Behandling i terminalfasen Totalt 41 913 DNLF-kurs Fredag 25.9 2015 kl 1110-1155 «Palliativ behandling av kreftpasienter på sykehus ved Seksjonsoverlege Are P. Normann Hospice Lovisenberg Senter for Lindring og Livshjelp 2 Døde i 2012 totalt 41 913 personer Kreft Organsvikt Demens/alderdom «Takket være far døde mor fredelig. Han visste at hun hadde smerter på slutten men han ønsket ikke at hun skulle dopes ned med morfin.» «Han fikk hverken et glass vann intravenøs væske eller annen næring i den lange uken det gikk fra beslutningen var tatt til han døde.» «Ved hjelp av en legevenn sørget vi for at far fikk den morfinen han ikke ville gi til mor Og morfinen virket. Far ble utsatt for aktiv dødshjelp fra to kanter. Først den offisielle: Å sulte og tørste ihjel. Så den uoffisielle: Morfinen.» «I Norge i dag har vi aktiv dødshjelp men vi snakker ikke om den. Mens dette skrives ligger et ukjent antall pasienter og dør av dehydrering..» 5 6
Terminal pleie A doctor's communication and interpersonal skills.. are the core clinical skills in the practice of medicine Studies on doctor-patient communication have demonstrated patient discontent even when many doctors considered the communication adequate or even excellent WHO - krav til terminal pleie: Pasienten skal; være informert om sin tilstand ha enerom slippe å være alene få lindring av smerter og andre sympt gis anledning til å snakke om eksistensielle og åndelige spørsmål side 7 8 Samtaleteknikk Fremmende Åpne direkte spørsmål Psykologisk fokus Presiseringer Oppfordring til følelser Reaksjon på stikkord Klarlegging av psykoligske sider Medfølelse Gjetning basert på fakta Hemmende Snevre spørsmål Multiple spørsmål Ledende spørsmål Klarlegging med fysisk fokus Råd Forsikringer For tidlig råd For tidlig forsikring Faulkner Maguire; Samtale med kreftpas og deres familier 9 10 Wenrich Arch Intern Med. 2001;161:868-874 The following 6 areas were of central importence in communication with dying pts Talking in an honest and straightforward way Being willing to talk about dying Giving bad news in a sensitive way Listening to patients Encouring questions from patients Being sensitive to when patients are ready to talk about death Wenrich Arch Intern Med. 2001;161:868-874 11 12
Pårørende i terminalfasen Viktig med nærhet til den døende for pårørende Bør ha tilbud om overnatting på samme rom som den døende om ønskelig Alle døende bør ha enerom Også de pårørende skal taes vare på! Pårørende Viktig med fortløpende informasjon til pårørende Forklare pårørende om forventete symptomer Erfaringsmessig viktig å informere om Pustemønster (Cheyne-Stokes apnoeperioder uregelmessighet) Surkling Mulig uro og forvirring Puls Hørsel Berøring Munnstell / munntørrhet 13 14 Dødspleie (Peter Hjort) Viktig at også de pårørende fortløpende får informasjon At de også får være med på prosessen pasienten må gå igjennom Det omfatter hele omsorgen for døende: den medisinske behandlingen ("palliativ medisin") sykepleien og den menneskelige omsorgen for pasienten de pårørende og personalet. 15 16 Måten mennesker dør på er viktig for alle. Om det ikke er et liv etter døden for den avdøde så er det iallfall det for de pårørende. (professor P. F. Hjort.) Aktuelle plager for døende (kreft)pasienter Eksistensielle problemer Sosiale problemer Smerter Pustebesvær Kvalme Bivirkninger av morfin preparater Munntørrhet obstipasjon kvalme Manglende medisin inntak po Vannlatningsproblemer Uro forvirring Diverse plager f.eks. kløe hikke lymfødem m.m. 17
Når døden nærmer seg Søvnbehovet øker Det er økende fysisk svekkelse behov for sengeleie Interessen for omgivelsene minker og bevisstheten sløres mindre respons til de nærmeste Orienteringsevnen svekkes evt med tidvis eller tiltagende forvirring Interessen for å ta til seg næring svekkes etter hvert trengs det også mindre drikke. Den syke tar bare små slurker med vann og har vansker med å ta tabletter Når døden nærmer seg Siste levedøgn Ofte cyanose og marmorering på lepper hender og føtter. Nese ører og hender blir kalde Pulsen hurtigere og svakere Pusten forandres veksler mellom hurtig og langsom dyp og overfladisk med kortere og lengre pauser