Ei god rehabiliteringsteneste med framtidsretta løysingar Kari Ingeborg Bukve, Leiande fysioterapeut 14.03.2018 - Side 1 -
Bakgrunn Søkt og fått prosjektmidlar gjennom opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering Bakgrunn for søknad: Habiliterings- og rehabiliteringsfeltet utfordrar vår kommunale struktur med organisering i tenesteeiningar Behov for å utvikle meir koordinerte og samanhengande tenester Sentrale føringar: Overføring av oppgåver frå spesialisthelsetenesta Behov for endra arbeidsformer i kommunane Stiller krav til koordinering og system for samarbeid på tvers og at dette blir etterspurt - Side 2 -
Måloppnåing (frå søknad) Det skal etablerast system som sikrar: - Side 3 -
Prosjekt i Luster kommune Stort prosjekt og for å få gode prosessar, godt eigarskap og arbeidsflyt er prosjektet delt inn i 3 deler i det vidare arbeidet: - Side 4 -
Rehabiliteringspyramiden - Side 5 -
Sentrale element i gode pasientforløp (frå Veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator) Døme på sentrale kjennetegn ved gode pasientforløp innan habilitering og rehabilitering, uavhengig av typen behov. Tidlig intervensjon Kontinuitet og gode overganger mellom nivå og sektorar. Samhandlingen mellom aktørane er konkretisert. Aktiv brukarmedverknad - brukar sine mål Kunnskap og kompetanse Ambulante tjenester og veiledning. Heilskapeleg tilnærming basert på ICF. Individuell plan og koordinator er verktøy for god samhandling og brukarmedverknad Koordinerande eining for habilitering og rehabilitering er sentral ressurs. - Side 6 -
Kritiske fasar Overgangsfasar - korleis sikre gode overgangar? Livsfaseovergangar - eksempel: Barn - ungdom - vaksen - eldre Overgangar mellom ulike tenester - eksempel: Spesialisthelseteneste og kommune Kommunal rehabilitering (KA) og heim «Gråsoner» Uavklarte ansvarsforhold Problemstillingar som «alle og ingen eig» Oppstartfase med ny problemstilling - Side 7 -
Modell for tverrfagleg samarbeid - Side 8 -
Prosessar Plan for habilitering og rehabilitering Handlingsplan - konkrete mål og tidsfristar Tiltak på ulike nivå - jamfør «huset» Kompetanse og verdigrunnlag Prosedyrer og system Implementering i organisasjonen Fokus på forbetring i «dei kritiske fasane» Systematikk i kartlegging Sikre overgangar Samarbeid med prosjektet : «Saman om barna i Luster» - felles mål om ein digital modell for tverrfagleg samarbeid Tankegang: «Ei dør inn» - Side 9 -
Forankra i KE Koordinerande eining (KE) KE med tydeleg mynde og mandat, samansett av: - Side 10 -
IP og koordinator Styrke og framheve koordinatorrollen (nøkkelrolle) Prioriterer oppfølging/opplæring av koordinatorar Koordinatorsamlingar (2 gonger i året) Workshop for koordinatorar 1 gong i månaden Elektronisk verktøy for IP Godt verktøy for samarbeid Styrkar brukarmedverknad Arkivløysing Nyttar same verktøy for IOP (nyttig for samarbeidet med oppvekst) - Side 11 -
Oppsummering Løfte fram fagfeltet i kommunen Langsiktig tankegang Bruke tid på prosessar Involvere brukarar og fagpersonar Handlar både om system, arbeidsmåte, kompetanse og verdiar Implementering Fokus på å sikre gode forløp for brukar/pasient «Kritiske fasar» - Side 12 -