs. omtrent på målet for foretaksgruppen i 2012. Tiltak gjennomført for å oppnå dette har bl.a. vært: - Mer forutsigbare og lengre tidsperspektiv i arbeidsplaner for legene. - Planlegging av legeressurser etter ventelister. - Styrket kapasitet mht. legeressurser ved bl.a. ved å se på oppgavefordeling mellom yrkesgrupper. Foretaket har gjennom store deler av 2012 oppnådd forbedring i ventetider. Grunnen til økningen i okt. og nov. (og des.) er at antall ventende over 1 år er redusert kraftig. Dette slår midlertidig negativt ut på ventetiden for ordinært avviklede pasienter. 12

Ingen fristbrudd Foretaket har over tid oppnådd svært gode tall for fristbrudd, - akkumulert for 2012 0,8 %. Dette er oppnådd gjennom standardiserte timebøker og bedre utnyttelse av kapasitet, samt innføring av GAT. Det er laget en rutine for å hindre fristbrudd og lange ventetider. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden 2012-2014. Mål 2012 Helseforetaket blir fulgt opp i fht eget delmål om å redusere sykehusinfeksjoner til under 4 % Det redegjøres samlet for ovenstående punkter: Målet internt i foretaket for 2012 har vært å komme så nær 3 % som mulig (et mål som skal nås innen 2014), men i alle fall under 4 % som er målsettingen for 2012 gitt i Oppdrags- og bestillerdokumentet. Prevalensmålinger i løpet av 2012 har vist at foretaket har ligget under 4 % i hele 2012. I de to siste målinger har en ligget under 2 %. En velger å tro at det er en sammenheng mellom aktiv satsning på bl.a. Trygg kirurgi og Smykkefritt sykehus, jfr. pasientsikkerhetskampanjen. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden 2012-2014. Det har vært arbeidet målrettet for å medvirke til at målet nås. Det har vært arbeidet med bl.a. tydeliggjøring av ansvar, klargjøring av rutiner, tilpasning av brevmaler, samt organisering av timebøker og legetid. Mål 2012 Helseforetaket skal prioritere implementering og opplæring i bruk av ny PAS-modul for å sikre at måloppnåelse blir registrert og rapportert. Ny PAS-modul er implementert og opplæring iverksatt. 13

3.1.3. Overordnede styringsbudskap Intern kontroll og risikostyring Mål 2012 Uavhengig av tilsynsområder og tilsynsobjekter skal helseforetaket påse at kravene til styring og ledelse følges opp på en måte som sikrer at tjenestene blir utført til beste for pasientene og i tråd med regelverket. Sikres i første rekke gjennom Ledelsens gjennomgang (LGG) og oppfølging av mål og krav i lederavalene. Journalføring og annen skriftlig dokumentasjon som skal bidra til trygg pasientbehandling skal gjennomføres på en forsvarlig måte. Målet sikres ved gjennomføring handlingsplan knyttet til strategi for kvalitet og innovasjon. Oppfølging av føringer fra regionalt prosjekt. Minimum én gang per år skal styret har en samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. Styret får gjennom fremleggelsen av tertialvise LGG en slik samlet gjennomgang. Ved omstilling av virksomheten, herunder innføring av ny teknologi og organisasjonsendringer, må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha, også for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Der det foreligger risiko for uønskede hendelser skal det etableres særlige overvåkingsrutiner og forebyggende tiltak for å redusere risiko. Risikovurderinger er innarbeidet som en pliktig aktivitet knyttet til omstillinger, innføring av ny teknologi etc. Etter innføring inngår risikovurderingene i de tertialvise LGG på alle nivåer i foretaket. Feil som begås skal ses i sammenheng og inngå i et systematisk forbedringsarbeid. Rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter skal systematisk følges opp for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Det er etablert rutiner og sikret ansvarsplassering for å sikre systematisk oppfølging av rapporter fra tilsynsmyndigheter. Det er satt i gang et arbeid for å nyansere og tydeliggjøre ansvarsplasseringen ytterligere. Forespørsler fra Statens helsetilsyn og andre tilsynsmyndigheter skal følges opp og besvares innenfor de fristene som er satt. Det er etablert verktøy for systematisk oversikt over varslede og gjennomførte tilsyn. Oversikten oppdateres løpende og brukes som verktøy for bl.a. å sikre oppfølging innen satte frister. 14