Ofte økende surkling Terminal fasen Den avsluttende fasen av livet Vanligvis dager til en uke I denne fasen skal sondemat / TPN / iv væske seponeres MEN pas skal tilbys mat/drikke Jan Henrik Rosland (klinikksjef Sunniva Hospice i Bergen og professor II ved UiB) I den siste levetiden er det ikke indikasjon for å gi enteral eller parenteral ernæring Dersom pasienten allerede får kunstig ernæring bør denne trappes ned eller seponeres når døden nærmer seg Jan Henrik Rosland (klinikksjef Sunniva Hospice i Bergen og professor II ved UiB) Det kan være aktuelt å gi væske hvis den døende viser klare tegn på dehydrering og økende forvirring. Terminalt delir kan utløses av dehydrering og økende nyresvikt. Studier har vist at forsiktig væsketilførsel (0.5-15 l dgl) iv eller sc kan hindre eller reversere en slik tilstand For mye væske kan på den annen side føre til økende kardiopulmonal svikt med dyspnoe og ødemer http://www.helsedirektoratet.no/ Det er ingen etisk eller juridisk relevant forskjell mellom å ikke sette i gang livsforlengende behandling og å avbryte allerede påbegynt livsforlengende behandling dersom pasientens prognose er tilstrekkelig avklart. 23 side 24
25 Klare forskjeller mellom Eutanasi (aktiv dødshjelp) Lege-assistert selvmord Å avslutte livsforlengende beh. Å ikke starte livsforlengende beh. Palliativ sedering / Terminal sedering Smertebehandling (hos døende pas.) Utfordringer Behandle vs ikke behandle Væske og ernæring Infeksjoner Res minus (R- HLR- DNR) For å kunne håndtere disse problemene er åpen kommunikasjon med pasient pårørende og personale svært viktig Medikamenter til døende Generelt tilbakeholden med andre medisiner Dvs bare medikamenter som gis i en klar lindrende hensikt Kommer langt med noen få utvalget medikamenter for gi en god lindring i slutt fasen Sc injeksjon Bruker ofte magen Helt i slutt fasen kan oppsugingen fra mageregionen være usikker og da er det bedre å bruke overarmen eller brystet Sc pumpe brukes mye på Hospice Alternativ på sykehjem/hjemme er å bruke engangsinjeksjoner sc etter behov (og evt smerteplaster) På sykehus har man oftest iv mulighet Tiltaksplan for døende Oktober 2012 side 29
A senior cancer specialist today condemned the controversial Liverpool Care Pathway as a corrupt and scandalous system used to free hospital beds of the old and sick. How I saved my father from Liverpool Care Pathway two years after mother endured 'agonising' death on the system by Tory MP My diary of mum's awful death on the Liverpool Care Pathway: Nurse's heart-rending account of how doctors decided to put her mother on 'pathway to death' Oktober 2012 Horrifyingly the LCP has become a selffulfilling prophecy. 'A dog would have been treated better': Daughter's heartbreak over father's death after he was put on Liverpool Care Pathway without family's permission Care? No this is a pathway to killing people that doctors deem worthless Tiltaksplan for døende Livets siste dager Plan for lindring i livets sluttfase side 32 side 33 side 34 Mål 1 Aktuell medikasjon er vurdert og ikke-essensielle medikamenter seponert Hensiktsmessig peroral medikasjon er endret til subkutan og subkutan pumpe er satt i gang hvis hensiktsmessig. Uhensiktsmessig medikasjon er seponert. Mål 2 Behovsmedikasjon til subkutan administrasjon er skrevet opp for følgende symptomer etter avdelingens prosedyrer: Smerter - smertestillende Uro agitasjon - beroligende Surkling i luftveiene - antikolinergikum Kvalme og brekninger - kvalmestillende Dyspne - angstdempende/muskelavslappende 35 36
Mål 3 Uhensiktsmessige tiltak seponeres Blodprøver Antibiotika Iv væske Journalført at resuscitering ikke er aktuelt (R -) Deaktivering av implantert defibrillator (ICD) Gi ev. informasjonsbrosjyre til pasient/pårørende 37 side 38 Revidert juni 2015 gyldig til juni 2016 side 40 Morfin dosen sc Beregn døgndosen opiater (dvs plaster pluss tabletter) omregnet til Morfin po Del den perorale dosen på tre for å få hva dette tilsvarer parenteralt (dvs iv/sc) Gi dette fordelt over 6 doser (dvs hver fjerde time) alternativt smertepumpe eller plaster Behovs dosen skal være mellom 1/6 og 1/10 av døgndosen («tommelfingerregel») Alternative opioider OxyNorm Ketobemidon Fentanyl Hydromorfon 41