Regjeringens eierskapspolitikk Mål 2012 Helseforetaket skal gjøre seg kjent med kravene som følger av regjeringens eierskapspolitikk. Dette er kjent i foretaket. Helseforetaket skal gjøre seg kjent med kravene til samfunnsansvar, særlig på områdene menneskerettigheter, arbeidstakerrettigheter, miljø/klima og arbeidet mot korrupsjon. Helseforetaket skal ha retningslinjer og rutiner for å operasjonalisere og ivareta samfunnsansvaret både i strategisk og operasjonell virksomhetsstyring Kravene er kjent i foretaket og ligger til grunn i både strategisk og operasjonell virksomhetsstyring. Sykehuset i Vestfold har som mål å bli miljøsertifisert etter ISO14001 standard i 2013. Dette er et synlig bevis på en organisasjons arbeid for å redusere negativ påvirkning på det ytre miljø og at myndighetenes krav overholdes Sykehusets ledere skal i samarbeidet med alle ansatte ta ansvar for miljøet, og drive virksomheten i henhold til foretakets gjeldende Klima-og miljøprogram og til kravene i ISO14001, slik at det er en kontinuerlig forbedring i miljøarbeidet. Det overordnede målet er redusert utslipp av CO 2. Helseforetaket skal bidra til moderasjon i lederlønningene og være kjent med og følge retningslinjene for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper fastsatt 31. mars 2011 Styret har i møte 4. mai 2012 (sak nr. 031-2012) vedtatt erklæring om lederes ansettelsesvilkår. Lederlønninger i foretaket har hatt mindre vekst enn gjennomsnittlig vekst i lønningene. Helseforetaket skal gjøre seg kjent med Riksrevisjonens lederlønnsundersøkelse i Dokument 3:2 (2011-2012) Resultatene fra undersøkelsen er kjent i foretaket. 3.1.4. Samhandlingsreformen Overordnede mål Det skal etableres og videreutvikles effektive og lokale behandlingstilbud i samarbeid med kommunene, herunder lokalmedisinske sentre. SiV HF har vært med i utredningen av 3 lokalmedisinske sentra i Vestfold. SiV er innstilt på å bidra i utviklingen av senterne. Avventer kommunale implementeringsplaner. 7 kommuner i Vestfold fikk tilsagn om midler fra Helsedirektoratet i 2012 til oppstart av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. SiV samarbeider med kommunene om videreutvikling av tilbudet. Med bakgrunn i de lovpålagte avtalene mellom kommuner og helseforetak skal det etableres helhetlige pasientforløp og avklares arbeidsdeling mellom helseforetak og kommuner. 15

Det er inngått delavtaler med den enkelte kommune innen 1. juli 2012, i hht. plan. Det er startet arbeid med etablering av helhetlige pasientforløp. 12-kommunesamarbeidet og SiV HF besluttet i 2012 å utarbeide et pasientforløp for KOLS pasienter. I tillegg ble det utarbeidet en helhetlig plan for omsorg til døende som skal implementeres i 2013. Prosjektet oppfølging av barn som har pårørende med kreft ble avsluttet i 2012 og skal implementeres i 2013. Mål 2012 I 2012 skal Sykehuset i Vestfold HF i dialog med kommunene i sitt opptaksområde bidra til implementering av samhandlingsreformen. Målene for 2012 vil bli konkretisert i dette arbeidet. Samhandlingsutvalget har som mandat å prioritere organisere og gjennomføre satningsområdene partene har blitt enige om. Det skal inngås samarbeidsavtaler på de lovpålagte elementene med frist 31.1.2012 og 1.7. 2012. Avtaler med frist 31.1 er utarbeidet og besluttet. Samarbeidsklimaet mellom kommuner og foretak er godt og partene jobber konstruktivt. Det skal legges inn et eget punkt i avtalene som beskriver øyeblikkelig hjelp-tilbudene i kommunene i tråd med rammene for tilskuddsordningen, slik at partene ser øyeblikkelig hjelp-tilbudene sine i sammenheng og kan bli enige om løsninger som er hensiktsmessige for pasienter, kommuner og helseforetak og hindrer etablering av dobbeltkapasitet eller nedtrapping av tilbudet i helseforetakene uten at tilbud er etablert i kommunene. Dette er regulert i delavtaler knyttet til ø.-hjelptilbud i kommunene. Avtaler om jordmortjenester, herunder følgetjenesten for gravide, skal inngås innen 1.7.2012. Dette er gjennomført innen frist. Det er behov for mer kunnskap om samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. NPR har forbedret kodeverkene for rapportering av henvisende enhet/enhet det henvises til. Nye koder skal tas i bruk og rapporteres i tråd med spesifikasjon. Det skal sikres at det er mulig å identifisere behandlingssted i rapporterte data. SiV og 12K-samarbeidet har etablert en egen arbeidsgruppe som skal utarbeide relevant lokal styringsinformasjon. Innsikt og oversikt i hverandres arbeidsprosesser når det gjelder pasientadministrative rutiner er også et mål. Det skal registreres og rapporteres på utskrivningsklare pasienter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Ikke systematisk gjennomført grunnet PAS/EPJ/definisjons problem. 16

Samhandlingsavtalene med kommunene skal dimensjoneres slik at befolkningens behov for gode og helhetlige helse- og omsorgstjenester ivaretas og at avtalene i tilstrekkelig grad omfatter samarbeid om forebyggende tiltak og gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling. Dette er ivaretatt gjennom de inngåtte avtaler med kommunene. Følges systematisk opp i samarbeid med avtalepartene. Sykehuset i Vestfold HF skal bidra til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade iht. ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a og følger opp den lovpålagte veiledningsplikten overfor kommunene, jf. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Dette følges systematisk opp i samarbeid med kommunene. Samhandlingen skal styrkes og det skal stimuleres til etablering av tilbud i kommunene, herunder døgntilbud for øyeblikkelig hjelp, i tråd med føringene i oppdragsdokumentet til Helse Sør-Øst RHF og i henhold til regelverket for tilskuddsordningen. Grunnlaget for dette er lagt gjennom delavtale vedr. ø-hjelptilbud i kommunene. Tilbudet i Sykehuset i Vestfold HF skal tilpasses i forhold til etableringen av nye tilbud i kommunene. Skjer gjennom løpende tilpasning. Samhandling og tilrettelegging av tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i kommunene skal videreutvikles slik at disse områdene ikke nedprioriteres. Tjenesteutviklingen i Vestfold gjøres tråd med føringene i Nasjonale strategi II og HSØs oppdragsdokument med utvikling av lokaltilpassede løsninger og kommunenærespesialisthelsetjenester. En utviking som har vært ført for psykiatrien i Vestfold fra den første opptrappingsplanen for psykisk helse i forrige årtusen. Det er i utgangspunktet et tett og nært samarbeid mellom kommunen og spesialisthelestjenesten innen PHV og TSB i Vestfold. Den største utfordring sett fra vår side nå er at mange kommuner de par siste årene ut fra deres budsjettsituasjon, har redusert tiltak innen psykisk helse og rusarbeid. Særlig merkbart har det vært etter innføringen av Samhandlingsreformen fra 2012. Kommunene har da av økonomiske grunner i større grad prioriterer somatisk syke innbyggere. Det ser ut til at det også innen psykisk helse og rusbehandling må tas i bruk økonomiske virkemidler/betalingsordninger for å få brukere innen PHV og TSB ut av skyggenes dal TSB: Avdeling for rusbehandling har over tid hatt et godt samarbeid med kommunene i Vestfold ved samarbeidsmøter og veiledningsteam i enkeltsaker. I 2012 har vi hatt et spesielt fokus på å videreutvikle oppfølging av LAR pasienter i kommunene ved bl.a å sørge for nærmere samarbeid med kommunens utdelingssteder for LAR medikasjon. Avdeling for rusbehandling (ARB) har lagt vekt på og sikre at oppfølging av LAR pasienter og utdeling av LAR medisiner er fullt ut forsvarlig og forankret i kommunene med god nærhet til pasientene og med godt nærvær fra spesialisthelsetjenesten. Forskning og innovasjon for å understøtte helhetlige og koordinerte tjenester i tråd med samhandlingsreformens målsettinger skal styrkes, jf. Helse- og omsorgsdepartementets Strategi 2011-2014 Forskning og innovasjon for bedre samhandling. 17