43 Lancet Oncology 2012; 13 e58-68 Opioider ved terminal pleie Er behandling med morfin (dvs opioider) farlig dvs vil det kunne fremskynde døden? (dobbel effekten) NEI (ikke ved adekvat dosering) Opioids in palliative care Clinical experience suggets that those whose pain is relieved live longer than would have been the case if they had continued to be exhausted and demoralized by severe unremitting pain Symptom management in palliative care 4th edition 2009 Twycross et al Dr Rob George Consultant in Palliative Medicine University College London Unlike many other drugs morphine has a very wide safety margin Evidence over the last 20 years has repeatedly shown that used correctly morphine is well tolerated does not cloud the mind does not shorten life and its sedating effects wear off quickly. This is obviously good for patients in pain. There is no evidence to suggest that morphine is a killer It could be perceived that not to give it is an act of brutality. We urge those in the medical community to understand the facts about morphine and other opioids it s time to set the record straight. Doctors should feel free to manage pain with doses adjusted to individual patients so that the patients can be comfortable and be able to live with dignity until they die. Palliat Med.2007; 21: 77-80 Akutte symptomer i sluttfasen Akutte blødninger Morfin sc 2-5 mg (juster dosen utifra total opioid døgndose) Beroligende Dormicum sc/iv 1-5 (-10) mg Stesolid rektalt 5-10 mg Diazepam iv 5-10 mg (Diprivan 50 mg iv) 47
49 Akutte symptomer i sluttfasen Kramper Beste behandling er iv diazepam Godt alternativ er stesolid rektalt Dose 10-20 mg Akutte pusteproblemer Morfin sc 2-5 mg (dersom opiat naiv) (eller 1/3 av po akutt dose) (eller 1/10 av (omregnet) morfin døgndose) Akutte symptomer i sluttfasen Surkling Robinul (glycopyrron) (sc/iv) 0.4 mg sc første gang Deretter 0.2 mg inntil ved behov Maks døgndose 2.4 mg alternativt Skopolamin (sc/iv) 0.15-0.3 mg sc Gjentas ved behov Maks døgndose 2.4 mg Dette er mer plagsomt for pårørende (og evt personalet) enn for pasienten Akutte symptomer i sluttfasen Manglende urinavgang Kan være betinget i nyresvikt Viktig å utlukke urinretensjon Dvs lav terskel for å legge inn kateter 53
Terminal uro Kan skyldes mange faktorer Urinretensjon Kolikk Smerter Delir (delirium akutt forvirring) Angst (manglende akseptering) Organisk sykdom Legemidler Terminalt delirium I motsetning til vanlig delirium er delir helt i slutt fasen vanligvis ikke reversibelt Viktig å gi ro Tenke gjennom mulige årsaker og forsøke behandle de som enkelt lar seg behandle (smerter urinretensjon angst mm) Delirium akutt forvirring Behandling Behandle utløsende årsak Når det er mulig (vanligvis ikke mulig ved terminal uro) Miljømessig støttetiltak Tilrettelegge døgnet Alltid informere om hva som skal skje og hva man skal gjøre Nattlys Ro og enerom Ringesnor festet på nattøy Sengehester Mest mulig stabilt personale Terminalt delir - Behandling Medisinsk støtte behandling Redusere feber Behandle smerter adekvat Dempe angst Ta bort alle unødvendige medisiner og særlig de som har en antikolinerg effekt Fig 1 artikkel Delirium akutt forvirring Behandling Medikamenter Haldol førstevalg (??) 0.5 2 mg inntil x 4 per døgn Evt intravenøst 0.5-5 mg hver halve time inntil effekt (evt doble dosen 2. gang) (Alternativer er Risperdal Heminevrin) Viktigste blir ofte å gi ro dvs sedasjon Midazolam alt Levomepromazin 59
61 Å arbeide med død og dødende Du må akseptere døden Du må akseptere at du mister alle pasientene dine Du må akseptere at du ikke alltid klarer å gi god nok lindring MEN: Det er alltid noe du kan hjelpe pasienten med OG: Det er noe av det mest tilfredstillende du kan jobbe med Viktigste Web linker å bli tatt vare på Handlingsprogrammet i palliasjon www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/palliasjon Håndbok «Lindring i nord» www.unn.no/category11934.html Takk for meg Symptomlindring i livets sluttfase www.helse-bergen.no/no/omoss/ Avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/Sider/ medikamentskrin-voksne.aspx 63 64