Er berørt i vedtatt strategi for forskning og innovasjon i foretaket. 3.1.5. Kvalitetsforbedring Overordnede mål Tjenestene som tilbys skal være av god kvalitet, trygge og sikre. Behandlingen skal gi bedre behandlingsresultat, økt overlevelse og mindre variasjon mellom sykehus. Tjenestene skal preges av god lærings- og forbedringskultur. Ledelsen på alle nivå skal legge til rette for systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Ledelsen på alle nivå skal ha oversikt over kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer skal tas i bruk. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal være etablert og tatt i bruk innen viktige fagområder. Datakvaliteten for nasjonale kvalitetsindikatorer skal være tilfredsstillende. Det redegjøres samlet for ovenstående punkter: De overordnede mål er gjort gjeldende i lederavtalene på alle nivåer i foretaket, og følges opp gjennom løpende oppfølging og i de tertialvise LGG, som også gjennomføres helt ned på 4. nivå. Mål 2012 Godkjente nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal ha felles infrastruktur og nasjonal dekning. Ansvaret for oppfyllelse av dette målet ligger på nivå over SiV HF. Årlig rapportering for nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal skje på felles elektronisk mal. Rapporteringen skal synliggjøre i hvilken grad registrene oppfyller sitt formål. Gjennomført i foretaket. Tiltakene i Nasjonalt helseregisterprosjekts handlingsplan for 2012 skal være iverksatt innenfor eget ansvarsområde. (Tiltakene legges ut på www.nhrp.no etter at handlingsplanen er behandlet i styringsgruppen for prosjektet i begynnelsen av februar 2012.) Gjennomført i foretaket. Nytt nasjonalt system for innføring og vurdering av nye, kostnadskrevende metoder skal tas i bruk. 18

Mini-HTA vurderes tatt i bruk i forstudie om kvalitetskrav til karkirurgi/vurdering av hybridstue. Nasjonalt mandat for kliniske etikkomiteer skal legges til grunn for den lokale komiteenes virksomhet (jf. brev av 18. november 2011 fra Helse- og omsorgsdepartementet). Er iverksatt fra og med 2012. Det skal være god kvalitet i rapporteringen fra psykisk helsevern til Norsk pasientregister. Det arbeides kontinuerlig for å sikre god rapporteringskvalitet til bl.a. NPR. Kvaliteten på rapporteringen er gjennomgående god. 100 % av epikriser skal være sendt ut innen sju dager. Det er sterkt fokus på målet på alle nivåer. Det registreres kontinuerlig forbedring, selv om resultatene kan variere noe over tid. Andelen i 2012 var i gjennomsnitt nær 90 %. Det arbeides for å øke denne. Det skal ikke være korridorpasienter. Foretaket har over lang tid hatt et svært lavt nivå på andel korridorpasienter, - under 1 % i gjennomsnitt i 2012. Sykehuset i Vestfold HF skal bidra til at den nye pålagte elektroniske meldeordningen for 3-3 meldinger som overføres fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret gjennomføres på forsvarlig måte. Foretaket har tatt i bruk ordningen fra den ble etablert og melder løpende aktuelle hendelser. Minst 90 % av elektivt opererte pasienter ved innleggelse skal legges inn samme dag som inngrepet finner sted. Gjennomført for gynekologi/urologi/ortopedi, hvilket er største andel av pasientgruppen. Gastrokir/Karkirurgi/ØNH gjenstår for å nå måltall. Det gjennomføres her ulike tiltak. 3.1.6. Pasientsikkerhet Overordnede mål Færre uønskede hendelser. Færre infeksjoner påført i forbindelse med sykehusopphold. Tryggere legemiddelbruk. Økt antall uønskede hendelser som meldes. Uønskede hendelser brukes aktivt til læring og forbedring. 19